Rh-konflikt v tehotenstve bol dlhé roky pre pôrodníkov záhadou a príčinou mnohých, vtedy sa zdalo, nevysvetliteľných problémov s otehotnením a hemolytickej choroby novorodenca (stav, kedy sú zničené červené krvinky v plode – červená krv bunky, ktoré prenášajú kyslík). A len asi pred 60 rokmi vedci pomocou opice rhesus objavili v ľudských erytrocytoch (červených krvinkách) systém bielkovín, ktoré boli hlavnou príčinou nezlučiteľnosti matky a plodu. Tieto proteíny-antigény sa nazývajú systém - rhesus. Neskôr sa dokázalo, že práve inkompatibilita krvi matky a plodu pre tieto antigény vedie k hemolytickému ochoreniu novorodenca.

Na začiatok je potrebné pochopiť, čo je Rh faktor, kto ho má a za akých podmienok sa stáva problémom pre vyvíjajúce sa dieťa.

Čo je Rh faktor?

Ide o špeciálny proteín, ktorý sa nachádza na povrchu červených krviniek. Vyskytuje sa takmer u všetkých ľudí - považujú sa za Rh pozitívnych a iba 15 % bielej populácie ho nemá, táto malá skupina je Rh negatívna. Rh faktor je označený dvoma latinskými písmenami - Rh - a znamienkami plus a mínus.

Prítomnosť Rh faktora nie je choroba, rovnako ako jeho absencia, je len jednou z charakteristík krvi. Tak ako sme každý iný.

Prečo vzniká Rh-konflikt?

Rh-konflikt nastáva, keď je Rh-negatívna žena tehotná s Rh-pozitívnym plodom. V tomto prípade v neskorých štádiách tehotenstva fragmenty Rh-pozitívnych erytrocytov plodu vstupujú do krvného obehu matky, sú vnímané ako cudzie a spôsobujú v jej tele ochrannú reakciu, ktorej podstatou je tvorba anti-Rh. protilátky. Tu sú, prenikajú späť k dieťaťu cez placentu a môžu spôsobiť zničenie červených krviniek v jeho krvi. Tento proces sa nazýva hemolýza. S deštrukciou červených krviniek v krvi plodu sa bilirubín začína tvoriť vo veľkých množstvách. Má toxický účinok. Množstvo bilirubínu v krvi dieťaťa pomáha určiť závažnosť Rh-konfliktu.

Deštruktívny účinok Rh-pozitívnych erytrocytov plodu nenastáva okamžite. Najprv sa v krvi Rh-negatívnej ženy tvoria anti-Rh imunoglobulíny M, čo znamená, že je tehotná s Rh-pozitívnym dieťaťom a došlo k tzv. buniek a tkanív tela matky sa zvyšuje (tento proces sa nazýva senzibilizácia). Zatiaľ to ešte nie je Rh-konflikt, keďže imunoglobulíny M nie sú schopné prestupovať placentou kvôli ich veľké veľkosti a preto nemôže poškodiť rastúci plod. Potom, asi po 8-9 týždňoch a u niektorých žien aj po 6 mesiacoch, sa objavia imunoglobulíny G. To znamená, že došlo k senzibilizácii a teraz je možný Rh-konflikt, keďže tieto imunoglobulíny nie sú také veľké a môžu už preniknúť späť od matky. k dieťaťu cez placentu. Po 28. týždni tehotenstva sa zvyšuje prietok krvi medzi ženou a plodom, čo vedie k zvýšeniu množstva protilátok proti rhesus v tele dieťaťa a zvýšeniu ich škodlivého účinku. Spôsobujú zlepovanie červených krviniek plodu, čo môže bez správnej liečby viesť k takej závažnej komplikácii, akou je hemolytická choroba novorodenca.

Neskôr, pri opakovanom tehotenstve s Rh pozitívnym plodom, telo matky okamžite začne produkovať imunoglobulín G a to je dôvod skoršieho nástupu Rh-konfliktu a jeho silnejšieho prejavu.

Rizikové faktory pre rozvoj Rh-konfliktu

Ak má budúca matka negatívny faktor Rh a otec dieťaťa je pozitívny, rizikové faktory pre rozvoj konfliktu Rh budú:

• druhé a následné tehotenstvo od tohto partnera - maternicové aj mimomaternicové;
• potraty a potraty od tohto partnera;
• arteriálna hypertenzia u budúcej matky;
• Cisársky rez uskutočnené v predchádzajúcom tehotenstve a invazívne gynekologické manipulácie súvisiace s tehotenstvom: ukončenie tehotenstva, mimomaternicové tehotenstvá, potraty vykonané bez zavedenia imunoglobulínu proti rhesus.

Diagnostika

Diagnostika Rh-konfliktu je zameraná nielen na identifikáciu tohto stavu, ale aj na posúdenie stavu dieťaťa. Aký druh výskumu bude potrebné vykonať nastávajúca matka?

Stanovenie Rh faktora a. Všetky tehotné ženy pri registrácii, bez ohľadu na to, o aký druh tehotenstva ide, sú vyšetrené na krvnú skupinu a Rh faktor.

Stanovenie protilátok proti rhesus. Táto analýza sa vykonáva pri registrácii pre všetky nastávajúce matky, Rh-negatívne ženy dostanú druhé odporúčanie na túto analýzu na obdobie 18–20 týždňov, bez ohľadu na Rh faktor partnera. Ak má partnerka Rh pozitívnu krv, stanovenie anti-Rh protilátok sa opakuje mesačne do 32. týždňa tehotenstva (počínajúc 18.-20. týždňom), od 32. do 35. týždňa tehotenstva sa rozbor robí 2x mesačne, od r. 35. týždeň tehotenstva - týždenne na určenie taktiky pôrodu. Prítomnosť týchto protilátok vo veľkých množstvách (alebo, ako hovoria lekári, titra) a / alebo ich rýchle a masívne zvýšenie naznačuje prítomnosť Rh-konfliktu. Tehotná je v takýchto prípadoch sledovaná spolu s lekármi perinatologického centra, kde je odporučená do prenatálnej poradne.

Ultrazvukové vyšetrenie plodu v 18-20 týždni tehotenstva. Rh-konflikt môže byť podozrivý z nasledujúcich ultrazvukových príznakov:

• opuch a nahromadenie tekutiny v dutinách plodu;
• neprirodzené držanie tela plodu – takzvané držanie Budhu, kedy je bábätko v dôsledku veľkého množstva tekutiny v brušku nútené rozťahovať nožičky do strán;
• dvojitý obrys hlavy;
• zhrubnutie placenty.

Následné ultrazvukové vyšetrenia plody sa zvyčajne vykonávajú v dynamike, aby sa posúdil stav dieťaťa v 24-26, 30-32 a 34-36 týždňoch.

Dopplerovské zobrazovanie a kardiotokografia vám tiež umožňujú pochopiť, ako sa dieťa cíti a či potrebuje aktívne terapeutické opatrenia.

Podľa indikácií sa vykonávajú invazívne diagnostické metódy:

Amniocentéza- ide o štúdiu, keď sa malé množstvo odoberie punkciou v membránach plodová voda na analýzu na stanovenie hladiny bilirubínu.

Kordocentéza- Ide o štúdiu, pri ktorej sa odoberie malé množstvo fetálnej krvi cez punkciu pupočnej šnúry na stanovenie množstva bilirubínu.

Komplikácie Rh-konfliktu

Prečo lekári venujú toľko pozornosti Rh faktoru budúcej matky? Faktom je, že Rh-konflikt môže nepriaznivo ovplyvniť priebeh tehotenstva a stav plodu. Je nebezpečný s nasledujúcimi komplikáciami:

• potrat;
• najčastejšou komplikáciou Rh-konfliktu je rozvoj hemolytickej choroby novorodencov (HDN). Ochorenie sa môže vyskytnúť v troch rôznych formách: edematózne, ikterické a anemické. Najviac nebezpečná forma HDN je edematózna, pretože edém zasahuje do normálneho fungovania orgánov dieťaťa. Takéto deti často vyžadujú resuscitačné opatrenia ihneď po narodení a dlhodobú liečbu. Na druhom mieste v nebezpečenstve je ikterická forma, keďže veľké množstvo bilirubínu poškodzuje orgány bábätka – mozog, obličky. A na treťom mieste je anemická forma, ktorá nie je taká nebezpečná, ale vyžaduje kontrolu a obnovenie hladiny hemoglobínu;
• vnútromaternicové.

Nastávajúce mamičky však nemusia byť rozrušené a panikáriť, pretože v súčasnosti sa vďaka činnosti lekárov dá v 90–97 % prípadov vyhnúť komplikáciám Rh-konfliktu.

V prvom tehotenstve je riziko vzniku Rh-konfliktu približne 10 %, pri opakovanom tehotenstve toto riziko zostáva rovnaké, ak sa protilátky nezistia, alebo sa zvyšuje s každým ďalším tehotenstvom, ak sa protilátky vytvorili. Zvýšenie rizika závisí od toho, ako tehotenstvo prebiehalo, aký bol titer (množstvo) protilátok a či bolo vykonané očkovanie. Po ukončení tehotenstva alebo potratoch u Rh-negatívnej ženy, ktorá je tehotná s Rh-pozitívnym plodom, je riziko vzniku Rh-konfliktu približne 3-5%.

Manažment tehotenstva s Rh-konfliktom

Hlavným cieľom gynekológa je zabrániť vzniku komplikácií, pretože samotný Rh-konflikt nie je možné vyliečiť.

Keďže hlavnou príčinou utrpenia dieťaťa v Rh-konflikte je hypoxia, väčšina manipulácií a liekov je zameraná práve na jej odstránenie. Hlavnou úlohou ženy je čo najpresnejšie splniť všetky odporúčania svojho lekára. Koniec koncov, je to jediný spôsob, ako sa vyhnúť vážnym následkom pre toto, a čo je dôležité, pre nasledujúce tehotenstvá.

Ak sa v krvi nastávajúcej matky zistia protilátky proti rhesus, potom je potrebné vykonať liečbu, ktorá zabráni zvýšeniu ich počtu. Na tento účel sa používajú nešpecifické a špecifické metódy.

Nešpecifické prostriedky sú zamerané na posilnenie krvných ciev placenty, čo pomáha znižovať množstvo protilátok, ktoré cez ňu prenikajú do plodu. Ide o vitamínovú terapiu, oxygenoterapiu, UV žiarenie, plazmaferézu.

Špecifická liečba je zavedenie anti-rhesus imunoglobulínu. Tento liek zabraňuje senzibilizácii (senzibilizácii) Rh-negatívnej ženy s Rh-pozitívnymi červenými krvinkami plodu. Podáva sa dvakrát – v 28. týždni tehotenstva a po pôrode za predpokladu, že sa dieťa narodilo s pozitívnym Rh faktorom. Na dosiahnutie ochranného účinku sa to musí uskutočniť do 48, maximálne 72 hodín po pôrode. Je potrebné pripomenúť, že nízka hladina protilátok proti rhesus v krvi matky nie je dôvodom na odmietnutie očkovania. Koniec koncov, zavedenie anti-Rh imunoglobulínu pomáha výrazne znížiť komplikácie Rh-konfliktu v nasledujúcich tehotenstvách, ale v zásade nevylučuje Rh-konflikt. A v niektorých prípadoch môže byť potrebné očkovanie. Rh-negatívna žena tiež potrebuje vakcínu na potrat, krvnú transfúziu, pôrodnícke invazívne procedúry.

Ako pomôcť bábätku s Rh-konfliktom?

Na tento moment existuje len jedna metóda s preukázanou terapeutickou účinnosťou - vnútromaternicová transfúzia krvi. Používa sa od roku 1963 pri ťažkých formách Rh-konfliktu – vodnatieľke plodu, ťažkej hypoxii a neúčinnosti vyššie uvedených metód. V súčasnosti je technika postupu plne vypracovaná a riziko komplikácií sa výrazne znížilo. Vnútromaternicová transfúzia krvi sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou cez malý vpich v bruchu matky. Do pupočnej šnúry sa vstrekuje erytrocytová hmota, ktorá umožňuje zmierniť vnútromaternicové kyslíkové hladovanie plodu. Štúdie ukázali, že väčšina detí, ktoré podstúpili vnútromaternicovú transfúziu krvi, normálne rastie a vyvíja sa.

Následné tehotenstvá po Rh-konflikte

Mnoho žien, ktoré sa plánujú stať sa druhýkrát matkou, sa obáva otázky: ak prvé tehotenstvo prebehlo s Rh-konfliktom, znamená to, že nabudúce by sme mali očakávať rovnaký vývoj udalostí? Nie, nie je to tak. Aby však bolo všetko v poriadku, sú potrebné nasledujúce podmienky:

• Samozrejme, ideálne by bolo, keby žena s negatívnym Rh faktorom otehotnela s Rh negatívnym bábätkom. Žiaľ, tento faktor nevieme ovplyvniť.
• Včasné podanie anti-rhesus imunoglobulínu počas prvého a súčasného tehotenstva - buď v 28. týždni tehotenstva, alebo do 48–72 hodín po ňom.
• Odmietnutie potratov a krvných transfúzií bez použitia anti-rhesus imunoglobulínu.
• Dodržiavanie všetkých predpisov svojho lekára.

Pôrod s Rh-konfliktom

Pôrod je hlavnou "liečbou" Rh-konfliktu. Po pretrhnutí reťaze medzi matkou a plodom telo ženy prestane prenášať anti-rhesus protilátky na dieťa, čo umožňuje telu dieťaťa zotaviť sa. Nedeje sa to však okamžite, keďže protilátky sú v krvi novorodenca prítomné ešte niekoľko dní. Väčšina pôrodov s Rh-konfliktom zmizne prirodzene... V niektorých prípadoch sa však vykonáva cisársky rez, pretože tento typ pôrodu sa považuje za šetrnejší pre plod, keď dieťa trpí nedostatkom kyslíka a je oslabené.

Indikáciou predčasného pôrodu pri Rh-konflikte je zhoršenie stavu plodu a stupeň zrelosti jeho pľúc.

Dojčenie s Rh-konfliktom

Samozrejme, otázka, či je možné dojčiť dieťa počas Rh-konfliktu, znepokojuje toľko matiek. Odborníci však stále nemajú v tejto veci konsenzus. Podľa najnovších odporúčaní je dojčenie možné niekoľko dní po pôrode (zvyčajne 3-5 dní), kým sa z tela matky neodstráni väčšina protilátok a odporúča sa pred dojčením odsať mlieko na nastolenie laktácie.

Niektorí odborníci sa domnievajú, že na dojčenie nie sú potrebné žiadne obmedzenia. V skutočnosti je všetko individuálne a závisí od stavu matky aj dieťaťa po pôrode.

Na záver by som rád poznamenal, že v súčasnosti je vďaka rozvoju medicíny a kontrole lekárov v priebehu tehotenstva sprevádzaného Rh-konfliktom celkom možné vydržať a porodiť zdravé dieťa.

Je možné určiť Rh faktor plodu?

Samozrejme, bolo by vhodné vedieť, aký Rh faktor má budúce dieťatko - veď sa hneď ukáže, či nastávajúca mamička potrebuje pravidelne darovať krv na protilátky a či je potrebné injekčne podávať anti-rhesus imunoglobulín... Ak má Rh-negatívna matka aj dieťa s Rh-negatívnym krvným faktorom, potom všetky tieto opatrenia nebudú potrebné. To však nebolo možné donedávna určiť bezpečným spôsobom pre vyvíjajúce sa dieťa a verejne dostupným spôsobom. Ale v súčasnosti majú budúce matky takúto príležitosť - pomocou metódy PCR je možné určiť Rh faktor dieťaťa krvou matky. Metóda je založená na skutočnosti, že počas tehotenstva sa DNA dieťaťa dostane do krvného obehu matky, čo umožňuje určiť Rhesus DNA budúceho dieťaťa. Toto vyšetrenie je možné vykonať od 12. týždňa tehotenstva.

Pred niekoľkými desaťročiami sa Rh-negatívna krv ženy považovala takmer za kliatbu, ktorá jej zabránila mať veľa detí. Zrodenie druhého a v niektorých prípadoch aj prvého, zdravé dieťa bol takmer neriešiteľný problém. Obviňujte to všetko - vývoj počas tehotenstva rhesus konflikt... Čo o tejto patológii vieme a ako takýmto mamičkám teraz pomáhajú?

Čo je Rh-konflikt

85 % belochov má vo vonkajšej membráne každej červenej krvinky špeciálny proteín nazývaný Rh faktor. To znamená, že ich krv, bez ohľadu na skupinu, je Rh pozitívna. Zvyšných 15% ľudí takýto proteín v červených krvinkách nemá, to znamená, že sú Rh negatívni. Pre ich imunitný systém je Rh proteín cudzia látka, ako napríklad mikróby alebo orgán transplantovaný od inej osoby. Keď sa teda erytrocyty Rh-pozitívneho človeka dostanú do krvného obehu Rh-pozitívneho človeka, v jeho tele sa nevyhnutne vytvoria ochranné protilátky. Nachádzajú cudzincov a ničia ich pomocou imunitných zabíjačských buniek. Tento mechanizmus sa nazýva Rh-konflikt. Okrem toho si imunitný systém Rh-negatívnej osoby navždy „pamätá“ epizódu stretnutia s Rh-pozitívnou krvou. Keď sa Rh proteín opäť dostane dovnútra, dôjde k prudkej reakcii jeho zničenia.

Aké je nebezpečenstvo Rh-konfliktu pre plod

Protilátky proti Rhesus, ktoré prenikajú cez poškodenú placentu k plodu, ničia jeho erytrocyty. Tento stav sa nazýva hemolytická choroba... Dieťa začína pociťovať hlad po kyslíku. V reakcii na to, v snahe kompenzovať hypoxiu, sa tvoria nové mladé červené krvinky - retikulocyty. Keďže mŕtve bunky sa hromadia v slezine a hematopoéza u plodu sa vyskytuje v pečeni, tieto orgány výrazne zväčšujú svoj objem. Ak nie je možné zastaviť alebo kompenzovať zničenie červených krviniek, ťažké anémia... V podmienkach výrazného nedostatku kyslíka orgány dieťaťa zaostávajú vo vývoji a odumierajú najcitlivejšie bunky, najmä v mozgu.

Pri rozpade erytrocytov sa toxická látka bilirubín dostáva do krvného obehu. Spôsobuje ikterické sfarbenie kože a slizníc. Vo vysokých koncentráciách poškodzuje nervové centrá v mozgu a spôsobuje nezvratné neurologické defekty. Môže ísť o kŕče, poruchy hybnosti až po detskú detskú mozgovú obrnu, mentálne postihnutie.

Ak protilátky vstupujú do tela dieťaťa opakovane, spotrebuje sa veľa bielkovín, aby sa namiesto rozpadnutých buniek vybudovali ďalšie a ďalšie bunky. Keď sa jeho zásoba v tele dieťaťa vyčerpá, dochádza k masívnemu edému. Tekutá časť krvi sa nezadržiava v krvnom obehu a hromadí sa v dutinách:

• v pleurálnom priestore, čím sa bráni otvoreniu nezrelých pľúc a spôsobuje vážne dýchacie ťažkosti;
• v brušnej dutine, čo spôsobuje ascites;
• v perikardiálnom vaku, čo spôsobuje zlyhanie srdca;
• v mozgu, čo mu spôsobuje edém, čo znamená kŕče a hlboké poškodenie vedomia.

Ako sa Rh-konflikt prejavuje u dieťaťa

Od prvých hodín života sa u bábätka prejavujú a naďalej rozvíjajú príznaky hemolytickej choroby novorodenca. Jeho závažnosť, čo znamená možné komplikácie a následky na život a zdravie, priamo závisí od agresivity prebiehajúceho vnútromaternicového Rh-konfliktu a od množstva anti-Rh protilátok nahromadených v tele dieťaťa. V každom prípade bez aktívneho dohľadu lekárov a bez adekvátnej liečby je toto ochorenie život ohrozujúce alebo môže viesť k invalidite.

Keď sa počas tehotenstva vyskytne Rh-konflikt

V prvom rade podmienka- Rh-negatívna matka musí nosiť Rh-pozitívne dieťa, ktoré zdedilo proteínové zloženie červených krviniek po svojom otcovi. Navyše podľa štatistík polovica týchto otcov prenáša Rh faktor na všetky svoje deti a druhá polovica - asi v 50% prípadov. To znamená, že všetkých ich 25 % detí sa rodí Rh-negatívnych, čo znamená – bez imunologického konfliktu.

Druhá podmienka- stretnutie matkinho tela s Rh proteínom, ku ktorému došlo pred tehotenstvom s tvorbou imunologických pamäťových buniek. To sa stáva:

• s transfúziou Rh-pozitívnej krvi alebo erytrocytov;
• s predchádzajúcimi potratmi alebo potratmi, ak bol plod Rh-pozitívny;
• po predchádzajúcom spontánnom pôrode alebo cisárskom reze, ak toto dieťa zdedilo po otcovi Rh faktor.

Tretia podmienka- porušenie bariérových vlastností placenty. V normálnom tehotenstve sa krv matky a plodu nikdy nezmieša. To sa môže stať pri vnútromaternicových infekciách, pri čiastočnom odlúčení alebo traume placenty, ako aj pri amniocentéze a kordocentéze.

Veľmi zriedkavo sa vyskytujú kazuistické prípady, keď sa Rh-konflikt vyvinie už počas prvého nekomplikovaného tehotenstva u ženy, ktorej krv nebola transfúzovaná.

Pravdepodobnosť vzniku Rh-konfliktu počas prvého a nasledujúcich tehotenstiev

Počas prvého tehotenstva sa Rh-konflikt vyvinie u nie viac ako 10% budúcich matiek s Rh-negatívnou krvou. Sú to ženy, ktoré predtým dostávali krvné produkty. Každé ďalšie tehotenstvo s Rh pozitívnym plodom, najmä s krátkym časovým odstupom, zvyšuje riziko tohto stavu.

Ako znížiť riziko vzniku Rh-konfliktu počas tehotenstva

Dnes sa Rh negatívna žena môže stať matkou mnohých detí. Jedinou podmienkou je včasné (teda najneskôr do 3 dní po pôrode, potrate alebo potrate) zavedenie špeciálneho imunoglobulínu. Jedna injekcia tohto lieku zničí Rh proteíny, ktoré sa dostali do tela matky skôr, ako sa aktivuje jej imunitný systém. V dôsledku toho sa stane zázrak: riziko vzniku Rh-konfliktu zostane rovnaké ako u prvotehotnej ženy - nie viac ako 10%.

Anti-Rhesus imunoglobulín sa podáva aj počas tehotenstva, približne v 28. týždni, ak proces pozorovania neodhalí známky vývoja vnútromaternicového konfliktu. To pomáha predchádzať jeho výskytu až do doručenia. Injekcia sa opakuje po akejkoľvek manipulácii alebo komplikáciách tehotenstva, pri ktorých hrozí porušenie placentárnej bariéry: pri amniocentéze alebo kordocentéze, pri čiastočnom odlúčení placenty, pri krvácaní, pri poraneniach maternice.

Liek chráni len niekoľko týždňov, preto ho treba podávať aj pri ďalších tehotenstvách. Výnimkou sú ženy, ktoré majú v krvi titer protilátok proti rhesus. To znamená, že ich imunitný systém už má pamäťové bunky zodpovedné za rozvoj Rh-konfliktu. To znamená, že imunoglobulín takýmto matkám nepomôže. Preto je dôležité užívať ho už v prvom tehotenstve.

Diagnostika Rh-konfliktu počas tehotenstva

Ak má budúca matka Rh-negatívnu krv, pri prvom výskyte v predpôrodná poradňa bude požiadaná o objasnenie krvnej skupiny otca dieťaťa. Ak je Rh-pozitívna, ženu navštívi gynekológ kvôli 75% riziku vzniku Rh-konfliktu.

Na určenie jeho výskytu a rýchlosti vývoja pomáha pravidelne vykonávaný krvný test odhaliť Rh protilátky v krvi matky. Robí sa od 8. týždňa tehotenstva, kedy sa v plode začínajú vytvárať bielkoviny krvnej skupiny. Počas prvého tehotenstva, pri absencii krvných transfúzií v minulosti, sa štúdia uskutočňuje každé 2 mesiace. Ak tehotenstvo nie je prvé alebo sa preukázala skutočnosť, že bola zavedená skoršia Rh-pozitívna krv, analýza sa vykonáva mesačne, po 32 týždňoch - dvakrát v intervale 14 dní a potom pred pôrodom - týždenne.

Od okamihu registrácie nastávajúcej matky na tehotenstvo najmenej 5-krát, od 16 týždňov do pôrodu, sa vykonáva ultrazvuk plodu. Počas štúdie možno identifikovať príznaky vnútromaternicového Rh-konfliktu:

• hustá, edematózna placenta;
• zväčšená pečeň a slezina u plodu;
• polyhydramnión;
• tekutina v brušnej a pleurálnej dutine u dieťaťa;
• zhrubnutie žíl pupočnej šnúry;
• príznaky kyslíkového hladovania plodu: nízka fyzická aktivita, narušenie rytmu srdcových kontrakcií, suspenzia mekónia v plodovej vode.

Na základe výsledkov CTG (kardiointervalografie) je možné mať podozrenie, že dieťa trpí nedostatkom kyslíka. Zaznamenáva sa pomalý strnulý srdcový tep so slabou reakciou na rôzne podnety a zriedkavé pohyby.

Najnovšie pôrodnícke techniky pomáhajú s vysokou presnosťou potvrdiť skutočnosť Rh-konfliktu. Pri amniocentéze sa odoberie malá časť plodovej vody a koncentrácia bilirubínu sa určí podľa jeho optickej hustoty, titra anti-Rh protilátok a pripravenosti pľúc plodu na mimomaternicový život. Pri kordocentéze pod ultrazvukovou kontrolou sa na analýzu odoberie fetálna krv z pupočníkovej žily. Objasnite mu krvnú skupinu a rhesus, vyšetríte hladinu bilirubínu, hemoglobínu, zrelé a mladé formy erytrocytov, hematokrit, srvátkový proteín. Odhaľte množstvo protilátok proti Rhesus na erytrocytoch dieťaťa, čiastočné napätie v krvi oxidu uhličitého a kyslíka. Takže ešte pred narodením lekári zistia závažnosť Rh-konfliktu a jeho komplikácií a majú skutočnú príležitosť pomôcť dieťaťu udržať si zdravie a niekedy aj život.

Ako sa lieči Rh-konflikt počas tehotenstva

Počas tehotenstva absolvuje budúca matka kurzy liekov, ktoré znižujú stupeň agresivity imunitnej odpovede a pomáhajú plodu ľahšie znášať nedostatok kyslíka. Ide o antihistaminiká, vitamíny, prípravky železa. Použite rôzne druhy oxygenoterapia vrátane hyperbarickej oxygenácie.

Postup plazmaferézy pomáha znižovať množstvo protilátok proti rhesus.

Pomocou kordocentézy bolo možné vykonať náhradnú transfúziu krvi in ​​utero, cez pupočníkové žily, pod kontrolou ultrazvuku. Vďaka tomu je možné zabrániť vzniku edematóznej formy ochorenia a predĺžiť tehotenstvo, aby bolo možné dozrieť dieťa na pôrod.

Ak sa podarí udržať vývoj Rh-konfliktu a stav plodu je vyhodnotený ako uspokojivý, pôrod sa uskutoční po 36 týždňoch. Ak dieťa začne trpieť, vykoná sa cisársky rez.

Dojčenie s Rh-konfliktom

Ak sa Rh-konflikt nerozvinul, dieťa môže byť dojčené po tom, čo matke podá anti-Rh imunoglobulín. Ak je vysoký titer protilátok proti erytrocytom bábätka, dojčenie treba o dva týždne odložiť, aby nedošlo k progresii hemolytickej choroby a k zhoršeniu stavu bábätka.

Metódy liečby Rh-konfliktu u novorodencov

Liečebný režim závisí od závažnosti stavu. V miernych prípadoch postačí pozorovanie a prevencia anémie prípravkami železa a kyseliny listovej. Môže byť potrebné podať darcovskú hmotu červených krviniek.

Najčastejšou liečbou žltačky pri hemolytickom ochorení je dnes fototerapia. Vplyvom svetla určitého spektra sa vytvorený bilirubín v povrchových vrstvách kože premieňa na netoxickú zlúčeninu a vylučuje sa močom. Ak chcete urýchliť čistenie krvi, pite veľa tekutín alebo si tekutiny vstreknite vnútrožilovo. Pre dieťa je úplne neškodný.

S rýchlym rozvojom hemolytickej choroby po pôrode, ktorá vedie k rýchlemu zvýšeniu bilirubínu a hroziacemu poklesu hemoglobínu, sa vykonáva náhradná transfúzia krvi. Krv dieťaťa sa odoberá cez pupočníkovú žilu, čím sa prepláca za darcovskú krv.

Pri edematóznej forme Rh-konfliktu si dieťa už od narodenia vyžaduje veľké množstvo resuscitačnej starostlivosti.

Mechanizmy vzniku hemolytickej choroby novorodenca s Rh-konfliktom sa od tej s inkompatibilitou v krvnej skupine líšia len vyššou frekvenciou a častejším ťažkým priebehom. Preto majú spoločné princípy liečby.

Izoserologická inkompatibilita krvi matky a plodu je stav, pri ktorom dochádza ku konfliktu v systéme Rh alebo ABO. Špeciálnym prípadom tejto patológie je Rh-konflikt. Pri absencii adekvátnej terapie a včasnej pomoci takýto stav ohrozuje spontánne prerušenie tehotenstvo, smrť plodu v neskoršom termíne alebo rozvoj hemolytickej choroby. Po narodení čakajú dieťa vážne následky. Čo by mala žena vedieť o tejto nebezpečnej patológii?

Rhesus: všeobecné pojmy

V tele každého človeka sú špecifické protilátky, ktoré určujú Rh-príslušnosť jeho krvi. Rhesus je súbor 50 špeciálnych protilátok - proteínov umiestnených na erytrocytoch. V praktickej medicíne najväčšiu hodnotu majú protilátky skupiny D. Práve tieto proteíny určujú Rh každého človeka.

Rh faktor je stanovený v čase počatia a počas života sa nemení. 85 % ľudí má proteín D a považuje sa za Rh pozitívny (Rh +). Zvyšných 15 % svetovej populácie nemá špecifický proteín a považuje sa za Rh negatívny (Rh-).

V bežnom živote na Rh faktore nezáleží. Rh-pozitívni aj Rh-negatívni ľudia rovnako pravdepodobne trpia rôznymi chorobami. Rhesus neovplyvňuje koncepciu dieťaťa. Problémy vznikajú iba u Rh negatívnych žien počas tehotenstva. Je dokázané, že absencia dôležitej bielkoviny môže za určitých okolností fatálne ovplyvniť vývoj plodu.

Exkurzia do genetiky

Rh embrya je položený v čase počatia a je určený Rh jeho rodičov:

Na základe týchto údajov možno vyvodiť niekoľko záverov:

1. U Rh-pozitívnej ženy sa konflikt nikdy nerozvinie a na Rh plodu nezáleží.
2. Rh negatívna žena môže mať Rh + alebo Rh- dieťa.
3. Ak Rh-matka nosí Rh-dieťa, nedôjde ku konfliktu.

Rh-konflikt sa vyskytuje v jedinom prípade: keď je Rh-negatívna žena tehotná s Rh-pozitívnym plodom.

Príčiny Rh-konfliktu

Podstata problému spočíva v tom, že v krvi Rh-žien chýbajú špecifické protilátky, pričom sú prítomné na Rh + erytrocytoch embrya. Počas tehotenstva sa krv matky a dieťaťa nevyhnutne mieša. Fetálne protilátky vstupujú do krvného obehu matky. Tu sú vnímaní ako druh mimozemského objektu. Imunitný systém ženy sa snaží chrániť telo pred zavlečením cudzieho človeka a robí všetko preto, aby sa problému zbavil. Toto všetko vysvetľuje klinické prejavy Rh-konflikt počas tehotenstva.

Rh protilátky, ktoré sa dostali do krvného obehu ženy, sú veľmi agresívne. Nie sú absolútne nebezpečné pre matku, ale predstavujú skutočnú hrozbu pre zdravie a život plodu. Okrem toho prvé tehotenstvo pre Rh-ženu zvyčajne končí dobre. Pravdepodobnosť vzniku Rh-konfliktu sa vyskytuje hlavne v druhom a nasledujúcom tehotenstve.

Prečo je riziko Rh-konfliktu minimálne počas prvého tehotenstva? Ide o to, že počas tehotenstva je plod spoľahlivo chránený pred priamym kontaktom s krvou matky. Pri prvom tehotenstve sa tvoria protilátky triedy M (YgM), ktoré nie sú schopné prejsť cez hematóm placentárnu bariéru a dostať sa k plodu. Následne pri opakovanom kontakte (druhá gravidita) sa vytvárajú protilátky triedy G (YgG), ktoré ľahko prechádzajú cez placentu, dostávajú sa do krvného obehu plodu a uplatňujú svoj negatívny účinok.

Vstup Rh-pozitívnych protilátok do krvného obehu ženy nastáva v nasledujúcich situáciách:

• počas pôrodu;
• s potratmi, potratmi;
• s mimomaternicovým tehotenstvom (v čase jeho ukončenia).

Riziko tvorby protilátok sa zvyšuje v týchto situáciách:

• v prípade a krvácania počas tehotenstva;
• s invazívnymi manipuláciami počas tehotenstva (amniocentéza, kordocentéza, choriová biopsia);
• s traumatickým pôrodom;
• s manuálnym oddelením placenty;
• pri cisárskom reze.

Vo všetkých týchto situáciách vstupuje do krvného obehu matky veľké množstvo fetálnych erytrocytov nesúcich Rh + protilátky. Je tiež možná tvorba protilátok počas transfúzie Rh-pozitívnej (nekompatibilnej) krvi žene. Tento jav sa nazýva Rh senzibilizácia.

Vo väčšine prípadov je žena imunizovaná pri prvom pôrode. Zároveň sa dieťa narodí zdravé, ale Rh protilátky prenikajú do tela matky. Akonáhle sa objavia, zostanú navždy v krvnom obehu. Je nemožné zbaviť sa Rh protilátok. Pri opakovanom tehotenstve tieto protilátky rýchlo rozpoznajú Rh + plod a vyšlú signál imunitnému systému. Preto opakované tehotenstvo Rh + plod vedie k rozvoju závažných komplikácií až po jeho prerušenie. Pri každom ďalšom tehotenstve závažnosť možné následky zvyšuje.

Symptómy u žien

Neexistujú žiadne špecifické prejavy Rh-konfliktu. Nastávajúca mamička nezaznamenáva žiadne zmeny vo svojom stave. Ženská pohoda nie je narušená. Bez laboratórnej diagnostiky a ultrazvuku nie je možné určiť patológiu len na základe klinických príznakov.

Niektorí odborníci hovoria o existencii „zrkadlového syndrómu“. Predpokladá sa, že so zvýšením protilátok v krvi má žena charakteristické príznaky gestózy ako znak porušenia adaptácie tela na tehotenstvo. Zaznamenáva sa výskyt edému, zvýšenie krvného tlaku, zhoršenie celkového stavu. V súčasnosti nie je preukázaná súvislosť týchto znakov s Rh-konfliktom, takže by ste sa nimi nemali riadiť.

Dôsledky pre plod

Rh-konflikt predstavuje pre dieťa určitú hrozbu. Rast agresívnych protilátok vedie k narušeniu vit dôležité funkcie plod a ohrozujú rozvoj nasledujúcich komplikácií:

• spontánny potrat;
• predčasný pôrod (po 22 týždňoch);
• HDF - hemolytická choroba plodu;
• HDN - hemolytická choroba novorodenca.

Prvé dve komplikácie treba považovať za prejavy HDN, no nie vždy sa podarí zistiť presný dôvod ukončenia tehotenstva.

Hemolytická choroba plodu a novorodenca

Rh + protilátky, ktoré prechádzajú hematoplacentárnou bariérou a vstupujú do krvného obehu plodu, vstupujú do špecifickej reakcie s fetálnymi antigénmi na erytrocytoch. V dôsledku všetkých týchto akcií sa vyvíja hemolýza - deštrukcia erytrocytov a spúšťa sa reťaz patologických reakcií:

• Masívna hemolýza vedie k zníženiu počtu červených krviniek a rozvoju anémie.
• Anémia vyvoláva hypoxiu plodu.
• Neustála smrť červených krviniek núti pečeň a slezinu plodu pracovať v posilnenom režime, v dôsledku čoho sa tieto orgány zväčšujú.
• Zvyšuje sa zaťaženie obličiek, čo vedie k ich zlyhaniu až úplnému zastaveniu ich funkcie.
• Pozoruje sa poškodenie mozgových buniek plodu.

Hemolytická choroba sa prejavuje v druhej polovici tehotenstva. Patológia sa zistí počas ultrazvuku. Progresia ochorenia vedie k vzniku závažných patológií u plodu a k narodeniu chorého dieťaťa. Ak pečeň, obličky a iné vnútorné orgány nezvládajú záťaž, smrť plodu nastáva v ktorejkoľvek fáze tehotenstva.

Pomerne často sa Rh-konflikt prejavuje po narodení dieťaťa. Tento stav sa nazýva hemolytická choroba novorodencov (HDN). Symptómy sú podobné HDF, pretože počiatočné symptómy patológie sú zaznamenané aj počas vnútromaternicového vývoja.

Formy hemolytickej choroby (HD):

Anemická forma

Najjednoduchší variant toku GB. Pri tomto formulári sa uvádza:

• zníženie hladiny červených krviniek s rozvojom anémie a sprievodnej hypoxie plodu;
• mierne zväčšenie pečene a sleziny.

Počas prvého týždňa života dieťaťa je zaznamenaná bledosť. koža... Celkový stav dieťaťa nie je narušený. Anémia dostatočne dobre reaguje na korekciu. V budúcnosti nemá táto forma DKK prakticky žiadny vplyv na vývoj dieťaťa.

Ikterická forma

Hlavné príznaky sú:

• anémia;
• skorá žltačka novorodenca (do 2. dňa života);
• zväčšenie pečene a sleziny.

In utero sa táto forma patológie prakticky nijako nevyjadruje. Všetky veľké zmeny nastávajú po narodení dieťaťa. Žltačka hovorí o rýchlom rozpade hemoglobínu a zvýšení krvného produktu jeho zničenia - bilirubínu. Stav dieťaťa sa zhoršuje, sú zaznamenané neurologické príznaky. Liečba sa vykonáva na špecializovanom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Edematózna forma

Najťažší variant priebehu GB. Prvé príznaky sú zaznamenané počas obdobia vnútromaternicového vývoja. Masívna hemolýza erytrocytov vedie nielen k anémii, ale je sprevádzaná aj edémom všetkých tkanív. Dieťa sa narodí v mimoriadne vážnom stave s poruchou funkcie životne dôležitých orgánov. Prognóza je nepriaznivá, avšak za určitých podmienok je možné zachrániť život dieťaťa. Často edematózna forma vedie k predčasnému ukončeniu tehotenstva.

Diagnostické metódy

Na identifikáciu patológie sa používajú tieto metódy:

Laboratórny výskum

Všetky ženy registrujúce sa na tehotenstvo darujú krv trikrát na určenie krvnej skupiny a Rh-príslušnosti:

• pri prvom vystúpení;
• na obdobie 30 týždňov;
• pred pôrodom.

Ak sa zistí Rh, analýza sa vykonáva každý mesiac. Nezabudnite určiť titer protilátok v priebehu času. Absolútna hodnota titra osobitného významu nemá. Lekár venuje pozornosť rýchlosti rastu protilátok. Príliš rýchly rast alebo prudká zmena titra protilátok môže naznačovať vývoj komplikácií. Pravidelné sledovanie hladiny protilátok pomáha včas zaznamenať nástup Rh-konfliktu a zabrániť vzniku nežiaducich následkov.

Ultrazvuk

Stav plodu sa hodnotí pri ultrazvukovom vyšetrení. Prvé príznaky HD možno zistiť v 18. – 21. týždni, počas druhého ultrazvukového skríningu. Ďalšia taktika bude závisieť od rôznych faktorov:

1. Pri absencii Rh senzibilizácie (podľa krvného testu, t.j. pri absencii protilátok v krvi matky) sa v 32. – 34. týždni vykoná druhé ultrazvukové vyšetrenie (III. skríning).
2. V prípade Rh senzibilizácie a vyhovujúceho stavu plodu je indikovaná ultrazvuková kontrola každé 2 týždne.
3. Ak sa zistí GBP, ultrazvuk sa vykonáva každých 3-7 dní (podľa indikácií - denne).

Ultrazvukové príznaky HDF:

• zvýšenie hrúbky placenty o 0,5 cm alebo viac (vo vzťahu k norme v danom gestačnom veku);
• zvýšenie veľkosti pečene a sleziny;
• polyhydramnión;
• rozšírenie pupočníkovej žily o viac ako 10 mm (ďalšia funkcia).

Presnú diagnózu možno urobiť iba pri edematóznej forme HDF. V tomto prípade dochádza k výraznému zvýšeniu pečene a sleziny, ascitu, výraznej hrúbky placenty (až 6-8 cm). Dochádza k zvýšeniu veľkosti srdca. Diagnostikuje sa výpotok v pleurálnej dutine, opuch črevných stien, podkožia hlavy a končatín plodu.

Veľký význam má stanovenie rýchlosti prietoku krvi v strednej cerebrálnej artérii pomocou Dopplera. Zvýšenie tohto ukazovateľa o viac ako 1,5 MoM pre konkrétny gestačný vek naznačuje závažnú anémiu. V tomto prípade je indikovaná ďalšia invazívna diagnostika.

Invazívne postupy

Na posúdenie stavu plodu sa zobrazuje:

• amniocentéza – príjem plodovej vody (od 16. týždňa);
• kordocentéza – odber pupočníkovej krvi (od 18. týždňa).

Kordocentéza - presná metóda diagnostika GBP. Používa sa tiež na posúdenie závažnosti patológie. Jedinou indikáciou pre tento postup je ťažká anémia zistená ultrazvukom. V tomto prípade kordocentéza slúži nielen na diagnostiku, ale aj na liečbu (vnútromaternicová transfúzia krvi). V iných situáciách nie je kordocentéza indikovaná, pretože takýto zásah sám o sebe zvyšuje riziko senzibilizácie a rastu protilátok.

Pri kordocentéze sa vyšetruje prijatá časť krvi, zisťuje sa hladina hemoglobínu, hematokritu a bilirubínu. Získané údaje sa kontrolujú v porovnaní s normou pre každý gestačný vek.

Neinvazívna diagnostika

Stanovenie Rh faktora plodu krvou matky je moderný postup používaný v mnohých progresívnych ambulanciách. Žena daruje prístrešok na analýzu a v prijatom materiáli sa zistia fetálne erytrocyty. Laboratórne sa zisťuje krvná skupina a Rh faktor plodu. Zavedenie Rh-fetálnej krvi v počiatočných štádiách tehotenstva umožňuje vyhnúť sa vymenovaniu nebezpečných invazívnych postupov, a tým výrazne znížiť riziko možných komplikácií.

Princípy terapie

Špecifická terapia pre Rh-konflikt nebola vyvinutá. Až donedávna sa praktizovali metódy ako plazmaferéza a hemosorpcia, ale zistilo sa, že sú neúčinné. Lieky ktorý môže zmeniť hladinu protilátok v krvi matky alebo znížiť pravdepodobnosť vzniku HDF neexistuje.

Jedinou metódou kompenzácie ťažkej anémie u plodu je vnútromaternicová transfúzia krvi. Manipulácia sa vykonáva počas kordocentézy. Po obdržaní materiálu potrebné laboratórny výskum, stanoví sa objem hmoty erytrocytov na transfúziu. Zavádzajú sa erytrocyty 0 (I) krvnej skupiny Rh-. Po ukončení transfúzie krvi sa vykoná kontrolný odber krvi a znovu sa stanovia požadované parametre.

V prípade potreby sa zákrok opakuje do 34. týždňa tehotenstva. Ďalej sa rozhoduje o otázke možného doručenia.

Pôrod s Rh-konfliktom

Keďže operácia zvyšuje riziko ďalšej senzibilizácie a masívneho požitia červených krviniek plodu do krvného obehu matky, pôrod sa pokúša viesť cez vaginálny pôrodný kanál. Indikácie pre cisársky rez môžu zahŕňať nasledujúce stavy:

• ťažký stav plodu s HDF;
• nezrelý krčka maternice;
• prítomnosť extragenitálnej patológie alebo iných faktorov.

Profylaxia

Špecifická prevencia Rh-konfliktu zahŕňa včasné podanie anti-Rh imunoglobulínu v určitých situáciách:

1. Keď je tehotná s Rh + plod v 28. týždni.
2. Pri prirodzenom alebo operačnom pôrode (maximálna doba je 72 hodín po pôrode).
3. Po spontánny potrat, umelý potrat, prerušené mimomaternicové tehotenstvo do 72 hodín.
4. Pri vykonávaní akýchkoľvek invazívnych manipulácií počas tehotenstva.

Anti-Rhesus imunoglobulín sa injikuje intramuskulárne raz (dávka 300 mg). Odporúča sa vykonávať profylaxiu počas prvých hodín po pôrode, potrate atď. možný termín na podávanie lieku - 72 hodín.

Nešpecifická profylaxia:

1. Zachovanie prvého tehotenstva u Rh-ženy.
2. Kompetentná antikoncepcia.
3. Odmietnutie potratu.
4. Krvná transfúzia s prihliadnutím na Rh faktor.

Prečo je také dôležité udržať si prvé tehotenstvo? Vo väčšine prípadov k imunizácii nedochádza pri prvom tehotenstve a žena môže bez problémov porodiť zdravé dieťa. V druhom a ďalšom tehotenstve sa riziko vzniku HDF výrazne zvyšuje (bez špecifickej profylaxie). V prípade, že žena v prvom tehotenstve potratí a neaplikuje si anti-rhesus imunoglobulín, má všetky šance, že v budúcnosti zostane bez detí.

V súčasnosti je vyvinutý program IVF, ktorý umožňuje porodiť zdravé dieťa aj v závažných prípadoch. IVF je indikované pri Rh senzibilizácii a predchádzajúcej smrti plodu alebo novorodenca. V tomto prípade sa vopred vyberú embryá s krvou Rh a práve tie sa implantujú do maternice. V tejto situácii nie je pozorovaný Rh-konflikt a žena môže bezpečne vydržať tehotenstvo.

Na membráne erytrocytov je u 85% populácie prítomný špeciálny antigén, ktorý dáva ľuďom pozitívny Rh faktor. Tí s negatívnym Rh faktorom tento antigén nemajú.

Rh faktor nemá žiadny vplyv na ľudské zdravie, negatívny Rh však môže skomplikovať priebeh tehotenstva u ženy a vyvolať Rh konflikt medzi matkou a dieťaťom.

Fóra o materstve obsahujú otázky - čo znamená Rh inkompatibilita, keď dôjde ku konfliktu krvi, ako prebieha pôrod a či je možné počas konfliktu dojčiť? Tento článok vám pomôže pochopiť – aká je podstata Rh-konfliktu, aké sú jeho dôsledky počas tehotenstva a čo by mala žena robiť, ak sa zistí.

Rh-konflikt počas tehotenstva je imunitná odpoveď Rh-negatívneho ženského tela na antigény jej Rh-pozitívneho plodu, telo ženy vníma proteíny (antigény) dieťaťa ako cudzie a snaží sa ich zničiť. Rh-konflikt vedie k hemolýze červených krviniek a spôsobuje vývojové abnormality u dieťaťa.

Rh-konflikt vzniká vtedy, keď sa erytrocyty matky a plodu stretnú v medzere medzi placentou a maternicou a dôjde k aglutinácii (zrastu), pričom imunitný systém ženy začne produkovať imunoglobulíny – protilátky, ktoré bránia adhézii „konfliktných“ erytrocytov. Pri prvej zrážke negatívnych erytrocytov matky s pozitívnou krvou plodu sa vytvárajú veľké protilátky typu IgM, ktoré, ak preniknú do krvi, potom v malých množstvách. Na základe toho je prvé tehotenstvo pomerne zriedkavo zaťažené následkami krvného konfliktu.

Vzhľadom na to, že pozitívna krv je silnejšia, potom v situácii nosenia dieťaťa s negatívnou krvou nedôjde ku konfliktu na pozadí zhlukovania erytrocytov. V prípade negatívneho rhesus oboch rodičov nie sú žiadne problémy, pretože dieťa geneticky získa negatívnu krv. Riziko vzniku Rh-konfliktu je jasne uvedené v tabuľke:

Z ukazovateľov v tabuľke môžeme konštatovať, že krvný konflikt s rozdielmi v faktoroch Rh u rodičov sa nie vždy vyvíja. o negatívny rézus od matky môže dieťa zdediť negatívnu krv, čo vylúči možnosť konfliktu.

Pravdepodobnosť Rh-konfliktu možno vysledovať podľa krvných skupín rodičov na základe tabuľky zostavenej štúdiom interakcie erytrocytov: