O brušnej (brušnej) tehotenstve sa hovorí vtedy, keď dôjde k mimomaternicovému tehotenstvu s uchytením vajíčka v dutine brušnej. Tento stav je zriedkavý, frekvencia je nižšia ako 0,5% všetkých mimomaternicových tehotenstiev.

Existujú dva typy brušného tehotenstva, v závislosti od mechanizmu, ktorým embryo vstupuje do brušnej dutiny.

• V primárnom, mimomaternicovom prichytení embrya prebieha bezprostredne po oplodnení.
• Sekundárne, živé embryo po tubálnom potrate skončí v brušnej dutine.

Pri abdominálnom type mimomaternicového tehotenstva sa embryo prichytáva na pobrušnicu, omentum, svaly, väzy, črevá, slezinu atď. Lokalizácia tehotenstva určuje jej priebeh a prognózu.

Rizikovými faktormi pre mimomaternicové tehotenstvo v bruchu sú abnormality vo vývoji pohlavných orgánov, nádorové procesy vo vajíčkovodoch, vek ženy nad 35 rokov, zlé návyky (fajčenie), operácie na maternici, príveskoch a iných panvových orgánoch.

V prevažnej väčšine prípadov si identifikácia brušnej gravidity vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Príčiny

Vo väčšine prípadov v etiopatogenéze mimomaternicového brušného tehotenstva bez ohľadu na jeho typ dochádza k porušeniu priechodnosti vajíčkovodu (alebo rúrok).

Za normálnych podmienok sa vajíčko po oplodnení pohybuje trubicou a vstupuje do maternice, kde prebieha implantácia.

V prítomnosti prekážok (nádorov, zrastov atď.) Alebo v súvislosti s poklesom peristaltiky vajíčkovodu nemôže embryo, ktoré vstúpilo do štádia blastocysty, opustiť trubicu prirodzeným spôsobom. Trofoblastové vlákna rastú do steny brušného orgánu a dochádza k implantácii. Ak je embryo prichytené na mieste s dostatočným prekrvením, vývoj tehotenstva pokračuje. V iných podmienkach embryo čoskoro zomrie.

V sekundárnom brušnom tehotenstve je embryo spočiatku pripevnené k vajíčkovodu. Po tubálnom potrate s prietokom krvi sa embryo prenesie do brušnej dutiny, kde dôjde k reinimulácii. V budúcnosti sa vývoj tehotenstva vyskytuje rovnakým spôsobom ako v primárnej forme.

K tvorbe blán počas rozvíjajúceho sa brušného tehotenstva dochádza zvyčajným spôsobom.

Symptómy

Začiatok brušného tehotenstva je charakterizovaný podobnými znakmi ako pri normálnom tehotenstve maternice. Žena zaznamenáva oneskorenie menštruácie, opuch mliečnych žliaz, rannú nevoľnosť. Tehotenský test je pozitívny. Objavujú sa zvrátenosti chuti a emocionálnej lability. Ďalej, pri vyšetrení gynekológom, je zaznamenaný nesúlad medzi veľkosťou maternice a gestačným vekom.

Pomerne často sa tento typ mimomaternicového tehotenstva zistí vtedy, keď dôjde k intraabdominálnemu krvácaniu v dôsledku klíčenia choriových klkov v

plavidlá. V tomto prípade sa žena sťažuje na silnú bolesť v dolnej časti brucha, silnú slabosť. Dochádza k poklesu krvného tlaku až po kolaps, tachykardiu. Končatiny sú studené, koža je bledá, pokrytá potom. Pri masívnom krvácaní sa vyvíjajú javy hemoragického šoku a hemoperitoneum.

Dôležité! Vnútorné krvácanie počas tehotenstva v brušnej dutine je život ohrozujúci stav. V tomto ohľade je novo diagnostikovaná brušná gravidita indikáciou na hospitalizáciu na urgentnú operáciu.

V neskorom tehotenstve sa plod nachádza mimo dutiny maternice palpáciou brucha, žena zaznamenáva silné pohyby „tesne pod kožou“, malé časti plodu sa ľahko prehmatajú cez brušnú stenu.

Diagnostika

V počiatočných štádiách diagnostika brušného tehotenstva predstavuje dobre známe ťažkosti. Pri stanovení diagnózy sa berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov u ženy, vek, črty pôrodníckej anamnézy, menštruačný cyklus.

Na potvrdenie diagnózy sa používajú údaje z objektívneho vyšetrenia, ďalšie laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu.

Počas vaginálneho vyšetrenia môže existovať nesúlad medzi maternicou a očakávaným gestačným vekom, toto kritérium však nemôže byť stopercentným potvrdením diagnózy mimomaternicového tehotenstva.

Predpísaný je všeobecný krvný test, všeobecný test moču, testy krvi a moču na chorionický gonadotropín, ktorých hladina počas mimomaternicového tehotenstva je nižšia ako počas normálneho tehotenstva rovnakého obdobia. Podľa indikácií je možné hladinu hormónu určiť v priebehu času.

Predpísaný ultrazvuk brušných orgánov, ak existuje podozrenie na intraabdominálne krvácanie - punkcia zadného fornixu vagíny, laparoskopia, rádiografia, počítačová tomografia. V závažných prípadoch sa vykonáva laparotómia.

Na ultrazvuku sa spravidla nachádza prázdna maternica, oplodnené vajíčko je lokalizované mimo nej alebo chýba.

Dôležité! Laparoskopia je diagnostická aj terapeutická manipulácia. Detekcia v brušnej dutine vajíčka je indikáciou na jej odstránenie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s maternicovým tehotenstvom s nádormi maternice, s nádormi maternice, vaječníkov, brušných orgánov, mimomaternicového tehotenstva s inou lokalizáciou, cystou žltého tela.

Komplikácie

Brušné tehotenstvo je závažná forma mimomaternicového tehotenstva a môže spôsobiť mnoho komplikácií.

Keď je blastocysta pripevnená k veľkej nádobe, môže dôjsť k klíčeniu choriových klkov cez cievu a krvácaniu. S progresiou tehotenstva sa zvyšuje riziko intraabdominálneho krvácania.

Keď placenta prerastie do orgánov, dôjde k ich poškodeniu. Klinika tejto komplikácie sa líši a závisí od umiestnenia a závažnosti poškodenia.

S progresiou tehotenstva môže plodová membrána nechránená stenou maternice prasknúť náhodným úderom, nárazom. V tomto prípade dochádza k vyliatiu plodovej vody do brušnej dutiny a výskytu difúznej peritonitídy, neskôr - sepsy. Prežitie plodu závisí od gestačného veku a včasnosti prijatých opatrení. Pre ženu je táto komplikácia smrteľná.

Plod s brušným tehotenstvom má vysoké riziko vzniku vrodených vývojových chýb, vnútromaternicovej hypoxie. V drvivej väčšine prípadov sa tehotenstvo preruší samo.

Predpoveď

Pri včasnom zistení mimomaternicového tehotenstva je prognóza pre život a zdravie ženy priaznivá.

Očakávaná taktika sa používa len zriedka. Tehotenstvo podlieha chirurgickej liečbe. Prirodzený pôrod nie je pri tomto type tehotenstva možný.

Vo všeobecnosti je riziko úmrtnosti matiek pri tehotenstve v brušnej dutine takmer 100-krát vyššie ako v tehotenstve maternice. Je to predovšetkým kvôli vysokému riziku závažného krvácania a neskorej diagnostike ochorenia. V niektorých prípadoch spolu s placentou je potrebné odstrániť časť orgánu, ku ktorému je pripojená.

Úspešné tehotenstvá v bruchu sú extrémne zriedkavé. Pôrod prebieha cisárskym rezom. Existuje tiež vysoké riziko masívneho krvácania počas operácie.

Neexistuje žiadna špecifická profylaxia tohto stavu. Ženy s anamnézou genitálnych chorôb, viac ako 35 rokov, fajčiarky, musia starostlivo sledovať priebeh tehotenstva.

(obr. 156) je primárny a sekundárny. Primárne brušné tehotenstvo je extrémne zriedkavé, to znamená stav, keď je vajíčko od začiatku vrúbľované do jedného z brušných orgánov (obr. 157). V posledných rokoch bolo popísaných niekoľko spoľahlivých prípadov. Primárnu implantáciu vajíčka na pobrušnicu je možné dokázať iba v počiatočných štádiách tehotenstva; v prospech toho je prítomnosť funkčných klkov na pobrušnici, absencia mikroskopických znakov tehotenstva v tubách a vaječníku (MS Malinovsky).

Ryža. 156. Primárna brušná gravidita (podľa Richtera): 1 - maternica; 2 - konečník; 3 - oplodnené vajíčko.

Sekundárne brušné tehotenstvo sa vyvíja častejšie; v tomto prípade sa vajíčko najprv vrúbľuje do trubice a potom, čo vstúpilo do brušnej dutiny počas tubárneho potratu, je opäť implantované a pokračuje vo vývoji. Plod s mimomaternicovým tehotenstvom neskoro má často určité deformity vyplývajúce z nepriaznivých podmienok pre jeho vývoj.

MS Malinovsky (1910), Sittner (1901) sa domnievajú, že frekvencia deformácií plodu je prehnaná a nie je väčšia ako 5-10%.

Pri brušnom tehotenstve v prvých mesiacoch je určený nádor, ktorý je umiestnený trochu asymetricky a pripomína maternicu. Na rozdiel od maternice sa plod počas mimomaternicového tehotenstva nezmenšuje. Ak je možné pri vaginálnom vyšetrení určiť maternicu oddelene od nádoru (plodu), diagnostika je uľahčená. Ale s intímnym splynutím plodu s maternicou sa lekár ľahko dostane do omylu a diagnostikuje tehotenstvo maternice. Treba mať na pamäti, že nádor má najčastejšie guľovitý alebo nepravidelný tvar, obmedzenú pohyblivosť a elastickú konzistenciu. Steny nádoru sú tenké, pri palpácii sa nesťahujú a časti plodu sa niekedy dajú prekvapivo ľahko určiť pri vyšetrení prstom cez pošvové klenby.

V prípade vylúčenia gravidity maternice alebo odumretia plodu možno použiť sondovanie dutiny maternice na objasnenie jej veľkosti a polohy.

Ryža. 157. Tehotenstvo na bruchu: 1-dielne slučky privarené k plodu; 2 - adhézie; 3 - nádoba na ovocie; 4-placenta; 5 - maternica.

Brušné tehotenstvo nemusí na začiatku spôsobiť žiadne zvláštne sťažnosti tehotnej ženy. Ale ako sa plod vyvíja, vo väčšine prípadov sa objavujú sťažnosti na trvalé, neznesiteľné bolesti brucha, ktoré sú výsledkom adhézií v brušnej dutine okolo vajíčka, čo spôsobuje reaktívne podráždenie pobrušnice (chronická peritonitída). Bolesti sa zintenzívňujú s pohybom plodu a spôsobujú žene neznesiteľné utrpenie. Nedostatok chuti do jedla, nespavosť, časté vracanie, zápcha vedú k vyčerpaniu pacienta. Všetky tieto javy sú obzvlášť výrazné, ak je plod po pretrhnutí membrán v brušnej dutine, obklopený okolo neho zvarenými črevnými slučkami. Sú však chvíle, keď je bolesť mierna.

Ku koncu tehotenstva zaberá plod väčšinu brušnej dutiny. Časti plodu sú vo väčšine prípadov definované pod brušnou stenou. Pri palpácii sa steny nádoby na ovocie pod pažou nezmršťujú a nezhustnú. Niekedy je možné identifikovať oddelene ležiacu, mierne zväčšenú maternicu. Pri živom plode je určený jeho srdcový tep a pohyby. Keď sa odhalí rádiografia s vyplnením maternice kontrastnou hmotou, veľkosť dutiny maternice a jej vzťah k umiestneniu plodu. Keď je mimomaternicové, najmä brušné, tehotenstvo opotrebované, objavia sa pôrodné bolesti, ale hltan sa neotvorí. Ovocie odumiera. Ak dôjde k prasknutiu plodu, vzniká obraz akútnej anémie a peritoneálneho šoku. Riziko prasknutia plodu je vyššie v prvých mesiacoch tehotenstva a ďalej klesá. Preto niekoľko pôrodníkov, ktorí sa usilujú o získanie životaschopného plodu, považuje za možné v prípadoch, keď tehotenstvo presahuje mesiace VI-VII a lopta je vo vyhovujúcom stave, počkať s operáciou a urobiť ju blízko očakávaného dátumu. narodenia (VF Snegirev, 1905; A.P. Gubarev, 1925 atď.).

MS Malinovsky (1910) sa na základe svojich údajov domnieva, že operácia na konci progresívneho mimomaternicového tehotenstva nie je technicky náročnejšia a je sprevádzaná nemenej priaznivými výsledkami ako v prvých mesiacoch. Väčšina renomovaných pôrodníkov-gynekológov, domácich aj zahraničných, sa však domnieva, že pri každom diagnostikovanom mimomaternicovom tehotenstve by sa mala okamžite vykonať operácia.

Roztrhnutie plodu počas neskorého tehotenstva predstavuje obrovské nebezpečenstvo pre život ženy. Ware poukazuje na to, že úmrtnosť matiek v neskorom mimomaternicovom tehotenstve bola 15%. Včasná diagnostika pred operáciou môže znížiť úmrtnosť žien. V literatúre je popísaných niekoľko prípadov, kedy sa zastavil vývoj mimomaternicového tehotenstva, uvoľnila sa padajúca blana z maternice, začali regresívne javy a začala pravidelná menštruácia. Ovocie, ktoré je v takýchto prípadoch zapuzdrené, je mumifikované alebo impregnované vápenatými soľami skamenené. Takýto skamenený plod (lithopedion) môže byť v brušnej dutine mnoho rokov. Bol popísaný aj prípad, keď sa litopédia zdržiavala v brušnej dutine 46 rokov. Odumreté vajíčko niekedy prejde hnisaním a absces sa otvorí cez brušnú stenu do pošvy, močového mechúra alebo čriev. Spolu s hnisom vychádzajú cez vytvorený fistulózny otvor časti rozpadajúcej sa kostry plodu.

Pri modernej formulácii lekárskej starostlivosti sú takéto výsledky mimomaternicového tehotenstva najvzácnejšou výnimkou. Naopak, častejšie sa začali zverejňovať prípady včasnej diagnostiky mimomaternicového tehotenstva v neskorých termínoch.

Chirurgia pre progresívne brušné tehotenstvo, vykonávaná gastrointestinálnou chirurgiou, predstavuje značné a niekedy aj veľké ťažkosti. Po otvorení brušnej dutiny sa vypreparuje stena plodu a plod sa vyberie a následne sa vyberie plodový vak. Ak je placenta pripojená k zadnej stene maternice a listu širokého väziva, potom jej oddelenie nepredstavuje veľké technické ťažkosti. Krvácajúce miesta sú pokryté ligatúrami alebo stehmi. Ak sa krvácanie nezastaví, musí byť na zodpovedajúcej strane podviazaný hlavný kmeň maternicovej tepny alebo hypogastrickej tepny.

V prípade silného krvácania by mal asistent pred podviazaním indikovaných ciev pritlačiť rukou brušnú aortu k chrbtici. Najväčšou ťažkosťou je oddelenie placenty pripojenej k črevu a jeho mezentéria alebo pečene. Neskorá mimomaternicová gravidita je dostupná iba skúsenému chirurgovi a mala by pozostávať z chirurgie gastrointestinálneho traktu, odstránenia plodu, placenty a zastavenia krvácania. Operujúca osoba musí byť pripravená vykonať resekciu čreva, ak je placenta pripevnená k jej stenám alebo mezenterii a počas operácie je to nevyhnutné.

V dávnych dobách sa kvôli nebezpečenstvu krvácania počas oddeľovania placenty pripevnenej k črevu alebo pečeni používala takzvaná metóda marsupializácie. V tomto prípade boli okraje plodového vaku alebo jeho časti prišité do brušnej rany a Mikulichov tampón bol vložený do dutiny vaku, pričom bola zakrytá placenta zostávajúca v brušnej dutine. Dutina sa postupne zmenšovala, došlo k pomalému (do 1-2 mesiacov) uvoľneniu nekrotizujúcej placenty.

Metóda marsupializácie, navrhnutá na spontánne odmietnutie placenty, je antichirurgická; v moderných podmienkach ju môže skúsený operátor použiť iba ako poslednú možnosť a tiež za predpokladu, že operáciu vykoná ako núdzový prípad nedostatočne skúsený chirurg. . Pri infikovanom plode je indikovaná marsupializácia.

Mynors (1956) píše, že pri mimomaternicovom tehotenstve v neskorých termínoch je placenta často ponechaná in situ a uzatvára brušnú ranu. V tomto prípade je placenta detekovaná palpáciou niekoľko mesiacov, zatiaľ čo Fridmanova reakcia na tehotenstvo sa po 5-7 týždňoch stáva negatívnou.

Počas operácie s neskorým progresívnym mimomaternicovým tehotenstvom je napriek dobrému stavu pacientky potrebné vopred sa pripraviť na transfúziu krvi a protišokové opatrenia.

Počas operácie môže dôjsť k náhlemu silnému krvácaniu a oneskorenie pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti zvyšuje ohrozenie života ženy.

Urgentná starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii, L.S. Persianinov, N. N. Rasstrigin, 1983

Brušné tehotenstvo je tehotenstvo, do ktorého sa implantuje (implantuje) vajíčko brušné orgány a krvné zásobenie embrya pochádza z cievneho lôžka gastrointestinálneho traktu. Zvyčajne sa to deje na nasledujúcich miestach:

• veľké olejové tesnenie;
• povrch pobrušnice;
• črevné mezentérium;
• pečeň;
• slezina.

Klasifikácia

Sú nasledujúce možnosti tehotenstva v brušnej dutine:

• primárny(zavedenie vajíčka do brušnej dutiny nastáva spočiatku bez vstupu do vajíčkovodu);
• sekundárne keď životaschopné embryo vstúpi do brušnej dutiny z tuby po tom, ako došlo k tubulárnemu potratu.

informácie Existujúca klasifikácia nie je klinicky zaujímavá, pretože v čase operácie je trubica najčastejšie už vizuálne nezmenená a určiť, kde bolo embryo pôvodne zavedené, je možné až po mikroskopickom vyšetrení odobratého materiálu.

Príčiny

K rozvoju brušného tehotenstva vedie k rôznym patológiám vajíčkovodov keď je narušená ich anatómia alebo funkcia:

• chronické zápalové ochorenia rúrok (salpingitída, salpingo-ooforitída, hydrosalpinx a ďalšie), ktoré nie sú liečené včas alebo sú liečené neadekvátne;
• predchádzajúce operácie na vajíčkovodoch alebo na brušných orgánoch (v druhom prípade môžu interferovať s normálnym pohybom vajíčka);
• vrodené malformácie vajíčkovodov.

Symptómy

Medzi hlavné skupiny symptómov brušného tehotenstva patria:

1. Príznaky spojené s dysfunkciou gastrointestinálneho traktu:
   • nevoľnosť;
   • zvracať;
2. Poliklinika "Ostré brucho": zrazu sa na pozadí úplného zdravia objaví extrémne silná bolesť, ktorá môže byť veľmi silná a dokonca spôsobiť mdloby; nevoľnosť, vracanie, nadúvanie, príznaky podráždenia pobrušnice.
3. S rozvojom krvácania sa objaví anémia.

Diagnostika

nebezpečné Diagnóza brušného tehotenstva je zvyčajne neskorá a táto patológia sa zistí už vtedy, keď začne krvácanie alebo dôjde k významnému poškodeniu orgánu, do ktorého došlo k implantácii.

Svetový „zlatý“ štandard Diagnóza mimomaternicového tehotenstva je vo všeobecnosti:

1. Krvný test na(chorionický gonadotropín), ktorý odhaľuje nesúlad medzi jeho úrovňou a očakávaným gestačným vekom.
2. Keď však vajíčko v maternicovej dutine chýba, môže sa v ňom nachádzať.

Kombinované použitie vyššie uvedených dvoch metód umožňuje diagnostikovať "" 98% pacientov od 5. týždňa tehotenstva (1-týždňové oneskorenie s 28-dňovým cyklom).

S ohľadom na brušné tehotenstvo, potom v diagnostike veľkú úlohu bude mať klinický obraz(bolo to popísané vyššie), čo je skôr ako akútna chirurgická patológia.

Je tiež možné vykonať kuldocentéza(punkcia zadného fornixu vagíny) a pri príjme krvi, ktorá sa nezráža, môžeme hovoriť o nástupe vnútorného krvácania.

Je potrebné poznamenať, extrémny informačný obsah diagnostická laparoskopia, v ktorom je možné zistiť vajíčko pripojené k jednému alebo druhému orgánu a v niektorých prípadoch sa ukáže, že je odstránené, čo povedie k vyliečeniu ženy. Vzhľadom na to, že táto metóda je invazívna (v skutočnosti ide o operáciu), je na poslednom mieste a predstavuje extrémne opatrenie.

Liečba

Liečba je vždy iba pohotová(je možné vykonať laparotómiu) a operácie sú absolútne netypické a často technicky veľmi náročné. Intervencie budú do značnej miery závisieť od toho, kde k implantácii vajíčka došlo, a od stupňa poškodenia orgánov. Ak je to možné, operáciu vykonáva pôrodník-gynekológ v spojení s chirurgom.

Vo väčšine prípadov sa používajú nasledujúce chirurgické možnosti:

• Na pupočnú šnúru sa aplikuje ortéza na extrakciu plodu a zastavenie prietoku krvi dovnútra, druhá, ak je to možné, sa tiež odstráni. Ak je však vysoké riziko veľkej straty krvi, necháva sa na mieste.
• Pri absencii možnosti odstránenia placenty sa vykonáva marsupilizácia: amniotická dutina sa otvorí a jej okraje sa prišijú k okrajom rany na prednej brušnej stene, do dutiny sa vloží obrúsok a čaká sa na odmietnutie placenty. na dlhú dobu.

dôležité Gynekologická časť operácie je popísaná vyššie, rozsah intervencie sa však môže výrazne rozšíriť, pretože do procesu sú zapojené aj ďalšie orgány brušnej dutiny, ktorých poškodenie je veľmi pravdepodobné.

Účinky

Dôsledky závisia od toho, ako veľmi bolo poškodené miesto zavedenia oplodneného vajíčka. Ak je v niektorých prípadoch chirurgický zákrok obmedzený iba na zošitie rany, v iných môže byť potrebné odstrániť celý orgán alebo jeho časť.

informácie Reprodukčná funkcia ženy zostáva normálna, pokiaľ samozrejme počas operácie nenastali žiadne technické ťažkosti.

Pokiaľ ide o dôsledky pre plod, v 10-15% prípadov sú životaschopné, ale vo viac ako polovici z nich sú určené niektoré vrodené malformácie.

Mimomaternicové tehotenstvo je tehotenská patológia, do ktorej sa implantuje oplodnené vajíčko ( je pripojený) mimo maternicovej dutiny. Toto ochorenie je mimoriadne nebezpečné, pretože hrozí poškodenie vnútorných pohlavných orgánov ženy s rozvojom krvácania, preto si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Miesto vývoja mimomaternicového tehotenstva závisí od mnohých faktorov a vo veľkej väčšine prípadov ( 98 – 99% ) padá na vajíčkovody ( pretože nimi oplodnené vajíčko prechádza cestou z vaječníkov do maternicovej dutiny). Vo zvyšných prípadoch sa vyvíja na vaječníkoch, v brušnej dutine ( implantácia na kľučky čriev, na pečeň, omentum), na krčku maternice.


Pri vývoji mimomaternicového tehotenstva je obvyklé rozlišovať tieto štádiá:

Je potrebné pochopiť, že štádium mimomaternicového tehotenstva, v ktorom sa diagnóza vyskytla, určuje ďalšiu prognózu a terapeutickú taktiku. Čím skôr sa toto ochorenie zistí, tým priaznivejšia je prognóza. Včasná diagnostika však prináša množstvo ťažkostí, pretože u 50% žien nie sú tieto choroby sprevádzané žiadnymi konkrétnymi znakmi, ktoré by to naznačovali bez dodatočného vyšetrenia. Nástup symptómov je najčastejšie spojený s rozvojom komplikácií a krvácaním ( 20% žien má v čase diagnostiky masívne vnútorné krvácanie).

Incidencia mimomaternicového tehotenstva je 0,25 - 1,4% medzi všetkými tehotenstvami ( vrátane zaradenia medzi registrované potraty, spontánne potraty, mŕtve pôrody atď.). Za posledných niekoľko desaťročí sa frekvencia tohto ochorenia mierne zvýšila a v niektorých regiónoch sa zvýšila 4 - 5 krát v porovnaní s ukazovateľom pred dvadsiatimi - tridsiatimi rokmi.

Úmrtnosť matiek v dôsledku komplikácií mimomaternicového tehotenstva je v priemere 4,9% v rozvojových krajinách a menej ako jedno percento v krajinách s vyspelou medicínou. Hlavnou príčinou smrti je oneskorené zahájenie liečby a nesprávna diagnóza. Približne polovica prípadov mimomaternicového tehotenstva zostáva nediagnostikovaná, kým sa nevyvinú komplikácie. Zníženie úmrtnosti je dosiahnuté vďaka moderným diagnostickým metódam a minimálne invazívnym liečebným metódam.

Zaujímavosti:

• vyskytli sa prípady súčasného výskytu mimomaternicového a normálneho tehotenstva;
• prípady mimomaternicového tehotenstva boli hlásené súčasne v dvoch vajíčkovodoch;
• literatúra opisuje prípady viacnásobného mimomaternicového tehotenstva;
• opísali izolované prípady mimomaternicového tehotenstva v termíne, v ktorom bola placenta pripojená k pečeni alebo omentu ( orgány s dostatočnou plochou a prekrvením);
• mimomaternicové tehotenstvo sa v extrémne zriedkavých prípadoch môže vyvinúť v krčnej maternici, ako aj v rudimentárnom rohu, ktorý nekomunikuje s dutinou maternice;
• riziko vzniku mimomaternicového tehotenstva sa zvyšuje s vekom a dosahuje maximum po 35 rokoch;
• oplodnenie in vitro je spojené s desaťnásobným rizikom vzniku mimomaternicového tehotenstva ( spojené s hormonálnymi poruchami);
• riziko vzniku mimomaternicového tehotenstva je vyššie u žien, ktoré majú mimomaternicové tehotenstvo, opakované potraty, zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov a operácie na vajíčkovodoch v ich anamnéze.

Anatómia a fyziológia maternice pri počatí

Pre lepšie pochopenie toho, ako dochádza k mimomaternicovému tehotenstvu, ako aj na pochopenie mechanizmov, ktoré ho môžu vyvolať, je potrebné pochopiť, ako dochádza k normálnemu počatiu a implantácii vajíčka.

Hnojenie je proces fúzie mužských a ženských zárodočných buniek - spermií a vajíčka. Stáva sa to, zvyčajne po súloži, keď spermie prechádzajú z vaginálnej dutiny cez maternicovú dutinu a vajíčkovody do vajíčka, ktoré opúšťa vaječníky.


Vajcia sa syntetizujú vo vaječníkoch - ženských pohlavných orgánoch, ktoré majú aj hormonálnu funkciu. Vo vaječníkoch dochádza v prvej polovici menštruačného cyklu k postupnému dozrievaniu vajíčka ( zvyčajne jedno vajíčko za menštruačný cyklus), so zmenou a prípravou na hnojenie. Paralelne s tým vnútorná hlienová vrstva maternice ( endometrium), ktorý zahusťuje a pripravuje sa na prijatie vajíčka na implantáciu.

Hnojenie je možné až po ovulácii, tj. Potom, čo zrelé vajíčko opustí folikul ( štrukturálna zložka vaječníka, v ktorom dozrieva vajíčko). Stáva sa to približne uprostred menštruačného cyklu. Vajíčko uvoľnené z folikulu spolu s bunkami k nemu pripojenými vytvára žiarivú korunu ( ochranný vonkajší plášť), padá na lemovaný koniec vajíčkovodu zo zodpovedajúcej strany ( aj keď existujú prípady, keď ženy s jedným fungujúcim vaječníkom mali vajíčko v trubici z opačnej strany) a je nesený mihalnicami buniek lemujúcich vnútorný povrch vajíčkovodov, hlboko do orgánu. Hnojenie ( stretnutie so spermiou) sa vyskytuje v najširšej ampulárnej časti trubice. Potom sa už oplodnené vajíčko pomocou mihalníc epitelu, ako aj v dôsledku toku tekutiny nasmerovanej do dutiny maternice a vyplývajúcej zo sekrécie epiteliálnych buniek, pohybuje celým vajíčkovodom do maternice. dutina, kde je implantovaná.

Je potrebné poznamenať, že v ženskom tele existuje niekoľko mechanizmov, ktoré spôsobujú oneskorenie postupu oplodneného vajíčka do dutiny maternice. Je to nevyhnutné, aby vajíčko stihlo prejsť niekoľkými fázami delenia a pripraviť sa na implantáciu pred vstupom do dutiny maternice. V opačnom prípade môže byť vajíčko neschopné preniknúť do endometria a môže byť vynesené do vonkajšieho prostredia.

Oneskorenie postupu oplodneného vajíčka je zabezpečené nasledujúcimi mechanizmami:

• Záhyby sliznice vajíčkovodov. Záhyby sliznice výrazne spomaľujú priebeh oplodneného vajíčka, pretože po prvé zvyšujú dráhu, ktorou musí prejsť, a za druhé spomaľujú tok tekutiny, ktorá vajíčko nesie.
• Spastická kontrakcia istmu vajíčkovodu ( časť trubice umiestnená 15 - 20 mm pred vchodom do maternice). Istmus vajíčkovodu je v spastickom stave ( trvalé) kontrakcie v priebehu niekoľkých dní po ovulácii. To vajíčku výrazne sťažuje pohyb.

Pri normálnom fungovaní ženského tela sú tieto mechanizmy eliminované v priebehu niekoľkých dní v dôsledku zvýšeného vylučovania progesterónu, ženského hormónu, ktorý slúži na udržanie tehotenstva a je produkovaný žltým telom ( časť vaječníka, z ktorej vajíčko vyšlo).

Po dosiahnutí určitého štádia vývoja vajíčka ( štádium blastocysty, v ktorom sa embryo skladá zo stoviek buniek) začína proces implantácie. Tento proces, ktorý prebieha 5 až 7 dní po ovulácii a oplodnení a ktorý by sa normálne mal vyskytnúť v maternicovej dutine, je výsledkom činnosti špeciálnych buniek umiestnených na povrchu vajíčka. Tieto bunky vylučujú špeciálne látky, ktoré tavia bunky a štruktúru endometria, čo mu umožňuje preniknúť do slizničnej vrstvy maternice. Po zavedení vajíčka sa jeho bunky začnú množiť a tvoria placentu a ďalšie embryonálne orgány potrebné pre vývoj embrya.

V procese oplodnenia a implantácie teda existuje niekoľko mechanizmov, ktorých porucha môže spôsobiť nesprávnu implantáciu alebo implantáciu na iné miesto ako do dutiny maternice.

Porušenie aktivity týchto štruktúr môže viesť k rozvoju mimomaternicového tehotenstva:

• Porušenie kontrakcie vajíčkovodov na rozvoj spermií. Pohyb spermií z maternicovej dutiny do ampulárnej časti vajíčkovodu prebieha proti prúdu tekutiny, a preto je ťažký. Sťahovanie vajcovodov podporuje rýchlejší pohyb spermií. Porušenie tohto procesu môže spôsobiť skoršie alebo neskoršie stretnutie vajíčka so spermiou, a preto procesy súvisiace s posunom a implantáciou vajíčka môžu prebiehať trochu inak.
• Porušenie pohybov riasiniek epitelu. Pohyby riasiniek epitelu aktivujú estrogény - ženské pohlavné hormóny produkované vaječníkmi. Pohyby mihalníc smerujú z vonkajšej strany trubice k jej vchodu, inými slovami, z vaječníkov do maternice. Pri absencii pohybov alebo pri ich opačnom smere môže vajíčko zostať na svojom mieste dlhší čas alebo sa pohybovať v opačnom smere.
• Stabilita spastického spazmu istmu vajcovodu. Spastická kontrakcia vajíčkovodu je eliminovaná progesterónmi. Ak je ich produkcia porušená alebo z akéhokoľvek iného dôvodu, tento kŕč môže pretrvávať a spôsobiť oneskorenie vajíčka v lúmene vajíčkovodov.
• Porušenie sekrécie epitelových buniek vajíčkovodu ( maternicovej) potrubia. Sekrečná aktivita buniek epitelu vajíčkovodov tvorí tok tekutiny, ktorý podporuje postup vajíčka. Pri jeho absencii sa tento proces výrazne spomaľuje.
• Porušenie kontraktilnej aktivity vajíčkovodov na posun vajíčka. Sťahovanie vajíčkovodov podporuje nielen pohyb spermií z dutiny maternice do vajíčka, ale aj pohyb oplodneného vajíčka do dutiny maternice. Avšak aj za normálnych podmienok je kontraktilná aktivita vajíčkovodov pomerne slabá, ale napriek tomu uľahčuje postup vajíčka ( čo je obzvlášť dôležité v prípade iných porušení).

Napriek tomu, že mimomaternicové tehotenstvo sa vyvíja mimo maternicovej dutiny, to znamená na tých tkanivách, ktoré nie sú určené na implantáciu, skoré štádiá tvorby a formovania plodu a embryonálnych orgánov ( placenta, plodový vak a pod.) vyskytujú normálne. Napriek tomu je v ďalšom priebehu tehotenstva nevyhnutne narušená. To sa môže stať kvôli skutočnosti, že placenta, ktorá sa tvorí v lúmene vajíčkovodov ( často) alebo na iných orgánoch, ničí krvné cievy a vyvoláva rozvoj hematosalpinxu ( akumulácia krvi v lumen vajcovodu), intraabdominálne krvácanie alebo oboje. Obvykle je tento proces sprevádzaný potratom plodu. Okrem toho rastúci plod s vysokou pravdepodobnosťou spôsobí prasknutie trubice alebo vážne poškodenie iných vnútorných orgánov.

Príčiny mimomaternicového tehotenstva

Mimomaternicové tehotenstvo je patológia, pre ktorú neexistuje jediná, dobre definovaná príčina alebo rizikový faktor. Toto ochorenie sa môže vyvinúť pod vplyvom mnohých rôznych faktorov, z ktorých niektoré stále zostávajú neodhalené.

Vo veľkej väčšine prípadov dochádza k mimomaternicovému tehotenstvu v dôsledku porušenia procesu transportu vajíčka alebo vajíčka alebo v dôsledku nadmernej aktivity blastocysty ( jedna z fáz vývoja vajíčka). To všetko vedie k tomu, že proces implantácie začína v okamihu, keď vajíčko ešte nedosiahlo maternicovú dutinu ( samostatným prípadom je mimomaternicové tehotenstvo s lokalizáciou v krčku maternice, ktoré môže súvisieť s oneskorením implantácie alebo príliš rýchlym posunom vajíčka, ale vyskytuje sa veľmi zriedkavo).

Mimomaternicové tehotenstvo sa môže vyvinúť z nasledujúcich dôvodov:

• Predčasná aktivita blastocysty. V niektorých prípadoch môže predčasná aktivita blastocysty s uvoľňovaním enzýmov, ktoré pomáhajú taviť tkanivo pri implantácii, spôsobiť mimomaternicové tehotenstvo. Môže to byť spôsobené nejakým druhom genetickej abnormality, vystavením akýmkoľvek toxickým látkam, ako aj hormonálnym poruchám. To všetko vedie k tomu, že sa vajíčko začne implantovať do segmentu vajíčkovodu, v ktorom sa práve nachádza.
• Porušenie pohybu vajíčka cez vajíčkovody. Porušenie pohybu vajíčka vajíčkovodom vedie k tomu, že oplodnené vajíčko je zadržané v určitom segmente trubice ( alebo mimo neho, ak ho nezachytila ​​fimbria vajcovodu) a na začiatku určitého štádia vývoja embrya sa začne implantovať do zodpovedajúcej oblasti.

Zhoršená progresia oplodneného vajíčka do dutiny maternice sa považuje za najčastejšiu príčinu mimomaternicového tehotenstva a môže sa vyskytnúť v dôsledku mnohých rôznych štrukturálnych a funkčných zmien.

Porušenie pohybu vajíčka vajíčkovodmi môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi:

• zápalový proces v maternicových prílohách;
• operácie vajíčkovodov a brušných orgánov;
• hormonálne poruchy;
• endometrióza vajcovodov;
• vrodené anomálie;
• nádory v malej panve;
• vystavenie toxickým látkam.

Zápalový proces v maternicových príveskoch

Zápalový proces v maternicových príveskoch ( vajcovody, vaječníky) je najčastejšou príčinou mimomaternicového tehotenstva. Riziko vzniku tejto patológie je vysoké, ako pri akútnej salpingitíde ( zápal vajíčkovodov) a chronické. Navyše infekčné agens, ktoré sú najčastejšou príčinou zápalu, spôsobujú štrukturálne a funkčné zmeny v tkanivách vajíčkovodov, proti ktorým je pravdepodobnosť narušenia postupu oplodneného vajíčka extrémne vysoká.

Zápal v maternicových príveskoch môže byť spôsobený mnohými škodlivými faktormi ( toxíny, žiarenie, autoimunitné procesy atď.), najčastejšie sa však vyskytuje v reakcii na penetráciu infekčného agens. Štúdie, na ktorých sa zúčastnili ženy so salpingitídou, ukázali, že v drvivej väčšine prípadov je toto ochorenie vyvolané fakultatívnymi patogénmi ( spôsobiť ochorenie iba za prítomnosti predisponujúcich faktorov), medzi ktorými sú kmene, ktoré tvoria normálnu ľudskú mikroflóru ( kolibacillus). Pôvodcovia sexuálne prenosných chorôb, aj keď sú o niečo menej časté, predstavujú veľké nebezpečenstvo, pretože majú výrazné patogénne vlastnosti. Docela často je porážka maternicových príveskov spojená s chlamýdiami - genitálnou infekciou, pre ktorú je mimoriadne charakteristický latentný priebeh.

Infekčné látky sa môžu dostať do vajíčkovodov nasledujúcimi spôsobmi:

• Vzostupná cesta. Väčšina infekčných agens sa prenáša vzostupnou cestou. Stáva sa to postupným šírením infekčného a zápalového procesu z dolného pohlavného traktu ( vagína a krčka maternice) hore - do dutiny maternice a vajíčkovodov. Táto cesta je typická pre pôvodcov genitálnych infekcií, húb, oportúnnych baktérií, pyogénnych baktérií.
• Lymfogénna alebo hematogénna dráha. V niektorých prípadoch môžu byť infekčné agens zavedené do maternicových príveskov spolu s prietokom lymfy alebo krvi z infekčných a zápalových ložísk v iných orgánoch ( tuberkulóza, stafylokoková infekcia atď.).
• Priame zavedenie infekčných agens. Priame zavedenie infekčných agensov do vajíčkovodov je možné počas lekárskych manipulácií s panvovými orgánmi bez dodržania správnych pravidiel asepsie a antiseptík ( potrat alebo mimomaternicová manipulácia mimo zdravotníckych zariadení), ako aj po otvorených alebo prenikajúcich ranách.
• Kontaktom Infekčné činidlá môžu preniknúť do vajíčkovodov priamym kontaktom s infekčnými a zápalovými ložiskami na brušných orgánoch.

Dysfunkcia vajíčkovodov je spojená s priamym účinkom patogénnych baktérií na ich štruktúru, ako aj so samotnou zápalovou reakciou, ktorá, hoci je zameraná na obmedzenie a odstránenie infekčného zamerania, môže spôsobiť značné lokálne poškodenie.

Vplyv infekčného a zápalového procesu na vajíčkovody má nasledujúce dôsledky:

• Aktivita riasiniek slizničnej vrstvy vajíčkovodov je narušená. Zmena aktivity riasiniek epitelu vajíčkovodov je spojená so zmenou prostredia v lúmene rúrok, so znížením ich citlivosti na pôsobenie hormónov, ako aj s čiastočnou alebo úplnou deštrukciou mihalníc.
• Mení sa zloženie a viskozita sekrécie epiteliálnych buniek vajíčkovodov. Vplyv prozápalových látok a odpadových produktov baktérií na bunky sliznice vajíčkovodov spôsobuje porušenie ich sekrečnej aktivity, čo vedie k zníženiu množstva produkovanej tekutiny, k zmene jej zloženia a k zvýšeniu viskozity. To všetko výrazne spomaľuje napredovanie vajíčka.
• Vyskytuje sa edém, zúženie lúmenu vajíčkovodu. Zápalový proces je vždy sprevádzaný opuchom spôsobeným edémom tkaniva. Tento edém v takom obmedzenom priestore, akým je lumen vajíčkovodu, môže spôsobiť jeho úplné zablokovanie, čo povedie buď k nemožnosti počatia, alebo k mimomaternicovému tehotenstvu.

Operácie vajcovodov a brušných orgánov

Chirurgické intervencie, dokonca aj minimálne invazívne, sú spojené s určitým, dokonca aj minimálnym traumatizmom, ktorý môže vyvolať určitú zmenu v štruktúre a funkcii orgánov. Je to spôsobené tým, že v mieste poranenia alebo defektu sa tvorí spojivové tkanivo, ktoré nie je schopné vykonávať syntetickú alebo kontraktilnú funkciu, zaberá o niečo väčší objem a mení štruktúru orgánu.

Mimomaternicové tehotenstvo môže byť vyvolané nasledujúcimi chirurgickými zákrokmi:

• Operácie brušných alebo panvových orgánov, ktoré nezahŕňajú pohlavné orgány. Operácie na brušných orgánoch môžu nepriamo ovplyvniť funkciu vajíčkovodov, pretože môžu vyvolať adhézie a môžu tiež spôsobiť porušenie krvného zásobenia alebo inervácie ( náhodný alebo úmyselný priesečník alebo poranenie ciev a nervov počas operácie).
• Operácia genitálií. Operácia vajíčkovodov vzniká v prípade akýchkoľvek patológií ( nádor, absces, infekčné a zápalové zameranie, mimomaternicové tehotenstvo). Po vytvorení spojivového tkaniva v mieste rezu a švu sa mení schopnosť kontrakcie potrubia a jeho pohyblivosť je narušená. Okrem toho sa môže jeho vnútorný priemer zmenšiť.

Samostatne je potrebné spomenúť taký spôsob sterilizácie žien, akým je ligácia vajíčkovodov. Táto metóda zahŕňa uloženie ligatúr na vajíčkovody ( niekedy - ich križovatka alebo kauterizácia) počas operácie. V niektorých prípadoch však tento spôsob sterilizácie nie je dostatočne účinný a stále dochádza k tehotenstvu. Keďže sa však v dôsledku podviazania vajcovodu výrazne zúži jeho lúmen, normálna migrácia vajíčka do dutiny maternice sa stáva nemožným, čo vedie k tomu, že sa implantuje do vajcovodu a rozvinie sa mimomaternicové tehotenstvo.

Hormonálne poruchy

Normálne fungovanie hormonálneho systému je mimoriadne dôležité pre udržanie tehotenstva, pretože hormóny riadia proces ovulácie, oplodnenia a pohyb vajíčka cez vajíčkovody. V prítomnosti akéhokoľvek narušenia endokrinnej funkcie môžu byť tieto procesy narušené a môže sa vyvinúť mimomaternicové tehotenstvo.

Osobitný význam pri regulácii práce orgánov reprodukčného systému majú steroidné hormóny produkované vaječníkmi - progesterón a estrogén. Tieto hormóny majú mierne odlišné účinky, pretože zvyčajne maximálna koncentrácia každého z nich pripadá na rôzne fázy menštruačného cyklu a tehotenstva.

Progesterón má nasledujúce účinky:

• inhibuje pohyb riasiniek tubulárneho epitelu;
• znižuje kontraktilnú aktivitu hladkých svalov vajcovodov.

Estrogén má nasledujúce účinky:

• zvyšuje frekvenciu blikania mihalníc tubulárneho epitelu ( príliš vysoká koncentrácia hormónu môže spôsobiť ich imobilizáciu);
• stimuluje kontraktilnú aktivitu hladkých svalov vajíčkovodov;
• ovplyvňuje vývoj vajcovodov pri tvorbe pohlavných orgánov.

Normálna cyklická zmena koncentrácie týchto hormónov vám umožňuje vytvoriť optimálne podmienky pre oplodnenie a migráciu vajíčka. Akékoľvek zmeny na ich úrovni môžu spôsobiť zadržanie vajíčka a jeho implantáciu mimo dutinu maternice.

Nasledujúce faktory prispievajú k zmene hladiny pohlavných hormónov:

• narušenie vaječníkov;
• narušenie menštruačného cyklu;
• používanie perorálnych kontraceptív obsahujúcich iba gestagén ( syntetický analóg progesterónu);
• núdzová antikoncepcia ( levonorgestrel, mifepriston);
• indukcia ovulácie injekciami klomifénu alebo gonadotropínu;
• neurologické a autonómne poruchy.

Na regulácii reprodukčnej funkcie sa do istej miery podieľajú aj iné hormóny. Zmena ich koncentrácie smerom nahor alebo nadol môže mať mimoriadne nepriaznivé dôsledky pre tehotenstvo.

Porušenie nasledujúcich orgánov vnútornej sekrécie môže vyvolať mimomaternicové tehotenstvo:

• Štítna žľaza Hormóny štítnej žľazy sú zodpovedné za mnohé metabolické procesy vrátane transformácie niektorých látok zapojených do regulácie reprodukčnej funkcie.
• Nadobličky. Nadobličky syntetizujú množstvo steroidných hormónov, ktoré sú nevyhnutné pre normálne fungovanie pohlavných orgánov.
• Hypotalamus, hypofýza. Hypotalamus a hypofýza sú mozgové štruktúry, ktoré produkujú množstvo hormónov s regulačnou aktivitou. Porušenie ich práce môže spôsobiť výrazné zlyhanie práce celého organizmu vrátane reprodukčného systému.

Endometrióza

Endometrióza je patológia, pri ktorej fungujú ostrovčeky endometria ( hlienová vrstva maternice) sú mimo dutiny maternice ( najčastejšie - vo vajíčkovodoch, na pobrušnici). Toto ochorenie sa vyskytuje vtedy, keď je menštruačná krv obsahujúca endometriálne bunky vyhodená z maternice do brušnej dutiny cez vajíčkovody. Mimo maternice sa tieto bunky zakorenia, množia sa a vytvárajú ohniská, ktoré fungujú a cyklicky sa menia počas menštruačného cyklu.

Endometrióza je patológia, v prítomnosti ktorej sa zvyšuje riziko vzniku mimomaternicového tehotenstva. Je to spôsobené niektorými štrukturálnymi a funkčnými zmenami, ktoré sa vyskytujú v reprodukčných orgánoch.

Pri endometrióze dochádza k nasledujúcim zmenám:

• frekvencia blikania mihalníc tubulárneho epitelu klesá;
• spojivové tkanivo sa tvorí v lúmene vajíčkovodu;
• zvyšuje sa riziko infekcie vajíčkovodov.

Genitálne anomálie

Anomálie pohlavných orgánov môžu spôsobiť, že pohyb vajíčka cez vajcovod je obtiažny, pomalý, príliš dlhý alebo dokonca nemožný.

Obzvlášť dôležité sú tieto anomálie:

• Genitálny infantilizmus. Genitálny infantilizmus je oneskorenie vo vývoji tela, v ktorom majú genitálie niektoré anatomické a funkčné vlastnosti. Pre rozvoj mimomaternicového tehotenstva je obzvlášť dôležité, aby vajíčkovody s týmto ochorením boli dlhšie ako obvykle. To zvyšuje čas migrácie vajíčka a podľa toho uľahčuje implantáciu mimo maternicovej dutiny.
• Stenóza vajíčkovodov. Stenóza alebo zúženie vajíčkovodov je patológia, ktorá sa môže vyskytnúť nielen pod vplyvom rôznych vonkajších faktorov, ale môže byť aj vrodená. Významná stenóza môže viesť k neplodnosti, ale menej výrazné zúženie môže zabrániť iba migrácii vajíčka do dutiny maternice.
• Divertikuly vajcovodov a maternice. Divertikuly sú vakovité výbežky steny orgánu. Výrazne bránia transportu vajíčka a navyše môžu pôsobiť ako chronické infekčné a zápalové ložisko.

Nádory v malej panve

Nádory v malej panve môžu významne ovplyvniť proces transportu vajíčka vajíčkovodmi, pretože po prvé môžu spôsobiť zmenu polohy genitálií alebo ich stlačenie a za druhé môžu priamo meniť priemer lúmenu vajíčkovodov a funkcie epiteliálnych buniek. Okrem toho je vývoj niektorých nádorov spojený s hormonálnymi a metabolickými poruchami, ktoré tak či onak ovplyvňujú reprodukčnú funkciu tela.

Vystavenie toxickým látkam

Pod vplyvom toxických látok je narušená práca väčšiny orgánov a systémov ľudského tela. Čím dlhšie je žena vystavená škodlivým látkam a čím viac vstupujú do tela, tým závažnejšie porušenia môžu vyvolať.

Pri vystavení mnohým toxickým látkam môže dôjsť k mimomaternicovému tehotenstvu. Osobitnú pozornosť si zaslúžia toxíny obsiahnuté v tabakovom dyme, alkohole a drogách, pretože sú rozšírené a zvyšujú riziko vzniku ochorenia viac ako trikrát. Okrem toho priemyselný prach, soli ťažkých kovov, rôzne jedovaté pary a ďalšie faktory, ktoré často sprevádzajú vyrábané procesy, majú tiež silný vplyv na telo matky a jej reprodukčnú funkciu.

Toxické látky spôsobujú nasledujúce zmeny vo fungovaní reprodukčného systému:

• oneskorená ovulácia;
• zmena kontrakcie vajíčkovodov;
• zníženie frekvencie pohybu mihalníc tubulárneho epitelu;
• zhoršená imunita so zvýšeným rizikom infekcie vnútorných pohlavných orgánov;
• zmeny v miestnom a celkovom krvnom obehu;
• zmeny koncentrácie hormónov;
• neurovegetatívne poruchy.

Mimotelové oplodnenie

Osobitnú pozornosť si zaslúži oplodnenie in vitro, ktoré je jedným zo spôsobov boja proti neplodnosti vo dvojiciach. Pri umelom oplodnení je proces počatia ( fúzia vajíčka so spermou) sa vyskytuje mimo ženského tela a životaschopné embryá sú umelo umiestnené do maternice. Tento spôsob počatia je spojený s vyšším rizikom vzniku mimomaternicového tehotenstva. Je to spôsobené tým, že ženy, ktoré sa uchýlia k tomuto typu oplodnenia, už majú patológie vajíčkovodov alebo iných častí reprodukčného systému.

Rizikové faktory

Ako je uvedené vyššie, mimomaternicové tehotenstvo je ochorenie, ktoré môže byť vyvolané mnohými rôznymi faktormi. Na základe možných príčin a mechanizmov ich vzniku, ako aj na základe dlhoročného klinického výskumu bolo identifikovaných množstvo rizikových faktorov, teda faktorov, ktoré výrazne zvyšujú pravdepodobnosť vzniku mimomaternicového tehotenstva.

Rizikové faktory pre mimomaternicové tehotenstvo sú:

• prenesené mimomaternicové tehotenstvo;
• neplodnosť a jej liečba v minulosti;
• mimotelové oplodnenie;
• stimulácia ovulácie;
• antikoncepčné prostriedky obsahujúce iba progestín;
• matka má viac ako 35 rokov;
• promiskuitný sex;
• neúčinná sterilizácia obväzom alebo kauterizáciou vajíčkovodov;
• infekcie horných genitálií;
• vrodené a získané genitálne anomálie;
• operácie na brušných orgánoch;
• infekčné a zápalové ochorenia brušnej dutiny a malej panvy;
• neurologické poruchy;
• stres;
• pasívny životný štýl.

Príznaky mimomaternicového tehotenstva

Príznaky mimomaternicového tehotenstva závisia od fázy tehotenstva. V období progresívneho mimomaternicového tehotenstva spravidla chýbajú akékoľvek špecifické symptómy a s ukončením tehotenstva, ktoré môže prebiehať ako tubulárny potrat alebo prasknutie trubice, vzniká živý klinický obraz akútneho brucha, ktorý si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu.

Príznaky progresívneho mimomaternicového tehotenstva

Progresívne mimomaternicové tehotenstvo sa v drvivej väčšine prípadov nelíši v klinickom priebehu od normálneho maternicového tehotenstva. Počas celého obdobia, keď prebieha vývoj plodu, je hypotetický ( subjektívne pocity, ktoré prežíva tehotná žena) a pravdepodobné ( identifikované pri objektívnom skúmaní) príznaky tehotenstva.

Predpokladané(pochybný)príznaky tehotenstva sú:

• zmena chuti do jedla a chuťových preferencií;
• ospalosť;
• časté zmeny nálady;
• Podráždenosť;
• precitlivenosť na pachy;
• zvýšená citlivosť mliečnych žliaz.

Pravdepodobné príznaky tehotenstva sú:

• zastavenie menštruácie u ženy, ktorá je sexuálne aktívna a je v plodnom veku;
• modrastá farba ( cyanóza) sliznica pohlavných orgánov - vagína a krčka maternice;
• prekrvenie mliečnych žliaz;
• výtok kolostra z mliečnych žliaz pri stlačení ( záleží len na prvom tehotenstve);
• zmäkčenie maternice;
• sťahovanie a tvrdnutie maternice počas štúdie, po ktorom nasleduje zmäkčenie;
• asymetria maternice na začiatku tehotenstva;
• pohyblivosť krčka maternice.

Prítomnosť týchto znakov v mnohých prípadoch naznačuje vyvíjajúce sa tehotenstvo a súčasne sú tieto príznaky rovnaké pre fyziologické aj mimomaternicové tehotenstvo. Treba poznamenať, že pochybné a pravdepodobné príznaky môžu byť spôsobené nielen vývojom plodu, ale aj niektorými patológiami ( nádory, infekcie, stres a pod.).

Spoľahlivé príznaky tehotenstva ( srdcový tep plodu, pohyb plodu, palpácia jeho veľkých častí) s mimomaternicovým tehotenstvom sa vyskytujú extrémne zriedkavo, pretože sú charakteristické pre neskoršie štádiá vnútromaternicového vývoja, pred nástupom ktorých sa spravidla vyvíjajú rôzne komplikácie - tubulárny potrat alebo prasknutie trubice.

V niektorých prípadoch môže byť progresívne mimomaternicové tehotenstvo sprevádzané bolesťou a krvavým výtokom z genitálneho traktu. Táto patológia tehotenstva je navyše charakterizovaná malým množstvom výtoku ( na rozdiel od spontánneho potratu v tehotenstve maternice, keď je bolesť mierna a výtok je hojný).

Príznaky tubulárneho potratu

K tubulárnemu potratu dochádza najčastejšie 2 až 3 týždne po nástupe oneskorenia menštruácie v dôsledku odmietnutia plodu a jeho membrán. Tento proces sprevádza množstvo symptómov charakteristických pre spontánny potrat v kombinácii s pochybnými a pravdepodobnými ( nevoľnosť, vracanie, zmena chuti, oneskorená menštruácia) príznaky tehotenstva.

Rúrkový potrat je sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi:

• Opakujúce sa bolesti. Periodické, kŕčovité bolesti v podbrušku sú spojené s kontrakciou vajíčkovodu, ako aj s jeho prípadným naplnením krvou. Zároveň bolesti vyžarujú ( rozdávanie) v oblasti konečníka, perinea. Vzhľad konštantnej akútnej bolesti môže naznačovať krvácanie do brušnej dutiny s podráždením pobrušnice.
• Krvavý výtok z genitálneho traktu. Výskyt krvavého výtoku je spojený s odmietnutím deciduálne zmeneného endometria ( časť placentárno-maternicového systému, v ktorom prebiehajú metabolické procesy), ako aj s čiastočným alebo úplným poškodením krvných ciev. Objem krvavého výtoku z genitálneho traktu nemusí zodpovedať stupňu straty krvi, pretože väčšina krvi cez lúmen vajíčkovodov môže vstúpiť do brušnej dutiny.
• Známky skrytého krvácania. Krvácanie počas potratu vajíčkovodov môže byť nevýznamné a potom nemusí byť narušený celkový stav ženy. Pri objeme straty krvi viac ako 500 ml sa však objavujú silné bolesti v podbrušku s ožiarením do pravého hypochondria, medzilopatkovej oblasti, pravej kľúčnej kosti ( spojené s podráždením pobrušnice prietokom krvi). Vyskytuje sa slabosť, závrat, mdloby, nevoľnosť, vracanie. Dochádza k zrýchleniu srdcového tepu, poklesu krvného tlaku. Značné množstvo krvi v bruchu môže spôsobiť zväčšené alebo nafúknuté brucho.

Známky prasknutia vajíčkovodu

Roztrhnutie vajíčkovodu, ku ktorému dochádza pod vplyvom vyvíjajúceho sa a rastúceho embrya, je sprevádzané živým klinickým obrazom, ktorý sa zvyčajne náhle objaví na pozadí stavu úplnej pohody. Hlavným problémom tohto typu prerušenia mimomaternicového tehotenstva je silné vnútorné krvácanie, ktoré tvorí symptomatológiu patológie.

Prasknutý vajíčkovod môže byť sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi:

• Bolesť v podbrušku. Bolesť v dolnej časti brucha sa vyskytuje v dôsledku prasknutia vajcovodu, ako aj v dôsledku podráždenia pobrušnice prietokom krvi. Bolesť zvyčajne začína na strane "tehotnej" trubice s ďalším rozšírením do perinea, konečníka, pravého hypochondria, pravej kľúčnej kosti. Bolesť je neustála a akútna.
• Slabosť, strata vedomia. Slabosť a strata vedomia nastávajú v dôsledku hypoxie ( nedostatok kyslíka) mozgu, ktorá sa vyvíja v dôsledku zníženia krvného tlaku ( na pozadí poklesu objemu cirkulujúcej krvi), ako aj v dôsledku zníženia počtu červených krviniek, ktoré prenášajú kyslík.
• Túžby po defekácii, riedka stolica. Podráždenie pobrušnice v oblasti konečníka môže vyvolať časté nutkanie na defekáciu, ako aj riedku stolicu.
• Nevoľnosť a zvracanie. Nevoľnosť a zvracanie sa vyskytujú reflexne v dôsledku podráždenia pobrušnice, ako aj v dôsledku negatívnych účinkov hypoxie na nervový systém.
• Príznaky hemoragického šoku. Pri veľkej strate krvi nastáva hemoragický šok, ktorý priamo ohrozuje život ženy. Známky tohto stavu sú bledosť pokožky, apatia, inhibícia nervovej aktivity, studený pot, dýchavičnosť. Dochádza k zvýšeniu srdcovej frekvencie, zníženiu krvného tlaku ( stupeň zníženia ktorého zodpovedá závažnosti straty krvi).

Spolu s týmito príznakmi existujú pravdepodobné a predpokladané príznaky tehotenstva, oneskorená menštruácia.

Diagnostika mimomaternicového tehotenstva

Diagnóza mimomaternicového tehotenstva je založená na klinickom vyšetrení a množstve inštrumentálnych štúdií. Najväčšie ťažkosti predstavuje diagnóza progresívneho mimomaternicového tehotenstva, pretože vo väčšine prípadov táto patológia nie je sprevádzaná žiadnymi špecifickými príznakmi a v počiatočných štádiách je celkom ľahké ju prehliadnuť. Včasná diagnostika progresívneho mimomaternicového tehotenstva môže zabrániť takým hrozným a nebezpečným komplikáciám, ako je tubulárny potrat a prasknutie vajcovodu.

Klinické vyšetrenie

Diagnóza mimomaternicového tehotenstva začína klinickým vyšetrením, počas ktorého lekár identifikuje niektoré špecifické znaky, ktoré poukazujú na mimomaternicové tehotenstvo.

Pri klinickom vyšetrení sa hodnotí celkový stav ženy, palpácia, perkusie ( perkusie) a auskultácie sa vykoná gynekologické vyšetrenie. To všetko vám umožňuje vytvoriť holistický obraz patológie, ktorý je potrebný na vytvorenie predbežnej diagnózy.

Údaje zozbierané počas klinického vyšetrenia sa môžu líšiť v rôznych fázach vývoja mimomaternicového tehotenstva. Pri progresívnom mimomaternicovom tehotenstve dochádza k určitému oneskoreniu vo veľkosti maternice, v oblasti príveskov je možné zistiť tesnenie zo strany zodpovedajúcej „tehotnej“ trubici ( čo nie je vždy možné identifikovať, najmä v počiatočných štádiách). Gynekologické vyšetrenie odhalí cyanózu pošvy a krčka maternice. Príznaky tehotenstva maternice - zmäkčenie maternice a isthmus, asymetria maternice, ohnutie maternice môže chýbať.

Pri ruptúre vajcovodu, ako aj pri tubálnom potrate dochádza k blednutiu kože, zrýchlenému tepu, poklesu krvného tlaku. Pri klepaní ( perkusie) v dolnej časti brucha je zaznamenaná tuposť, čo naznačuje nahromadenie tekutiny ( krv). Palpácia brucha je často ťažká, pretože podráždenie pobrušnice spôsobuje stiahnutie svalov prednej brušnej steny. Gynekologické vyšetrenie odhalí nadmernú pohyblivosť a zjemnenie maternice, silnú bolesť pri vyšetrení krčka maternice. Tlak na zadný vaginálny fornix, ktorý je možné vyhladiť, spôsobuje akútnu bolesť ( „Výkrik Douglasa“).

Ultrazvukový postup

Ultrazvukový postup ( Ultrazvuk) je jednou z najdôležitejších vyšetrovacích metód, ktorá vám umožňuje diagnostikovať mimomaternicové tehotenstvo v pomerne ranom štádiu, a ktorá sa používa na potvrdenie tejto diagnózy.

Nasledujúce príznaky môžu pomôcť diagnostikovať mimomaternicové tehotenstvo:

• zväčšenie tela maternice;
• zhrubnutie výstelky maternice bez detekcie vajíčka;
• detekcia heterogénnej formácie v oblasti maternicových príveskov;
• vajíčko plodu s embryom mimo maternicovej dutiny.

Osobitnú diagnostickú hodnotu má transvaginálny ultrazvuk, ktorý umožňuje zistiť tehotenstvo už 3 týždne po ovulácii alebo do 5 týždňov po poslednej menštruácii. Táto vyšetrovacia metóda je široko praktizovaná na pohotovostných oddeleniach a je mimoriadne citlivá a špecifická.

Ultrazvuková diagnostika umožňuje zistiť tehotenstvo maternice, ktorého prítomnosť v drvivej väčšine prípadov umožňuje vylúčiť mimomaternicové tehotenstvo ( prípady súčasného vývoja normálnej maternice a mimomaternicového tehotenstva sú extrémne zriedkavé). Absolútnym znakom tehotenstva maternice je zistenie gestačného vaku ( termín používaný výlučne v ultrazvukovej diagnostike), žĺtkový vak a embryo v maternicovej dutine.

Okrem diagnostiky mimomaternicového tehotenstva môže ultrazvuk odhaliť prasknutie vajíčkovodu, nahromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine ( krv), nahromadenie krvi v lúmene vajcovodu. Tiež táto metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, ktoré môžu spôsobiť akútnu brušnú kliniku.

Rizikové ženy, ako aj ženy s mimotelovým oplodnením sú pravidelne vyšetrované ultrazvukom, pretože majú desaťkrát vyššiu šancu na mimomaternicové tehotenstvo.

Hladina chorionického gonadotropínu

Chorionický gonadotropín je hormón, ktorý je syntetizovaný tkanivami placenty a ktorého hladina sa počas tehotenstva postupne zvyšuje. Normálne sa jeho koncentrácia zdvojnásobí každých 48 - 72 hodín. Pri mimomaternicovom tehotenstve sa hladina chorionického gonadotropínu zvýši oveľa pomalšie ako pri normálnom tehotenstve.

Stanovenie hladiny chorionického gonadotropínu je možné pomocou rýchlych tehotenských testov ( ktoré sa vyznačujú pomerne vysokým percentom falošne negatívnych výsledkov), ako aj podrobnejším laboratórnym rozborom, ktorý umožňuje posúdiť jeho koncentráciu v dynamike. Tehotenské testy umožňujú na krátky čas potvrdiť prítomnosť tehotenstva a vytvoriť diagnostickú stratégiu v prípade podozrenia na mimomaternicové tehotenstvo. V niektorých prípadoch však tieto testy nemusia zistiť chorionický gonadotropín. Ukončenie tehotenstva, ku ktorému dochádza pri potrate vajíčka a roztrhnutí trubice, narúša produkciu tohto hormónu, a preto v období komplikácií môže byť tehotenský test falošne negatívny.

Stanovenie koncentrácie chorionického gonadotropínu je obzvlášť cenné v spojení s ultrazvukom, pretože vám umožňuje presnejšie posúdiť znaky zistené ultrazvukom. Je to spôsobené tým, že hladina tohto hormónu priamo závisí od obdobia gestačného vývoja. Porovnanie údajov získaných počas ultrazvukového vyšetrenia a po analýze chorionického gonadotropínu nám umožňuje posúdiť priebeh tehotenstva.

Hladina progesterónu

Stanovenie hladiny progesterónu v krvnej plazme je ďalším spôsobom laboratórnej diagnostiky abnormálne sa vyvíjajúceho tehotenstva. Jeho nízka koncentrácia ( pod 25 ng / ml) indikuje prítomnosť patológie tehotenstva. Pokles hladiny progesterónu pod 5 ng / ml je znakom neživotaschopného plodu a bez ohľadu na miesto tehotenstva vždy naznačuje prítomnosť akejkoľvek patológie.

Hladina progesterónu má nasledujúce vlastnosti:

• nezávisí od obdobia gestačného vývoja;
• zostáva relatívne konštantná počas prvého trimestra tehotenstva;
• na pôvodne abnormálnej úrovni sa nevráti do normálu;
• nezávisí od hladiny chorionického gonadotropínu.

Táto metóda však nie je dostatočne špecifická a citlivá, preto ju nemožno použiť oddelene od iných diagnostických postupov. Navyše, s oplodnením in vitro stráca svoj význam, pretože týmto postupom je možné jeho úroveň zvýšiť ( na pozadí zvýšenej sekrécie vaječníkov v dôsledku predchádzajúcej stimulácie ovulácie alebo na pozadí umelého podávania farmakologických prípravkov obsahujúcich progesterón).

Prepichnutie brušnej dutiny cez zadný vaginálny fornix ( kuldocentéza)

Punkcia brušnej dutiny cez zadný fornix vagíny sa používa v klinickom obraze akútneho brucha s podozrením na mimomaternicové tehotenstvo a je to metóda, ktorá umožňuje odlíšiť túto patológiu od mnohých iných.

Pri mimomaternicovom tehotenstve sa z brušnej dutiny získava tmavá nezrážaná krv, ktorá sa po vložení do nádoby s vodou neutopí. Mikroskopické vyšetrenie odhalí choriové klky, častice vajíčkovodov a endometrium.

V dôsledku vývoja informatívnejších a modernejších diagnostických metód vrátane laparoskopie stratila punkcia brušnej dutiny cez zadný vaginálny fornix svoju diagnostickú hodnotu.

Diagnostická kyretáž dutiny maternice

Diagnostické kyretáž dutiny maternice s následným histologickým vyšetrením získaného materiálu sa používa iba v prípade preukázanej tehotenskej anomálie ( nízke hladiny progesterónu alebo chorionického gonadotropínu), pre diferenciálnu diagnostiku s neúplným spontánnym potratom, ako aj neochotou alebo nemožnosťou pokračovať v tehotenstve.

Pri mimomaternicovom tehotenstve sú v získanom materiáli odhalené nasledujúce histologické zmeny:

• deciduálna transformácia endometria;
• nedostatok choriových klkov;
• atypické jadrá endometriálnych buniek ( Fenomén Arias-Stella).

Napriek skutočnosti, že diagnostická kyretáž dutiny maternice je pomerne účinná a jednoduchá diagnostická metóda, môže byť v prípade súčasného vývoja maternicového a mimomaternicového tehotenstva zavádzajúca.

Laparoskopia

Laparoskopia je moderná chirurgická metóda, ktorá umožňuje minimálne invazívne intervencie na brušných a panvových orgánoch, ako aj diagnostické operácie. Podstatou tejto metódy je zavedenie malého rezu do brušnej dutiny špeciálneho nástroja, laparoskopu, vybaveného systémom šošoviek a osvetlenia, ktorý vám umožní vizuálne posúdiť stav študovaných orgánov. Pri mimomaternicovom tehotenstve umožňuje laparoskopia vyšetrenie vajíčkovodov, maternice a panvovej dutiny.

Pri mimomaternicovom tehotenstve sa zistia tieto zmeny vo vnútorných pohlavných orgánoch:

• zhrubnutie vajíčkovodov;
• purpurovo-modrasté sfarbenie vajíčkovodov;
• prasknutie vajcovodu;
• oplodnené vajíčko na vaječníkoch, omente alebo inom orgáne;
• krvácanie z lúmenu vajíčkovodu;
• hromadenie krvi v brušnej dutine.

Výhodou laparoskopie je pomerne vysoká senzitivita a špecificita, nízky stupeň traumy, ako aj možnosť operatívneho ukončenia mimomaternicového tehotenstva a eliminácie krvácania a iných komplikácií ihneď po diagnóze.

Laparoskopia je indikovaná vo všetkých prípadoch mimomaternicového tehotenstva, ako aj vtedy, ak nie je možné stanoviť presnú diagnózu ( ako najinformatívnejšiu diagnostickú metódu).

Liečba mimomaternicového tehotenstva

Je možné mať dieťa s mimomaternicovým tehotenstvom?

Jediným orgánom v ženskom tele, ktorý môže zabezpečiť adekvátny vývoj plodu, je maternica. Pripojenie vajíčka k akémukoľvek inému orgánu je spojené s podvýživou, štrukturálnymi zmenami a prasknutím alebo poškodením tohto orgánu. Z tohto dôvodu je mimomaternicové tehotenstvo patológiou, pri ktorej nie je možné nosiť a porodiť dieťa.

Dnes v medicíne neexistujú metódy, ktoré by umožňovali mimomaternicové tehotenstvo. Literatúra opisuje niekoľko prípadov, kedy bolo s touto patológiou možné priviesť deti do obdobia kompatibilného so životom vo vonkajšom prostredí. Po prvé, takéto prípady sú možné len za mimoriadne zriedkavých okolností (( jeden prípad z niekoľko stotisíc mimomaternicových tehotenstiev), po druhé, sú spojené s mimoriadne vysokým rizikom pre matku a po tretie, existuje pravdepodobnosť vzniku fetálnych patológií.

Nosenie a pôrod dieťaťa s mimomaternicovým tehotenstvom je teda nemožné. Pretože táto patológia ohrozuje život matky a je nezlučiteľná so životom plodu, najracionálnejším riešením je prerušenie tehotenstva bezprostredne po diagnostikovaní.

Je možné liečiť mimomaternicové tehotenstvo bez operácie?

Historicky bola liečba mimomaternicových tehotenstiev obmedzená na chirurgické odstránenie plodu. S rozvojom medicíny však boli navrhnuté niektoré metódy nechirurgickej liečby tejto patológie. Táto terapia je založená na vymenovaní metotrexátu, lieku, ktorý je antimetabolitom schopným zmeniť syntetické procesy v bunke a spôsobiť oneskorenie bunkového delenia. Tento liek sa široko používa v onkológii na liečbu rôznych nádorov, ako aj na potlačenie imunity počas transplantácie orgánov.

Použitie metotrexátu na liečbu mimomaternicového tehotenstva je založené na jeho účinku na tkanivá plodu a jeho embryonálne orgány so zastavením ich vývoja a následným spontánnym odmietnutím.

Medikamentózna liečba metotrexátom má oproti chirurgickej liečbe množstvo výhod, pretože znižuje riziko krvácania, neguje poranenia tkanív a orgánov a skracuje dobu rehabilitácie. Táto metóda však nie je bez nevýhod.

Pri použití metotrexátu sú možné nasledujúce vedľajšie účinky:

• nevoľnosť;
• zvracať;
• patológia žalúdka;
• závraty;
• poškodenie pečene;
• potlačenie funkcie kostnej drene ( plná anémie, zníženej imunity, krvácania);
• plešatosť;
• prasknutie vajíčkovodu s postupujúcim tehotenstvom.

Liečba mimomaternicového tehotenstva metotrexátom je možná za nasledujúcich podmienok:

• potvrdené mimomaternicové tehotenstvo;
• hemodynamicky stabilný pacient ( žiadne krvácanie);
• veľkosť vajíčka nepresahuje 4 cm;
• nedostatok srdcovej aktivity plodu počas ultrazvukového vyšetrenia;
• žiadne známky prasknutia vajíčkovodu;
• hladina chorionického gonadotropínu je nižšia ako 5000 IU / ml.

Liečba metotrexátom je kontraindikovaná v nasledujúcich situáciách:

• hladina chorionického gonadotropínu je vyššia ako 5 000 IU / ml;
• prítomnosť srdcovej aktivity plodu počas ultrazvukového vyšetrenia;
• precitlivenosť na metotrexát;
• stav imunodeficiencie;
• poškodenie pečene;
• leukopénia ( nízky počet bielych krviniek);
• trombocytopénia ( nízky počet krvných doštičiek);
• anémia ( nízky počet červených krviniek);
• aktívna infekcia pľúc;
• patológia obličiek.

Liečba sa vykonáva parenterálnym ( intramuskulárne alebo vnútrožilové) zavedenie lieku, ktoré môže byť jednorazové a môže trvať niekoľko dní. Po celú dobu liečby je žena pod dohľadom, pretože stále existuje riziko prasknutia vajíčkovodu alebo iných komplikácií.

Účinnosť liečby sa hodnotí meraním hladiny chorionického gonadotropínu v čase. Jeho pokles o viac ako 15 % od počiatočnej hodnoty na 4. – 5. deň po podaní lieku naznačuje úspešnosť liečby ( počas prvých 3 dní môže byť hladina hormónu zvýšená). Súbežne s meraním tohto indikátora sa monitoruje funkcia obličiek, pečene a kostnej drene.

Pri absencii účinku liekovej terapie metotrexátom je predpísaná chirurgická intervencia.

Liečba metotrexátom je spojená s mnohými rizikami, pretože liek môže negatívne ovplyvniť niektoré životne dôležité orgány ženy, neznižuje riziko prasknutia vajíčkovodu, kým tehotenstvo neskončí, a navyše nie je vždy dostatočne účinný. Preto je hlavnou metódou liečby mimomaternicového tehotenstva stále chirurgický zákrok.

Je potrebné pochopiť, že konzervatívna liečba nie vždy prináša očakávaný terapeutický účinok a navyše v dôsledku oneskorenia chirurgického zákroku môžu nastať niektoré komplikácie, ako je prasknutie trubice, tubulárny potrat a masívne krvácanie ( nehovoriac o vedľajších účinkoch samotného metotrexátu).

Chirurgia

Napriek možnosti nechirurgickej terapie je chirurgická liečba stále hlavnou metódou zvládania žien s mimomaternicovým tehotenstvom. Chirurgický zákrok je indikovaný všetkým ženám, ktoré majú mimomaternicové tehotenstvo ( rozvíjajúce sa aj prerušované).

Chirurgická liečba je indikovaná v nasledujúcich situáciách:

• rozvoj mimomaternicového tehotenstva;
• prerušené mimomaternicové tehotenstvo;
• tubulárny potrat;
• prasknutie vajcovodu;
• vnútorné krvácanie.

Voľba chirurgickej taktiky je založená na nasledujúcich faktoroch:

• vek pacienta;
• túžba otehotnieť v budúcnosti;
• stav vajíčkovodu zo strany tehotenstva;
• stav vajíčkovodu z opačnej strany;
• lokalizácia tehotenstva;
• veľkosť vajíčka;
• celkový stav pacienta;
• množstvo straty krvi;
• stav panvových orgánov ( lepiaci proces).

Na základe týchto faktorov sa vyberie chirurgická operácia. Pri značnom stupni straty krvi, vážnom celkovom stave pacienta, ako aj s rozvojom niektorých komplikácií sa vykonáva laparotómia - operácia so širokým rezom, ktorá umožňuje chirurgovi rýchlo zastaviť krvácanie a stabilizovať pacienta. Vo všetkých ostatných prípadoch sa používa laparoskopia – chirurgický zákrok, pri ktorom sa cez malé rezy v prednej brušnej stene do brušnej dutiny zavedú manipulátory a optický systém, čo umožňuje vykonať množstvo zákrokov.

Laparoskopický prístup umožňuje vykonávať nasledujúce typy operácií:

• Salpingotómia ( rez vajíčkovodu s extrakciou plodu bez odstránenia samotnej trubice). Salpingotómia vám umožňuje zachovať vajíčkovod a jeho reprodukčnú funkciu, čo je obzvlášť dôležité v prípade neprítomnosti detí alebo v prípade poškodenia trubice na druhej strane. Táto operácia je však možná iba s malou veľkosťou vajíčka, ako aj s celistvosťou samotnej trubice v čase operácie. Okrem toho je salpingotómia spojená so zvýšeným rizikom opakovaného mimomaternicového tehotenstva v budúcnosti.
• Salpingektómia ( odstránenie vajíčkovodu spolu s implantovaným plodom). Salpingektómia je radikálna metóda, pri ktorej sa odstráni „tehotný“ vajíčkovod. Tento typ intervencie je indikovaný v prípade mimomaternicového tehotenstva v anamnéze ženy, ako aj vtedy, keď je veľkosť vajíčka väčšia ako 5 cm. V niektorých prípadoch nie je možné úplne odstrániť tubu, ale iba vyrezať jej poškodenú časť, čo umožňuje do určitej miery zachovať jej funkciu.

Je potrebné pochopiť, že vo väčšine prípadov sa intervencia na mimomaternicové tehotenstvo vykonáva naliehavo na odstránenie krvácania a na odstránenie následkov tubulárneho potratu alebo prasknutia trubice, takže pacientky skončia na operačnom stole s minimálnou predbežnou prípravou. . Ak hovoríme o plánovanej operácii, potom sú ženy predbežne pripravené ( príprava sa vykonáva na gynekologickom alebo chirurgickom oddelení, pretože všetky ženy s mimomaternicovým tehotenstvom podliehajú okamžitej hospitalizácii).

Príprava na chirurgický zákrok pozostáva z nasledujúcich postupov:

• darovanie krvi na všeobecnú a biochemickú analýzu;
• stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
• vykonávanie elektrokardiogramu;
• ultrazvukové vyšetrenie;
• konzultácia terapeuta.

Pooperačné obdobie

Pooperačné obdobie je mimoriadne dôležité pre normalizáciu stavu ženy, pre elimináciu niektorých rizikových faktorov, ako aj pre rehabilitáciu reprodukčnej funkcie.

V pooperačnom období sa vykonáva neustále monitorovanie hemodynamických parametrov, ako aj podávanie liekov proti bolesti, antibiotík, protizápalových liekov. Po laparoskopii ( minimálne invazívne) operácie ženy môžu byť prepustené do jedného až dvoch dní, po laparotómii je však hospitalizácia potrebná oveľa dlhšie.

Po operácii a odstránení vajíčka je potrebné chorionický gonadotropín monitorovať týždenne. Je to spôsobené tým, že v niektorých prípadoch môžu fragmenty vajíčka ( fragmenty chorionu) nemožno úplne odstrániť ( po operáciách, ktoré zachovávajú vajíčkovod), alebo môžu byť zadané na iných orgánoch. Tento stav je potenciálne nebezpečný, pretože z choriových buniek sa môže začať vyvíjať nádor, chorionepiteliom. Aby sa tomu zabránilo, meria sa hladina chorionického gonadotropínu, ktorá by za normálnych okolností mala počas prvých dní po operácii klesnúť o 50 %. Ak sa tak nestane, predpisuje sa metotrexát, ktorý je schopný potlačiť rast a vývoj tohto embryonálneho orgánu. Ak sa potom hladina hormónu nezníži, je potrebná radikálna operácia s odstránením vajíčkovodu.

V pooperačnom období je predpísaná fyzioterapia ( elektroforéza, magnetoterapia), ktoré prispievajú k rýchlejšiemu obnoveniu reprodukčnej funkcie a tiež znižujú pravdepodobnosť vzniku adhézií.

Vymenovanie kombinovaných perorálnych kontraceptív v pooperačnom období má dva ciele - stabilizovať menštruačnú funkciu a zabrániť tehotenstvu v prvých 6 mesiacoch po operácii, keď je riziko vzniku rôznych patologických stavov tehotenstva extrémne vysoké.

Prevencia mimomaternicového tehotenstva

Čo je potrebné urobiť, aby sa zabránilo mimomaternicovému tehotenstvu?

Aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku mimomaternicového tehotenstva, je potrebné dodržiavať tieto odporúčania:

• včas liečiť infekčné choroby pohlavných orgánov;
• pravidelne podstupovať ultrazvukové vyšetrenie alebo darovať krv na úroveň chorionického gonadotropínu počas oplodnenia in vitro;
• pri zmene partnera absolvujte testy na genitálne infekcie;
• používať kombinovanú perorálnu antikoncepciu na zabránenie nechcenému tehotenstvu;
• včas liečiť choroby vnútorných orgánov;
• jesť správne;
• správne hormonálne poruchy.

Čomu sa mám vyhnúť, aby som zabránil mimomaternicovému tehotenstvu?

Aby sa zabránilo mimomaternicovému tehotenstvu, odporúča sa vyhnúť sa:

• infekčné a zápalové patológie pohlavných orgánov;
• genitálne infekcie;
• promiskuitný sexuálny život;
• používanie antikoncepčných prípravkov obsahujúcich iba progestín;
• stres;
• sedavý životný štýl;
• fajčenie a iné toxické účinky;
• veľký počet operácií na brušných orgánoch;
• viacnásobné potraty;
• mimotelové oplodnenie.

Mimomaternicové tehotenstvo je veľmi častou komplikáciou. Podľa štatistík je mimomaternicové tehotenstvo asi 2% všetkých tehotenstiev, 98% všetkých mimomaternicových tehotenstiev sú - tubárne tehotenstvo.

Mimomaternicové tehotenstvo v skutočnosti nemožno nazvať komplikáciou, pretože samo o sebe nie je normálnym tehotenstvom a predstavuje hrozbu pre život matky. Čo je to mimomaternicové tehotenstvo, ako ho rozpoznať a včas zasiahnuť?

Klasifikácia mimomaternicového tehotenstva

Ako vieme, nástup tehotenstva je charakterizovaný oplodnením vajíčka spermiou a následným uvoľnením vajíčka do dutiny maternice a potom - a jeho pripevnením k vnútornému povrchu maternice. K oplodneniu vajíčka dochádza vo vajíčkovode a potom bunka opúšťa trubicu do maternice. Takto sa vyvíja normálne tehotenstvo.

Mimomaternicové tehotenstvo tiež začína ako normálne. Spermová bunka oplodňuje vajíčko, ale až neskôr, z nejakého dôvodu zygota nemôže vstúpiť do maternicovej dutiny. Nezostáva jej nič iné, ako sa uchytiť v trubici, na tom istom mieste, kde došlo k oplodneniu.

Ektopické tehotenstvo je rozdelené do nasledujúcich typov:

- tubárne tehotenstvo

- tehotenstvo vaječníkov

- tehotenstvo krčka maternice

- brušné tehotenstvo.

Tehotenstvo vaječníkov

Tehotenstvo vaječníkov je tehotenstvo, pri ktorom sa vajíčko nevyvíja v maternicovej dutine, ale vo vaječníku. Ovariálne tehotenstvo môže nastať z dvoch dôvodov:

1. Spermia sa dostala do folikulu, ktorý práve praskol počas ovulácie, z ktorého vajíčko nestihlo odísť. Okamžite nastáva oplodnenie, ako aj pripojenie oplodneného vajíčka, po ktorom sa vo vaječníku rozvinie tehotenstvo.

2. Existuje aj ďalšia možnosť pre vývoj tehotenstva vo vaječníku. Vajíčko je oplodnené ihneď po vyvrhnutí z folikulu, zostáva vo vaječníku a tam sa prichytí.

Tehotenstvo vo vaječníku sa môže vyvinúť bezpečne. Existujú prípady, keď ženy nosili deti do neskorých štádií tehotenstva. To všetko sa deje, pretože tkanivo vaječníkov je elastické. Podľa tohto princípu rastú cysty vo vaječníku. Niekedy môže byť veľkosť cysty pôsobivá a dôvodom je vlastnosť tkaniva vaječníkov, ktoré má tendenciu sa nielen rozťahovať, ale aj rásť.

Nie je vždy možné diagnostikovať tehotenstvo vaječníkov. Často sa mýli s ovariálnou cystou, ktorú je potrebné vyoperovať. Tehotenstvo je najčastejšie možné rozpoznať až počas operácie a niekedy až histologickým vyšetrením odobraného tkaniva po chirurgickom zákroku. Okrem toho je tehotenstvo vaječníkov extrémne zriedkavé.

Cervikálne tehotenstvo

Počas cervikálneho tehotenstva sa plod nevyvíja v maternici, ale „kĺže“ z maternicovej dutiny smerom nadol a je fixovaný v krčku maternice. Prečo sa to deje? Verí sa, že štrukturálne a patologické zmeny na vnútornom povrchu maternice môžu interferovať s normálnou implantáciou maternice. Napríklad rozsiahla endometrióza. V tomto prípade embryu neostáva nič iné, ako pokračovať v hľadaní vhodného miesta na implantáciu a niekedy sa ukáže, že ide o krček maternice.

Cervikálne tehotenstvo je pre ženu mimoriadne nebezpečné. Tento typ tehotenstva, spolu s tubálnym mimomaternicovým tehotenstvom, má vysoké percento úmrtí, až asi 50% všetkých prípadov.

Počas tehotenstva v krčku maternice je miera prežitia embrya prakticky nulová, plod nemôže byť donosený až neskoro. Maximálne obdobie, do ktorého sa môže plod počas cervikálneho tehotenstva vyvíjať, je 5 mesiacov, po ktorom sa tkanivá krčka maternice už nemôžu naťahovať. Potom dôjde k spontánnemu potratu sprevádzanému hojným krvácaním.

Jediným možným riešením pre tehotenstvo krčka maternice je chirurgický zákrok, pri ktorom je potrebné odstrániť maternicu s následnou krvnou transfúziou pacientky.

Cervikálna gravidita môže byť diagnostikovaná niekoľkými príznakmi: existujú známky tehotenstva, existuje výrazná deformácia krčka maternice a samotná maternica nezodpovedá gestačnému veku kvôli svojej malej veľkosti.

Brušné tehotenstvo

Brušné tehotenstvo je veľmi neobvyklý druh mimomaternicového tehotenstva, ktoré sa môže zdať ako fantázia. Pri brušnom tehotenstve sa plod nevyvíja v maternici, ale mimo vnútorných pohlavných orgánov, to znamená v brušnej dutine. K brušnej gravidite dochádza, keď sa oplodnené vajíčko uvoľní do brušnej dutiny. Najčastejším dôvodom je takzvaný tubálny potrat, kedy je vajíčko oplodnené vo vnútri trubice vyhodené do brušnej dutiny. Keď sa to stane, všetko teraz závisí od toho, kde presne je oplodnené vajíčko pripojené. Ak sa prilepí na miesto, kde je nedostatočné zásobovanie krvou, potom plod rýchlo zomrie. Ak sa pripútanie vyskytne na dobrom mieste, potom má plod všetky šance na úspešný vývoj.

Brušné tehotenstvo má svoje riziká. Keďže dieťa nie je v maternici, ale priamo vo vnútri brucha ženy, nie je tak spoľahlivo chránené. Navyše, keď dieťa rastie, môžu sa poškodiť vnútorné orgány ženy. Prirodzene, žena nemôže sama porodiť dieťa počas brušného tehotenstva. Preto sa jej ukazuje obžerstvo. V abdominálnej gravidite majú vysoké riziko malformácie plodu, chronická vnútromaternicová hypoxia v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou a kyslíkom a smrť plodu.

Tehotenstvo v brušnej dutine je často ťažké odhaliť, pretože sú prítomné všetky príznaky tehotenstva ako pri normálnom tehotenstve. Ak lekár vykoná ultrazvukovú štúdiu, skúsený uzista si môže všimnúť, že plod nie je obklopený maternicou a samotná maternica je mierne zväčšená a nezodpovedá gestačnému veku. Pri palpácii v dostatočnom gestačnom veku môže lekár určiť, že plod je v brušnej dutine hmatateľný.

Ak je diagnóza nesprávna, lekár si nezväčšenú maternicu pomýli s myómom, nádorom maternice alebo dokonca s druhým plodom. Existuje však šanca mať zdravé dieťa s brušným tehotenstvom. Tento typ tehotenstva je však pre matku veľmi nebezpečný.

Tubárne tehotenstvo

Najbežnejšie zo všetkých mimomaternicových tehotenstiev je tubárne tehotenstvo. K takémuto tehotenstvu dochádza vtedy, keď oplodnené vajíčko zostane vo vajíčkovode a nedostane sa do dutiny maternice. Stáva sa tiež, že vajíčko už vstúpilo do maternice, ale je nejako vyhodené späť do trubice. Ak vajíčko zostane v skúmavke a tam sa zafixuje, dôjde k tubulárnemu mimomaternicovému tehotenstvu. Ak dôjde k potratu vajíčkovodov, vajíčko sa môže uchytiť mimo genitálií ženy a potom dôjde k brušnému tehotenstvu, o ktorom sme hovorili vyššie.

Rúrkové tehotenstvo je pre ženu veľmi nebezpečné z niekoľkých dôvodov:

1. Zložitosť diagnostiky. Mimomaternicové tehotenstvo je veľmi ťažké diagnostikovať a prasknutie vajcovodu sa vyskytuje na začiatku tehotenstva, až do približne 9 týždňov.

2. Masívne krvácanie a hemoragický šok. Pri prasknutí potrubia, ak nebolo diagnostikované tehotenstvo, dochádza k masívnej strate krvi. Ak nebola lekárska pomoc poskytnutá včas, žena riskuje, že zomrie na hemoragický šok.

Je ťažké diagnostikovať mimomaternicové tehotenstvo, pretože v počiatočných štádiách je embryo stále veľmi malé a nie je vždy možné ho vyšetriť na ultrazvuku. Ak nám načasovanie tehotenstva umožňuje zvážiť plod, potom príznaky mimomaternicového tehotenstva môžu byť: absencia vajíčka v maternicovej dutine, ako aj zhrubnutie vajíčkovodu.

Ako určiť mimomaternicové tehotenstvo samotné?

Mimomaternicové tehotenstvo nie je možné určiť sami, navyše, ak máte podozrenie, že je potrebné poradiť sa s lekárom, a nie samoliečiť. Môžete však hľadať varovné signály.

Napríklad vás môže trápiť bolesť v podbrušku na akomkoľvek konkrétnom mieste, vpravo alebo vľavo. Napriek tomu, že tehotenstvo je preukázané, môže sa vyskytnúť slabé škvrnitosť, ružovkastá alebo vo forme "mazania". Tiež slabý druhý prúžok na teste môže slúžiť ako nepriamy znak mimomaternicového tehotenstva. Je to preto, že keď je vajíčko fixované mimo dutiny maternice, neumožňuje jeho správny vývoj a hladina chorionického gonadotropínu (hCG) sa nezvyšuje správne. V normálnom tehotenstve sa hCG zdvojnásobuje každý deň.

Ak došlo k prasknutiu trubice, potom je klinický obraz násilný: vo vajíčkovode je ostrá, akútna bolesť, nevoľnosť, pacient môže stratiť vedomie. Existujú fyzické príznaky vnútorného krvácania: bledosť pokožky, modrastosť pier, potenie, symptóm podráždenia pobrušnice - bolestivosť, napätie v bruchu.

Pri masívnej strate krvi žena stratí vedomie a zomrie bez toho, aby sa do nej dostala, na hemoragický šok, ak jej lekárska pomoc nebola poskytnutá včas.

Čo keď praskne potrubie?

Najprv musíte okamžite zavolať do nemocnice. Ľahnite si na pohovku alebo posteľ, na žalúdok si môžete položiť ľad av žiadnom prípade - vykurovaciu podložku alebo iné vykurovacie zariadenia. Nepoužívajte nič, pokiaľ si nie ste istí, čo robíte. Nepi nič, neber lieky. Keď príde záchranka, požiadajte o odvoz na sanitke na nosidlách, nesnažte sa ísť sami.

Ako sa lieči mimomaternicové tehotenstvo?

Keď sa potrubie roztrhne, je potrebná operácia na jeho odstránenie, pretože keď sa tkanivo rozbije, rúrky sa uvoľnia a ich obnova sa ukáže ako nemožná. Ak sa mimomaternicové tehotenstvo zistí vopred, trubica sa môže zachrániť.

Operácia, pri ktorej sa môžete zbaviť vajíčka a zároveň zachrániť hadičku, sa nazýva laparoskopia. Pomocou laparoskopie môžete vajíčko „odsať“ analogicky s vákuovým potratom, bez poškodenia hadičky. Toto je veľmi dôležitý bod, pretože konzervácia skúmavky je nevyhnutná pre nasledujúce tehotenstvá. Ak sa hadička vyberie, bude neskôr šanca na otehotnenie iba 50%, pretože vajíčko teraz dozreje iba v jednej skúmavke.

Pomocou laparoskopie sa vykonávajú aj operácie na odstránenie vajíčkovodu. Táto operácia je oveľa šetrnejšia ako otvorená operácia. Laparoskop je vybavený miniatúrnou videokamerou, takže lekár vidí všetko, čo funguje. Operácia s laparoskopom výrazne znižuje riziko krvácania, ako aj tvorbu zrastov po operácii.

Príčiny mimomaternicového tehotenstva: kde je riziko?

Nikto nemôže s istotou povedať, prečo k mimomaternicovému tehotenstvu dochádza, ale uvádzame hlavné rizikové faktory, ktoré by teoreticky mohli ovplyvniť jeho vývoj:

- Perorálne kontraceptíva. Verí sa, že syntetické hormóny môžu ovplyvniť stav ženských pohlavných orgánov.

- Chirurgia a brušná chirurgia.

- Adhézne procesy vo vajíčkovodoch.

- Jazvy na vnútornom povrchu maternice po škrabaní a predchádzajúcich potratoch.

- Zápalové ochorenia pohlavných orgánov, zápal prídavných látok.

- Anomálie vo vývoji a štruktúre maternice.

- Patológia funkcie vajíčkovodov, pri ktorej môže byť narušený postup vajíčka do trubice.

- Hormonálne poruchy a poruchy.

Ak ste zistili mimomaternicové tehotenstvo, operácia sa musí vykonať v každom prípade. Pripravte sa na to, počúvajte všetky rady lekára a nebojte sa – v budúcnosti máte veľkú šancu opäť otehotnieť.