Predčasné tehotenstvo a predčasný pôrod sú v súčasnosti naliehavým spoločenským problémom, keďže priamo súvisia s úrovňou zdravia obyvateľstva.

Potrat – spontánne ukončenie tehotenstva v rôznych štádiách tehotenstva do 38. týždňa. Obvyklý potrat - ukončenie tehotenstva dvakrát alebo viackrát. Nezrelosť - ukončenie tehotenstva v období od 28. do 37. týždňa (menej ako 259 dní).

Napriek moderným pokrokom v pôrodníctve a farmakoterapii je frekvencia predčasných pôrodov podľa literatúry od 6 do 15 % a za posledných 5 rokov nemá tendenciu klesať. Frekvencia predčasných pôrodov v Ruskej federácii zostáva významná, dosahuje v priemere 14 % a určuje predovšetkým vysokú mieru perinatálnej morbidity a úmrtnosti. Podľa štatistík Moskovského zdravotného výboru za roky 2000-2001 s mierou predčasne narodených detí 6,9%, viac ako 70% detí, ktoré zomreli na perinatálne príčiny, sú predčasne narodené deti. Najvyššia úmrtnosť sa pozoruje medzi veľmi predčasne narodenými dojčatami s gestačným vekom menej ako 32 týždňov a telesnou hmotnosťou nižšou ako 1500 g, ktorých hlavnou príčinou smrti je syndróm respiračnej tiesne.

Preto je hlavnou pôrodníckou úlohou spolu s predlžovaním tehotenstva zníženie úlohy syndrómu respiračnej tiesne v štruktúre úmrtnosti. Táto úloha má dva smery: maximálne predĺženie tehotenstva a prevenciu syndrómu respiračnej tiesne.

Predčasný pôrod - ukončenie tehotenstva v 22-37 týždni. V súvislosti so zvláštnosťami pôrodníckej taktiky a dojčenia detí sa odporúča identifikovať nasledujúce gestačné intervaly:

Predčasný pôrod v 22-27 týždňoch;

Predčasný pôrod v 28-33 týždňoch;

Predčasný pôrod v 34-37 týždni

Rizikové faktory predčasného pôrodu

V štruktúre príčin predčasného pôrodu tvoria asi 28 % prípady indukovaného pôrodu v dôsledku ťažké formy preeklampsia, hypoxia plodu, abrupcia placenty a prenatálna smrť plodu.

72 % sú spontánne predčasné pôrody, z ktorých asi 40 % je vyvolaných predčasným pretrhnutím blán.

Predisponujúce faktory predčasného pôrodu

Sociálne a behaviorálne: nízky socioekonomický status matky, podvýživa, fajčenie, prvorodičky do 16 rokov alebo nad 30 rokov, psychosociálny stres.

Patológia tehotenstva: abrupcia a placenta previa, antifosfolipidový syndróm, istmicko-cervikálna insuficiencia, infekcia plodová voda a chorioamniálna infekcia, predčasné prasknutie blán, preeklampsia, abnormality maternice, maternicové myómy, viacpočetné tehotenstvá, polyhydramnión.

Genetické faktory: Predčasný pôrod u rodinných príslušníkov a v anamnéze.

Extragenitálne ochorenia: arteriálna hypertenzia, bronchiálna astma, hypertyreóza, drogová závislosť, diabetes mellitus, Rh-izoimunizácia.

Charakteristiky priebehu a komplikácií predčasného pôrodu.

Predčasné prasknutie plodovej vody.

Nesprávna poloha a prezentácia plodu.

Abnormality práce.

Odtrhnutie placenty.

Krvácanie v následnom a skorom popôrodnom období.

Infekčné komplikácie počas pôrodu a v popôrodnom období.

Fetálna hypoxia.

Syndróm respiračnej tiesne novorodenca.

Vysoká miera neefektívnosti liečby predčasných pôrodov je spojená na jednej strane s ich polygénnosťou a častou nemožnosťou včasnej identifikácie etiologických faktorov a špecifickej liečby; a na druhej strane s neúčinnosťou tokolytickej terapie spravidla v dôsledku neadekvátneho výberu režimu podávania.

Klinický obraz hroziaceho predčasného pôrodu.

Bolesť v dolnej časti chrbta a spodnej časti brucha.

Zvyšuje sa excitabilita a tonus maternice.

Cervix je zachovaný, jeho vonkajší os je uzavretý.

Klinický obraz nástupu predčasného pôrodu.

Pravidelný pôrod.

Dynamika cervikálnej dilatácie (viac ako 2-4 cm).

Dnes je u nás hlavným oficiálnym usmernením upravujúcim manažment ohrozeného predčasného pôrodu Dodatok? 1 k vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR Ruská federácia? 318 zo dňa 4.12.1992

Štruktúra chorobnosti predčasne narodených novorodencov.

Vrodená infekcia.

Pneumopatia.

Poranenie pri narodení.

Vývojové chyby.

Syndróm respiračnej tiesne

Tento syndróm je hlavnou príčinou smrti u predčasne narodených detí vo vyspelých krajinách.

Pľúca plodu sú naplnené tekutinou vylučovanou epitelom potenciálnych vzduchových priestorov. V prvých minútach po pôrode dochádza k absorpcii tejto tekutiny, pravdepodobne stimulovanej zvýšením koncentrácie katecholamínov v cirkulujúcej krvi plodu, a pľúca sú zvyčajne rýchlo očistené od tekutiny. Pľúcna povrchovo aktívna látka vytvára nerozpustný film na rozhraní vzduch-kvapalina v alveolách, čím nahrádza molekuly vody v povrchovej vrstve a znižuje povrchové napätie. Hlavnou zložkou povrchovo aktívnej látky je fosfolipid-dipalmitoyl-fosfatidylcholín.

Syntézu fosfatidylcholínu zosilňujú hormóny štítnej žľazy, estrogény, prolaktín, epidermálny rastový faktor a sekrécia povrchovo aktívnych fosfolipidov z alveolocytov 2. typu je do značnej miery stimulovaná kortikosteroidmi. Vo všeobecnosti adrenergné agonisty zvyšujú sekréciu povrchovo aktívnej látky do potenciálnych vzdušných priestorov a liečbu matky β -adrenergné lieky môžu znížiť závažnosť syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov

nohu. Je však tiež možné, že podávanie vysokých dávok alebo dlhodobé cykly adrenergných agonistov môžu viesť k vyčerpaniu intracelulárnych zásob povrchovo aktívnej látky, ak je rýchlosť jej syntézy nízka.

Chemické zloženie povrchovo aktívnej látky

Fosfolipidy 80%

Fosfatidylcholín 65%

Fosfatidylglycerol 5%

Fosfatidyletanolamín 5%

sfingomyelín 3%

Ostatné zložky 2%

Neutrálne lipidy 10%

Bielkoviny 10%

Prenatálna diagnostika

Posúdenie zrelosti pľúc plodu analýzou plodovej vody

Clementsov etanolový "penový" test.

Stanovenie optickej hustoty plodových vôd spektrofotometrom alebo fotoelektrickým kalorimetrom (vlnová dĺžka 650 nm).

Pomer koncentrácie lecitínu/sfingomyelínu (L/C> 2,0).

Prítomnosť fosfatidylglycerolu (> 2 μg / ml).

Stanovenie počtu lamelárnych teliesok: pomer fosfolipidov lamelárnych teliesok k celkovým fosfolipidom> 0,35.

Je známe, že zrelosť plodu je vhodné určiť súčtom nasledujúcich parametrov: kalendárne dátumy tehotenstva, ultrazvukové údaje, biochemické parametre plodovej vody. Najjednoduchšie testy na posúdenie zrelosti pľúc plodu sú uvedené nižšie.

1. Etanolový "penový" Clementsov test.

Do 3-5 ml plodových vôd získaných amniocentézou pridajte 1 ml 95% roztoku etylalkoholu. Skúmavku dvakrát pretrepte 15 sekúnd v intervale 5 minút. Test sa považuje za pozitívny, ak sú na povrchu kvapaliny bubliny, pochybný, ak sú bubliny po obvode skúmavky, za negatívny, ak nie sú žiadne bubliny.

2. Stanovenie optickej hustoty vôd spektrofotometrom alebo fotoelektrickým kalorimetrom (pri vlnovej dĺžke 650 nm po 10 min. centrifugácii pri rýchlosti 2000 ot./min.).

3. Najbežnejšie a diagnosticky hodnotné kritériá pre syntézu a sekréciu povrchovo aktívneho systému sa získajú stanovením lipidovej zložky plodovej vody.

Hladina celkových lipidov v plodovej vode je pomerne významná a pohybuje sa v priemere 0,5 g/l. Osobitnú úlohu zohrávajú fosfolipidy, ktorých identifikácia obsahu má hlavnú diagnostickú hodnotu pre posúdenie zrelosti pľúc plodu.

Na konci tretieho trimestra tehotenstva sú fosfolipidy najhojnejšie vo fosfatidylcholíne (synonymum: lecitín) a sfingomyelíne; minoritnými frakciami sú fosfatidylserín, fosfatidylinozitol.

K zvýšeniu množstva fosfolipidov počas tehotenstva dochádza najmä v dôsledku zvýšenia koncentrácie lecitínu. V období od 24. do 40. týždňa tehotenstva sa pozoruje 6-násobné zvýšenie jeho hladiny (z 0,62 ± 0,05 na 3,84 ± 0,17 mg%) a podiel na celkovej frakcii fosfolipidov sa zvyšuje zo 43,9 na 71, 2 %.

Zároveň obsah sfingomyelínu, ktorý v 22.-24. týždni prevyšuje obsah lecitínu, naopak počas tehotenstva klesá a po 35. týždni je oveľa nižší ako hladina lecitínu.

Tieto zmeny v zložení fosfolipidov odrážajú pomer koncentrácie lecitínu / sfingomyelínu (L / C), ktorý sa široko používa na určenie stupňa zrelosti pľúc plodu, pretože odráža prítomnosť pľúcneho surfaktantu 1 v plodovej vode.

V druhom trimestri tehotenstva je toto číslo približne 1,5; v 35-36 týždňoch - 1,8-2,0; v 37-38 týždňoch - 2,5-2,7. Spravidla sa pri L / C rovnajúcom sa 2 alebo viac zaznamená zrelosť pľúc plodu a riziko SDD u novorodencov je minimalizované.

Druhým kritériom zrelosti pľúc plodu je koncentrácia fosfatidylglycerolu.

V počiatočnom období vývoja plodu je hlavným fosfolipidom povrchovo aktívnej látky fosfatidylinozitol (sfingomyelín) a hladina fosfatidylglycerolu zostáva nízka. Vysoký stupeň sfingomyeli

1 Štúdium vzťahu medzi obsahom týchto fosfolipidov v plodovej vode a fetálnom moči umožnilo dospieť k záveru, že moč nemôže byť významným zdrojom fosfolipidov v plodovej vode, a teda úloha pľúcneho surfaktantu pri tvorbe plodovej vody. prevláda fosfatidylcholín a sfingomyelín.

v krvi plodu v období blízko konca tehotenstva klesá a so znižovaním jeho koncentrácie sa zvyšuje produkcia fosfatidylglycerolu, čo je základom klinického využitia jeho hladiny v plodovej vode ako indikátora zrelosti pľúc plodu. Prítomnosť fosfatidylglycerolu v plodovej vode je spoľahlivým znakom zrelosti povrchovo aktívneho systému.

Fosfatidylglycerol v plodovej vode sa zisťuje v 35-36 týždni tehotenstva. Za kritérium zrelosti pľúc sa považuje jej hladina rovnajúca sa 2 μg / ml a vyššia.

4. Ďalšie diagnostické kritérium pre zrelosť pľúc plodu je určené vyhodnotením lamelárnych teliesok.

Ako už bolo uvedené, povrchovo aktívna látka sa syntetizuje alveolárnym epitelom typu 2. Lamelárne telieska tohto epitelu slúžia ako miesto akumulácie pľúcneho surfaktantu a hlavné zložky lamelárnych teliesok sú súčasťou systému surfaktantov.

Malo by sa zdôrazniť, že obsah fosfolipidov v lamelárnych telieskach koreluje s hladinou celkových fosfolipidov a pomer medzi prvými a druhými, ktorý sa rovná 0,35, je ekvivalentný pomeru L / C, ktorý sa rovná 2.

Liečba hrozby predčasného pôrodu.

Pokoj na lôžku.

Bez drog znamená:

psychoterapia;

Elektrorelaxácia maternice;

akupunktúra;

elektroanalgézia;

Elektroforéza horčíka.

Lieková terapia:

Sedatívum (tinktúry z motherwort, valeriána);

Tokolytická terapia;

Prevencia SDR plodu;

Etiologické: hormonálna liečba, antibiotická liečba.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne

Glukokortikoidy zvyšujú sekréciu surfaktantu alveolocytmi 2. rádu.

Kontraindikácie: bakteriálne, vírusová infekcia, tuberkulóza, pásový opar.

Vedľajšie účinky: hyperglykémia, leukocytóza, imunosupresia, retencia tekutín - pľúcny edém, IVH, enterokolitída.

Schémy prevencie syndrómu respiračnej tiesne plodu

Dexametazón - výmenný kurz 20 mg, 4 mg intramuskulárne po 6 hodinách (~ 5).

Betametazón - výmenný kurz 24 mg, 12 mg intramuskulárne po 12 hodinách (? 2).

Hydrokortizón 500 mg intramuskulárne? 4 po 6 hodinách.Celková dávka = 2 g.

Zvyčajne sa účinok dostaví do 24-48 hodín.

Medikamentózna terapia

Analýza frekvencie predčasného ukončenia tehotenstva za posledných 10 rokov ukazuje, že nedošlo k výraznému poklesu. Na potlačenie predčasného pôrodu sa používa veľké množstvo liekov a iných intervencií, ale, žiaľ, žiadna z metód nie je 100% účinná (ACOG, 1995). V súčasnosti sa na liečbu hroziaceho pôrodu a zastavenie pôrodu používajú tokolytické lieky s odlišným mechanizmom účinku - β 2-adrenomimetiká, síran horečnatý, nesteroidné protizápalové lieky, blokátory kalciových kanálov, dve nové skupiny tokolytických látok – donory oxidu dusnatého ako nitroglycerín a glyceryltrinitrát a kompetitívne agonisty oxytocínu – liek atosiban.

1. β 2 -adrenomimetiká

Mechanizmom účinku tejto skupiny je stimulácia receptorov hladkého svalstva maternice a zvýšenie syntézy cAMP, ktorý hrá dôležitá úloha pri potláčaní kontrakcií maternice.

Keď sú adrenergné receptory viazané katecholamínmi, môžu stimulovať alebo inhibovať adenylátcyklázu, ktorá zase ovplyvňuje hladinu cAMP v bunke. V normálnom priebehu tehotenstva od 28. týždňa dochádza k postupnému zvyšovaniu hladiny cAMP. Pred pôrodom sa jeho koncentrácia znižuje. Hladina cAMP počas normálneho tehotenstva je: 28-30 týždňov - 15,79 nmol / l; v 31-36 týždňoch - 18,59 nmol / l; v 37-38 týždňoch - 17,16 nmol / l; v 40-41 týždňoch - 13,28 nmol / l. Zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice

dochádza k poklesu cAMP v krvnej plazme 1,5-2 krát v porovnaní s normou.

U nás sú najrozšírenejšie fenoterol (partusisten), terbutalín (bricanil), ginipral (hexoprenalín) a nový domáci β 2-adrenergný agonista - salgim. Liečivo je derivát salbutamol hemisukcinátu a kyseliny jantárovej, ktorý sa zúčastňuje Krebsovho cyklu a má antihypoxický účinok.

Partusisten. Masívna tokolýza: intravenózne kvapkanie 1 mg / deň (2 ampulky po 500 mcg) na 400 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 3-4 mcg / min (25-30 kvapiek za minútu) Udržiavacia dávka: enterálne 2-3 mg (4- 6 tabliet) denne.

Ginipral(hexoprenalín) – vysoko selektívny β 2 -adrenomimetikum, selektívne pôsobiace na myometrium (index selektivity 5:1). Masívna tokolýza: intravenózne kvapkanie 100-150 mcg (4-5 ampuliek po 25 mcg) na 400 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 0,3 mcg / min (15-20 kvapiek za minútu). Udržiavacia tokolýza: intravenózne kvapkanie rýchlosťou 0,075 μg/min (8-10 kvapiek za minútu), enterálne 2-3 mg (4-6 tabliet) denne.

Salgim. Masívna tokolýza: intravenózne kvapkanie 10 mg (2 ampulky po 5 mg) na 400 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 20-25 μg / min (15-20 kvapiek za minútu). Udržiavacia tokolýza: enterálne 16-24 mg (4-6 tabliet) denne. Kontraindikácie na použitie β 2 -adrenomimetiká: horúčka, infekčné ochorenia matky a plodu, hypokaliémia, kardiovaskulárne ochorenia: kardiovaskulárne

diomyopatia, poruchy vedenia a srdcového rytmu; tyreotoxikóza, glaukóm, krvácanie počas tehotenstva, diabetes mellitus.

Možné komplikácie spôsobené β 2 -adrenomimetiká: hyperglykémia; hypotenzia; hypokaliémia; pľúcny edém; arytmia; ischémia myokardu.

2. Síran horečnatý

Účinok síranu horečnatého je spojený s kompetitívnou interakciou horčíkových iónov a blokovaním vápnikových kanálov v bunke, čo následne znižuje intracelulárny príjem vápnika a aktivitu kináz ľahkého reťazca myozínu.

Ióny horčíka vo vysokých koncentráciách môžu inhibovať kontraktilitu myometria ako in vitro, tak a in vivo súťažou s voľnými iónmi vápnika. Tokolýza magnézia môže byť účinná pri terapeutickej koncentrácii v sére najmenej 6 meq/l (5,5 – 7,5 mg %). Rozsiahle zahraničné i vlastné skúsenosti svedčia: účinnú magnéziovú tokolýzu zabezpečuje nasledujúci režim podávania - 6 g sušiny 1 hodinu a 3 g za hodinu v dennej dávke 24 g.

Literárne údaje týkajúce sa tokolytickej účinnosti síranu horečnatého sú protichodné. Semchyshyn (1983) uvádza, že neúmyselné (náhodné) podanie 17,3 g síranu horečnatého počas 45 minút nezastavilo kontraktilnú aktivitu maternice. Napriek tomu väčšina autorov zaznamenáva nižšiu účinnosť síranu horečnatého v porovnaní s tým β 2 -adrenomimetiká. Podľa našich údajov bola účinnosť tokolýzy pri hroziacom predčasnom pôrode porovnateľná s použitím ginipralu a síranu horečnatého a dosahovala 94,7 a 90 %. V latentnej fáze prvej fázy pôrodu bola účinnosť ginipralu 83,3% a síranu horečnatého - 30%.

Účinky síranu horečnatého

Samozrejme, hypermagneziémia má svoje negatívne dôsledky. Takmer v polovici prípadov sa pri masívnej magnéziovej tokolýze vyskytujú vedľajšie účinky vo forme hypotenzie, horúčky, hyperémie tváre. V dôsledku kurariformného pôsobenia vysokých dávok síranu horečnatého so sérovou hladinou presahujúcou 10 meq / l (120 g / l) sa pozoruje inhibícia reflexnej aktivity vrátane reflexov kolena. Pri koncentrácii vyššej ako 10 meq / l má horčík toxický účinok a viac ako 12 meq / l - spôsobuje paralýzu dýchacích svalov. Síran horečnatý v toxických koncentráciách spôsobuje komplikácie: pľúcny edém, útlm dýchania, zastavenie srdca, hlbokú svalovú paralýzu, hypotenziu.

Preto by sa tokolýza magnézia mala vykonávať s prihliadnutím na možné komplikácie pod prísnou kontrolou diurézy (najmenej 30 ml / h), aktivity kolenných reflexov alebo koncentrácie horčíka v krvnom sére.

Vplyv tokolytík na srdcovú frekvenciu plodu podľa údajov CTG

Síran horečnatý

Znížená variabilita.

Žiadny vplyv na frekvenciu bazálneho rytmu.

Ginipral

Tachykardia.

Zníženie počtu zrýchlení.

Znížená variabilita.

Ukázalo sa však, že zavedenie síranu horečnatého v režime 4,5 g za hodinu poskytuje účinok ekvivalentný účinku partusistenu, terbutalínu, isadrínu. Okrem toho je síran horečnatý s kombináciou predčasného pôrodu a abrupcie placenty jediným liekom voľby pri tokolýze, čo ho priaznivo odlišuje od liekov skupiny β 2 -adrenomimetiká.

3. Nesteroidné protizápalové lieky Najbežnejším liekom v tejto skupine je indometacín, inhibítor prostaglandínsyntetázy. Údaje potvrdzujúce súvislosť medzi užívaním lieku (najmä pred 32. týždňom tehotenstva) s predčasným uzáverom ductus arteriosus, IVH a nekrotizujúcou enterokolitídou však vyvolávajú obavy. Možné komplikácie pri dlhodobom užívaní indometacínu sú

lieková hepatitída, zlyhanie obličiek, krvácanie do gastrointestinálneho traktu. Infúzia indometacínu spôsobuje hemodynamické poruchy cerebrálnej cirkulácie, a to: výrazné zníženie priemernej rýchlosti prietoku krvi, vrchol systolickej a koncovej diastolickej rýchlosti prietoku krvi v prednej a strednej cerebrálnej artérii.

Indometacín sa predpisuje v dávke 50-100 mg každých 8 hodín počas 2-3 dní. Jeho účel je opodstatnený pri polyhydramnióne, pretože znižuje tvorbu moču u plodu.

Antagonisty vápnika znížiť kontraktilnú aktivitu myometria v dôsledku narušenia prenikania iónov vápnika do bunky hladkého svalstva. Väčšina uskutočnených štúdií preukázala nízku tokolytickú účinnosť tejto skupiny liekov. Vedľajšie účinky nie sú vyjadrené. Možné komplikácie spojené s užívaním nifedipínu sú nasledovné: prechodná hypotenzia, tachykardia, arytmia.

Antagonisty oxytocínového receptora (atosiban)

Účinnosť antagonistov oxytocínových receptorov bola preukázaná pri intravenóznom alebo dlhodobom subkutánnom podávaní počas 28 týždňov tehotenstva s neporušenými membránami.

Liečivo atosiban je neproteínový analóg oxytocínu, ktorý je schopný potlačiť oxytocínom vyvolané kontrakcie myometria. Liek je schválený na použitie v Spojených štátoch amerických na zastavenie pôrodu. Nie sú však dostatočné údaje o klinickom použití atosibanu na presné posúdenie jeho účinnosti a bezpečnosti.

Napriek veľkému arzenálu moderných tokolytických činidiel však frekvencia predčasného pôrodu nevykazuje výraznú tendenciu k poklesu. Je to spôsobené predovšetkým neskorým začiatkom liečby, neadekvátnym výberom lieku, jeho dávkovaním a režimom podávania.

Ďalším aspektom tokolytickej terapie, ktorý si zasluhuje osobitnú pozornosť, je jej využitie v manažmente tehotných žien s prenatálnym výpotkom. Pôrodnícka taktika prenatálneho výpotku vody (príčina najmenej 40% všetkých predčasných pôrodov) je najťažším a nie úplne vyriešeným pôrodníckym problémom.

V súčasnosti, keď sa voda vyleje pred 34. týždňom tehotenstva, je oficiálne prijatá vyčkávacia taktika a trvanie tokolýzy je obmedzené časom prevencie syndrómu respiračnej tiesne plodu - tzn. 2 dni. Je tento prístup upravený v Poriadku? 318 Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Významné úspechy neonatológov v starostlivosti o hlboko predčasne narodených novorodencov však diktujú potrebu prehodnotiť pôrodnícku taktiku prenatálneho výpotku v smere maximálneho predĺženia tehotenstva.

Po 28 týždňoch tehotenstva sa miera prežitia novorodencov postupne zvyšuje a percento postihnutia klesá. To znamená, že maximálne predĺženie gravidity v týchto obdobiach by malo byť strategickou úlohou perinatológie.

Žiaľ, vysoké riziko hnisavo-septických komplikácií matky spôsobuje, že je mimoriadne opatrná pri predlžovaní tehotenstva s prenatálnym výronom vody. Jednoznačná realizácia však preventívne opatrenia a prítomnosť širokého spektra moderných antimikrobiálnych liekov môže výrazne znížiť percento hnisavo-septických komplikácií a poskytnúť možnosť dlhodobej tokolýzy v prípade prenatálneho výpotku vody.

Antibiotické profylaktické režimy pre prenatálny výpotok

1. Empirické vymenovanie antibiotickej terapie ihneď po odbere materiálu na očkovanie.

2. Vykonávanie antibakteriálnej liečby po obdržaní výsledkov laboratórnych testov (mikroskopia / kultivácia plodovej vody, kultivácia z krčka maternice).

3. Vedenie antibiotickej liečby, keď sa objavia klinické príznaky chorioamnionitídy.

Najbežnejšia schéma empirického predpisovania antibiotickej terapie a keďže streptokok skupiny B má medzi bakteriálnymi patogénmi prvoradý význam pri vzniku infekčných lézií plodu, antibiotikami voľby sú polosyntetické penicilíny (ampicilín).

V tomto smere je perspektívne realizovať dlhodobú tokolytickú terapiu do 32-34 týždňov tehotenstva v súlade s úrovňou vybavenia a kvalifikácie novorodeneckej služby a na pozadí prevencie syndrómu respiračnej tiesne plodu. berúc do úvahy jasne obmedzené kontraindikácie.

Manažment predčasného tehotenstva (do 34 týždňov) s prenatálnym prasknutím plodovej vody.

1. Prevencia nákazy: dodržiavanie hygienických zásad a noriem;

Vylúčenie vaginálnych vyšetrení;

Dynamická laboratórna analýza mikroflóry.

2. Monitorovanie stavu matky:

Termometria;

Klinický a laboratórny krvný test;

Vizuálne hodnotenie sekrétov (vody) z pohlavného traktu.

3. Monitorovanie zdravia plodu:

Dynamické hodnotenie objemu plodovej vody (index plodovej vody).

4. Prevencia syndrómu respiračnej tiesne plodu.

5. Tokolytická terapia.

6. Antibiotická terapia.

Kontraindikácie tokolytickej liečby pre predčasné pretrhnutie membrán

1. Gestačné obdobie je viac ako 34 týždňov.

2. Výskyt príznakov systémového zápalu (horúčka, leukocytóza s posunom vo vzorci leukocytov).

3. Výskyt klinických príznakov chorioamnionitídy a/alebo endometritídy.

4. Vnútromaternicové utrpenie a smrť plodu.

5. Komplikácie tehotenstva a iné patológie, pri ktorých je indikované ukončenie tehotenstva bez ohľadu na prítomnosť močového mechúra plodu.

Bohužiaľ, veľmi, veľmi veľa. Tieto sa označujú ako rôznych faktorov riziko sociálneho, zdravotného, ​​fyziologického charakteru a nepredvídané životné okolnosti (napríklad núdzový cisársky rez). Najdôležitejšou vecou - bez ohľadu na to, aký je dôvod pre dieťa - je robiť všetko v závislosti od lekárov a rodičov, aby ho vychovávali, aby sa v budúcnosti nelíšilo od svojich rovesníkov na plný úväzok. Predčasne narodené (podľa definície WHO) je dieťa, ktoré sa narodilo vo veku 22 rokov s hmotnosťou od 500 gramov do 2500 gramov.

Pozrime sa bližšie na všetky možné predpoklady predčasného ukončenia tehotenstva:

1.Sociálno-demografické dôvody:

• nízka životná (sociálna) úroveň rodiny;
• príliš skoro alebo naopak - neskorý vek na tehotenstvo (v závislosti od veku rodičov je tendencia zvyšovať výskyt nezrelosti - mladších (menej ako 17-18 rokov) a starších (viac ako 35 rokov) nastávajúca matka, ako aj starší otec dieťaťa (viac ako 50 rokov), tým vyššia je pravdepodobnosť predčasného ukončenia tehotenstva;
• problémy v rodinný život, časté škandály, nedostatok porozumenia;
• nechcené tehotenstvo (ako faktor psychologického ukončenia tehotenstva);
• zlá výživa a zlé návyky tehotnej ženy.

2.Zdravotné dôvody:

• tehotenstvo, ku ktorému došlo skôr ako jeden až tri roky po predchádzajúcom pôrode;
• žena má chronické ochorenia (endokrinný systém, gynekologické, genetické), ako aj zaťaženú dedičnosť zo strany ktoréhokoľvek z rodičov;
• akútne a infekčné choroby, ktoré utrpela žena počas tehotenstva;
• silný skorá toxikóza zhoršená preeklampsia a iné patológie tehotenstva;
• podstúpili chirurgické zákroky (operácie) a fyzické zranenia (najmä brucha) pri nosení dieťaťa;
• nestabilný duševný a emocionálny stav tehotnej ženy;
• hemolytická choroba plodu, ktorá sa vyvinula na pozadí nezlučiteľnosti s matkou krvnou skupinou alebo Rh faktorom;
• predchádzajúce chirurgické ukončenie tehotenstva (indukovaný potrat), najmä ak sa počas operácie alebo po nej vyskytli komplikácie;
• viacpočetné tehotenstvo;
• rôzne defekty v štruktúre a vývoji maternice a krčka maternice (napríklad dvojrohá maternica, nedostatočne vyvinutý krčok maternice);
• prezentácia alebo predčasné odtrhnutie placenty;
• polyhydramnión alebo predčasné vypúšťanie plodovej vody;
• chyby vo vývoji plodu alebo jeho vnútromaternicové odumretie.

3.Environmentálne a pracovné podmienky:

• agresívny životné prostredie kde žije nastávajúca matka (napríklad blízkosť černobyľskej zóny alebo iných nebezpečných radiačných zariadení, bývania v blízkosti chemického závodu atď.);
• škodlivé pracovné podmienky, v ktorých pracuje ktorýkoľvek z rodičov dieťaťa;
• ťažká fyzická práca, na ktorej sa podieľa tehotná žena (napríklad dlhodobé státie počas pracovného dňa, práca na montážnej linke, práca zahŕňajúca prenášanie ťažkých bremien).

Príčiny predčasného tehotenstva je ich oveľa viac a na ich vymenovanie jednoducho nemáme dostatok času ani energie. Okrem vyššie uvedených dôvodov existujú aj prípady, kedy príčina predčasného nástupu pôrodu zostáva neznáma. Preto pri prvom podozrení na hrozbu nástupu predčasného pôrodu sa okamžite poraďte s lekárom, ktorý určí príčinu tohto javu a prijme všetky potrebné opatrenia na pokračovanie nosenia dieťaťa.

Prevencia predčasného tehotenstva

S prevenciou tejto patológie tehotenstva by sa malo začať už pri plánovaní koncepcie dieťaťa.

Na to žena (a muž tiež nebolí) potrebuje:

• uistite sa, že liečiť všetky chronické a akútne ochorenia(pre ktoré je potrebné pri plánovaní tehotenstva prevziať zodpovednosť za prechod potrebných!);
• dodržuj pravidlá intímna hygiena ako aj viesť vyberavý sexuálny život;
• chráňte sa pred nechceným tehotenstvom (podľa štatistík sa viac ako polovica prípadov nezrelosti vyskytuje u žien, ktoré podstúpili potrat krátko pred tehotenstvom!);
• nezneužívajte alkoholické nápoje, prestaňte fajčiť;
• jesť správne, doplniť zásoby vitamínov vo vašom tele;
• vyhnúť sa stresu, úzkosti, nervovej záťaži.

Keď zistíte prvé príznaky, že ste tehotná, neodkladajte návštevu gynekológa a registráciu. Len tak sa môžete vyhnúť lekárskym chybám pri výpočte skutočného gestačného veku, ktorý je jednou z najčastejších príčiny predčasného tehotenstva, hlavne ak ste rodili v 36. - 37. týždni.

Tehotenský potrat

Predčasné tehotenstvo je vážne sociálny problém... Frekvencia tejto patológie sa pohybuje od 10 do 25%. Predčasné tehotenstvo je tehotenstvo, ktoré končí predčasným pôrodom alebo potratom.

Dôvody nezrelosti sú rôzne a mnohé. Môžu byť podmienene rozdelené do dvoch skupín: choroby tehotnej ženy a anomálie pôrodníckej povahy. Medzi chorobami tehotnej ženy sú na prvom mieste infekčné choroby ako chrípka, herpes, taxoplazmóza, rubeola; ako aj choroby obličiek, gastrointestinálneho traktu, pečene, krvi, toxikózy tehotenstva. Anomálie pôrodníckeho charakteru zahŕňajú abnormálnu polohu plodu, viacpočetné tehotenstvo, hemolytické ochorenie a predčasné vypúšťanie vody. Známu úlohu zohráva aj nedostatok vitamínov a mikroelementov, škodlivý vplyv vonkajšieho prostredia. Veľký význam v tejto patológii má stav nervového systému tehotnej ženy, negatívne emócie.

Medzi dôvodmi potratu je dôležité aj povolanie ženy. Táto patológia sa častejšie pozoruje u pracujúcich žien (34%), menej často u žien v domácnosti (24%).

Medzi príznaky hroziaceho ukončenia tehotenstva patrí bolesť v podbrušku a krížoch, hojný hlienovitý a hlienovo-krvavý výtok z pošvy. V takýchto prípadoch by mala byť tehotná žena urýchlene prijatá do nemocnice.

Pre nenarodené dieťa je dôležité zachovať každý týždeň vnútromaternicového vývoja. Nebezpečné sú najmä dni zodpovedajúce obdobiu menštruácie. V takýchto dňoch je potrebné venovať osobitnú pozornosť. Ak žena mala prípady potratu, hospitalizácia je potrebná pred časom, keď k prerušeniu došlo predtým.

Predčasný pôrod znamená, že dieťa má za sebou významné obdobie vnútromaternicového vývoja, a preto sa jeho ďalší vývoj dramaticky mení.

U predčasne narodených detí sa znižuje odolnosť organizmu voči rôznym infekciám a nezrelosť pľúc prispieva k rýchlemu rozvoju zápalu pľúc. Dokonca aj normálny pôrod pre predčasne narodené dieťa môže byť traumatický. Čím bližšie k fyziologickému koncu tehotenstva dôjde k predčasnému pôrodu, tým je životaschopnejší nedonosené dieťa... Hmotnosť predčasne narodeného dieťaťa je nižšia ako 2 500 g a výška je nižšia ako 45 cm, ich pokožka je pokrytá malými chĺpkami, nechty úplne nezakrývajú koncové články prstov, fontanely sú veľmi veľké, u chlapcov semenníky nemusia byť spustené do mieška, podkožná tuková vrstva je slabo vyvinutá, preto takéto deti neznášajú zmeny teploty. Pohyby predčasne narodeného dieťaťa sú neaktívne, plač je slabý alebo úplne chýba, oči sú zatvorené, neberie dobre prsník, preto takéto deti vyžadujú osobitnú starostlivosť a pozornosť.

Odkladanie tehotenstva

Tehotenstvo po termíne je tehotenstvo, ktorého trvanie presahuje fyziologické obdobie (280 dní) o 10-15 dní. Frekvencia predĺženého tehotenstva sa pohybuje od 3 do 7%.

Tehotenstvo po termíne končí oneskoreným pôrodom.

Príčiny post-starnutia sú zložité a ešte neboli dostatočne preskúmané. Určitú úlohu zohrávajú zmeny na maternici, ktoré znižujú jej kontraktilnú aktivitu v súvislosti s predchádzajúcimi potratmi, zápalovými a inými ochoreniami. Predĺžená gravidita sa pozoruje častejšie u prvorodičiek nad 30 rokov a môže sa dediť alebo pozorovať u tých istých žien niekoľkokrát. Prehliadnutie môže byť spôsobené aj duševnou traumou. Najčastejšie sa pozoruje na jar, hlavne u žien s menštruačnou dysfunkciou.

Rozlišujte medzi skutočným predĺženým tehotenstvom a imaginárnym (predĺženým tehotenstvom). Pri predĺženej gravidite sa doba gravidity predlžuje, ale dieťa sa rodí zrelé a bez známok predĺženej gravidity. Môže to byť spôsobené dôvodmi, ktoré spomalili vývoj plodu, a považuje sa to za adaptačný jav, ktorý prispieva k dozrievaniu plodu. Pri predĺženom tehotenstve sa plod často stáva veľkým s veľkými veľkosťami hlavy a dlhé nechty... Kosti hlavy dieťaťa po pôrode sú husté a fontanely sú malé. Nastávajú aj zmeny v placente, čo sťažuje pôrod požadované množstvo kyslík a ďalšie látky potrebné pre normálny život. Táto placenta sa nazýva stará.

Vplyv predĺženého tehotenstva na plod je nepriaznivý, keďže priebeh oneskoreného pôrodu je často komplikovaný, prezretý plod je zle adaptovaný na popôrodný stres; výnimkou sú prípady, keď predĺženie tehotenstva nie je sprevádzané výrazným prezretím, čo sa pozoruje pri miernom predĺžení trvania tehotenstva.

Zvyčajne sa s touto patológiou pôrod nevyskytuje sám o sebe a je potrebné vykonať indukciu pôrodu, to znamená pripraviť tehotnú ženu na pôrod. Na tento účel sa používajú prostriedky, ktoré zvyšujú kontraktilnú aktivitu maternice, a lieky, ktoré pripravujú krčok maternice na pôrod, vitamíny, vápnikové prípravky, niekedy sa uchyľujú k cisárskemu rezu.

Tehotné ženy, ktorým sa v minulosti narodilo dieťa s hmotnosťou vyššou ako 4 kg, ako aj ich predchádzajúce tehotenstvá boli po termíne, ktoré utrpeli psycho-emocionálny šok, musia absolvovať komplexné vyšetrenie a ísť do nemocnice najneskôr v 40. týždňov tehotenstva. Nadváha zvyšuje riziko abnormálneho pôrodu a má nepriaznivý vplyv na nenarodené dieťa.

Pôvodný článok www.baby.com.ua Pripravil E. Tolstykh

Ilustrácie zo stránky:

Podľa štatistík je potrat zaznamenaný u 10-25% tehotných žien.

Príčinou potratu môžu byť rôzne choroby, ktoré sa ťažko liečia alebo sa stávajú chronickými. Navyše tieto choroby nepatria do oblasti genitálií. Dôležitou črtou tohto druhu patológie je nepredvídateľnosť procesu, pretože pre každé konkrétne tehotenstvo je ťažké určiť skutočný dôvod ukončenia tehotenstva. Na telo tehotnej ženy totiž súčasne pôsobí mnoho rôznych faktorov, ktoré môžu pôsobiť skryto alebo vyslovene. Výsledok tehotenstva v prípade jej obvyklého potratu je do značnej miery určený terapiou. Pri troch a viacerých spontánnych potratoch počas tehotenstva do 20. týždňa tehotenstva pôrodník-gynekológ diagnostikuje opakované potraty. Táto patológia sa vyskytuje u 1% všetkých tehotných žien.

Potom, čo sa oplodnené vajíčko „usadí“ v dutine maternice, tam začína zložitý proces jeho prihojenia – implantácie. Budúce dieťa sa najskôr vyvíja z vajíčka, potom sa stáva embryom, potom sa nazýva plod, ktorý rastie a vyvíja sa počas tehotenstva. Bohužiaľ, v ktorejkoľvek fáze nosenia dieťaťa môže žena čeliť takejto patológii tehotenstva ako potrat.

Potrat je ukončenie tehotenstva od okamihu počatia do 37. týždňa.

Riziko primárneho potratu

Lekári zaznamenávajú určitý druh vzoru: riziko spontánne prerušenie tehotenstvo po dvoch zlyhaniach sa zvyšuje o 24%, po troch - je 30%, po štyroch - je 40%.

Pri potrate dochádza k úplnému alebo neúplnému tehotenstvu (vajíčko sa oddelilo od steny maternice, ale zostalo v jej dutine a nevyšlo), k potratu v období do 22 týždňov. V neskoršom termíne, v období 22-37 týždňov, sa spontánne ukončenie tehotenstva nazýva predčasný pôrod, pričom sa narodí nezrelé, ale životaschopné dieťa. Jeho hmotnosť sa pohybuje od 500 do 2500 g. Predčasne narodené deti sú nezrelé. Ich smrť je často zaznamenaná. U detí, ktoré prežili, sú často zaznamenané vývojové malformácie. Pojem nedonosenosť okrem krátkodobého vývoja tehotenstva zahŕňa aj nízku telesnú hmotnosť plodu pri narodení, v priemere od 500 do 2500 g, ako aj prejavy fyzickej nezrelosti plodu. Len kombináciou týchto troch znakov možno novorodenca považovať za predčasne narodeného.

S rozvojom potratu sú indikované určité rizikové faktory.

Moderné výdobytky medicíny a nové technológie, aktuálnosť a kvalita zdravotná starostlivosť vám umožní vyhnúť sa závažným komplikáciám a zabrániť predčasnému ukončeniu tehotenstva.

Žena s potratom v prvom trimestri by mala podstúpiť dlhé vyšetrenie ešte pred plánovaným tehotenstvom a počas tehotenstva, aby sa zistila skutočná príčina potratu. Veľmi ťažká situácia sa vyvíja so spontánnym potratom na pozadí normálneho priebehu tehotenstva. V takýchto prípadoch žena a jej lekár nemôžu urobiť nič, aby zabránili takémuto priebehu udalostí.

Najčastejším faktorom vo vývoji predčasného ukončenia tehotenstva sú chromozomálne abnormality plodu. Chromozómy sú mikroskopické predĺžené štruktúry umiestnené vo vnútornej štruktúre buniek. Chromozómy obsahujú genetický materiál, ktorý určuje všetky vlastnosti charakteristické pre každého človeka: farbu očí, vlasov, výšku, hmotnostné parametre atď. V štruktúre ľudského genetického kódu je 23 párov chromozómov, spolu 46, pričom jedna časť je zdedená. z organizmu a druhý - od otca. Dva chromozómy v každej sade sa nazývajú pohlavie a určujú pohlavie človeka (chromozómy XX určujú ženské pohlavie, chromozómy XY - mužské pohlavie), zatiaľ čo ostatné chromozómy nesú zvyšok genetickej informácie o celom organizme a nazývajú sa somatické. .

Zistilo sa, že asi 70 % všetkých potratov na začiatku tehotenstva je spôsobených abnormalitami somatických chromozómov u plodu, zatiaľ čo väčšina chromozomálnych abnormalít vyvíjajúceho sa plodu bola spôsobená účasťou chybného vajíčka alebo spermie v procese oplodnenia. Je to spôsobené biologickým procesom delenia, keď sa vajíčko a spermia počas ich preddozrievania delia, aby vytvorili zrelé zárodočné bunky, v ktorých je sada chromozómov 23. V iných prípadoch sa vajíčka alebo spermie tvoria s nedostatočne (22) alebo nadbytočne (24) nastavených chromozómov. V takýchto prípadoch sa vytvorené embryo vyvinie s chromozomálnou abnormalitou, ktorá vedie k potratu.

Za najčastejší chromozómový defekt možno považovať trizómiu, pričom zárodok vzniká splynutím zárodočnej bunky s chromozómovou sadou 24, v dôsledku čoho nie je sada fetálnych chromozómov 46 (23 + 23), ako by mala byť normálna, ale 47 (24 + 23) chromozómov... Väčšina trizómií zahŕňajúcich somatické chromozómy vedie k vývoju plodu s chybami, ktoré sú nezlučiteľné so životom, a preto dochádza v počiatočných štádiách tehotenstva k spontánnemu potratu. V zriedkavých prípadoch plod s podobnou vývojovou anomáliou dlho prežíva.

Ako príklad najznámejšej vývojovej abnormality spôsobenej trizómiou možno uviesť Downovu chorobu (reprezentovanú trizómiou 21 na chromozóme).

Veľkú úlohu pri výskyte chromozomálnych abnormalít zohráva vek ženy. A nedávne štúdie ukazujú, že rovnako dôležitú úlohu zohráva vek otca, riziko genetických abnormalít sa zvyšuje, keď má otec viac ako 40 rokov.
Ako riešenie tohto problému sa manželským párom, kde aspoň jeden partner má diagnostikované vrodené genetické choroby, ponúka povinné poradenstvo s genetikom. V určitých prípadoch sa navrhuje IVF (in vitro fertilizácia - in vitro fertilizácia) s darcovským vajíčkom alebo spermiou, čo priamo závisí od toho, ktorý z partnerov odhalil takéto chromozomálne abnormality.

Príčiny primárneho potratu

Existuje veľa dôvodov na výskyt takýchto porušení. Proces počatia a nosenia dieťaťa je zložitý a krehký, zahŕňa veľké množstvo vzájomne súvisiacich faktorov, z ktorých jeden je endokrinný (hormonálny). Ženské telo udržiava určité hormonálne pozadie, aby sa dieťa mohlo správne vyvíjať v každom štádiu svojho vnútromaternicového vývoja. Ak z nejakého dôvodu telo budúca matka začne produkovať hormóny nesprávne, hormonálna nerovnováha spôsobuje hrozbu ukončenia tehotenstva.

Nikdy neužívajte hormóny sami. Ich užívanie môže vážne narušiť reprodukčnú funkciu.

Nasledujúce vrodené alebo získané lézie maternice môžu ohroziť priebeh tehotenstva.

• Anatomické malformácie maternice – zdvojenie maternice, sedlovej maternice, dvojrohá maternica, jednorohá maternica, čiastočná alebo úplná prepážka maternice v dutine – sú vrodené. Najčastejšie bránia úspešnému uhniezdeniu vajíčka (napr. vajíčko „sadne“ na priehradku, ktorá nedokáže plniť funkcie vnútornej vrstvy maternice), a preto dochádza k potratu.
• Chronická endometritída - zápal sliznice maternice - endometria. Ako si pamätáte z časti, ktorá poskytuje informácie o anatómii a fyziológii žien, endometrium má dôležitú reprodukčnú funkciu, ale len dovtedy, kým je „zdravé“. Dlhotrvajúci zápal mení charakter slizničnej vrstvy a narúša jej funkčnosť. Pre vajíčko nebude ľahké uchytiť sa a normálne rásť a vyvíjať sa na takomto endometriu, čo môže viesť k strate tehotenstva.
• Polypy a hyperplázia endometria - proliferácia sliznice dutiny maternice - endometria. Táto patológia môže tiež interferovať s implantáciou embrya.
• Vnútromaternicové synechie sú zrasty medzi stenami v dutine maternice, ktoré zabraňujú pohybu, uhniezdeniu a vývoju oplodneného vajíčka. Synechie sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku mechanického poranenia dutiny maternice alebo zápalových ochorení.
• Maternicové myómy sú benígne nádorové procesy, ktoré sa vyskytujú vo svalovej vrstve maternice - myometriu. Fibrómy môžu spôsobiť potrat, ak je vajíčko implantované vedľa myómového uzla, ktorý porušil tkanivo vnútornej dutiny maternice, "prevezme" prietok krvi a môže rásť smerom k vajíčku.
• Isthmiko-cervikálna nedostatočnosť. Považuje sa za najčastejšiu príčinu perinatálnych strát v druhom trimestri gravidity (13 – 20 %). Krčka maternice sa skracuje s následnou dilatáciou, čo vedie k strate tehotenstva. Zvyčajne sa istmicko-cervikálna insuficiencia vyskytuje u žien, ktorých krčok maternice bol poškodený skôr (potrat, ruptúra ​​pri pôrode a pod.), majú vrodenú vývojovú chybu alebo nezvládajú zvýšený stres počas tehotenstva ( veľké ovocie, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá atď.).

Niektoré ženy majú vrodenú predispozíciu na trombózu (krvné zrazeniny, krvné zrazeniny v cievach), čo sťažuje implantáciu vajíčka a narúša normálny prietok krvi medzi placentou, dieťaťom a matkou.

Budúca matka často ani nevie o svojej patológii pred tehotenstvom, pretože jej hemostatický systém dobre zvládol svoje funkcie pred tehotenstvom, to znamená bez „dvojitého“ zaťaženia, ktoré sa objavuje pri úlohe nosenia dieťaťa.

Existujú aj iné príčiny potratu, ktoré je potrebné diagnostikovať na včasnú prevenciu a liečbu. Metódy nápravy budú závisieť od zistenej príčiny.

Príčinou obvyklého potratu môžu byť aj normálne chromozómy, ktoré nespôsobujú vývojové problémy u oboch partnerov, ale nesú latentný nosič chromozomálnych abnormalít, ktoré ovplyvňujú abnormality plodu. V takejto situácii musia obaja rodičia vykonať karyotypový test svojej krvi, aby sa takéto chromozomálne abnormality (prenášanie neprejavených chromozomálnych abnormalít) odhalili. Týmto vyšetrením sa na základe výsledkov karyotypizácie stanoví pravdepodobné posúdenie priebehu následnej gravidity a vyšetrenie nemôže dať 100% záruku na prípadné anomálie.

Chromozomálne abnormality sú rozmanité, môžu tiež spôsobiť zmeškané tehotenstvo. V tomto prípade sa tvoria iba fetálne membrány, zatiaľ čo samotný plod nemusí byť. Je potrebné poznamenať, že vajíčko sa buď tvorí pôvodne, alebo zastavilo svoj ďalší vývoj v skorých štádiách. Z tohto dôvodu je v počiatočných štádiách charakteristické zastavenie charakteristických príznakov tehotenstva a zároveň sa často objavuje tmavohnedý výtok z vagíny. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje spoľahlivo určiť neprítomnosť vajíčka.

Potrat v druhom trimestri tehotenstva je spojený najmä s abnormalitami v štruktúre maternice (ako je nepravidelný tvar maternice, extra maternicový roh, jeho sedlový tvar, prítomnosť priehradky alebo oslabenie retenčnej kapacity krčka maternice, ktorého odhalenie vedie k predčasnému pôrodu). V tomto prípade sú možné dôvody potratu v neskoršie dátumy sa môže stať infekciou matky (zápalové ochorenia príveskov a maternice) alebo chromozomálne abnormality plodu. Podľa štatistík sú chromozomálne abnormality príčinou potratu v druhom trimestri tehotenstva v 20% prípadov.

Symptómy a príznaky primárneho potratu

Krvácanie je charakteristickým príznakom potratu. Krvavý vaginálny výtok so spontánnym potratom zvyčajne začína náhle. V niektorých prípadoch potratu predchádza ťahavá bolesť v podbrušku, ktorá pripomína bolesť pred menštruáciou. Spolu s uvoľnením krvi z pohlavného traktu, s nástupom spontánneho potratu, sa často pozorujú tieto príznaky: celková slabosť, malátnosť, horúčka, zníženie nevoľnosti, ktorá bola prítomná predtým, emocionálne napätie.

Ale nie všetky prípady krvácania na začiatku tehotenstva končia spontánnym potratom. V prípade výtoku krvi z vagíny by sa žena mala poradiť s lekárom. Iba lekár bude schopný vykonať správne vyšetrenie, určiť stav plodu, zistiť, či je krčka maternice rozšírená a zvoliť správnu liečbu zameranú na udržanie tehotenstva.

Ak sa v nemocnici zistí špinenie z genitálneho traktu, najskôr sa vykoná vaginálne vyšetrenie. Ak k prvému potratu došlo v prvom trimestri tehotenstva, potom sa štúdia vykonáva plytko. V prípade potratu v druhom trimestri alebo dvoch alebo viacerých spontánnych potratov v prvom trimestri tehotenstva je potrebné kompletné vyšetrenie.

V tomto prípade priebeh úplného vyšetrenia zahŕňa určitý súbor vyšetrení:

1. krvné testy na chromozomálne abnormality u oboch rodičov (objasnenie karyotypu) a stanovenie hormonálnych a imunologických zmien v krvi matky;
2. vykonanie testu na chromozomálne abnormality potratených tkanív (je možné určiť, kedy sú tieto tkanivá k dispozícii - buď ich žena zachránila, alebo boli odstránené po kyretáži maternice v nemocnici);
3. ultrasonografia maternica a hysteroskopia (vyšetrenie dutiny maternice pomocou videokamery, ktorá sa zavedie cez krčok maternice a zobrazí obrázok na obrazovke);
4. hysterosalpingografia (röntgenové vyšetrenie maternice;
5. biopsia endometria (vnútorná vrstva) maternice. Táto manipulácia zahŕňa odber malého kúska sliznice maternice, po ktorom sa vykoná hormonálne vyšetrenie tkaniva.

Liečba a prevencia primárneho potratu

Ak je tehotenstvo ohrozené endokrinnými poruchami u ženy, potom po laboratórnych testoch lekár predpíše hormonálnu terapiu. Aby sa predišlo nežiaducim návalom hormónov, lieky sa môžu predpisovať už pred tehotenstvom, s následným dávkovaním a úpravou liekov už počas tehotenstva. V prípade hormonálnej terapie sa vždy sleduje stav nastávajúcej mamičky a robia sa príslušné laboratórne vyšetrenia (rozbory).

Ak je potrat spôsobený maternicovými faktormi, príslušná liečba sa vykonáva niekoľko mesiacov pred počatím dieťaťa, pretože si vyžaduje chirurgický zákrok. Pri operácii sa vypreparujú synechie, eliminujú sa polypy dutiny maternice, odstránia sa myómy, ktoré interferujú s priebehom tehotenstva. Lieky pred tehotenstvom liečia infekcie, ktoré prispievajú k rozvoju endometritídy. Cervikálna insuficiencia počas tehotenstva sa koriguje chirurgicky. Najčastejšie lekár ordinuje šitie krčka maternice (na dobu 13-27 týždňov), keď dôjde k jeho nedostatočnosti - krčok maternice sa začne skracovať, mäknúť, otvára sa vnútorný alebo vonkajší hltan. Stehy sa odstránia v 37. týždni tehotenstva. Žene so zašitým krčkom maternice sa ukáže šetriaca fyzický režim, nedostatok psychického stresu, keďže aj na zošitom krčku môže odtekať plodová voda.

Okrem zošitia krčka maternice sa používa menej traumatický zásah – nasadenie krčka Meyerovho prstenca (pôrodnícky pesar), ktorý zároveň krčok maternice chráni pred ďalším odhalením.

Lekár navrhne najvhodnejšiu metódu pre každú konkrétnu situáciu.

Nezabudnite, že dôležité sú nielen ultrazvukové údaje, ale aj informácie získané počas vaginálneho vyšetrenia, pretože krčok môže byť nielen skrátený, ale aj zmäkčený.

Na prevenciu a liečbu problémov spojených so systémom hemostázy nastávajúcej matky lekár predpíše laboratórne krvné testy (mutácie v systéme hemostázy, koagulogram, D-dimér atď.). Na základe zverejnených výsledkov prieskumu ho možno aplikovať medikamentózna liečba(tablety, injekcie), čo zlepšuje prietok krvi. Budúcim matkám s narušeným venóznym prietokom krvi sa odporúča nosiť zdravotný kompresný pančuchový tovar.

Príčin potratu môže byť veľa. Nespomenuli sme ťažké extragenitálne patológie (ochorenia nesúvisiace s genitálnou oblasťou), pri ktorých je ťažké vynosiť dieťa. Je možné, že pre konkrétnu ženu „nepracuje“ jeden dôvod na jej stav, ale niekoľko faktorov naraz, ktoré sa navzájom prekrývajú a spôsobujú takúto patológiu.

Je veľmi dôležité, aby bola žena s potratom (tri a viac prehier v anamnéze) pred nadchádzajúcim tehotenstvom vyšetrená a medikačne vyškolená, aby sa predišlo tejto komplikácii.

Liečba takejto patológie je mimoriadne náročná a vyžaduje si prísne individuálny prístup.

Väčšina žien hneď po spontánny potrat v počiatočných štádiách liečby sa ako taká nevyžaduje. Maternica sa postupne a úplne samočistí, tak ako počas menštruácie. Avšak v niektorých prípadoch neúplného potratu (čiastočne zostávajú zvyšky vajíčka v dutine maternice) a keď je krčka maternice ohnutá, je potrebné dutinu maternice zošrotovať. Takáto manipulácia je potrebná aj pri intenzívnom a nepretržitom krvácaní, ako aj v prípadoch hrozby rozvoja infekčného procesu alebo ak sa podľa ultrazvukových údajov nachádzajú v maternici zvyšky membrán.

Anomálie v štruktúre maternice sú jednou z hlavných príčin obvyklého potratu (príčina je v 10-15% prípadov opakovaného potratu v prvom aj druhom trimestri tehotenstva). Takéto štrukturálne anomálie zahŕňajú: nepravidelný tvar maternice, prítomnosť priehradky v dutine maternice, deformáciu dutiny maternice benígne novotvary(fibroidy, fibrómy, myómy) alebo jazvy z predchádzajúcich chirurgické zákroky (cisársky rez odstránenie fibromatóznych uzlín). V dôsledku takýchto porušení vznikajú problémy s rastom a vývojom plodu. Riešením je v takýchto prípadoch eliminácia prípadných štrukturálnych abnormalít a veľmi dôkladné sledovanie počas tehotenstva.

Nemenej dôležitú úlohu pri zvyčajnom potrate zohráva určitá slabosť svalového prstenca krčka maternice, pričom najtypickejším termínom pre ukončenie tehotenstva z tohto dôvodu je 16-18 týždňov tehotenstva. Spočiatku môže byť slabosť svalového krúžku krčka maternice vrodená a môže byť aj následkom lekárskych zásahov - traumatických poranení svalového krúžku krčka maternice (v dôsledku potratu, očisty, prasknutia krčka maternice pri pôrode) alebo napr. určitý druh hormonálnych porúch (najmä zvýšenie hladiny mužských pohlavných hormónov). Problém sa dá vyriešiť zavedením špeciálneho stehu okolo krčka maternice na začiatku nasledujúceho tehotenstva. Postup sa nazýva "cervikálna sekvestrácia".

Významnou príčinou opakovaného potratu je hormonálna nerovnováha. Vykonané štúdie teda odhalili, že nízka hladina progesterónu je mimoriadne dôležitá pre udržanie tehotenstva v počiatočných štádiách. Práve nedostatok tohto hormónu je dôvodom v 40 % prípadov predčasné ukončenie tehotenstva. Moderný farmaceutický trh sa výrazne doplnil o lieky podobné hormónu progesterónu. Tieto sa nazývajú progestíny. Molekuly takýchto syntetických látok sú veľmi podobné progesterónu, ale majú tiež množstvo rozdielov v dôsledku modifikácie. Takéto lieky sa používajú v hormonálnej substitučnej terapii v prípadoch nedostatočnosti žltého telieska, hoci každý z nich má určitý rozsah nevýhod a vedľajších účinkov. V súčasnosti možno pomenovať iba jeden liek, ktorý je úplne identický s prírodným progesterónom - utrozhestan. Užívanie lieku je veľmi jednoduché - môže sa užívať perorálne a vložiť do vagíny. Okrem toho má vaginálny spôsob podávania veľké množstvo výhod, pretože po absorpcii do vagíny sa progesterón okamžite dostáva do krvného obehu maternice, čím sa simuluje sekrécia progesterónu žltým telom. Na udržanie luteálnej fázy sa predpisuje mikronizovaný progesterón v dávke 2-3 kapsuly denne. Ak sa na pozadí užívania urozhestanu bezpečne rozvinie tehotenstvo, jeho príjem pokračuje a dávka sa zvýši na 10 kapsúl (podľa určenia gynekológa). V priebehu tehotenstva sa dávka lieku postupne znižuje. Droga sa primerane užíva do 20. týždňa tehotenstva.

Závažná hormonálna porucha môže byť dôsledkom polycystických vaječníkov, čo vedie k viacnásobným cystickým formáciám v tele vaječníkov. Dôvody opakovaného zlyhania v takýchto prípadoch nie sú dobre pochopené. Zvyčajný potrat je často výsledkom porúch imunity v tele matky a plodu. Toto je splatné špecifická vlastnosť aby telo produkovalo protilátky na boj proti inváznym infekciám. Telo si však dokáže syntetizovať aj protilátky proti vlastným bunkám (autoprotilátky), ktoré môžu napádať telu vlastné tkanivá, spôsobiť zdravotné problémy a predčasné ukončenie tehotenstva. Tieto autoimunitné poruchy sú príčinou v 3 – 15 % prípadov obvyklého zlyhania tehotenstva. V takejto situácii je v prvom rade potrebné zmerať dostupnú hladinu protilátok pomocou špeciálnych krvných testov. Liečba zahŕňa použitie nízkych dávok aspirínu a liekov na riedenie krvi (heparín), čo vedie k možnosti nosenia zdravého dieťaťa.

Moderná medicína upozorňuje na novú genetickú abnormalitu – mutáciu faktora V Leiden, ktorá ovplyvňuje zrážanlivosť krvi. Táto genetická vlastnosť môže hrať dôležitú úlohu aj pri opakovanom potrate. Liečba tohto druhu porúch nie je v súčasnosti úplne vyvinutá.

Osobitné miesto medzi príčinami zlyhania obvyklého tehotenstva zaujímajú asymptomatické infekčné procesy v genitáliách. Predísť predčasnému ukončeniu tehotenstva je možné rutinným vyšetrením partnerov na infekcie, vrátane žien, pred plánovaným tehotenstvom. Hlavnými patogénmi, ktoré spôsobujú opakované potraty, sú mykoplazmy a ureaplazmy. Na liečbu takýchto infekcií sa používajú antibiotiká: ofloxín, vibromycín, doxycyklín. Liečbu musia vykonávať obaja partneri. Kontrolné vyšetrenie na prítomnosť týchto patogénov sa robí mesiac po ukončení antibiotickej terapie. V tomto prípade kombinácia miestnych a všeobecná liečba... Lokálne je lepšie použiť širokospektrálne lieky, ktoré pôsobia na viacero patogénov súčasne.

V prípade, že sa dôvody opakovaného neúspechu otehotnenia ani po komplexnom vyšetrení nepodarí nájsť, manželia by nemali strácať nádej. Štatisticky sa zistilo, že v 65% prípadov po tehotenstve majú manželia úspešné následné tehotenstvo. K tomu je dôležité dôsledne dodržiavať pokyny lekárov, a to poriadnu prestávku medzi tehotenstvami. Úplné fyziologické zotavenie po spontánnom potrate trvá niekoľko týždňov až mesiac, v závislosti od toho, kedy bolo tehotenstvo prerušené. Napríklad určité tehotenské hormóny zostávajú v krvi jeden alebo dva mesiace po spontánnom potrate a vo väčšine prípadov menštruácia začína 4-6 týždňov po ukončení tehotenstva. Ale psycho-emocionálne zotavenie často trvá oveľa dlhšie.

Malo by sa pamätať na to, že pozorovanie tehotnej ženy s obvyklým potratom by sa malo vykonávať týždenne av prípade potreby aj častejšie, pre ktoré sa hospitalizácia vykonáva v nemocnici. Po zistení tehotenstva by sa malo vykonať ultrazvukové vyšetrenie na potvrdenie formy maternice a potom každé dva týždne až do obdobia, v ktorom bolo prerušené predchádzajúce tehotenstvo. Ak sa podľa ultrazvuku nezaznamená srdcová aktivita plodu, potom sa odporúča odobrať tkanivá plodu na karyotypizáciu.

Po zistení srdcovej aktivity plodu nie sú potrebné ďalšie krvné testy. V neskorších štádiách tehotenstva je však okrem ultrazvuku žiaduce aj posúdenie hladiny α-fetoproteínu. Zvýšenie jeho hladiny môže naznačovať malformácie neurálnej trubice a nízke hodnoty - chromozomálne abnormality. Zvýšenie koncentrácie α-fetoproteínu bez zjavného dôvodu v 16. – 18. týždni tehotenstva môže naznačovať riziko spontánneho potratu v druhom a treťom trimestri.

Veľký význam má posúdenie karyotypu plodu. Táto štúdia by sa mala vykonať nielen u všetkých tehotných žien nad 35 rokov, ale aj u žien s opakovaným potratom, ktorý je spojený so zvýšenou pravdepodobnosťou malformácií plodu počas nasledujúceho tehotenstva.

Pri liečbe opakovaného potratu nejasnej príčiny možno IVF považovať za jednu z alternatív. Táto metóda vám umožňuje vykonať štúdiu zárodočných buniek na chromozomálne abnormality ešte pred oplodnením in vitro. Kombinácia aplikácie tejto techniky s použitím darcovského vajíčka prináša pozitívne výsledky pri nástupe vytúženého plnohodnotného tehotenstva. Podľa štatistík sa plnohodnotné tehotenstvo u žien s opakovaným potratom po tomto postupe vyskytlo v 86% prípadov a frekvencia potratov klesá na 11%.

Okrem opísaných rôznych metód liečby opakujúceho sa potratu je potrebné poznamenať, že nešpecifická terapia na pozadí, ktorej účelom je odstrániť zvýšený tonus svalovej steny maternice. Práve zvýšený tonus maternice rôzneho charakteru je hlavnou príčinou predčasných potratov. Liečba zahŕňa použitie no-shpa, čapíkov s papaverínom alebo belladonnou (injekčne do konečníka), intravenózne kvapkanie magnézia.

Predĺžené tehotenstvo- Toto je tehotenstvo, v ktorom sa zvyšuje gestačný vek, ale nedochádza k žiadnym porušeniam plodu, placenty a plodovej vody.

Predčasné tehotenstvo:

Etiológia nedostatočná a nadmerná zrelosť je rovnaká:

Infekcia (genitálna aj extragenitálna).

Komplikácie tehotenstva (preeklampsia, abnormálna poloha plodu, polyhydramnión).

Zranenia (vrátane potratu, duševnej traumy).

Anomálie ženských pohlavných orgánov (infantilizmus, vekom podmienená fibromatóza, dvojrohá maternica atď.).

Endokrinopatie a iné extragenitálne ochorenia.

Chromozomálne abnormality.

Sociálna a profesionálna ujma.

Klasifikácia predčasného pôrodu:

Ohrozujúce (charakterizované výskytom ťahavých alebo kŕčovitých bolestí vo vnútri brucha alebo dolnej časti chrbta, zvýšeným množstvom hlienového výtoku z vagíny, zvýšeným tónom maternice).

Začiatok (kontrakcie môžu byť pravidelné aj nepravidelné, ale sú účinné (vedú k otvoreniu krčka maternice). Ak je otvorenie viac ako 2 cm - nástup pôrodu. Objektívna diagnóza sa robí na základe kardiálneho monitorovania kontraktilnú aktivitu maternice počas 30 minút.

Liečba... Konzervatívna terapia na oddelení tehotenskej patológie:

Pokoj na lôžku.

Odpočinok (vylučujeme aj vaginálne vyšetrenie).

Psychoterapia.

Sedatíva, trankvilizéry.

Tokolýza (tokos (gréčtina) - pôrod, lýza - rozpustenie, relaxácia) - terapeutické opatrenia zamerané na uvoľnenie svalov maternice. Existuje 5 hlavných tokolytické skupiny:

- adrenomimetiká:

Partusisten;

salbutamol;

Alupent;

ritodrin;

Genipral;

Bricanil.

Partusisten sa prideľuje podľa schémy:

Najprv sa intravenózne 0,5 mg v 10 ml liečiva rozpustí v 400 ml fyzikálneho. roztoku alebo glukózy a vstrekuje sa intravenózne 5-20 kvapiek / min počas 8-12 hodín. 30 minút pred koncom kvapkadla sa dovnútra podáva 1 tabuľka (0,5 mg) partusistenu, až 6 tabliet denne. V nasledujúcich dňoch sa dávka tabletového prípravku znižuje. Liečba má byť dlhodobá (do 2 mesiacov). Tento liek sa môže podávať až do 37 týždňov tehotenstva. Vedľajšie účinky: tachykardia, hypotenzia, palpitácie, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, pri dlhodobom používaní - sklon k zápche (v tomto prípade je predpísaný Regulax). Títo vedľajšie účinkyčastejšie pri predávkovaní a intolerancii. Kontraindikácie pre vymenovanie -mimetík: cervikálny otvor viac ako 2 cm, intrauterinná infekcia, špinenie, vrodené malformácie a smrť plodu, kardiovaskulárna patológia, hypotenzia. Na odstránenie vedľajších účinkov sú predpísané tokolytiká skupiny 2 (antagonisty vápnika).

Antagonisty vápnika:

Isoptín (fenoptín, veropamil);

Nifedipín (corinfar, cordipin).

Dávka: 0,04 mg (tab) 2-3r / deň po dobu až 5 dní.

Inhibítory prostaglandínsyntetázy:

Indometacín (čapíky alebo tablety). Dávka: 200 mg/deň.

Kurz je 5 dní.

Inhibítory uvoľňovania oxytocínu a jeho väzby na receptory:

10% roztok etanolu (5-6 ml 96% etanolu rozpustite v 500 ml izotonického roztoku alebo glukózy) podávať intravenózne po kvapkaní 4-12 hodín, možno opakovať 2-3 dni. Vedľajší účinok: alkoholová intoxikácia u plodu - letargia, slabosť, útlm dýchacieho centra.

Iné tokolytiká:

Spazmolytiká (no-shpa, papaverín atď.).

Síran horečnatý (i / m alebo i / v 25% roztok od 10 do 30 ml).

Priebeh predčasného pôrodu:

Predčasné prasknutie plodovej vody (t.j. pred začiatkom pôrodu; skoré prasknutie plodovej vody - s nástupom pôrodu, ale pred otvorením krčka maternice). taktika lekára - predĺženie alebo ukončenie tehotenstva - závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti infekcie alebo rizika infekcie, od prítomnosti alebo neprítomnosti vrodených vývojových chýb plodu. Ak nie sú žiadne odchýlky a gestačný vek je kratší ako 34 týždňov, tehotenstvo sa môže predĺžiť.

Abnormality práce.

Fetálna hypoxia (zmena srdcovej frekvencie, zelená plodová voda).

Poranenia matky a plodu (zvyčajne intrapartálne).

Krvácanie z maternice, pohlavného traktu.

Manažment predčasného pôrodu(v špeciálnom pôrodnom dome pre nezrelosť):

Liečba hypoxie.

Kardiomonitoringová štúdia (na identifikáciu abnormalít pôrodu a fetálnej patológie).

Zvláštnosť anestézie - promedol sa neodporúča používať, je lepšie - dlhodobá epidurálna anestézia.

Glukózovo-vitamínovo-hormonálne-vápnikové pozadie (GVGKF).

Profylaxia v 1. období SDR s glukokortikoidmi, a ak sú kontraindikované - s aminofylínom.

V 2. období je povinná prítomnosť pediatra, nutný je starostlivý, šetrný manažment. Pediatr musí pripraviť všetko na resuscitáciu n/a: teplú spodnú bielizeň, plienky, vyhrievaný inkubátor, v ktorom sa vykonáva prvotné ošetrenie n/a.

Zníženie odporu svalov perinea voči hlave dieťaťa (na tento účel sa vykonáva pudendálna anestézia, zavlažovanie perinea lidokaínom).

Ak je hmotnosť plodu do 2 kg, pôrod sa vykonáva bez ochrany hrádze. Ak je hmotnosť plodu väčšia ako 2 kg - perineo- alebo epiziotómia.

Pôrodnícke kliešte sa nepoužívajú pri predčasnom tehotenstve.

Prevencia nezrelosti:

Zdravý životný štýl, pokoj.

Predklinická diagnostika (kolpocytológia, karyopyknotický index atď.).

Sanatóriá pre tehotné ženy.

Hospitalizácia v kritickom čase (individuálne, napríklad v čase predchádzajúceho potratu).

Včasná hospitalizácia.

Popôrodná dovolenka.

Tehotenstvo po termíne.

Znamenia:

Zastavenie prírastku hmotnosti tehotnej ženy.

Zmenšenie obvodu brucha (kvôli nedostatku vody).

Vysoké postavenie fundusu maternice.

Obmedzenie pohyblivosti plodu.

Príznaky hypoxie plodu (zmeny srdcovej frekvencie plodu a zelenej plodovej vody).

Nedostatočná zrelosť krčka maternice, husté kosti lebky, úzke fontanely (s vaginálnym vyšetrením).

S dopplerometriou - pokles uteroplacentárneho prietoku krvi.

Ultrazvuk: zníženie hrúbky placenty, kalcifikácia, nedostatok vody, veľký plod, zriedkavo - hypotrofia, žiadne zvýšenie biparietálnej veľkosti, zhrubnutie kostí lebky.

Telo nie je pripravené na pôrod. Okrem cervikálneho testu je negatívny aj oxytocínový a kolpocytologický test, charakteristické je predĺženie 3. a 4. typu sterov.

Hormonálny test:  obsah hladiny estrogénu v plazme (za dané obdobie).

Taktika:

S predĺženým tehotenstvom - očakávaná.

Pri tehotenstve po termíne:

tehotenstvo po termíne je relatívnou indikáciou pre cisársky rez.

po príprave tela na pôrod (HVGKF, endocervikálna aplikácia prostaglandínov (prepedil-gél (PgE2) sa vykonáva indukcia pôrodu (prostaglandíny s oxytocínom). Neúčinnosť indukcie pôrodu je tiež relatívnou indikáciou pre operáciu KS).

Prevencia oneskorenia :

Zdravý životný štýl.

Včasná hospitalizácia ženy na oddelení patológie tehotných žien, najmä tých, ktoré majú dôvod na predĺženie.