Dolga leta je bil Rh-konflikt med nosečnostjo skrivnost za porodničarje in vzrok za številne, takrat se je zdelo, nepojasnjene težave z nosečnostjo in hemolitično bolezen novorojenčka (stanje, ko se rdeče krvne celice pri plodu uničijo - rdeče krvne celice ki prenašajo kisik). In šele pred približno 60 leti so znanstveniki s pomočjo opice rezus odkrili sistem beljakovin v človeških eritrocitih (rdečih krvnih celicah), ki so bili glavni razlog za nezdružljivost matere in ploda. Ti proteini-antigeni se imenujejo sistem - rezus. Kasneje je bilo dokazano, da je nezdružljivost krvi matere in ploda za te antigene tisto, kar vodi do hemolitične bolezni novorojenčka.

Za začetek je vredno razumeti, kaj je faktor Rh, kdo ga ima in pod kakšnimi pogoji postane problem za otroka v razvoju.

Kaj je Rh faktor?

To je posebna beljakovina, ki se nahaja na površini rdečih krvnih celic. Najdemo ga pri skoraj vseh ljudeh – veljajo za Rh pozitivne, le 15 % bele populacije ga nima, ta majhna skupina je Rh negativna. Faktor Rh je označen z dvema latinskima črkama - Rh - ter znakoma plus in minus.

Prisotnost Rh faktorja ni bolezen, tako kot njegova odsotnost, je le ena od značilnosti krvi. Tako kot smo vsi različni.

Zakaj nastane Rh-konflikt?

Rh-konflikt se pojavi, ko je Rh-negativna ženska noseča z Rh-pozitivnim plodom. V tem primeru v poznih fazah nosečnosti fragmenti Rh-pozitivnih eritrocitov ploda vstopijo v materin krvni obtok, se zaznajo kot tuje in povzročijo zaščitno reakcijo v njenem telesu, katere bistvo je tvorba anti-Rh protitelesa. Tukaj so, prodirajo nazaj do otroka skozi posteljico in lahko povzročijo uničenje rdečih krvnih celic v njegovi krvi. Ta proces se imenuje hemoliza. Z uničenjem rdečih krvnih celic v krvi ploda se bilirubin začne tvoriti v velikih količinah. Ima toksični učinek. Količina bilirubina v krvi otroka pomaga določiti resnost Rh-konflikta.

Uničujoči učinek Rh-pozitivnih eritrocitov ploda se ne pojavi takoj. Najprej se v krvi Rh negativne ženske tvorijo anti-Rh imunoglobulini M, kar pomeni, da je noseča z Rh-pozitivnim otrokom in je prišlo do tako imenovanega poznanstva dveh organizmov, zaradi česar je občutljivost celic in tkiv materinega telesa se poveča (ta proces se imenuje preobčutljivost). Zaenkrat to še ni Rh-konflikt, saj imunoglobulini M ne morejo prestopiti placente zaradi velike velikosti in zato ne more škodovati rastočemu plodu. Nato se po približno 8-9 tednih, pri nekaterih ženskah pa tudi po 6 mesecih, pojavijo imunoglobulini G. To pomeni, da je prišlo do preobčutljivosti in je zdaj možen Rh-konflikt, saj ti imunoglobulini niso tako veliki in lahko že prodrejo nazaj od matere. do otroka skozi posteljico. Po 28 tednih nosečnosti se poveča pretok krvi med žensko in plodom, kar vodi do povečanja količine antirezus protiteles v otrokovem telesu in povečanja njihovega škodljivega učinka. Povzročajo, da se rdeče krvne celice ploda držijo skupaj, kar lahko brez ustreznega zdravljenja povzroči tako resen zaplet, kot je hemolitična bolezen novorojenčka.

Kasneje, ob ponovni nosečnosti z Rh-pozitivnim plodom, materino telo takoj začne proizvajati imunoglobulin G, kar je razlog za zgodnejši nastanek Rh-konflikta in njegovo močnejšo manifestacijo.

Dejavniki tveganja za razvoj Rh-konflikta

Če ima bodoča mati negativen faktor Rh in je otrokov oče pozitiven, bodo dejavniki tveganja za razvoj Rh konflikta:

• druga in naslednje nosečnosti tega partnerja - tako maternične kot zunajmaternične;
• spontani splavi in ​​splavi pri tem partnerju;
• arterijska hipertenzija pri bodoči materi;
• carski rez, opravljene v prejšnji nosečnosti, in z nosečnostjo povezane invazivne ginekološke manipulacije: prekinitev nosečnosti, zunajmaternične nosečnosti, spontani splavi brez uvedbe antirezusnega imunoglobulina.

Diagnostika

Diagnostika za Rh-konflikt ni namenjena samo prepoznavanju tega stanja, temveč tudi oceni stanja otroka. Kakšne raziskave bo treba opraviti bodoča mati?

Določanje Rh faktorja in. Vse nosečnice se ob prijavi, ne glede na to, za kakšno nosečnost gre, pregledajo na krvno skupino in Rh faktor.

Določanje protiteles proti rezus. Ta analiza se opravi ob registraciji za vse bodoče matere, Rh negativne ženske dobijo drugo napotnico za to analizo za obdobje 18–20 tednov, ne glede na partnerjev Rh faktor. Če ima partner Rh-pozitivno kri, se določanje protiteles proti Rh ponavlja mesečno do 32. tednov nosečnosti (od 18. do 20. tednov), od 32. do 35. tednov nosečnosti se analiza izvaja dvakrat mesečno, od 35. teden nosečnosti - tedensko za določitev taktike poroda. Prisotnost teh protiteles v velikih količinah (ali, kot pravijo zdravniki, titer) in / ali njihovo hitro in močno povečanje kažeta na prisotnost Rh-konflikta. V takih primerih nosečnico spremljamo skupaj z zdravniki perinatalnega centra, kjer dobi napotnico v predporodno ambulanto.

Ultrazvočni pregled ploda v 18-20 tednih gestacije. Rh-konflikt je mogoče posumiti po naslednjih ultrazvočnih znakih:

• otekanje in kopičenje tekočine v votlinah ploda;
• nenaravna drža ploda - tako imenovana drža Bude, ko je zaradi velike količine tekočine v trebuhu dojenček prisiljen razširiti noge na straneh;
• dvojna kontura glave;
• zadebelitev posteljice.

Naknadno ultrazvočne preiskave plodovi se običajno izvajajo v dinamiki za oceno stanja otroka pri 24-26, 30-32 in 34-36 tednih.

Dopplerjevo slikanje in kardiotokografija vam omogočata tudi razumevanje, kako se dojenček počuti in ali potrebuje aktivne terapevtske ukrepe.

Glede na indikacije se izvajajo invazivne diagnostične metode:

Amniocenteza- to je študija, ko se majhna količina vzame skozi luknjo v membranah amnijska tekočina za analizo za določitev ravni bilirubina.

Kordocenteza- To je študija, ko se skozi punkcijo popkovine odvzame majhna količina plodove krvi za določitev količine bilirubina.

Zapleti Rh-konflikta

Zakaj zdravniki posvečajo toliko pozornosti Rh faktorju bodoče matere? Dejstvo je, da lahko Rh-konflikt negativno vpliva na potek nosečnosti in stanje ploda. Nevaren je z naslednjimi zapleti:

• spontani splav;
• razvoj hemolitične bolezni novorojenčka (HDN) je najpogostejši zaplet Rh-konflikta. Bolezen se lahko pojavi v treh različnih oblikah: edematozni, ikterični in anemični. Večina nevarna oblika HDN je edematozen, saj edem moti normalno delovanje otrokovih organov. Takšni dojenčki pogosto zahtevajo ukrepe oživljanja takoj po rojstvu in dolgotrajno zdravljenje. Na drugem mestu v nevarnosti je ikterična oblika, saj velika količina bilirubina poškoduje otrokove organe - možgane, ledvice. In na tretjem mestu je anemična oblika, ki ni tako nevarna, vendar zahteva nadzor in obnovo ravni hemoglobina;
• intrauterino.

Vendar se bodočim materam ni treba vznemirjati in panike, saj se je trenutno po zaslugi zdravnikov v 90–97% primerov mogoče izogniti zapletom Rh-konflikta.

V prvi nosečnosti je tveganje za nastanek Rh-konflikta približno 10 %, pri ponavljajočih se nosečnostih to tveganje ostane enako, če protitelesa niso bila odkrita, oziroma se poveča z vsako naslednjo nosečnostjo, če so protitelesa nastala. Povečanje tveganja je odvisno od tega, kako je potekala nosečnost, kakšen je bil titer (količina) protiteles in ali je bilo cepljenje opravljeno. Po prekinitvi nosečnosti ali spontanih splavih pri Rh-negativni ženski, ki je noseča z Rh-pozitivnim plodom, je tveganje za razvoj Rh-konflikta približno 3-5%.

Vodenje nosečnosti z Rh-konfliktom

Glavni cilj ginekologa je preprečiti razvoj zapletov, saj je nemogoče pozdraviti sam Rh-konflikt.

Ker je glavni vzrok otrokovega trpljenja pri Rh-konfliktu hipoksija, je prav v njeno odpravo usmerjena večina manipulacij in zdravil. Glavna naloga ženske je, da čim bolj natančno izpolni vsa priporočila svojega zdravnika. Navsezadnje je to edini način, da se izognemo resnim posledicam za to in, kar je pomembno, za nadaljnje nosečnosti.

Če se v krvi bodoče matere odkrijejo protitelesa proti rezusu, je treba izvesti zdravljenje, ki bo preprečilo povečanje njihovega števila. Za to se uporabljajo nespecifične in specifične metode.

Nespecifična sredstva so namenjena krepitvi krvnih žil posteljice, kar pomaga zmanjšati količino protiteles, ki skozi njo prodrejo do ploda. To so vitaminska terapija, terapija s kisikom, seje UV sevanja, plazmafereza.

Specifično zdravljenje je uvedba antirezusnega imunoglobulina. To zdravilo preprečuje senzibilizacijo (senzibilizacijo) Rh negativne ženske z Rh-pozitivnimi rdečimi krvnimi celicami ploda. Aplicira se dvakrat - v 28. tednu nosečnosti in po porodu, pod pogojem, da se je otrok rodil s pozitivnim Rh faktorjem. Za dosego zaščitnega učinka je treba to narediti v 48, največ 72 urah po porodu. Ne smemo pozabiti, da nizka raven protiteles proti rezusu v krvi matere ni razlog za zavrnitev cepljenja. Konec koncev, uvedba anti-Rh imunoglobulina pomaga znatno zmanjšati zaplete Rh-konflikta v naslednjih nosečnostih, vendar načeloma ne izključuje Rh-konflikta. V nekaterih primerih bodo morda potrebna obnovitvena cepljenja. Tudi Rh-negativna ženska potrebuje cepivo za splav, transfuzijo krvi, porodniške invazivne postopke.

Kako pomagati otroku z Rh-konfliktom?

Vklopljeno ta trenutek obstaja samo ena metoda z dokazano terapevtsko učinkovitostjo - intrauterina transfuzija krvi. Od leta 1963 se uporablja za težje oblike Rh-konflikta - vodenje ploda, hudo hipoksijo in neučinkovitost zgornjih metod. Trenutno je tehnika postopka v celoti izdelana, tveganje zapletov pa se je močno zmanjšalo. Intrauterina transfuzija krvi se izvaja pod nadzorom ultrazvoka skozi majhno punkcijo v materinem trebuhu. V popkovino se vbrizga eritrocitna masa, ki omogoča lajšanje intrauterinega kisikovega stradanja ploda. Študije so pokazale, da večina dojenčkov, ki so bili podvrženi intrauterini transfuziji krvi, raste in se razvija normalno.

Nadaljnje nosečnosti po Rh-konfliktu

Številne ženske, ki nameravajo postati matere drugič, skrbi vprašanje: če je prva nosečnost potekala z Rh-konfliktom, ali to pomeni, da moramo naslednjič pričakovati enak razvoj dogodkov? Ne, ni tako. Toda da bi bilo vse dobro, so potrebni naslednji pogoji:

• Seveda bi bilo idealno, če bi ženska z negativnim Rh faktorjem zanosila z Rh negativnim otrokom. Na ta dejavnik žal ne moremo vplivati.
• Pravočasna uporaba antirezusnega imunoglobulina med prvo in trenutno nosečnostjo - bodisi v 28. tednu nosečnosti bodisi v 48–72 urah po njem.
• Zavrnitev splavov in transfuzij krvi brez uporabe antirezusnega imunoglobulina.
• Skladnost z vsemi predpisi zdravnika.

Porod z Rh-konfliktom

Porod je glavno "zdravljenje" Rh-konflikta. Ko se veriga med materjo in plodom prekine, žensko telo preneha prenašati protitelesa proti rezusu na otroka, kar omogoča, da se otrokovo telo opomore. Vendar se to ne zgodi takoj, saj so protitelesa v krvi novorojenčka prisotna še nekaj dni. Večina porodov z Rh-konfliktom mine naravno... Toda v nekaterih primerih se opravi carski rez, saj se ta vrsta poroda šteje za bolj nežno za plod, ko otrok trpi zaradi pomanjkanja kisika in je oslabljen.

Indikacija za prezgodnji porod pri Rh-konfliktu je poslabšanje ploda in stopnja zrelosti njegovih pljuč.

Dojenje z Rh-konfliktom

Seveda vprašanje, ali je mogoče dojiti otroka med Rh-konfliktom, skrbi toliko mater. Vendar pa strokovnjaki o tej zadevi še vedno nimajo soglasja. Po zadnjih priporočilih je dojenje možno nekaj dni po porodu (običajno 3-5 dni), dokler se večina protiteles ne odstrani iz materinega telesa, za vzpostavitev laktacije pa je priporočljivo iztisniti mleko pred dojenjem.

Nekateri strokovnjaki menijo, da za dojenje sploh niso potrebne nobene omejitve. Pravzaprav je vse individualno in odvisno od stanja matere in otroka po porodu.

Na koncu bi rad omenil, da je trenutno, zahvaljujoč razvoju medicine in nadzoru zdravnikov nad potekom nosečnosti, ki ga spremlja Rh-konflikt, povsem mogoče zdržati in roditi zdravega otroka.

Ali je mogoče določiti Rh faktor ploda?

Seveda bi bilo priročno vedeti, kakšen Rh faktor ima bodoči otrok - navsezadnje bo takoj postalo jasno, ali mora bodoča mati redno darovati kri za protitelesa in ali je treba injicirati anti-rhesus imunoglobulin... Če ima Rh-negativna mati tudi otroka z Rh-negativnim krvnim faktorjem, potem vsi ti previdnostni ukrepi ne bodo potrebni. Tega pa do nedavnega ni bilo mogoče določiti na varen način za otroka v razvoju in na javno dostopen način. Toda trenutno imajo bodoče matere takšno priložnost - Rh faktor otroka je mogoče določiti po materini krvi z metodo PCR. Metoda temelji na dejstvu, da med nosečnostjo otrokova DNK vstopi v materin krvni obtok, kar omogoča določitev Rhesus DNK bodočega otroka. Ta pregled se lahko izvaja od 12. tedna nosečnosti.

Pred nekaj desetletji je ženska Rh-negativna kri veljala za skoraj prekletstvo, ki ji preprečuje, da bi imela veliko otrok. Rojstvo drugega in v nekaterih primerih celo prvega, zdravega otroka je bil skoraj nerešljiv problem. Kriv za vse - razvoj med nosečnostjo rhesus konflikt... Kaj vemo o tej patologiji in kako zdaj pomagajo takim materam?

Kaj je Rh-konflikt

85 % belcev ima posebno beljakovino, imenovano Rh faktor, v zunanji membrani vsake rdeče krvne celice. To pomeni, da je njihova kri, ne glede na skupino, Rh pozitivna. Preostalih 15 % ljudi nima takšnih beljakovin v rdečih krvnih celicah, torej so Rh negativni. Za njihov imunski sistem je Rh protein tuja snov, kot so mikrobi ali organ, presajen iz druge osebe. Ko torej eritrociti Rh pozitivne osebe vstopijo v krvni obtok Rh pozitivne osebe, se v njenem telesu neizogibno tvorijo zaščitna protitelesa. Najdejo tujce in jih uničijo s pomočjo imunskih celic ubijalk. Ta mehanizem se imenuje Rh-konflikt. Poleg tega se imunski sistem Rh negativne osebe za vedno "spominja" epizode srečanja z Rh-pozitivno krvjo. Ko Rh protein ponovno vstopi, pride do burne reakcije njegovega uničenja.

Kakšna je nevarnost Rh-konflikta za plod

Anti-Rhesus protitelesa, ki prodrejo skozi poškodovano posteljico do ploda, uničijo njegove eritrocite. To stanje se imenuje hemolitična bolezen... Otrok začne doživljati lakoto po kisiku. Kot odgovor se v poskusu kompenzacije hipoksije tvorijo nove mlade rdeče krvne celice - retikulociti. Ker se odmrle celice kopičijo v vranici, hematopoeza pri plodu pa poteka v jetrih, se ti organi močno povečajo v volumnu. Če ni mogoče ustaviti ali nadomestiti uničenja rdečih krvnih celic, hudo anemija... V pogojih izrazitega pomanjkanja kisika otrokovi organi zaostajajo v razvoju, najbolj občutljive celice, zlasti v možganih, odmrejo.

Ko se eritrociti razgradijo, strupena snov bilirubin vstopi v krvni obtok. Povzroča ikterično obarvanje kože in sluznic. V visokih koncentracijah poškoduje živčne centre v možganih, kar povzroča nepopravljive nevrološke okvare. Lahko so konvulzije, motnje gibanja do otroške cerebralne paralize, duševna prizadetost.

Če protitelesa večkrat vstopijo v otrokovo telo, se porabi veliko beljakovin za izgradnjo vedno več celic namesto razpadlih. Ko je njegova zaloga v otrokovem telesu izčrpana, se pojavi ogromen edem. Tekoči del krvi se ne zadrži v krvnem obtoku in se kopiči v votlinah:

• v plevralnem prostoru, ki preprečuje odpiranje nezrelih pljuč in povzroča hude dihalne stiske;
• v trebuhu, ki povzroča ascites;
• v perikardni vrečki, kar povzroča srčno popuščanje;
• v možganih, kar povzroči edem, kar pomeni krče in globoko okvaro zavesti.

Kako se Rh-konflikt manifestira pri otroku

Od prvih ur življenja dojenček kaže in še naprej razvija simptome hemolitične bolezni novorojenčka. Njegova resnost, kar pomeni možni zapleti in posledice za življenje in zdravje, so neposredno odvisne od agresivnosti trajajočega intrauterinega Rh-konflikta in od količine protiteles proti Rh, ki se naberejo v otrokovem telesu. Vsekakor je ta bolezen brez aktivnega nadzora zdravnikov in brez ustreznega zdravljenja smrtno nevarna ali pa lahko privede do invalidnosti.

Ko pride do Rh-konflikta med nosečnostjo

Prvi in ​​najpomembnejši pogoj- Rh-negativna mati mora imeti Rh-pozitivnega otroka, ki je od očeta podedoval beljakovinsko sestavo rdečih krvnih celic. Poleg tega po statističnih podatkih polovica teh očetov prenaša Rh faktor na vse svoje otroke, druga polovica pa v približno 50% primerov. Se pravi, vseh njihovih 25% otrok se rodi Rh-negativni, kar pomeni - brez imunološkega konflikta.

Drugi pogoj- srečanje materinega telesa z Rh proteinom, ki se je zgodilo pred nosečnostjo s tvorbo imunoloških spominskih celic. Zgodi se:

• s transfuzijo Rh-pozitivne krvi ali eritrocitov;
• s prejšnjimi splavi ali splavi, če je bil plod Rh-pozitiven;
• po prejšnjem spontanem porodu ali po carskem rezu, če je ta otrok podedoval očetov Rh faktor.

Tretji pogoj- kršitev pregradnih lastnosti posteljice. V normalni nosečnosti se kri matere in ploda nikoli ne mešata. To se lahko zgodi pri intrauterinih okužbah, pri delni abrupciji posteljice ali travmi, pa tudi pri amniocentezi in kordocentezi.

Zelo redko so kazuistični primeri, ko se Rh-konflikt razvije že med prvo nezapleteno nosečnostjo pri ženski, ki ji kri ni bila transfundirana.

Verjetnost razvoja Rh-konflikta med prvo in nadaljnjo nosečnostjo

Med prvo nosečnostjo se Rh-konflikt razvije pri največ 10 % bodočih mater z Rh negativno krvjo. To so ženske, ki so že prejemale krvne izdelke. Vsaka naslednja nosečnost z Rh-pozitivnim plodom, zlasti s kratkim časovnim intervalom, poveča tveganje za to stanje.

Kako zmanjšati tveganje za razvoj Rh-konflikta med nosečnostjo

Danes lahko Rh negativna ženska postane mati mnogih otrok. Edini pogoj je pravočasna (to je najkasneje 3 dni po porodu, splavu ali splavu) uvedba posebnega imunoglobulina. Ena injekcija tega zdravila uniči Rh proteine, ki so vstopili v materino telo, preden se aktivira njen imunski sistem. Posledično se zgodi čudež: tveganje za razvoj Rh-konflikta bo ostalo enako kot pri prvi nosečnici - ne več kot 10%.

Anti-Rhesus imunoglobulin se daje tudi med nosečnostjo, pri približno 28 tednih, če proces opazovanja ne odkrije znakov razvoja intrauterinega konflikta. To pomaga preprečiti njegov nastanek vse do poroda. Injekcija se ponovi po kakršni koli manipulaciji ali zapletih nosečnosti, pri katerih obstaja nevarnost kršitve placentne pregrade: z amniocentezo ali kordocentezo, z delno abrupcijo posteljice, s krvavitvijo, s poškodbami maternice.

Zdravilo ščiti le nekaj tednov, zato ga je treba dajati med naslednjo nosečnostjo. Izjema so ženske, ki imajo v krvi titer protiteles proti rezus. To pomeni, da ima njihov imunski sistem že spominske celice, ki so odgovorne za razvoj Rh-konflikta. To pomeni, da imunoglobulin takim materam ne bo pomagal. Zato ga je pomembno uporabiti že v prvi nosečnosti.

Diagnostika Rh-konflikta med nosečnostjo

Če ima bodoča mati Rh negativno kri, jo bodo med prvim obiskom predporodne ambulante prosili, da razjasni krvno skupino otrokovega očeta. Če je Rh-pozitivna, bo ženska obiskala ginekologa zaradi 75-odstotnega tveganja za razvoj Rh-konflikta.

Za določitev njegovega pojava in hitrosti razvoja redno opravljen krvni test pomaga odkriti Rh protitelesa v krvi matere. Izvaja se od 8 tednov gestacije, ko se pri plodu začnejo tvoriti beljakovine krvne skupine. Med prvo nosečnostjo, če v preteklosti ni bilo transfuzij krvi, se študija izvaja vsaka 2 meseca. Če nosečnost ni prva ali je bilo dokazano dejstvo, da je bila prejšnja Rh-pozitivna kri, se analiza izvaja mesečno, po 32 tednih - dvakrat z intervalom 14 dni in nato pred porodom - tedensko.

Od trenutka registracije nosečnosti bodoče matere vsaj 5-krat, od 16 tednov do poroda, se opravi ultrazvok ploda. Med študijo je mogoče ugotoviti znake intrauterinega Rh-konflikta:

• debela, edematozna posteljica;
• povečana jetra in vranica pri plodu;
• polihidramnij;
• tekočina v trebušni in plevralni votlini pri otroku;
• odebelitev žil popkovine;
• simptomi kisikovega stradanja ploda: nizka telesna aktivnost, motnje ritma srčnih kontrakcij, suspenzija mekonija v amnijski tekočini.

Na podlagi rezultatov CTG (kardiointervalografije) je možno sumiti, da otrok trpi zaradi pomanjkanja kisika. Zabeležen je počasen tog srčni utrip s šibkim odzivom na različne dražljaje in redke gibe.

Najnovejše porodniške tehnike pomagajo z visoko natančnostjo potrditi dejstvo Rh-konflikta. Med amniocentezo vzamemo majhen del plodovnice in določimo koncentracijo bilirubina glede na njegovo optično gostoto, titer anti-Rh protiteles in pripravljenost plodovih pljuč na zunajmaternično življenje. S kordocentezo pod nadzorom ultrazvoka se za analizo vzame fetalna kri iz popkovnične vene. Pojasnimo njegovo krvno skupino in rezus, preučimo raven bilirubina, hemoglobina, zrelih in mladih oblik eritrocitov, hematokrita, sirotkinih beljakovin. Odkrijte količino protiteles proti Rhesus na eritrocitih otroka, delno napetost v krvi ogljikovega dioksida in kisika. Tako že pred rojstvom zdravniki ugotovijo resnost Rh-konflikta in njegove zaplete ter imajo resnično priložnost, da otroku pomagajo ohranjati zdravje, včasih pa tudi življenje.

Kako se Rh-konflikt zdravi med nosečnostjo

Med nosečnostjo bodoča mati jemlje tečaje zdravil, ki zmanjšujejo stopnjo agresivnosti imunskega odziva in pomagajo plodu, da lažje prenaša pomanjkanje kisika. To so antihistaminiki, vitamini, pripravki železa. Uporaba različne vrste kisikova terapija, vključno s hiperbarično oksigenacijo.

Postopek plazmafereze pomaga zmanjšati količino protiteles proti rezusu.

S pomočjo kordocenteze je bilo mogoče izvesti nadomestno transfuzijo krvi v maternici, skozi vene popkovine, pod nadzorom ultrazvoka. Zahvaljujoč temu je mogoče preprečiti razvoj edematozne oblike bolezni in podaljšati nosečnost, da bi otroku omogočili zorenje za rojstvo.

Če je razvoj Rh-konflikta mogoče omejiti in je stanje ploda ocenjeno kot zadovoljivo, se porod izvede po 36 tednih. Če otrok začne trpeti, se opravi carski rez.

Dojenje z Rh-konfliktom

Če se Rh-konflikt ni razvil, lahko otroka dojimo po tem, ko je mati prejela anti-Rh imunoglobulin. Ob visokem titru protiteles proti otrokovim eritrocitom je treba dojenje odložiti za dva tedna, da ne bi povzročili napredovanja hemolitične bolezni in poslabšanja stanja otroka.

Metode zdravljenja Rh-konflikta pri novorojenčkih

Režim zdravljenja je odvisen od resnosti stanja. V blagih primerih zadostuje opazovanje in preprečevanje anemije s pripravki železa in folne kisline. Morda bo potrebno dajati maso rdečih krvnih celic darovalca.

Najpogostejše zdravljenje zlatenice pri hemolitični bolezni danes je fototerapija. Pod vplivom svetlobe določenega spektra se nastali bilirubin v površinskih plasteh kože pretvori v nestrupeno spojino in se izloči z urinom. Za pospešitev čiščenja krvi pijte veliko tekočine ali injicirajte tekočino intravensko. Za otroka je popolnoma neškodljiv.

S hitrim razvojem hemolitične bolezni po porodu, ki vodi do hitrega povečanja bilirubina in grozečega padca hemoglobina, se izvede nadomestna transfuzija krvi. Otrokova kri se odvzame skozi veno popkovine in se povrne v zameno za krv darovalca.

Z edematozno obliko Rh-konflikta otrok od trenutka rojstva zahteva veliko reanimacije.

Mehanizmi razvoja hemolitične bolezni novorojenčka z Rh-konfliktom se od tiste z nezdružljivostjo krvnih skupin razlikujejo le po višji stopnji in pogostejšem hujšem poteku. Zato imajo skupna načela zdravljenja.

Izoserološka nezdružljivost krvi matere in ploda je stanje, pri katerem pride do konflikta v sistemu Rh ali ABO. Poseben primer te patologije je Rh-konflikt. V odsotnosti ustrezne terapije in pravočasne pomoči takšno stanje grozi spontana prekinitev nosečnost, kasnejša smrt ploda ali razvoj hemolitične bolezni. Po rojstvu otroka čakajo resne posledice. Kaj mora ženska vedeti o tej nevarni patologiji?

Rhesus: splošni pojmi

V telesu vsake osebe so specifična protitelesa, ki določajo Rh-pripadnost njegove krvi. Rhesus je niz 50 posebnih protiteles - beljakovin, ki se nahajajo na eritrocitih. V praktični medicini največja vrednost imajo protitelesa skupine D. Prav te beljakovine določajo Rh vsake osebe.

Faktor Rh se vzpostavi ob spočetju in se skozi življenje ne spreminja. 85 % ljudi ima protein D in velja za Rh pozitivne (Rh +). Preostalih 15 % svetovnega prebivalstva nima specifične beljakovine in se šteje za Rh negativno (Rh-).

V običajnem življenju faktor Rh ni pomemben. Tako Rh-pozitivni kot Rh-negativni ljudje so enako verjetno zboleli za različnimi boleznimi. Rhesus ne vpliva na spočetje otroka. Težave se pojavijo le pri Rh negativnih ženskah med nosečnostjo. Dokazano je, da lahko odsotnost pomembne beljakovine v določenih okoliščinah usodno vpliva na razvoj ploda.

Izlet v genetiko

Rh zarodka je položen v času spočetja in ga določi Rh njegovih staršev:

Na podlagi teh podatkov je mogoče sklepati več:

1. Pri Rh pozitivni ženski se konflikt nikoli ne razvije in Rh ploda ni pomemben.
2. Rh negativna ženska ima lahko Rh + ali Rh- otroka.
3. Če Rh-mati nosi Rh-otroka, ne bo konflikta.

Rh-konflikt se pojavi v enem primeru: ko je Rh-negativna ženska noseča z Rh-pozitivnim plodom.

Vzroki za Rh-konflikt

Bistvo problema je v tem, da v krvi Rh-ženske ni specifičnih protiteles, medtem ko so prisotna na Rh + eritrocitih zarodka. Med nosečnostjo se kri matere in otroka neizogibno meša. Fetalna protitelesa vstopijo v materin krvni obtok. Tu jih dojemajo kot nekakšen tujec. Ženski imunski sistem poskuša zaščititi telo pred vnosom tujca in naredi vse, da se znebi težave. To pojasnjuje vse klinične manifestacije Rh-konflikt med nosečnostjo.

Rh protitelesa, ki so prišla v krvni obtok ženske, so zelo agresivna. Absolutno niso nevarni za mater, vendar predstavljajo resnično nevarnost za zdravje in življenje ploda. Poleg tega se prva nosečnost za Rh-žensko običajno dobro konča. Verjetnost razvoja Rh-konflikta se pojavi predvsem v drugi in naslednji nosečnosti.

Zakaj je tveganje za Rh-konflikt med prvo nosečnostjo minimalno? Stvar je v tem, da je plod med nosečnostjo zanesljivo zaščiten pred neposrednim stikom z materino krvjo. Med prvo nosečnostjo se tvorijo protitelesa razreda M (YgM), ki ne morejo preiti skozi hemato placentna pregrada in priti do ploda. Nato se pri ponavljajočem se stiku (druga nosečnost) tvorijo protitelesa razreda G (YgG), ki zlahka prehajajo skozi posteljico, vstopijo v krvni obtok ploda in imajo svoj negativni učinek.

Vstop Rh-pozitivnih protiteles v ženski krvni obtok se pojavi v naslednjih situacijah:

• med porodom;
• s splavi, splavi;
• z zunajmaternično nosečnostjo (v času njene prekinitve).

Tveganje za nastanek protiteles se poveča v takih situacijah:

• v primeru in krvavitve med nosečnostjo;
• z invazivnimi manipulacijami med nosečnostjo (amniocenteza, kordocenteza, biopsija horiona);
• s travmatičnim porodom;
• z ročno ločitvijo posteljice;
• med carskim rezom.

V vseh teh situacijah veliko število fetalnih eritrocitov, ki nosijo Rh + protitelesa, vstopi v materin krvni obtok. Možna je tudi tvorba protiteles med transfuzijo Rh-pozitivne (nekompatibilne) krvi ženski. Ta pojav se imenuje Rh preobčutljivost.

V večini primerov je ženska cepljena že ob prvem porodu. Hkrati se otrok rodi zdrav, vendar protitelesa Rh prodrejo v materino telo. Ko se enkrat pojavijo, ostanejo v krvnem obtoku za vedno. Nemogoče se je znebiti Rh protiteles. Pri ponavljajočih se nosečnostih bodo ta protitelesa hitro prepoznala Rh + plod in poslala signal imunskemu sistemu. Zato ponavljajoča se nosečnost Rh + plod vodi do razvoja resnih zapletov do njegove prekinitve. Z vsako naslednjo nosečnostjo, resnost možne posledice poveča.

Simptomi pri ženskah

Ni posebnih manifestacij Rh-konflikta. Bodoča mati ne opazi nobenih sprememb v svojem stanju. Dobro počutje ženske ni moteno. Brez laboratorijske diagnostike in ultrazvoka je nemogoče določiti patologijo samo na podlagi kliničnih simptomov.

Nekateri strokovnjaki govorijo o obstoju "zrcalnega sindroma". Menijo, da ima ženska s povečanjem protiteles v krvi značilne simptome gestoze kot znak kršitve prilagajanja telesa na nosečnost. Opažajo se pojav edema, zvišanje krvnega tlaka, poslabšanje splošnega stanja. Trenutno povezava teh znakov z Rh-konfliktom ni dokazana, zato se ne smete voditi po njih.

Posledice za plod

Rh-konflikt predstavlja določeno nevarnost za otroka. Rast agresivnih protiteles vodi do motenj v vitalnih funkcijah ploda in ogroža razvoj naslednjih zapletov:

• spontani splav;
• prezgodnji porod (po 22 tednih);
• HDF - fetalna hemolitična bolezen;
• HDN - hemolitična bolezen novorojenčka.

Prva dva zapleta je treba obravnavati kot manifestacije HDN, vendar ni vedno mogoče ugotoviti natančnega razloga za prekinitev nosečnosti.

Hemolitična bolezen ploda in novorojenčka

Rh + protitelesa, ki prehajajo skozi hematoplacentno pregrado in vstopijo v krvni obtok ploda, vstopijo v specifično reakcijo s fetalnimi antigeni na eritrocitih. Zaradi vseh teh dejanj se razvije hemoliza - uničenje eritrocitov in sproži se veriga patoloških reakcij:

• Masivna hemoliza vodi do zmanjšanja števila rdečih krvnih celic in razvoja anemije.
• Anemija izzove hipoksijo ploda.
• Nenehna smrt rdečih krvnih celic prisili jetra in vranico ploda, da delujeta v okrepljenem načinu, zaradi česar se ti organi povečajo.
• Poveča se obremenitev ledvic, kar vodi v njihovo odpoved do popolne prenehanja njihove funkcije.
• Opažajo se poškodbe možganskih celic ploda.

Hemolitična bolezen se pojavi v drugi polovici nosečnosti. Patologija se odkrije med ultrazvokom. Napredovanje bolezni vodi do nastanka hudih patologij pri plodu in rojstva bolnega otroka. Če so jetra, ledvice in drugi notranjih organov ne obvladajo obremenitve, smrt ploda se pojavi v kateri koli fazi nosečnosti.

Precej pogosto se Rh-konflikt manifestira po rojstvu otroka. To stanje imenujemo hemolitična bolezen novorojenčka (HDN). Simptomi so podobni HDF, saj so začetni simptomi patologije opaženi že med intrauterinim razvojem.

Oblike hemolitične bolezni (HD):

Anemična oblika

Najlažja različica toka GB. S tem obrazcem je navedeno:

• zmanjšanje ravni rdečih krvnih celic z razvojem anemije in sočasne hipoksije ploda;
• rahlo povečanje jeter in vranice.

V prvem tednu otrokovega življenja opazimo bledico. kožo... Splošno stanje otroka ni moteno. Anemija se dovolj dobro odziva na korekcijo. V prihodnosti ta oblika HD praktično ne vpliva na razvoj otroka.

Ikterična oblika

Glavni simptomi so:

• anemija;
• zgodnja zlatenica novorojenčka (do 2. dneva življenja);
• povečanje jeter in vranice.

V maternici se ta oblika patologije praktično ne izraža na noben način. Vse večje spremembe se pojavijo po rojstvu otroka. Zlatenica govori o hitri razgradnji hemoglobina in povečanju krvnega produkta njegovega uničenja - bilirubina. Stanje otroka se poslabša, opazimo nevrološke simptome. Zdravljenje poteka v specializiranem oddelku ali na intenzivni negi.

Edematozna oblika

Najtežja varianta poteka GB. Prvi simptomi se pojavijo v obdobju intrauterinega razvoja. Masivna hemoliza eritrocitov ne vodi le do anemije, temveč jo spremlja tudi edem vseh tkiv. Otrok se rodi v izjemno težkem stanju z disfunkcijo vitalnih organov. Prognoza je neugodna, vendar je pod določenimi pogoji mogoče rešiti otrokovo življenje. Pogosto edematozna oblika vodi v zgodnjo prekinitev nosečnosti.

Diagnostične metode

Za identifikacijo patologije se uporabljajo naslednje metode:

Laboratorijske raziskave

Vse ženske, ki se prijavijo za nosečnost, trikrat darujejo kri za določitev krvne skupine in Rh-pripadnosti:

• ob prvem nastopu;
• za obdobje 30 tednov;
• pred porodom.

Če se odkrije Rh, se analiza opravi vsak mesec. Bodite prepričani, da določite titer protiteles skozi čas. Absolutna vrednost titra posebnega pomena nima. Zdravnik je pozoren na hitrost rasti protiteles. Prehitra rast ali nenadna sprememba titra protiteles lahko kaže na razvoj zapletov. Redno spremljanje ravni protiteles pomaga pravočasno opaziti nastanek Rh-konflikta in preprečiti razvoj neželenih posledic.

ultrazvok

Stanje ploda se oceni med ultrazvočnim pregledom. Prve znake HD je mogoče odkriti pri 18-21 tednih, med drugim ultrazvočnim pregledom. Nadaljnja taktika bo odvisna od različnih dejavnikov:

1. V odsotnosti Rh senzibilizacije (glede na krvni test, torej v odsotnosti protiteles v krvi matere) se opravi drugi ultrazvočni pregled pri 32-34 tednih (III presejanje).
2. V primeru Rh senzibilizacije in zadovoljivega stanja ploda je indicirana ultrazvočna kontrola vsaka 2 tedna.
3. Če se odkrije GBP, se ultrazvok izvaja vsakih 3-7 dni (glede na indikacije - vsak dan).

Ultrazvočni znaki HDF:

• povečanje debeline posteljice za 0,5 cm ali več (glede na normo za to obdobje nosečnost);
• povečanje velikosti jeter in vranice;
• polihidramnij;
• razširitev vene popkovine za več kot 10 mm (dodatna funkcija).

Natančno diagnozo je mogoče postaviti le z edematozno obliko HDF. V tem primeru pride do izrazitega povečanja jeter in vranice, ascitesa, znatne debeline posteljice (do 6-8 cm). Pride do povečanja velikosti srca. Ugotovljeni so izliv v plevralni votlini, otekanje črevesnih sten, podkožja glave in plodovih okončin.

Zelo pomembno je določitev hitrosti pretoka krvi v srednji možganski arteriji z Dopplerjem. Povečanje tega kazalnika za več kot 1,5 MoM za določeno gestacijsko starost kaže na hudo anemijo. V tem primeru je indicirana dodatna invazivna diagnostika.

Invazivni postopki

Za oceno stanja ploda je prikazano:

• amniocenteza - vnos amnijske tekočine (od 16 tednov);
• kordocenteza - odvzem popkovnične krvi (od 18 tednov).

kordocenteza - natančna metoda diagnostika GBP. Uporablja se tudi za oceno resnosti patologije. Edina indikacija za ta postopek je huda anemija, ki jo odkrije ultrazvok. V tem primeru kordocenteza služi ne le za diagnozo, ampak tudi za zdravljenje (intrauterina transfuzija krvi). V drugih primerih kordocenteza ni indicirana, saj takšen poseg sam po sebi poveča tveganje za senzibilizacijo in rast protiteles.

Med kordocentezo pregledamo prejeti del krvi, določimo raven hemoglobina, hematokrita in bilirubina. Dobljeni podatki se preverjajo glede na normo za vsako gestacijsko starost.

Neinvazivna diagnostika

Določanje Rh faktorja ploda po materini krvi je sodoben postopek, ki se uporablja v številnih naprednih klinikah. Ženska podari zavetišče za analizo, v prejetem materialu pa odkrijemo fetalne eritrocite. V laboratoriju se določi krvna skupina in Rh faktor ploda. Vzpostavitev Rh-fetalne krvi v zgodnjih fazah nosečnosti vam omogoča, da se izognete imenovanju nevarnih invazivnih posegov in s tem znatno zmanjšate tveganje za možne zaplete.

Načela terapije

Specifična terapija za Rh-konflikt ni bila razvita. Do nedavnega so se izvajale metode, kot sta plazmafereza in hemosorpcija, vendar so se izkazale za neučinkovite. Zdravila ki bi lahko spremenila raven protiteles v materini krvi ali zmanjšala verjetnost razvoja HDF, ne obstaja.

Edina metoda za kompenzacijo hude anemije pri plodu je intrauterina transfuzija krvi. Manipulacija se izvaja med kordocentezo. Po prejemu materiala se opravijo potrebni laboratorijski testi, določi se volumen eritrocitne mase za transfuzijo. Uvedeni so eritrociti 0 (I) krvne skupine Rh-. Po končani transfuziji krvi se izvede kontrolno odvzem krvi in ​​ponovno določijo zahtevani parametri.

Po potrebi se postopek ponavlja do 34. tedna nosečnosti. Nadalje se odloča o vprašanju morebitne dostave.

Porod z Rh-konfliktom

Ker operacija poveča tveganje za nadaljnjo senzibilizacijo in množično zaužitje rdečih krvnih celic ploda v materin krvni obtok, se porod poskuša izvajati skozi vaginalni porodni kanal. Indikacije za carski rez lahko vključujejo naslednje pogoje:

• hudo stanje ploda s HDF;
• nezrel maternični vrat;
• prisotnost ekstragenitalne patologije ali drugih dejavnikov.

Profilaksa

Specifično preprečevanje Rh-konflikta vključuje pravočasno dajanje anti-Rh imunoglobulina v določenih situacijah:

1. Ko je noseča z Rh + plod pri 28 tednih.
2. Pri naravnem ali operativnem porodu (največje obdobje je 72 ur po porodu).
3. Po spontani splav, induciran splav, prekinjena zunajmaternična nosečnost v 72 urah.
4. Pri izvajanju kakršnih koli invazivnih manipulacij med nosečnostjo.

Anti-Rhesus imunoglobulin se injicira intramuskularno enkrat (odmerek 300 mg). Priporočljivo je, da se profilaksa izvaja v prvih urah po porodu, splavu itd. Najdaljši možni čas za dajanje zdravila je 72 ur.

Nespecifična profilaksa:

1. Ohranjanje prve nosečnosti pri Rh-ženski.
2. Pristojna kontracepcija.
3. Zavrnitev splava.
4. Transfuzija krvi ob upoštevanju faktorja Rh.

Zakaj je tako pomembno ohraniti svojo prvo nosečnost? V večini primerov se imunizacija med prvo nosečnostjo ne zgodi, ženska pa lahko brez težav rodi zdravega otroka. V drugi in naslednjih nosečnostih se tveganje za nastanek HDF znatno poveča (brez posebne profilakse). V primeru, da ženska v prvi nosečnosti splavi in ​​ne injicira antirezusnega imunoglobulina, ima vse možnosti, da v prihodnosti ostane brez otrok.

Trenutno je bil razvit program IVF, ki vam omogoča, da rodite zdravega otroka, tudi v hudih primerih. IVF je indiciran za Rh preobčutljivost in predhodno smrt ploda ali novorojenčka. V tem primeru so zarodki z Rh-krvjo predhodno izbrani in so tisti, ki so implantirani v maternico. V tej situaciji Rh-konflikta ne opazimo in ženska lahko varno prenaša nosečnost.

Pri 85 % populacije je na membrani eritrocitov prisoten poseben antigen, ki obdari ljudi s pozitivnim Rh faktorjem. Tisti z negativnim Rh faktorjem tega antigena nimajo.

Faktor Rh ne vpliva na zdravje ljudi, vendar lahko negativni Rh zaplete potek nosečnosti pri ženski in izzove Rh konflikt med materjo in otrokom.

Forumi o materinstvu vsebujejo vprašanja - kaj pomeni Rh nezdružljivost, kdaj pride do krvnega konflikta, kako poteka porod in ali je v konfliktu možno dojiti? Ta članek vam bo pomagal razumeti - kaj je bistvo Rh-konflikta, kakšne so njegove posledice med nosečnostjo in kaj naj ženska stori, če ga odkrijejo.

Rh-konflikt med nosečnostjo je imunski odziv Rh-negativnega ženskega telesa na antigene njenega Rh-pozitivnega ploda, žensko telo zaznava beljakovine (antigene) otroka kot tuje in jih poskuša uničiti. Rh-konflikt vodi do hemolize rdečih krvnih celic in povzroči razvojne nepravilnosti pri otroku.

Rh-konflikt nastane, ko se eritrociti matere in ploda srečajo v reži med posteljico in maternico in pride do aglutinacije (adhezije), medtem ko imunski sistem ženske začne proizvajati imunoglobuline - protitelesa, ki preprečujejo adhezijo "konfliktnih" eritrocitov. Ob prvem trku negativnih eritrocitov matere s pozitivno krvjo ploda nastanejo velika protitelesa tipa IgM, ki, če prodrejo v kri, potem v majhnih količinah. Glede na to je prva nosečnost razmeroma redko obremenjena s posledicami krvnega konflikta.

Ker je pozitivna kri močnejša, potem v primeru nošenja otroka z negativno krvjo ne bo prišlo do konflikta v ozadju strjevanja eritrocitov. V primeru negativnega rezusa obeh staršev ni težav, saj bo otrok genetsko pridobil negativno kri. Tveganje za razvoj Rh-konflikta je jasno prikazano v tabeli:

Iz kazalnikov v tabeli lahko sklepamo, da se krvni konflikt z razlikami v Rh faktorjih pri starših ne razvije vedno. Z negativnim rezusom pri materi lahko dojenček podeduje negativno kri, kar bo izključilo možnost konflikta.

Verjetnost Rh-konflikta je mogoče izslediti po krvnih skupinah staršev na podlagi tabele, sestavljene s preučevanjem interakcije eritrocitov: