RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos priežiūros plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.

Insultas, nenurodytas kaip kraujavimas ar širdies priepuolis (I64)

Kardiologija, skubioji medicina

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė medicinos paslaugų kokybės komisija
Sveikatos apsaugos ministerija ir Socialinis vystymasis Kazachstano Respublika
2016 m. liepos 13 d
7 protokolas

Insultas -ūminis pažeidimas smegenų kraujotaka būdingas staigus (per kelias minutes, valandas) židininių (motorinių, kalbos, jutimo, koordinacijos, regos ir kitų sutrikimų) ir (arba) smegenų (sąmonės pokyčiai, galvos skausmas, vėmimas) neurologinių simptomų atsiradimas, kurie išlieka ilgiau nei 24 valandų arba sukelti paciento mirtį per trumpesnį laiką dėl smegenų kraujagyslių patologijos.

TLK-10 kodas:
I 64 – Insultas, nepatikslintas kaip kraujavimas ar širdies priepuolis

Protokolo parengimo / peržiūros data: 2007 metai / 2016 metai.

Protokolo vartotojai: greitosios medicinos pagalbos gydytojai Medicininė priežiūra, greitosios medicinos pagalbos felčerė.

Įrodymų lygio skalė:

A	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai mažos tikimybės (++) šališkumu, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
V	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų su labai maža šališkumo rizika arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, kurią galima apibendrinti. atitinkamiems gyventojams...
SU	Grupės arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT, turintiems labai mažą arba mažą šališkumo riziką (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai taikomi atitinkamai populiacijai.
D	Bylų serijos aprašymas arba nekontroliuojamas tyrimas ar eksperto išvada.

klasifikacija

klasifikacija

Pagrindinės klinikinės formos:

A. Laikiniems galvos smegenų kraujotakos sutrikimams būdingi staigūs židininiai neurologiniai simptomai, kurie išsivysto sergančiam kraujagyslių ligomis (arterine hipertenzija, ateroskleroze, reumatu ir kt.), trunka keletą minučių, rečiau – valandas, bet ne ilgiau kaip parą ir. baigiasi visišku sutrikusių funkcijų atkūrimu.
- Laikini išemijos priepuoliai(TIA)- trumpalaikiai neurologinės funkcijos sutrikimo epizodai, kuriuos sukelia regioninė smegenų, nugaros smegenų ar tinklainės audinių išemija, bet nesukelia išeminės srities širdies priepuolio (nenurodant laiko!)
- Ūminė hipertenzinė encefalopatija- būklė, susijusi su ūmiu, paprastai reikšmingu kraujospūdžio padidėjimu ir kartu pasireiškiančiais galvos smegenų, rečiau židininiais neurologiniais simptomais dėl hipertenzijos.
- « Mažas potėpis"(grįžtamas neurologinis deficitas) – tai klinikinis neurologinis sindromas, išsivystantis dėl ūmaus smegenų kraujotakos sutrikimo, kurio metu disfunkcija atsistato per pirmąsias 3 ligos savaites.

B. Išeminis insultas yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis židininiais ir (arba) smegenų sutrikimais, kuris staiga išsivysto dėl tam tikros jo dalies kraujo tiekimo nutraukimo dėl galvos ar kaklo arterijų užsikimšimo ir smegenų audinio mirties.

V. Hemoraginiai insultai (HI)- netrauminis galvos ir nugaros smegenų kraujavimas.
Intracerebrinis kraujavimas– Tai klinikinė insulto forma, atsirandanti plyšus intracerebrinei kraujagyslei arba padidėjus jos sienelės pralaidumui ir kraujui prasiskverbti į smegenų parenchimą.
Subarachnoidinis kraujavimas(SAH) – dėl arterinio maišelio aneurizmos plyšimo (nuo 70% iki 85% atvejų) arba arterioveninės malformacijos.

Hemoraginio insulto rizikos veiksniai:
· arterinė hipertenzija;
· Angiomos;
· Smegenų arterinės sistemos mikroaneurizmos;
· Sisteminės infekcinio ir alerginio pobūdžio ligos;
Hemoraginė diatezė ir įvairių formų lydima leukemija
· Hipokoaguliantinis kraujas;
· Antikoaguliantų perdozavimas;
· Kraujavimas pirminiame arba metastazavusiame smegenų auglyje.

Išeminio insulto rizikos veiksniai:
· Ateroskleroziniai pažeidimai;
· Arterijų-arterijų ir širdies ir smegenų embolija;
· Kraujo sistemos pažeidimai.
· arterinė hipertenzija

Subarachnoidinio kraujavimo rizikos veiksniai:
Sakulinės aneurizmos
Arterioveninės malformacijos
Kaverniniai apsigimimai
Venų apsigimimai
Slankstelinės ir rečiau miego arterijos išardymas (gali atsirasti dėl kaklo sužalojimo, ypač galvos sukimosi ar hiperekstencijos metu, manualinės terapijos metu kaklo stuburo srityje arba spontaniškai).
· Infekciniai-toksiniai, paraneoplastiniai, grybeliniai arterijų pažeidimai, esantys subarachnoidinėje erdvėje;
· Žymus ir greitas kraujospūdžio padidėjimas kartu su stipriu staigiu fiziniu stresu keliant, tuštintis, stiprus kosulys, didelis emocinis stresas, lytinio akto metu;
Proveržis į paviršutiniškai išsidėsčiusį subarachnoidinį tarpą
· Intracerebriniai kraujavimai;
· Sunkus apsinuodijimas alkoholiu.

Diagnostika (ambulatorija)

DIAGNOSTIKA AMBULATORINIU LYGIU

Ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo diagnostikos kriterijai:
ACVA išsivysto staiga (minutes, rečiau valandas) ir jai būdingi židininiai ir (arba) smegenų ir meninginiai neurologiniai simptomai.

Skundai ir anamnezė: nerimauja dėl neįprastai stipraus, staiga atsiradusio galvos skausmo, nesisteminio pobūdžio galvos svaigimo, pykinimo, vėmimo, triukšmo galvoje, nepaaiškinamo regėjimo sutrikimo, tirpimo (jautrumo praradimo) bet kurioje kūno vietoje, ypač vienoje kūno pusėje. , ūmus sunkus galvos svaigimas, nestabilumas ir nestabilumas, sutrikusi judesių koordinacija, sutrikęs rijimas, užspringimas, nosies balsas, traukuliai ar bet koks kitas sąmonės sutrikimas.

Ikihospitalinė stadija... Etapas prieš atvykstant greitosios medicinos pagalbos automobiliui (pacientas, paciento giminaitis, klinikos gydytojas)
Atpažinti pirmuosius ūminio insulto požymius:
Paralyžius (hemiplegija arba vienpusis galūnių paralyžius, atrauminė tetraparezė, veido nervo paralyžius, burnos kampo ptozė);
Regėjimo sutrikimai (vienpusis aklumas, skotoma, dvigubas regėjimas);
• kalbos sutrikimas;
· Eisenos pažeidimas;
• ankstyvas nepažįstamas ūmus staigus galvos skausmas;
Vienašalis jautrumo sutrikimas (tirpimas, parestezija);
· Ūminis galvos svaigimas (nors šis simptomas yra dviprasmiškas ir turėtų būti vertinamas kartu su kitais);
· Prasidėjęs mieguistumas.
Kreipkitės – kvieskite greitąją pagalbą!

Greitosios pagalbos etapas... Veiksmų algoritmas.

FASbandymas(veidas, ranka, kalba / kalba - "šypsokis, pakelkite rankas, kalbėkite") Paciento prašoma nusišypsoti, atkišę dantis, su insultu pastebima veido asimetrija. Paprašykite paciento pakelti ir laikyti per 5 sek. abi rankos 90 ° sėdimoje padėtyje ir 45 ° gulinčioje padėtyje, kai viena ranka nukrenta.
Paprašykite paciento pasakyti paprastą frazę, sergant insultu, pacientas negali aiškiai ir taisyklingai ištarti šios frazės, kalba neįskaitoma.
- gyvybingumo palaikymas svarbias funkcijas pagal schemą skubi pagalba ABC – kvėpavimo takų išlaisvinimas, dirbtinis kvėpavimas, kraujotakos palaikymas.
Deguonies pakankamumo įvertinimas ir jo korekcija (deguonies nepakankamumą liudija: padažnėję kvėpavimo judesiai ir aritmija; matomų gleivinių ir nagų guolio cianozė; dalyvavimas pagalbinių raumenų kvėpavimo akte; gimdos kaklelio venos). Dirbtinė plaučių ventiliacija skirta bradipnėjai (NPV< 12 в мин), тахипноэ (ЧДД >35-40 per minutę), didėja cianozė.
- Ligos ir gyvenimo anamnezės rinkimas (paciento, draugų, artimųjų, liudininkų apklausa) nurodant privalomą simptomų atsiradimo laiką arba laiką, kada pacientas paskutinį kartą neturėjo simptomų.
- Kraujospūdžio matavimas.
- Greita cukraus kiekio kraujyje analizė
- Skambutis į greitosios medicinos pagalbos skyrių apie galimo insulto patyrusio paciento atvykimą ir apytikslį insulto pradžios laiką.
- Skubus paciento pristatymas į daugiaprofilinę ligoninę, kurioje yra specializuotas insulto gydymo skyrius (insulto centras). Jei nėra specializuoto skyriaus, nedelsiant pristatymas į artimiausią tinkamiausią medicinos organizaciją.
- Jei simptomai pasireiškia mažiau nei po 6 valandų, pacientas yra potencialus kandidatas į trombolizinį gydymą!

Reikėtų prisiminti, kad pirmiau minėtų simptomų nebuvimas atliekant šį tyrimą neatmeta insulto.

Diagnostikos algoritmas:

Židinio neurologiniai simptomai	Bendrieji smegenų simptomai	Meninginiai simptomai
· Variklis (hemi-mono- ir paraparezė); · Kalba (sensorinė, motorinė afazija, dizartrija); Jautrus (hemihipalgezija, gilių ir sudėtingų jautrumo tipų pažeidimas ir kt.); · Koordinacinė (vestibulinė, smegenėlių ataksija, astazija, abazija ir kt.); Regėjimo (skotomos, kvadranto ir hemianopsijos, amaurozės, fotopsijos ir kt.); • žievės funkcijų sutrikimai (astereognozė, apraksija ir kt.).	Galvos skausmas, nesisteminio pobūdžio galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, triukšmas galvoje; · Budrumo lygio sumažėjimas nuo subjektyvių „dviprasmiškumo“, „rūko“ galvoje ir lengvo apsvaiginimo iki gilios komos pojūčių.	· Užpakalinių gimdos kaklelio raumenų įtempimas; Teigiami Kernig, Brudzinsky (viršutinė, vidurinė, apatinė), Bekhterevo simptomai ir kt.

Diagnostika (greitoji pagalba)

DIAGNOSTIKA AVARIŲJŲ ATVEJŲ STADIJOJE**

Diagnostinės priemonės:
Transportavimo metu stebima:
· kraujo spaudimas;
· širdies ritmas;
· Deguonies prisotinimo lygis;
· Gliukozės lygis;
Sąmonės lygio įvertinimas pagal Glazgo komos skalę:

Glazgo komos skalė

Bandymo simptomas	Taškų skaičius
1. Atmerkti akis Savavališka, spontaniška Į adresuotą kalbą, atsakant į žodinį nurodymą Skausmo stimulas Nėra	4 3 2 1
2. Motorinė reakcija nukreiptas į žodinius nurodymus, vykdo komandas nukreiptas į skausmo stimulą nėra nukreiptas į skausmingą dirgiklį tonizuojantis lenkimas į skausmo dirgiklį tonizuojantis skausmo dirgiklio išplėtimas jokio atsako į skausmą	6 5 4 3 2 1
3. Kalba Orientuotas pilnas Sumišusi, dezorientuota kalba Nesuprantami, nerišlūs žodžiai Neartikuliuoti garsai Nėra	5 4 3 2 1

Diagnostika (ligoninė)

DIAGNOSTIKA STACIONARINIU LYGIU **: žr. ambulatorinį lygį.

Diagnostikos kriterijai stacionare **:
Skundai ir anamnezė: žr. ambulatorinį lygį.
Fizinė apžiūra * žr. ambulatorinį lygį.

Laboratoriniai tyrimai:
· Kraujo dujos (pO2 sumažėjimas mažiau nei 60 mm Hg, pCO2 daugiau nei 50 mm Hg);
· Plazmos osmoliariškumas (daugiau nei 298 ± 1,8 mosm / kg);
· Elektrolitų kiekis kraujo serume (natrio daugiau nei 145,1 ± 2,1 mmol / l);
· Koagulograma (INR, APTT, fibrinogenas) ir kraujo krešėjimas (kraujo krešėjimo savybių pažeidimas);
· Kraujo rūgštinė-bazinė būklė (acidozė, alkalozė);
· bendra analizė trombocitų skaičius kraujyje (hiperhipo trombocitų skaičius);
· Gliukozės kiekis kraujyje (hiper-hipoglikemija);
Karbamidas, kreatitinas, AlaT, AsaT, CPK, bendras, tiesioginis bilirubinas, bendras baltymas ir baltymų frakcijos (kiekybinės sudėties pažeidimas);
· Cholesterolio kiekis kraujyje, trigliceridai (hiperlipidemija).

Instrumentiniai tyrimai:
EKG (kardiocerebrinių ar cerebrokardinių sindromų buvimas, ritmo sutrikimai);
Širdies ultragarsinis tyrimas atliekamas pacientams (kurių anamnezėje yra širdies patologijų, nustatyta objektyvaus tyrimo metu arba EKG duomenimis) .

Diagnostikos algoritmas: žr. ambulatorinį lygį.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
· KT, MRT – smegenų tyrimai (galimas infarkto zonos buvimas, kraujavimas, tūrinis procesas kaukolės ertmėje ir kt.);
Juosmeninė punkcija (atliekama, jei įtariamas infekcinis procesas ar hemoraginis insultas su neigiamais KT duomenimis);
Elektroencefalografija – jei yra įtarimas dėl priepuolių veiklos
· Intrakranijinio slėgio matavimas (padidėjimas);
· Smegenų angiografija, galvos echoskopija – galvos papildomų ar intrakranijinių kraujagyslių užsikimšimas arba susiaurėjimas;

Dugnas: venų gausa, patologinis arterijų vingiavimas.

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
· Miego ir slankstelinių arterijų angiografija;
· Širdies susitraukimų dažnio stebėjimas per 24 valandas;
· Galvos ir kaklo kraujagyslių dvipusis skenavimas;
· Transkranijinė doplerografija;
· Kraujo tyrimai dėl ŽIV, hepatito B. C, sifilio;
· Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
Organų rentgenas krūtinė- pagal indikacijas.

Diferencinė diagnostika

Diagnozė	Diferencinės diagnostikos pagrindimas	Apklausos	Diagnozės atmetimo kriterijai
Hipoglikemija	Simptomai yra panašūs į insulto simptomus.	Vienintelis būdas yra teisingas nustatyti diagnozę – nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje.	-Beveik visada pasireiškia pacientams cukrinis diabetas vartojant hipoglikeminius vaistus lėšos; - Galimi epilepsijos priepuoliai. - Nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje.
Epilepsijos priepuolis	simptomatologija	Anamnezės, fizinės apžiūros, KT, smegenų MRT tyrimai.	-Staiga prasidėjęs ir nutrūkęs priepuolis; - Priepuolio metu sumažėja jautrumas, - Stebėkite nevalingus judesius, -Po priepuolio atsiranda mieguistumas ar sumišimas, kuris išnyksta per 24 valandas. - Diagnozės įkalčiai yra panašūs priepuolių praeityje, tačiau atminkite, kad epilepsijos priepuolis gali lydėti insultą.
Komplikuotas migrenos priepuolis.	Ligos pradžia ir neurologinių simptomatologija	Smegenų anamnezės, KT, MRT tyrimai.	- Stiprus galvos skausmas prieš priepuolį ir po jo; – Išreiškiami jautrumo ir regėjimo sutrikimai. – Reikėtų įtarti šią būseną jaunų pacientų, dažniau moterys, kurios anksčiau sirgo stipriais galvos skausmais; - Dėl migrenos gali išsivystyti insultas.
Intrakranijinis formavimasis (navikas ar metastazės, abscesas, subdurinis hematoma).	simptomatologija	Anamnezės ėmimas, kompiuterinė tomografija, smegenų MRT tyrimai, stuburo čiaupas.	-Židinio simptomai išsivysto per kelias dienas; -Gali paveikti daugiau nei vieną smegenų arterijų aprūpinimo krauju sritį; – Dažnai anamnezėje piktybinių navikų buvimas arba kaukolės trauma.
Trauminis smegenų pažeidimas	Sąmonės sutrikimas, neurologinių sutrikimų buvimas simptomatologija	Anamnezės, fizinės apžiūros, rentgeno, KT, smegenų MRT tyrimai	-Anamnezė; - Traumos pėdsakų buvimas ant galvos.
Meningoencefalitas	Sutrikusi sąmonė, ligos pradžia, neurologinių buvimas simptomatologija	Anamnezės rinkimas, fizinis ir klinikinis laboratorinis tyrimas, stuburo punkcija, KT, galvos smegenų MRT tyrimai, paranalinių sinusų rentgeno tyrimai.	-Anamnezė; -Infekcinio proceso požymiai, bėrimas; - Pūlingas ausų ir paranalinių sinusų ligos.

Ikihospitalinėje stadijoje insulto pobūdžio ir jo lokalizacijos diferencijuoti nereikia.

Gydymas (ambulatorija)

GYDYMAS AMBULATORINIU LYGMENIU

Gydymo taktika

Svarbiausias vaidmuo siekiant maksimalaus įmanomo terapinio poveikio sergant insultu tenka gydytojams ambulatoriškai ir skubios pagalbos stadijoje. Lemiamą reikšmę turi laiko veiksnys. Sąvoka „laikas yra smegenys“ („prarastas laikas – prarastos smegenys“) reiškia, kad ištikus galvos smegenų insultui, pagalba turi būti skubi.
Ankstyvo gydymo perspektyvą pagrindžia „terapinio lango“ koncepcija pacientams, sergantiems išeminiu insultu, kuris yra lygus 3–4,5–6 valandoms nuo pirmųjų insulto simptomų atsiradimo momento iki negrįžtamų morfologinių pakitimų susidarymo. smegenys. Todėl tik pirmomis valandomis ligų aktyvios terapinės priemonės daug žadantis.

Nemedikamentinis gydymas:
· Būtina numatyti pakeltą galvos galo padėtį (30 laipsnių);
· Tinkamo deguonies prisotinimo užtikrinimas;
· Viršutinių kvėpavimo takų tualetas, jei reikia, įrengti ortakį.

Gydymas vaistais: Išskirkite staigų kraujospūdžio sumažėjimą. Ūminiu periodu nerekomenduojama mažinti kraujospūdžio, jei jis neviršija 220/120 mm Hg lygio!

Taikomos skubios priemonės
Visi atvejai	- Periferinės venos kateterio įrengimas, pageidautina ne į parezės pažeista ranka. - Pakelta viršutinės kūno dalies padėtis. - užtikrinti tinkamą deguonies tiekimą. pagal skaičių ir ritmą kvėpavimo judesiai, pagal matomų gleivinių būklę ir nagų guolis, dalyvavimas pagalbinių raumenų kvėpavime, gimdos kaklelio venų patinimas, prisotinimo lygis pulsoksimetrija ne mažiau kaip 95 proc. Hipoksemijos atveju naudojamas deguonies balionas (4 l/min.) per nosį (taikinys prisotinimas> 94 %). Dėmesio! Deguonis nėra skiria pacientas, sergantis lėtine obstrukcine liga plaučiai. Indikacijos mechaninei ventiliacijai: sąmonės slopinimas žemiau 8 balų pagal Glazgo komos skalę, tachipnėja 35–40 per 1 minutę, bradipnėja mažiau nei 12 per 1 minutę, pO2 sumažėjimas mažiau nei 60 mm Hg, pCO2 daugiau nei 50 mm Hg. arteriniame kraujyje gyvybinė plaučių talpa yra mažesnė nei 12 ml / kg kūno svorio, todėl didėja cianozė. Kontraindikacijos intrakranijiniam kraujavimui arba trombolizė: draudžiama vartoti antitrombozinius vaistus vaistai (gali būti vartojamas į veną heparinas arba aspirinas-lizinas, bet jokiu būdu ne į raumenis).
Kraujo spaudimas	- Sistolinis ≤ 220 mm Hg - Diastolinis ≤ 120 mm Hg	Jokių veiksmų nesiimta
Padidėjusio slėgio rodikliai 2 matavimai kas 5 minutes	- Sistolinis> 220 mm Hg -Diastolinis> 120 mm Hg	-Urapidilis 10 arba 12,5 mg padalintas dozes į veną. -Kaptoprilis 6,25-12,5 mg į veną. - metoprololio 5-10 mg, žingsnis po žingsnio į veną.
	Pacientams, patyrusiems insultą, negalima skirti vaistų nuo aukšto kraujospūdžio ( poliežuviniai nitratai, kalcio kanalų blokatoriai arba nifedipino tipo vaistai po liežuviu arba į veną) ir (arba) naudokite juos tik atspariai hipertenzijai gydyti.

Tinkamo kraujospūdžio palaikymas ūminiu insulto periodu: pacientas, sergantis AH fonu - sergantis išeminiu insultu - 220/110 mm Hg; su hemoraginiu insultu - 180/105 mm Hg.
Pacientui, kuriam anamnezėje nėra hipertenzijos - išeminiu ir hemoraginiu insultu - 160/105 mm Hg.
· Ūminiu laikotarpiu būtina atšaukti antihipertenzinius vaistus, kuriuos pacientas vartojo anksčiau.
· Svarbu neįtraukti kraujospūdžio svyravimų!!!
· Iki 5-7 dienų visi pacientai palaipsniui pasiekia kraujospūdžio sumažėjimą iki „tikslinių“ reikšmių.

Žemas kraujo spaudimas	Sistolinis ≤ 120 mm. Hg (nesant širdies nepakankamumo požymių).	500 ml elektrolito tirpalo arba 0,9 % natrio chlorido tirpalo į veną.
Hipoglikemija	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	30 ml gliukozės tirpalo (20-40%) į veną.
Hiperglikemija	≥ 200 mg / dL (11 mmol / l).	Papildomas priėmimas skysčiai be gliukozės.
Komplikacijos ir gretutinės ligos	Širdies nepakankamumas Kvėpavimo takų sutrikimas Svetimkūnių patekimas į kvėpavimo takus.	Atitinkamos priemonės skubios pagalbos komandos nuožiūra, atsižvelgiant į sužalojimo sunkumą.

Vaistams, kurių negalima vartoti sergant insultu ar jų veikimu, reikia specialių paaiškinimų:

Aspirinas, gliukozė 5% kaip tirpiklis injekcijoms į raumenis	Sąveika su alteplaze.
gliukozė 40%	Insultą (ypač sunkias formas) lydi hiperglikemija pirmosiomis valandomis po ligos. Gliukozės įvedimas neužkerta kelio anaerobinei glikolizei.
Poliežuvinis nifedipinas.	Staigaus kraujospūdžio ir smegenų perfuzijos sumažėjimo rizika.
Aminazinas ir triftazinas	Antipsichoziniai vaistai slopina smegenų kamieno struktūrų funkciją ir pabloginti pacientų, ypač pagyvenusių ir senyvo amžiaus, būklę.
Heksenalis ir natrio tiopentalis	Slopina kvėpavimo funkciją, jų negalima skirti epilepsinės būklės palengvinimas pacientams, patyrusiems insultą, lydimas sąmonės ir kamieninių funkcijų priespaudos
Eufilinas ir papaverinas	Sukelti intracerebrinio „pavogimo“ sindromą – padidinti kraujotaka nepažeistose smegenų vietose ir jos sumažėjimas pablogina vaskuliarizaciją besivystančio smegenų infarkto srityje. Sergant hemoraginiu insultu, prisideda vazodilatacija tolesnis kraujavimas ir hematomos padidėjimas.
Sausinantys vaistai nuo smegenų edemos (furosemidas, glicerinas, sorbitolis, manitolis)	Jie gali būti skiriami tik esant griežtoms indikacijoms ir neturėtų būti skiriami priešstacionarinėje stadijoje, išskyrus būtinybę sustabdyti plaučių edemą. Kraujospūdžio sumažėjimas pasiekiamas dėl staigios kūno dehidratacijos ir kraujo sutirštėjimo, sumažėja smegenų ląstelių struktūrų ir tarpląstelinio skysčio tūris, sukuriamos prielaidos tęsti diapedezinį ar masinį intracerebrinį kraujavimą. Be to, net ir esant dideliems kraujavimams, smegenų edema išsivysto tik pirmos dienos pabaigoje arba antrą dieną po insulto pradžios, o dar vėliau – išeminiu insultu.
Ankstyvas dehidratuojančių vaistų hospitalizavimas.	Sunkina paciento būklę. 70-75% sergančiųjų insultu iš karto po insulto išsivysto natūrali organizmo dehidratacija dėl sąmonės prislėgimo ir (ar) sutrikusio rijimo. Dėl to smarkiai sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra (kraujo plazmos hiperosmoliariškumas ir hipernatremija), dėl ko sutrinka kitų homeostazės komponentų – reologinių ir krešėjimo kraujo savybių, rūgščių-šarmų būklės.

Reikia atsiminti, kad netinkamas antihipertenzinis gydymas, sukeliantis staigų kraujospūdžio sumažėjimą, yra viena realiausių gydymo klaidų.

Priepuolių palengvinimas:
prasideda nuo vaistų, skirtų į veną. Jei neveiksmingas, stacionarioje stadijoje pereikite prie prieštraukulinių vaistų – parenterinio ir vamzdelio – derinio.
Diazepamas 0,15–0,4 mg / kg IV, kai injekcijos greitis yra 2–2,5 mg / min., jei reikia, pakartokite 0,1–0,2 mg / kg / val. Vaikams diazepamas, kurio dozė yra 40-300 mcg / kg. [A]
Valproinė rūgštis i / v 20-25 mg / kg pirmąsias 5-10 minučių, tada nuolatinė infuzija 1-2 mg / kg / val. Galimas boliuso vartojimas 4 kartus per dieną, paros dozė 25-30 mg / kg per parą.
Esant atspariai epilepsinei būklei ir jei diazepamas neveiksmingas, naudokite natrio tiopentalis kontroliuojant išorinio kvėpavimo funkciją. Tiopentalis yra trečios eilės preparatas, skirtas vartoti į veną po benzodiazepinų ir valproinės rūgšties. 250-350 mg IV 20 sekundžių, nesant poveikio, papildomai skiriama 50 mg vaisto dozė. i/v kas 3 min. kol traukuliai visiškai nutrūks. Be to, perėjimas prie palaikomosios dozės, vidutiniškai 3-5 mg / kg / per valandą. Barbitūrinės anestezijos trukmė yra 12-24 valandos.

Kūno temperatūros kontrolė:
Parodytas kūno temperatūros sumažėjimas, kai išsivysto hipertermija virš 37,5 0. Naudojami paracetamolis, fiziniai aušinimo metodai.
Jei hipertermija viršija 38 0, rodoma:
nenarkotiniai ir narkotiniai analgetikai su amžiumi priklausomomis dozėmis, fiziniai aušinimo būdai: odos trynimas 40 0–50 0 etilo alkoholis, apvyniojimas šlapiomis paklodėmis, klizmos šaltu vandeniu, ledo paketų įrengimas virš didelių indų, pūtimas ventiliatoriais, šaldytų infuzinių priemonių įpurškimas į veną.

Galvos skausmo malšinimas:
· paracetamolis 500-1000 mg 3-4 kartus per dieną;
· lornoksikamas 8 mg IV arba IM 1-2 kartus per dieną;
arba
· ketoninis 2,0 i / m 2 kartus per dieną;
arba
· tramadolis i/v lėtai, i/m arba s/c 0,05-0,1 g iki 4 kartų per dieną.

Vėmimo ir žagsulio kontrolė:
metoklopromido 2 ml 10 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo i/v arba i/m; jei neveiksmingas, droperidolis 1-3 ml 0,25% tirpalo 10 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo i/v arba i/m. Vaikams metoklopromido dozė yra 0,5-1 mg / kg, droperidolis - 0,05-0,1 mg / kg. [V]

deguonis;
Kaptoprilis 12,5 mg;
Urapidilis 0,5% 5,0 ml (25 mg);
Diazepamas 10 mg 2,0 ml;
Valproinė rūgštis 5,0 ml;
Metoklopromidas 0,2 mg 1,0 ml;
Natrio chloridas 0,9% 5,0 ml;
Gliukozė 10% -20% 10-20 ml.

Droperidolis 25 mg 10,0 ml.

Neurologo konsultacija tolimesnei gydymo taktikai nustatyti

Prevenciniai veiksmai: Tai priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią ūminiams smegenų kraujotakos sutrikimams:
· Sveikos gyvensenos palaikymas;
· subalansuota mityba;
· Tinkamo kūno svorio palaikymas;
· Susilaikyti nuo rūkymo;
· Tinkamas širdies ir kraujagyslių ligų, cukrinio diabeto ir kitų ligų gydymas vaistais.

Paciento stebėjimas: Transportavimo metu stebimos gyvybinės funkcijos (kraujospūdis, širdies ritmas, deguonies prisotinimo lygis, gliukozės lygis).

· Paciento būklės stabilizavimas.

Gydymas (greitoji pagalba)

SVARBU GYDYMAS**

Gydymas vaistais:
Ilgai (daugiau nei 40 min.) vežant pacientą greitosios pagalbos automobilyje, rekomenduojama tęsti pagrindinę terapijąūminis insultas pagal pagrindinius AKVA gydymo principus ūminiu periodu:
· Gyvybinių funkcijų (kvėpavimo, centrinės hemodinamikos) funkcionavimo kontrolė ir palaikymas;
· Vandens ir elektrolitų balanso kontrolė (hipovolemijos pašalinimas);

Užtikrinti pakankamą deguonies tiekimą:
Pervežant į intensyviosios terapijos skyrių, mechaninė ventiliacija pagal indikacijas: sąmonės pritemimas yra žemiau 8 balų pagal Glazgo komos skalę, tachipnėja 35-40 per minutę, bradipnėja mažiau nei 12 per minutę, SpO2 sumažėja mažiau nei 95%. ir didėjant cianozei, būtina deguonies terapija (pradinė deguonies tiekimo norma 2-4 l/min.)

Tinkamo kraujospūdžio lygio palaikymas:
Retais atvejais, ypač pacientams, sergantiems ūminiu širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumu, gali išsivystyti arterinė hipotenzija. Jei kraujospūdis mažesnis nei 100–110 mm Hg, o diastolinis – mažesnis nei 60–70 mm Hg, kartu su gliukokortikoidais būtina įvesti tūrį pakeičiančių medžiagų (kristaloidinių tirpalų, mažos molekulinės masės dekstranų, krakmolų):
Natrio chlorido 0,9% tirpalas - 250-500 ml arba poligliucinas 400 ml + prednizolonas 120-150 mg arba deksametazonas 8-16 mg, vieną kartą, srovele. Dozės vaikams: prednizolonas - 2-4-6 mg / kg, deksametazonas - 0, -0,2 mg / kg.
Pageidautina skirti simpatomimetikus (dopaminą arba mezatoną) ir vaistus, gerinančius miokardo susitraukimą (širdies glikozidus). Tokiais atvejais pirmiausia reikia įtarti miokardo infarkto išsivystymą kartu su insultu. Dopamino 50-100 mg vaisto praskiedžiama 200-400 ml izotoninio tirpalo ir suleidžiama į veną, geriausia naudojant infuzinę pompą (pradžioje iki 5 μg / kg / min). Pradinis vartojimo greitis yra 3-6 lašai per minutę. Griežtai kontroliuojant kraujospūdį ir pulso dažnį, vartojimo greitį galima padidinti iki 10-12 lašų per minutę. Infuzija tęsiama tol, kol vidutinis kraujospūdis pakyla 100-110 mm Hg ribose. Vaikams dopamino dozė yra 2-3 μg / kg / min., Mezatonui - 0,5-1 mg / kg.

Hipovolemija:
Parenteriniu būdu suleidžiamo skysčio tūris yra 30-35 ml / kg.
Norint pašalinti hipovolemiją ir pakeisti cirkuliuojančio skysčio tūrį, skiriamas izotoninis natrio chlorido tirpalas. Esant arterinei hipotenzijai (kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg), į veną suleidžiama 400,0 ml poligliucino.

Gydymas (ligoninėje)

STACIONARUS GYDYMAS**

Gydymo taktika

Gydymas be vaistų: žr. ambulatorinį lygį.
Vaistai: žr. ambulatorinį lygį ir papildomai tęskite:

Hemodinaminių parametrų kontrolė:
Pavartojus vaistus, tradiciškai naudojamus skubiam antihipertenziniam gydymui, reikia griežtai stebėti kraujospūdį. Tiek kraujospūdžio sumažėjimas, tiek padidėjimas virš individualių kraujospūdžio verčių yra nepriimtini.
Norint išlaikyti tikslinį kraujospūdžio lygį hipertenzija sergantiems asmenims:
Pradinė ramiprilio dozė - 1,25-2,5 mg 1-2 kartus per dieną. Jei reikia, dozę galima palaipsniui didinti. Palaikomoji dozė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į vartojimo indikacijas ir gydymo veiksmingumą.
Pradinė valsartano dozė – 40 mg 2 kartus per parą, nesant tinkamo poveikio, paros dozę galima palaipsniui didinti. Didžiausia paros dozė yra 320 mg, padalijus į 2 dozes.
Pradinė amlodipino dozė yra 5 mg 1 kartą per parą, palaipsniui per 7-14 dienų didinant iki 10 mg per parą vieną kartą. Didžiausia paros dozė yra 10 mg.

Priepuolių palengvinimas:
Esant ugniai atsparios epilepsijos būklei ir esant neveiksmingam diazepamui, naudokite natrio tiopentalį, kontroliuojant išorinio kvėpavimo funkciją. Tiopentalis yra trečios eilės preparatas, skirtas vartoti į veną po benzodiazepinų ir valproinės rūgšties. 250-350 mg IV 20 sekundžių, nesant poveikio, papildomai skiriama 50 mg į veną vaisto kas 3 minutes. kol traukuliai visiškai nutrūks. Be to, perėjimas prie palaikomosios dozės, vidutiniškai 3-5 mg / kg / per valandą. Barbitūrinės anestezijos trukmė yra 12-24 valandos. Natrio tiopentalio dozė vaikams yra 3-5 mg / kg.

Kūno temperatūros kontrolė. Jei hipertermija viršija 38 0, rodoma:
fiziniai vėsinimo būdai: odos įtrynimas 40 0–50 0 etilo alkoholiu, apvyniojimas šlapiomis paklodėmis, klizmos šaltu vandeniu, ledo paketų įrengimas virš didelių indų, nupūtimas ventiliatoriais, atvėsintų infuzinių priemonių įleidimas į veną.

Pirminė neuroprotekcija:
Nimodipinas (nuo įtampos priklausomas kalcio kanalų antagonistas). Įrodytas vaisto veiksmingumas esant subarachnoidiniam kraujavimui. Gydant išeminį insultą, vaistas yra veiksmingas per pirmąsias 12 valandų. Vaistas gali būti įtrauktas į kompleksinę insulto terapiją tik pacientams, kuriems yra padidėjęs kraujospūdis (virš 220/120 mm Hg), nes jis turi kraujagysles plečiantį poveikį.

Būtinų vaistų sąrašas:žr. 9.4 pastraipą ir papildomai:
Poligliucinas 400,0 ml;
· Prednizolonas 30 mg;
Deksametazonas 4 mg;
Dopaminas 0,5% 5 ml;
Magnio sulfatas 25% 5,0 ml;
Nimodipinas 0,02% 5,0;
Ramiprilis 2,5 mg, 5 mg

Papildomų vaistų sąrašas:
Natrio tiopentalis 0,5 g

Vaistų palyginimo lentelė

Kai kurių vaistų negalima vartoti nuo insulto arba jų veikimas reikalauja specialaus paaiškinimo.
Rekomenduojama vengti naudoti gliukozė kaip tirpiklis (sąveika su alteplaze).
Ikihospitacinėje stadijoje, išskyrus būtinybę sustabdyti plaučių edemą, furozemido skyrimas yra kontraindikuotinas... Jų kraujospūdis sumažėja dėl greito, aštraus kūno dehidratacijos ir kraujo sutirštėjimo, o tai smarkiai pablogina išeminio insulto eigą. Sunki dehidratacija sumažina smegenų ląstelinių struktūrų ir tarpląstelinio skysčio tūrį, sukuria prielaidas tęsti diapedezinį ar masinį intracerebrinį kraujavimą. Be to, net esant dideliems kraujavimams, smegenų edema paprastai išsivysto tik pirmosios ar antrosios dienos pabaigoje po insulto, o dar vėliau - išeminio insulto atveju.

Siekiant sumažinti staigaus kraujospūdžio ir smegenų perfuzijos sumažėjimo riziką pacientams, kuriems įtariamas smegenų insultas iš vaistų arsenalo, tradiciškai naudojamų skubiam antihipertenziniam gydymui, seka neįtraukti poliežuvinio nifedipino.

Aminazinas ir triftazinas turi būti neįtraukti, nes šie antipsichoziniai vaistai slopina smegenų kamieninių struktūrų veiklą ir pablogina pacientų, ypač pagyvenusių ir senyvo amžiaus, būklę. Heksenalis ir natrio tiopentalis taip pat slopina kvėpavimo funkciją, jų negalima skirti epilepsinei būklei palengvinti pacientams, patyrusiems insultą, lydimą sąmonės ir smegenų kamieno funkcijų slopinimo. Barbitūratai yra kontraindikuotini., kartais rekomenduojamas smegenų hipoksijai malšinti.

40% gliukozės yra kontraindikuotinas., nes insultą (ypač sunkių formų) lydi hiperglikemija pirmosiomis valandomis po ligos. Taip pat įrodyta, kad gliukozės skyrimas neapsaugo nuo anaerobinės glikolizės.

Eufilinas ir papaverinas yra draudžiami sukelia intracerebrinio "pavogimo" sindromą - padidėjęs kraujo tekėjimas nepažeistose smegenų vietose ir jo sumažėjimas labiau pablogina vaskuliarizaciją besivystančio smegenų infarkto srityje. Sergant hemoraginiu insultu, vazodilatacija prisideda prie tolesnio kraujavimo ir hematomos padidėjimo.

Dehidratuojantys vaistai, skirti kovoti su smegenų edema(furosemidas, glicerinas, manitolis) gali būti skiriami tik esant griežtoms indikacijoms ir neturėtų būti skiriami prieš ligoninę. Reikia nepamiršti, kad 70-75% sergančiųjų insultu iškart po ligos pradžios išsivysto natūrali organizmo dehidratacija dėl sąmonės prislėgimo ir (ar) sutrikusio rijimo. Dėl to smarkiai sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra (kraujo plazmos hiperosmoliariškumas ir hipernatremija), dėl ko sutrinka kitų homeostazės komponentų – reologinių ir krešėjimo kraujo savybių, rūgščių-šarmų būklės. Ankstyvas dehidratuojančių vaistų paskyrimas, kaip taisyklė, pablogina paciento būklę, todėl jų skyrimas ikihospitalinėje stadijoje yra kontraindikuotinas.

Chirurginė intervencija: pagal indikacijas.

Kiti gydymo būdai: ne.

Indikacijos specialisto konsultacijai:
Neurochirurgo konsultacija: hemoraginio insulto ir plataus smegenėlių infarkto atveju
· Gydytojo kardiologo, endokrinologo, hematologo, oftalmologo konsultacija pagal indikacijas ir kt.

Indikacijos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių ir intensyviosios terapijos skyrių:
· Gyvybinių funkcijų pažeidimas.

Gydymo efektyvumo rodikliai:
· Paciento būklės stabilizavimas.

Hospitalizacija

Indikacijos planinei hospitalizacijai: ne

Indikacijos skubiai hospitalizuoti: kuo greičiau (ne daugiau kaip 40 minučių) į vietinį insulto centrą, iš anksto pranešus priimančiai ligoninei.
Hospitalizavimo laikas turi būti minimalus nuo židininių neurologinių simptomų atsiradimo, pageidautina per pirmąsias 3-4,5 valandas nuo ligos pradžios. Savalaikis insulto pacientų hospitalizavimas yra vienas iš pagrindinių gydymo efektyvumo veiksnių.

Kontraindikacijos hospitalizavimui:
· Dėl medicininių priežasčių nėra jokių apribojimų.
· Gili koma, galutinės onkologinių ir kitų lėtinių ligų stadijos tradiciškai laikomos santykiniais medicininiais ir socialiniais pacientų hospitalizavimo apribojimais.
· Absoliuti insulto patyrusio paciento hospitalizavimo kontraindikacija yra tik agoninė būsena.
Insultas yra neatidėliotina medicinos pagalba, todėl visi pacientai, patyrę insultą, įskaitant tuos, kuriems yra praeinantys išemijos priepuoliai, turi būti hospitalizuoti. Tais atvejais, kai yra trumpalaikis smegenų kraujotakos sutrikimas, net jei paciento neurologiniai simptomai išnyko be pėdsakų atvykus greitosios pagalbos automobiliui, būtina hospitalizuoti, kad būtų išvengta pasikartojančio smegenų kraujotakos pažeidimo, kuris neįmanomas nenustačius jį sukėlusių priežasčių. .

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m.
   1. 1) Klinikinis protokolas. Ūminis insultas. Priešligoninė stadija (40 min.). 2) Birtanovas E.A., Novikovas S.V., Akšalova D.Z. Klinikinių diagnostikos ir gydymo gairių ir protokolų kūrimas, atsižvelgiant į šiuolaikinius reikalavimus. Gairės. Almata, 2006, 44 p. 3) Stang A., Hense H-W, Jöckel K-H ir kt. Ar visada neetiška naudoti placebą klinikiniame tyrime? PLoSMed. 2005 m. kovas; 2 (3): e72. 4) Klinikinio neurovaizdavimo metodai. Mokymo priemonė // M.M. Ibatullinas, T.A. Bondareva - Kazanė: KSMU, 2008-31 p. 5) Rekomendacijos, kaip gydyti pacientus, patyrusius išeminį insultą ir praeinančius išemijos priepuolius. Europos insulto organizacijos (ESO) vykdomasis komitetas ir ESO rašymo komitetas, 2008. 6) Ūminis insultas. Redagavo Kor. RAMAS V.I. Skvorcova. M.: GEOTAR-Media, 2009.-240 p. 7) ASA mokslinis pareiškimas // Pacientų, sergančių išeminiu insultu, gydymo gairės // Insultas.-2005-T. 36.-P.916-923. 8) Europos insulto iniciatyvos rekomendacijos dėl insulto valdymo: atnaujinimas 2003 m. // Cerebrovasc. Dis.-2003.-T. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adamsas R., Albersas G.W. ir kt. Insulto prevencijos gairės pacientams, sergantiems išeminiu insultu ar praeinamuoju išemijos priepuoliu // Insultas.-2006-T. 37.-P.577-617.

Informacija

Protokole naudojamos santrumpos:

TIA	-	trumpalaikiai išemijos priepuoliai
GI	-	hemoraginis insultas
AI	-	išeminis insultas
SAK	-	subarachnoidinis kraujavimas
PRAGARAS	-	kraujo spaudimas
GKŠP	-	sistolinis kraujospūdis
Papildyti	-	diastolinis kraujospūdis
Širdies ritmas	-	širdies ritmas
EKG	-	elektrokardiograma
ONMK	-	ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas
KT skenavimas	-	KT skenavimas
MRT	-	Magnetinio rezonanso tomografija
AG	-	arterinė hipertenzija
Mechaninė ventiliacija	-	dirbtinė plaučių ventiliacija
SpO2	-	arterijų prisotinimas deguonimi
pO2	-	deguonies dalinis slėgis
pCO2	-	dalinis anglies dioksido slėgis
INR	-	tarptautinis normalizuotas santykis
APTT	-	aktyvuotas dalinis trombino laikas
Ultragarsas	-	ultragarso procedūra

Protokolo kūrėjų sąrašas:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - UAB "Astanos medicinos universitetas" medicinos mokslų kandidatė, Skubios medicinos ir anesteziologijos, reanimatologijos katedros profesorė, Tarptautinės mokslininkų, mokytojų ir specialistų asociacijos narė, Anesteziologų ir reanimatologų federacijos narė Kazachstano Respublikos.
2) Sarkulova Žanslu Nukinovna – medicinos mokslų daktarė, RK „Vakarų Kazachstano valstybinio medicinos universiteto Marato Ospanovo vardu“ respublikinės valstybinės įmonės profesorė, Greitosios medicinos pagalbos, anesteziologijos ir reanimatologijos su neurochirurgija skyriaus vedėja, skyriaus pirmininkė. Kazachstano Respublikos anesteziologų ir reanimatologų federacijos
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna – medicinos mokslų kandidatė, respublikinė valstybinė įmonė prie REM „Karagandos valstybinis medicinos universitetas“, Greitosios ir greitosios medicinos pagalbos katedros Nr.1 ​​vedėja, docentė, „Nepriklausomų ekspertų sąjungos“ narė.
4) Aleksejus Ivanovičius Kokoshko - medicinos mokslų kandidatas, Astanos medicinos universitetas, Skubios medicinos ir anesteziologijos, reanimatologijos katedros docentas, Tarptautinės mokslininkų, mokytojų ir specialistų asociacijos narys, Anesteziologų ir reanimatologų federacijos narys. Kazachstano Respublika.
5) Akhilbekovas Nurlanas Salimovičius - Respublikinis valstybinis oro medicinos centras „Respublikinis sanitarinės aviacijos centras“, direktoriaus pavaduotojas strateginei plėtrai.
6) Paimkite Aleksandrą Vasiljevičių - GKP Astanos miesto RK „Miesto vaikų ligoninės Nr. 1“ sveikatos skyriuje, Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėją, Kazachstano Respublikos anesteziologų-reanimatologų federacijos narį.
7) Sartajevas Borisas Valerijevičius - Respublikinis valstybinis greitosios medicinos pagalbos centras, medicinos aviacijos mobiliosios brigados gydytojas.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - medicinos mokslų kandidatė, UAB "Astanos medicinos universitetas" Bendrosios ir klinikinės farmakologijos katedros vedėja.

Interesų konfliktas: nėra.

Recenzentų sąrašas:
1) Zhusupova Alma Seydualievna - UAB "Astanos medicinos universitetas" psichiatrijos ir narkologijos Neuropatologijos skyriaus vedėja, medicinos mokslų daktarė, profesorė.
2) Sagimbaev Askar Alimzhanovich - medicinos mokslų daktaras, UAB Nacionalinio neurochirurgijos centro profesorius, Kokybės kontrolės departamento Kokybės valdymo ir pacientų saugos skyriaus vedėjas.

Protokolo patikslinimo sąlygos: protokolo patikslinimas praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

• Savarankiškas gydymas gali padaryti nepataisomą žalą jūsų sveikatai.
• „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, jei turite kokių nors sveikatos sutrikimų ar simptomų, kurie jus vargina.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Reikiamą vaistą ir jo dozę gali skirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
• MedElement svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informaciniai šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtiems gydytojo receptų pakeitimams.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Per pastaruosius penkerius metus buvo sukaupta daugybė įrodymų, dėl kurių labai pasikeitė požiūris į gydymą. Daugelis šių pokyčių atsispindi neseniai paskelbtose Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos ankstyvosios priežiūros gairėse pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, paskelbtose 2018 m. kovo mėn. žurnale Stroke. Tai holistinis kompleksas, skirtas suaugusiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu. Šios rekomendacijos skirtos pirmojo ir antrojo lygio medicinos pagalbos gydytojams, susijusiems specialistams, ligoninių administratoriams ir pakeičia 2013 m.

Ikistacionarinė medicininės priežiūros stadija

1. Sveikatos priežiūros sistemos struktūrinių padalinių vadovai kartu su sveikatos priežiūros darbuotojais skatinami rengti ir įgyvendinti sveikatos ugdymo programas insulto klausimais. Programos turėtų išlikti aktualios ilgą laiką ir užtikrinti maksimalų įvairių gyventojų grupių aprėptį, atsižvelgiant į etninius, amžiaus, lyties ir kitus skirtumus. (I; B-R)

2. Pacientams, kuriems pasireiškė insulto požymiai, ar esantiems šalia, primygtinai rekomenduojama kuo skubiau pranešti greitosios medicinos pagalbos tarnybai, o šios tarnybos dispečeriai turėtų užtikrinti šių ligonių pristatymo į polikliniką prioritetą ir greitį. (I; B-NR)

3. Edukacinės programos apie insultą gydytojams, medicinos personalui ir greitosios medicinos pagalbos komandoms padeda gerinti gydymo kokybę klinikoje. (I; B-NR)

Neatidėliotinas insulto įvertinimas ir priežiūra

1. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams ir greitosios medicinos pagalbos dispečeriams rekomenduojama naudoti insulto sunkumo skalę. (I; B-NR)

2. Kadangi pirminę medicininę intervenciją dėl insulto atlieka greitosios medicinos pagalbos komanda, primygtinai rekomenduojama įgyvendinti tinkamą gydymo protokolą. (I; B-NR)

3. Greitosios medicinos pagalbos personalui patariama priimančiajai ligoninei pateikti išankstinį pranešimą apie įtarimą patyrusį insultą. Taigi prieš jam atvykstant galima sutelkti atitinkamus išteklius. (I; B-NR)

Skubios insulto medicinos sistema

1. Skubios pagalbos vadovai, bendradarbiaudami su vietinėmis, regioninėmis ir vyriausybinėmis įstaigomis, su sveikatos ekspertų patarimais, raginami parengti suskirstymo algoritmus ir protokolus, skirtus greitai nustatyti ir įvertinti pacientus, kuriems yra akivaizdus arba įtariamas insultas, naudojant patvirtintas standartizuotas diagnostikos priemones. tokios kaip svarstyklės FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)

2. Rekomenduojama steigti regionines insulto gydymo struktūras iš pirminės skubios pagalbos įstaigų (įskaitant intraveninę alteplazę) ir centrus, kuriuose būtų galima teikti kompleksinį periprocedūrinį gydymą. (Aš; A)

3. Pacientus, kuriems yra teigiami patikros rezultatai ir (arba) įtariamas insultas, rekomenduojama kuo greičiau vežti į klinikas, kurių personalas turi intraveninės alteplazės vartojimo patirties. (I; B-NR)

4. Renkantis iš kelių klinikų, teikiančių intraveninę alteplazę, prieštaringa teikti pirmenybę įstaigai, teikiančiai aukštesnio lygio medicininę priežiūrą, įskaitant mechaninę trombektomiją, o ne netoliese esančioms klinikoms. (IІb; B-NR)

Specializuotų centrų sertifikavimas

1. Rekomenduojama nepriklausoma išorės institucija, pvz., Sveikatos priežiūros kokybės gerinimo centras (JAV), Det Norske Veritas (Norvegija), sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo programa arba Jungtinė komisija, arba vietinės sveikatos institucijos, kurios sertifikuotų specialisto insultą. centrai. Medicinos centrai turėtų būti suinteresuoti sertifikavimu. (I; B-NR)

Komandinis darbas klinikoje

1. Pacientų, kuriems įtariamas insultas, neatidėliotiną įvertinimą rekomenduojama atlikti laikantis organizuoto klinikinio protokolo. (I; B-NR)

3. Patartina ≥50 % pacientų, sergančių ūminiu išeminiu insultu, dar labiau sumažinti tikslinį laiką nuo durų iki adatos iki 45 minučių. (IIb; C-EO)

5. Daugiadalykėms komandoms, apmokytoms skubios pagalbos teikimo srityje, turinčioms prieigą prie ekspertų informacijos neurologijos srityje, patariama atsargiai padidinti IV trombolizinį gydymą ūminio išeminio insulto atveju. (Aš; A)

1. Vietoms, kuriose nėra galimybių atlikti vizualinį apžiūrą ir savalaikį interpretavimą, pacientų duomenys su numatomu ūminis insultas rekomenduojama perduoti teleradiologijos priemonėmis. (Aš; A)

2. Teleradiologijos duomenų ekspertinis įvertinimas gali būti veiksmingas priimant tinkamą sprendimą dėl intraveninės alteplazės skyrimo priimtinumo. (IIa; B-R)

5. Teleradiologijos duomenimis pagrįstas intraveninės alteplazės skyrimo metodas taip pat gali būti patikimas ir naudingas pacientams, sergantiems išeminiu insultu specializuotuose gydymo centruose. (IIb; B-NR)

6. Svarstant pacientų, patyrusių ūminį išeminį insultą, tarphospitalinio transportavimo mechaninei trombektomijai klausimą, patartina naudoti teleradiologijos sistemą. (IIb; B-NR)

Organizacija ir integruota komunikacija

1. Organizacijos ir integruotos sąveikos klausimas gali būti aktualus specializuotiems gydymo centrams ir gydymo įstaigoms, teikiančioms pirminę skubią pagalbą esant išeminiam insultui, įskaitant alteplazės įvedimą į veną. Jo esmė – kompetencijų tobulinimas neatidėliotinam neinvaziniam intrakranijiniam kraujagyslių vaizdavimui atlikti, tikslesnė pacientų atranka endovaskulinei intervencijai ir endovaskulinės terapijos trukmės trumpinimas. (IIb; C-LD)

2. Atliekant mechaninę trombektomiją, pacientą rekomenduojama paguldyti į specializuotą gydymo centrą, kur galima operatyviai atlikti smegenų angiografiją, kartu su apmokytais intervencijos specialistais ir daugiadisciplinine periprocedūrinės priežiūros komanda. Kuriant, stebint ir eksploatuojant jų sąveikos sistemą, rekomenduojama sutelkti dėmesį į greitą įvertinimą ir gydymą, todėl reikia sekti rezultatus. Institucijos raginamos apibrėžti specialistų, atliekančių saugias ir laiku intraarterines revaskuliarizacijos procedūras, akreditavimo kriterijus. (Aš; C-EO)

3. Visos klinikos, teikiančios specializuotą pagalbą insultą patyrusiems pacientams, yra skatinamos parengti, priimti ir laikytis teisinių gydymo protokolų, kurie atspindėtų dabartines nacionalinių ir tarptautinių profesinių organizacijų ir vyriausybinių sveikatos priežiūros institucijų gaires. (Aš; C-EO)

4. Taip pat rekomenduojama priimti protokolus ir iš anksto parengti pacientų pervežimo į ligoninę ir už jos ribų procedūras nuolatinio gydymo procese, kuri veiksmingai išspręs šias problemas bet kuriuo paros metu. (Aš; C-EO)

5. Vyriausybės įstaigos ir trečiųjų šalių mokėtojai raginami parengti ir įgyvendinti ūminio insulto pacientų išlaidų kompensavimo grafikus, atsižvelgiant į turimą patirtį siekiant optimalių gydymo rezultatų, neatsižvelgiant į tai, ar pacientai gauna konkrečius gydymo būdus. Vaistai ir procedūros ar ne. (IIb; C-EO)

Klinikinės duomenų bazės

1. Rekomenduotina dalyvauti kuriant insultų duomenų bazę, nes tai prisideda prie nuoseklaus dabartinių klinikinių gairių laikymosi ir nuolatinio gydymo kokybės bei rezultatų gerinimo proceso. (I; B-NR)

Specializuotos priežiūros kokybės gerinimas

1. Sveikatos priežiūros įstaigos skatinamos steigti daugiadalykį kokybės gerinimo komitetą, kuris peržiūrėtų ir stebėtų įrodymais pagrįstos klinikinės praktikos bei insulto baigčių gaires, rodiklius ir problemas. Klinikinės praktikos tobulinimo darbo grupės sudarymas ir tinkamos duomenų bazės sukūrimas padės laikytis nustatytų kokybės standartų. Be to, duomenų bazė gali būti naudojama siekiant nustatyti teikiamų sveikatos paslaugų kokybės spragas ar skirtumus ir laiku juos pašalinti. (I; B-NR)

2. Nuolatinis kokybės gerinimo procesas, atliekamas tiek atskirų elementų, tiek visos sistemos, gali turėti teigiamos įtakos atliekamo gydymo kompleksui ir jo rezultatams. (IIa; B-NR)

3. Vertinant insulto baigtį reikia atsižvelgti į pradinį paciento sunkumą. (I; B-NR)

Avarinis įvertinimas ir gydymas

Insulto sunkumo skalė

1 lentelė. NIHSS insulto sunkumo skalė

Testas	Vertinimo kriterijai	Kamuoliukų skaičius
1A	Sąmonės lygis	0 reaguoja
		1 Abejonė
		2 Stuporas, letargija
		3 Koma / nereaguoja
1B	Klausimai ir atsakymai (2)	0 Teisingas atsakymas į abu klausimus
		1 Teisingas atsakymas tik į 1 klausimą
		2 Klaidingi atsakymai
1C	Atsakingas komandos vykdymas (2)	0 Teisingas abiejų komandų vykdymas
		1 Viena komanda įvykdyta teisingai
		2 Neatlikta tinkamai
2	Žvilgsnis (akių obuolių judėjimas horizontalia kryptimi)	0 Normalūs judesiai
		1 Dalinis paralyžius
		2 Visiškas paralyžius
3	Regėjimo laukų tyrimas	0 Normalus
		1 Dalinė hemianopsija
		2 Visiška hemianopsija
		3 Dvišalė hemianopsija
4	Veido nervo funkcijos	0 Normalus
		1 Vidutinis veido raumenų silpnumas
		2 Dalinis veido raumenų silpnumas
		3 Dalinis vienašalis paralyžius
5	Viršutinių galūnių, atskirai dešinės ir kairės, motorinės funkcijos	0 Jokio dreifo
		1 Dreifas iki 10 s
		2 Nesugebėjimas išlaikyti pozicijos
		3 Nesugebėjimas įveikti gravitacijos
		4 Judėjimo trūkumas
6	Apatinių galūnių, atskirai dešinės ir kairės, motorinės funkcijos	0 Jokio dreifo
		1 Dreifuokite iki 5 s
		2 Nesugebėjimas išlaikyti iki 5 s
		3 Nesugebėjimas įveikti gravitacijos
		4 Judėjimo trūkumas
7	Judesių koordinavimas	0 Ataksijos nebuvimas
		1 Vienos galūnės ataksija
		2 Dviejų galūnių ataksija
8	Jautrumo tyrimas	0 Neprarastas
		1 Vidutinio sunkumo praradimas
		2 Sunkus jautrumo praradimas
9	Kalbos funkcijos	0 Normalus
		1 Vidutinė afazija
		2 Afazija, sunki
		3 Mutizmas arba visiška afazija
10	Kalbos artikuliacija	0 Normalus
		1 Vidutinė dizartrija
		2 Sunki dizartrija
11	Suvokimas: išblukimas arba nedėmesingumas	0 Nėra
		1 Vieno jutimo modalumo praradimas
		2 Kelių būdų praradimas

Vaizdo gavimo metodai smegenų tyrimui

1. Visiems pacientams, hospitalizuotiems dėl įtariamo ūminio insulto, rekomenduojama iš karto po pristatymo į kliniką atlikti smegenų vaizdinį tyrimą su rezultatų įvertinimu. Daugeliu atvejų, norint priimti sprendimą dėl tolesnio gydymo, pakanka įvertinti nekontrastinės kompiuterinės tomografijos rezultatus. (I; B-NR)

2. Rekomenduojamos klinikinės operacijos, kad smegenų vaizdavimo rezultatus būtų galima gauti per 20 minučių po gimdymo mažiausiai 50 % pacientų, kuriems gali prireikti intraveninės alteplazės arba mechaninės trombektomijos. (I; B-NR)

3. Šiuo metu nėra pakankamai duomenų, leidžiančių nustatyti kompiuterinės tomografijos tyrimo hipoatenuacijos (pralaidumo) sunkumo ribines vertes pacientams, sergantiems išeminiu insultu, todėl jis negali būti laikomas kriterijumi, leidžiančiu atidėti intraveninės alteplazės suleidimą. (III: nerekomenduojama; B-R)

4. Vidurinių galvos smegenų arterijų hiperdenzijos požymiai pagal kompiuterinės tomografijos duomenis nėra kriterijus laiku skiriant intraveninę alteplazę pacientams, kurie atitinka kitus šio paskyrimo kriterijus. (III: nerekomenduojama; B-R)

5. Nerekomenduojama reguliariai naudoti magnetinio rezonanso tomografijos, siekiant pašalinti mikropažeidimus smegenyse po alteplazės į veną. (III: nerekomenduojama; B-NR)

6. Nerekomenduojama naudoti vaizdo gavimo kriterijų renkantis pacientą intraveniniam alteplazei gydyti insulto atveju, kurio pradžios laikas nežinomas (susijęs su miegu), išskyrus mokslinius tyrimus. (III: nerekomenduojama; B-NR)

7. Multimodalinės kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos atlikimas neturėtų atitolinti intraveninės alteplazės pradžios. (III: kenksminga; B-NR)

8. Pacientams, kuriems gali būti taikomas endovaskulinis gydymas, pirminio vaizdinio tyrimo metu rekomenduojama atlikti neinvazinį intrakranijinių kraujagyslių tyrimą, tačiau į veną alteplazės negalima atidėti. (Aš; A)

9. Kompiuterinė angiografija stambių kraujagyslių okliuzijai nustatyti rekomenduojama pacientams, atitinkantiems endovaskulinės terapijos kriterijus, nelaukiant kreatinino kiekio serume nustatymo, jei anamnezėje nėra inkstų nepakankamumo. (IIa; B-NR)

10. Planuojant mechaninę trombektomiją ir įvertinant paciento tinkamumą, be intrakranijinės kraujotakos, rekomenduojama atlikti vidinių miego arterijų ir slankstelinių arterijų ekstrakranijinių pjūvių vaizdinį tyrimą. (IIa; C-EO)

11. Nerekomenduojama naudoti kitų vaizdavimo metodų nei kompiuterinė tomografija ir angiografija arba magnetinio rezonanso tomografija ir angiografija (pvz., perfuzijos tyrimai), siekiant atrinkti pareiškėjus mechaninei trombektomijai likus mažiau nei 6 valandoms iki intervencijos. (III: nerekomenduojama; B-R)

12. Esant ūminiam išeminiam insultui, kai užsikimšusios didelės miego arterijos baseino kraujagyslės, praėjus 6–24 valandoms nuo simptomų atsiradimo, pagal difuzinį svertinį magnetinio rezonanso tomografiją, kompiuterinę tomografiją ar magnetinio rezonanso perfuziją rekomenduojama atlikti tik pagalbiniais tikslais. pacientų atranka mechaninei trombektomijai atlikti, jeigu griežtai laikomasi standartinių vaizdų atlikimo taisyklių ir kitų atrankos kriterijų, kurių veiksmingumas patvirtintas atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais. (Aš; A)

13. Kolateralinės kraujotakos būklės įvertinimas gali būti pacientų tinkamumo atlikti mechaninę trombektomiją kriterijus. (IIb; C-LD)

Kiti diagnostikos tipai

1. Prieš skiriant alteplazę visiems pacientams, tik nustatomas gliukozės kiekis kraujyje. (I; B-R)

2. Rekomenduojama iš pradžių įvertinti elektrokardiografinius tyrimus pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, tačiau tai neturėtų turėti įtakos intraveninės alteplazės skyrimo pradžiai. (I; B-NR)

3. Ūminio išeminio insulto atveju rekomenduojama įvertinti pradinį troponino kiekį kraujyje, tačiau tai neturėtų turėti įtakos intraveninės alteplazės skyrimo pradžiai. (I; B-NR)

4. Krūtinės ląstos organų rentgenologinio tyrimo rezultatų praktinė vertė išeminio insulto hiperūminiu periodu, kai nėra ūminės plaučių, širdies ar kraujagyslių ligos požymių, neaiški. Tačiau gavus rezultatus, jų aiškinimas neturėtų atidėti alteplazės įvedimo į veną. (IIb; B-NR)

Pagrindinė palaikomoji ir intensyvi priežiūra

Kvėpavimo takai, kvėpavimas ir deguonies tiekimas

1. Kvėpavimo takų priežiūra ir pagalbinė ventiliacija rekomenduojama pacientams, patyrusiems ūminį insultą, sutrikusį sąmonės ar bulbarinės funkcijos sutrikimą, dėl kurio kyla pavojus kvėpavimo takų funkcionavimui.

2. Norint išlaikyti arterijų prisotinimą deguonimi > 94%, gali prireikti papildomo deguonies. (I; C-LD)

1. Norint palaikyti sisteminės perfuzijos lygį, reikia koreguoti hipotenzijos ir hipovolemijos būklę. (Aš; C-EO)

2. Pacientams, kurie atitinka intraveninės alteplazės skyrimo kriterijus, kurių kraujospūdis yra padidėjęs, reikia atsargiai sumažinti sistolinį ir diastolinį kraujospūdį iki<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Pacientams, kuriems nebuvo taikyta trombolizinė terapija, jei nėra papildomų duomenų, prieš planuojamą intraarterijų terapiją rekomenduojama palaikyti ≤185 / 110 mm Hg kraujospūdį. Art. prieš atlikdami procedūrą. (IIa; B-R)

4. Vaistinės hipertenzijos naudingumas esant ūminiam išeminiam insultui nebuvo išaiškintas. (IIb; C-LD)

2 lentelė. Hipertenzijos gydymo galimybės pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, kuriam reikalinga reperfuzija

Rekomendacijos IIb, C-EO
Pacientai, atitinkantys tinkamumo reperfuzijos terapijos kriterijus, bet neįtraukti, kai kraujospūdis yra > 185/110 mmHg. Art.:
Labetalolis 10-20 mg į veną per 1-2 min.; kartojama 1 kartą; arba
Nikardipinas 5 mg / h į veną, didinant dozę 2,5 mg / h kas 5-15 minučių, daugiausia 15 mg / h; pasiekus tikslinį kraujospūdžio lygį, nustatykite dozę, kad išlaikytumėte atitinkamas ribas; arba
Clevidipine 1-2 mg / h IV, padvigubinant dozę kas 2-5 minutes, kol pasiekiamas tikslinis kraujospūdis, daugiausia 21 mg / val.
Galima apsvarstyti ir kitų terapinių medžiagų, tokių kaip hidralazinas ir enalaprilatas, vartojimą
Jei neįmanoma palaikyti kraujospūdžio ≤185/110 mm Hg. Art. Alteplazė į veną neskiriama
Kraujospūdžio lygio koregavimas alteplazės ar kitokio tipo reperfuzijos terapijos metu ir po jos, siekiant palaikyti ≤180/105 mmHg tikslinę vertę. Art.:
Nuo alteplazės į veną suleidimo pradžios rekomenduojama kraujospūdį matuoti kas 15 minučių 2 valandas, vėliau 6 valandas kas 30 minučių, vėliau 6 valandas kas valandą.
Kai arterinio slėgio lygis, sistolinis> 180-230 mm Hg. Art. arba diastolinis> 105–120 mm Hg. Art.:
Labetalolis 10 mg į veną nuolat, 2–8 mg / min greičiu; arba
Nikardipinas 5 mg / h į veną, didinant dozę 2,5 mg / h kas 5-15 minučių, daugiausia 15 mg / h, kol pasiekiamas norimas tikslinis lygis; arba
Clevidipine 1-2 mg / h IV, padvigubinant dozę kas 2-5 minutes, kol pasiekiamas norimas kraujospūdis, daugiausia 21 mg / h
Jei kraujospūdis nekontroliuojamas arba diastolinis kraujospūdis > 140 mmHg. Art., rekomenduojama apsvarstyti galimybę leisti į veną natrio nitroprusido

6. Ankstyvas gydymas arterinė hipertenzija pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, gali prireikti sergant gretutinėmis ligomis (ūminiu koronariniu reiškiniu, ūminiu širdies nepakankamumu, disekcuojančia aortos aneurizma, potromboliziniu simptominiu intracerebriniu kraujavimu arba preeklampsija/eklampsija). Manoma, kad saugu sumažinti kraujospūdį 15%. (Aš; C-EO)

7. Su kraujospūdžiu<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Kūno temperatūra

2. Aktyvios hipotermijos naudingumas gydant pacientus, sergančius išeminiu insultu, nenustatytas ir gali būti svarstomas tik klinikinių tyrimų kontekste. (IIb; B-R)

Kraujo gliukozė

1. Pacientų duomenys rodo, kad persistuojanti hiperglikemija, pastebėta per pirmąsias 24 valandas nuo ūminio išeminio insulto pradžios, yra susijusi su blogesnėmis baigtimis, palyginti su normoglikemija, todėl rekomenduojama kontroliuoti gliukozės kiekį 140–180 mg/dl ribose, užkertant kelią galima hipoglikemija... (IIa; C-LD)

2. Pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, hipoglikemija (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Po ūminio išeminio insulto prasminga visus pacientus pasitikrinti dėl gliukozės kiekio plazmoje nevalgius, glikuoto hemoglobino ar gliukozės tolerancijos testo. Atrankos metodai ir tyrimų laikas parenkami remiantis klinikiniais duomenimis, atsižvelgiant į tai, kad pati ūmi būklė gali sukelti gliukozės kiekio kraujyje pokyčius. Santykinai tikslesnis tyrimas yra glikuoto hemoglobino lygio nustatymas. (IIa; C-EO)

Intraveninė alteplazė

3 lentelė. Į veną leidžiamos alteplazės skyrimo kriterijai (rekomendacijos laipsnis; įrodymų lygis)

Naudojimo indikacijos (I)
Per 3 valandas	Į veną alteplazė (0,9 mg/kg kūno svorio, didžiausia 90 mg dozė per 60 min., pradinis tūris – 10 % visos dozės, įšvirkščiama srovele per 1 min.) rekomenduojama tinkamiems pacientams per 3 valandas nuo ligos simptomų atsiradimo. išeminis insultas, anksčiau arba pradžioje. (Aš; A)
Amžius	Nuo 18 metų. (Aš; A)
Klinikinė būklė	Esant sunkaus insulto simptomams, alteplazę rekomenduojama suleisti į veną per 3 valandas nuo jų išsivystymo pradžios. Nepaisant padidėjusios hemoraginės transformacijos rizikos, yra įrodymų, kad šis metodas yra naudingas esant sunkaus insulto simptomams. (Aš; A)
	Neįgaliesiems, kuriems yra vidutinio sunkumo insulto simptomai, į veną alteplazė skiriama tokiu pačiu būdu – per 3 valandas nuo jų atsiradimo. (I; B-R)
Tarp 3-4,5 val	Alteplazę į veną (0,9 mg / kg, didžiausia dozė yra 90 mg 60 minučių, pradinis tūris yra 10% visos dozės, suleidžiama srovele per 1 minutę) rekomenduojama atskiriems pacientams per 3-4,5 val. vystymosi insulto momentas (jei jo pradžios laikas yra gerai žinomas) pagal aukščiau nurodytus kriterijus. (I; B-R)
Amžius Diabetas Insulto sunkumas Būklė prieš insultą Gydymas geriamaisiais antikoaguliantais Vizualizacija	Alteplazę į veną leisti valandiniu intervalu nuo 3 iki 4,5 val. rekomenduojama visiems ≤80 l pacientams, nesergantiems cukriniu diabetu, anksčiau patyrusiems insultą, kurių NIHSS balas ≤25 balai, nevartojantiems geriamųjų antikoaguliantų, nesant ligos požymių. išeminis pažeidimas, apimantis daugiau nei ⅓ vidurinės smegenų arterijos baseino teritorijos. (I; B-R)
Skubumas	Per nurodytą laikotarpį trombolizinis gydymas turi būti pradėtas kuo anksčiau, nes ši būklė labai priklauso nuo gydymo rezultatų. (Aš; A)
Kraujo spaudimas	Intraveninė alteplazė rekomenduojama pacientams, kurių kraujospūdį galima saugiai sumažinti iki<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Kraujo gliukozė	Intraveninė alteplazė rekomenduojama pacientams, atitinkantiems kitus alteplazės kriterijus, kai pradinė gliukozės koncentracija kraujyje yra > 50 mg/dl. (Aš; A)
KT skenavimas	Alteplazę rekomenduojama leisti į veną, kai NKCT skalėje nuo lengvo iki vidutinio nustatomi ankstyvi išeminių pokyčių simptomai, jei nėra ryškių hipodensijos požymių. (Aš; A)
	Alteplazę į veną rekomenduojama leisti pacientams, kurie prieš insultą vartojo kompleksinį antitrombocitinį gydymą (pvz., acetilsalicilo rūgštį arba klopidogrelį), jei laukiama nauda yra didesnė už galimą simptominio intracerebrinio kraujavimo riziką. (I; B-NR)
Terminalinis inkstų nepakankamumas	Alteplazę į veną rekomenduojama leisti pacientams, sergantiems paskutinės stadijos inkstų liga ir hemodializuojamiems pacientams, kuriems yra normalus aktyvintas dalinis tromboplastino laikas. (I; C-LD) Tačiau pacientams, kurių aktyvuoto dalinio tromboplastino laikas pailgėja, gali padidėti hemoraginių komplikacijų rizika. (I; C-LD)
Kontraindikacijos (III)
Pradžios laikas	Alteplazės į veną nerekomenduojama leisti esant išeminiam insultui, jei simptomų atsiradimo laikotarpis nėra išaiškintas arba žinoma, kad jie atsirado daugiau nei prieš 3 ar 4,5 val. (III: nerekomenduojama; B-NR)
	Taip pat nerekomenduojama alteplazės skirti pabudusiems pacientams, sergantiems išeminiu insultu, kuris, kaip žinoma, įvyko daugiau nei prieš 3 ar 4,5 valandos. (III: nerekomenduojama; B-NR)
KT skenavimas	Remiantis kompiuterinės tomografijos rezultatais, Alteplase negalima skirti pacientams, kuriems yra ūminis intrakranijinis kraujavimas. (III: pavojinga; C-EO)
	Šiuo metu nėra pakankamai įrodymų, kad būtų galima nustatyti hipoatenuacijos (santykinio pralaidumo sumažėjimo) sunkumo ribines vertes kompiuterinės tomografijos metu pacientams, sergantiems išeminiu insultu, sprendžiant dėl ​​intraveninės alteplazės skyrimo, tačiau tai neturėtų būti daroma. tuo atveju, kai vaizduojant smegenis nustatomos plačios, aiškiai apibrėžtos hiposlopinimo vietos. Šių pacientų prognozė yra bloga, nepaisant alteplazės įvedimo, o sunkus sumažėjęs kraujospūdis, dažnai pasireiškiantis hipodensizmu, rodo negrįžtamą žalą. (III: nerekomenduojama; A)
Išeminis insultas per pastaruosius 3 mėnesius	Alteplazės vartojimas pacientams, kuriems per pastaruosius 3 mėnesius pasikartojo ūminis išeminis insultas, gali turėti neigiamų pasekmių. (III: pavojinga; B-NR)
Sunki galvos trauma per pastaruosius 3 mėnesius	Intraveninė alteplazė yra kontraindikuotina pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, kurie per pastaruosius 3 mėnesius patyrė sunkią galvos traumą. (III: pavojinga; C-EO)
	Pacientams, hospitalizuotiems dėl sunkios galvos traumos, atsižvelgiant į komplikacijų, pvz., kraujavimo, tikimybę, potrauminio sindromo gydymui į veną alteplazės negalima leisti. (III: pavojinga; C-EO)
Intrakranijinė / intraspinalinė operacija per pastaruosius 3 mėnesius	Pacientams, kuriems per pastaruosius 3 mėnesius buvo atliktas ūminis išeminis insultas ir atlikta intrakranijinė / intraspinalinė operacija, į veną suleidžiama alteplazė gali kelti pavojų. (III: pavojinga; C-EO)
Intrakranijinio kraujavimo istorija	Intraveninis alteplazės skyrimas pacientams, kuriems yra buvęs intrakranijinis kraujavimas, yra galimas pavojus. (III: kenksmingas; C-EO)
Subarachnoidinis kraujavimas	Pacientams, kurių požymiai labiausiai atitinka subarachnoidinio kraujavimo požymius, į veną alteplazė draudžiama. (III: pavojinga; C-EO)
Virškinimo trakto vėžys arba kraujavimas likus 21 dienai iki insulto	Pacientams, kuriems diagnozuotas piktybinis navikas arba kraujavimas iš virškinimo trakto likus 21 dienai iki išeminio insulto, intraveninė alteplazė gali kelti pavojų. (III: kenksmingas; C-EO)
Koagulopatija	Praktiškai nėra saugaus ir veiksmingo alteplazės vartojimo į veną patirties pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu ir trombocitų kiekiu.<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, dalinės tromboplastino aktyvacijos (aPTT) laikas > 40 s, o protrombino laikas > 15 s, todėl tokioje situacijoje alteplazės vartoti negalima. (III: pavojinga; C-EO) (Pacientams, kuriems nebuvo trombocitopenijos, alteplazės galima skirti tol, kol sumažės trombocitų skaičius<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1.7 arba protrombino laiko padidėjimas pagal priimtus standartus.)
Mažos molekulinės masės heparinas	Alteplase negalima skirti pacientams, kurie per pastarąsias 24 valandas vartojo mažos molekulinės masės heparino. (III: pavojinga; B-NR)
Trombino ir krešėjimo faktoriaus Xa inhibitoriai	Galimybė suleisti alteplazę į veną vartojant trombino inhibitorius arba tiesioginį krešėjimo faktorių Xa nebuvo patikimai nustatyta, tačiau ji gali būti žalinga pacientams. (III: pavojinga; C-EO) (Intraveninė alteplazė neturėtų būti skiriama pacientams, vartojantiems trombino arba tiesioginio krešėjimo faktoriaus Xa inhibitorių, kol laboratoriniai tyrimai nepatvirtina normalaus INR, aPTT, trombocitų skaičiaus, ekarininio krešėjimo laiko, trombino laiko ir aktyvumo tiesioginio krešėjimo. faktorius Xa.)
Glikoproteino IIb / IIIa receptorių inhibitoriai	Antitrombocitų preparatų, kurie slopina glikoproteino IIb/IIIa receptorius, negalima vartoti kartu su alteplaze, nedalyvaujant klinikiniams tyrimams. (III: pavojinga; B-R)
Infekcinis endokarditas	Alteplazės į veną negalima pradėti vartoti esant ūminiam išeminiam insultui pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, nes kyla intrakranijinio kraujavimo rizika. (III: kenksmingas; C-LD)
Aortos skrodimo aneurizma	Esant ūminiam išeminiam insultui, į veną suleidžiama alteplazė gali būti pavojinga pacientams, kuriems yra (tariama, kad yra) disekcinė aortos aneurizma. (III: pavojinga; C-EO)
Intraaksialinis intrakranijinis navikas	Alteplazės į veną vartojimas ūminio insulto atveju pacientams, sergantiems intraaksialiniu intrakranijiniu naviku, gali būti pavojingas. (III: pavojinga; C-EO)
Papildomos alteplazės vartojimo rekomendacijos sergant ūminiu išeminiu insultu (II)
Prailgintas 3-4,5 valandos langas	Vyresniems nei 80 metų pacientams alteplazės vartojimas ūminiam išeminiam insultui gydyti per valandą nuo 3 iki 4,5 valandos yra toks pat saugus ir veiksmingas kaip ir jaunesniems pacientams. (IIa; B-NR)
	Varfariną vartojantiems pacientams, kurių INR yra ≤1,7 per 3–4,5 valandos ūminio išeminio insulto valandinį langelį, intraveninė alteplazė atrodo saugi ir gali būti veiksminga. (IIb; B-NR)
	Sergant ūminiu išeminiu insultu per 3–4,5 val., pacientams, patyrusiems insultą ir cukriniu diabetu, į veną suleidžiama alteplazė gali būti tokia pat veiksminga, kaip ir gydymas 0–3 valandų laikotarpiu, todėl patartina ją skirti. (IIb; B-NR)
Sunkumas valandos lange nuo 0 iki 3 valandų	Per 3 valandas nuo pirmųjų požymių atsiradimo galima apsvarstyti galimybę gydyti pacientus, kuriems pasireiškia lengvi (neįgalumo) išeminio insulto simptomai. Tačiau susijusią riziką reikėtų palyginti su galima nauda, ​​dėl kurios šiuo metu nėra pakankamai atitinkamų tyrimų. (IIb; C-LD)
Sunkumas valandos lange nuo 3 iki 4,5 valandos	Kitų kategorijų pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo išeminio insulto eiga per 3–4,5 valandos valandinį langelį, į veną sušvirkšta alteplazė gali turėti tokį patį veiksmingumą kaip ir gydymas po 0–3 valandų, todėl patartina jį skirti. Susijusią riziką reikia palyginti su galima nauda. (IIb; B-NR)
	Intraveninės alteplazės nauda per 3–4,5 valandos nuo labai sunkių išeminio insulto simptomų (NIHSS> 25) pradžios lieka neaiški. (IIb; C-LD)
Ankstesnis nedarbingumas	Atrodo, kad ankstesnė negalia padidina intracerebrinio kraujavimo riziką po alteplazės į veną, tačiau gali būti susijusi su mažesniu neurologiniu pagerėjimu ir didesniu mirtingumu. Trombolitinis gydymas alteplaze pacientams, sergantiems ūminiu insultu ir anksčiau turintiems negalią (modifikuotas Rankin balas ≥2), gali būti tinkamas, tačiau sprendžiant, ar ją vartoti, reikia atsižvelgti į tuos veiksnius, įskaitant gyvenimo kokybę. socialinė parama, gyvenamoji vieta, išorės pagalbos poreikis, šeimos norai ir gydymo tikslai. (IIb; B-NR)
	Išemine insulto demencija sergantiems pacientams gali būti tikslinga skirti alteplazės. Tokiais atvejais individualios aplinkybės, tokios kaip gyvenimo trukmė ir premorbidinis funkcionalumo lygis, padeda įvertinti trombolizinio gydymo klinikinę naudą. (IIb; B-NR)
Ankstyvieji patobulinimai	Intraveninės alteplazės skyrimas labiausiai tinka pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkiu išeminiu insultu, kurio simptomų dinamika rodo ankstyvą pagerėjimą, tačiau patys pacientai pagal tyrimų rezultatus išlieka nusilpę ir nedarbingi. (IIa; A)
Priepuolis insulto pradžioje	Intraveninė alteplazė patariama pacientams, kuriems priepuolis ištinka ūminio išeminio insulto pradžioje, jei yra įrodymų, kad liekamasis sutrikimas yra antrinis po insulto ir nėra sutrikimas po priepuolio. (IIa; C-LD)
Kraujo gliukozė	Pacientų, sergančių ūminiu išeminiu insultu, gydymas į veną suleidžiama alteplaze esant pradinei gliukozės koncentracijai<50 или >Gali būti tinkama 400 mg / dL, kuri vėliau normalizuojama ir, jei atitinka recepto reikalavimus. (IIb; C-LD)
Koagulopatija	Į veną leidžiamos alteplazės saugumas ir veiksmingumas pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, kuriems gali būti ar anksčiau buvo hemoraginė diatezė ar koagulopatija, nenustatytas. Todėl kiekvienu konkrečiu atveju alteplazės vartojimo galimybė turi būti svarstoma atskirai. (IIb; C-EO)
	Intraveninė alteplazė gali būti tinkama pacientams, vartojantiems varfariną, jei jų INR yra ≤1,7 ir (arba) trombino laikas<15 с. (IIb; B-NR)
Juosmens punkcija	Intraveninis alteplazės skyrimas ūminio išeminio insulto atveju svarstomas net ir tais atvejais, kai pacientams per pastarąsias 7 dienas buvo atlikta juosmeninė juosmeninė punkcija. (IIb; C-EO)
Arterijos punkcija	Į veną leidžiamos alteplazės saugumas ir veiksmingumas sergant ūminiu išeminiu insultu pacientams, kuriems per pastarąsias 7 dienas buvo atlikta arterijų punkcija vietiniam suspaudimui nepasiekiamoje vietoje, lieka neaiškus. (IIb; C-LD)
Neseniai atlikta didelė trauma	Svarstant alteplazės vartojimą pacientams, kurie neseniai (per pastarąsias 14 dienų) patyrė didelę traumą (išskyrus galvos sritį), būtina pasverti riziką, susijusią su galimu kraujavimu, susijusiu su trauma ir galima negalia dėl to. išeminio insulto. (IIb; C-LD)
Naujausias majoras chirurginė intervencija	Alteplazės vartojimas kruopščiai atrinktiems išeminį insultą patyrusiems pacientams, kuriems per pastarąsias 14 dienų buvo atlikta didelė operacija, gali būti tinkamas, tačiau galimą kraujavimą iš vietos reikia palyginti su numatoma neurologinio deficito mažinimo dėl trombolizinio gydymo nauda. (IIb; C-LD)
Kraujavimas iš virškinimo trakto ir urogenitalinės sistemos	Tyrimų duomenys rodo, kad pacientams, kuriems anksčiau buvo kraujavimas iš virškinimo trakto ir urogenitalinės sistemos, yra nedidelė kraujavimo rizika dėl intraveninės alteplazės. Šiems pacientams gali būti tikslinga skirti alteplazę. (IIb; C-LD)
Menstruacijos	Intraveninis alteplazės vartojimas menstruacijų metu ūminio išeminio insulto metu yra priimtinas, jei nėra menoragijos. Pacientus reikia įspėti, kad alteplazės vartojimas gali pailginti menstruacinio ciklo laikotarpį. (IIa; C-EO)
	Pacientams, kuriems neseniai pasireiškė menoragija be kliniškai reikšmingos anemijos ar hipotenzijos, reikia apsvarstyti galimybę suleisti alteplazę į veną, nes galima šio gydymo nauda ūminio išeminio insulto atveju yra didesnė už sunkaus kraujavimo riziką. (IIb; C-LD)
	Jei neseniai arba aktyviai kraujavimas iš makšties sukelia kliniškai reikšmingą anemiją, prieš sprendžiant dėl ​​alteplazės vartojimo būtina skubi ginekologo konsultacija. (IIa; C-EO)
Ekstrakranijinių gimdos kaklelio arterijų išpjaustymas	Alteplazės į veną skyrimas ūminiam išeminiam insultui, susijusiam su ekstrakranijinių gimdos kaklelio arterijų disekacija, per 4,5 valandos nuo insulto pradžios yra pagrįstas. (IIa; C-LD)
Intrakranijinių arterijų išpjaustymas	Alteplazės įvedimo į veną galimybė esant ūminiam išeminiam insultui, susijusiam su intrakranijinių arterijų disekacija, taip pat kraujavimo rizika esant šiai būklei lieka neaiški, neaiški ir nepakankamai pagrįsta. (IIb; C-LD)
Nesprogusi intrakranijinė aneurizma	Ūminio išeminio insulto metu pacientai, kuriems nustatytas mažas ar mažas (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
	Alteplazės į veną skyrimo ūminio išeminio insulto atveju pacientams, kuriems yra didžiulė neapsaugota intrakranijinė aneurizma, galimybė ir galima rizika nenustatyta. (IIb; C-LD)
Intrakranijinės kraujagyslių malformacijos	Alteplazės į veną leisti ūminio išeminio insulto atveju pacientams, kuriems yra negydomų ir neplyšusių intrakranijinių kraujagyslių apsigimimų, galimybė ir galima rizika nenustatyta. (IIb; C-LD)
	Atsižvelgiant į padidėjusią intrakranijinio kraujavimo riziką šioje pacientų grupėje, gali būti svarstomas intraveninio alteplazės skyrimo klausimas, kai yra sunkus neurologinis nepakankamumas, didelis sergamumas ir mirtingumas, viršijantis numatomą trombolizinio gydymo riziką. (IIb; C-LD)
Smegenų mikrokraujavimas	Pacientams, kurie atitinka kitus alteplazės skyrimo kriterijus ir kuriems anksčiau magnetinio rezonanso tomografijos būdu buvo nustatytas nedidelis kraujavimas, alteplazę patartina leisti į veną. (IIa; B-NR)
	Pacientams, kurie atitinka kitus alteplazės skyrimo kriterijus, kurių didelis skaičius (> 10) anksčiau buvo nustatytas atliekant mikrokraujavimo magnetinio rezonanso tomografiją, alteplazės į veną vartojimas gali būti susijęs su intrakranijinio kraujavimo rizika, o gydymo nauda neaiški. Šių pacientų trombolizinis gydymas gali būti tinkamas, nes gali būti reikšminga terapinė nauda. (IIb; B-NR)
Ekstraaksialinis intrakranijinis piktybinis navikas	Daugeliu atvejų rekomenduojamas gydymas alteplaze ūminiam išeminiam insultui pacientams, sergantiems ekstraaksialiniu intrakranijiniu piktybiniu naviku. (IIa; C-EO)
Ūminis miokardo infarktas	Pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu kartu su miokardo infarktu, patartina skirti intraveninę alteplazę, po kurios atliekama vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimas (jei reikia). (IIa; C-EO)
Neseniai patyręs miokardo infarktas	Esant ūminiam išeminiam insultui, neseniai (per pastaruosius 3 mėnesius) patyrusiems miokardo infarktą, patartina skirti į veną alteplazės, išskyrus miokardo infarkto su segmento pakilimu atvejus. ST... (IIa; C-LD)
	Ūminis išeminis insultas pacientams, neseniai (per pastaruosius 3 mėnesius) patyrusiems miokardo infarktą su segmento pakilimu ST apibrėžiamas dešiniosios arba besileidžiančios vainikinės arterijos baseine, patartina skirti intraveninę alteplazę. (IIa; C-LD)
	Sergant ūminiu išeminiu insultu, neseniai (per pastaruosius 3 mėnesius) patyrusiems miokardo infarktą su priekinio segmento pakilimu ST patartina skirti intraveninę alteplazę. (IIa; C-LD)
Kitos širdies ligos	Esant dideliam ūminiam išeminiam insultui, kuris kartu su ūminiu perikarditu gali sukelti sunkią negalią, patartina skirti intraveninę alteplazę. (IIb; C-EO) Esant tokiai situacijai, rekomenduojama skubi kardiologo konsultacija. (IIb; C-EO)
	Pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu su vidutinio sunkumo išeminiu insultu, galinčiu sukelti vidutinę negalią, alteplazės vartojimo galimybė nenustatyta. (IIb; C-EO)
	Esant dideliam ūminiam išeminiam insultui, kuris gali sukelti sunkų negalią, kartu su nustatyta kairiojo širdies prieširdio ar kairiojo skilvelio tromboze, patartina vartoti alteplazę. (IIb; C-LD)
	Pacientams, kuriems yra ūminis vidutinio sunkumo išeminis insultas, galintis sukelti vidutinio sunkumo negalią, ir nustatyta kairiojo širdies prieširdžio ar kairiojo skilvelio trombozė, alteplazės vartojimo rekomenduotina nenustatyta. (IIb; C-LD)
	Pacientams, sergantiems širdies miksoma ir dideliu ūminiu išeminiu insultu, galinčiu sukelti sunkią negalią, patartina skirti gydymą alteplaze. (IIb; C-LD
	Gydymą alteplaze patartina skirti pacientams, sergantiems papiliarine fibroelastoma ir dideliu ūminiu išeminiu insultu, dėl kurio gali atsirasti sunki negalia. (IIb; C-LD)
	Alteplazė skiriama ūminio išeminio insulto komplikacijoms, atsiradusioms dėl smegenų ar širdies angiografinių procedūrų, atliekama pagal įprastus kriterijus. (IIa; A)
Sisteminės piktybinės ligos	Alteplazės saugumas ir veiksmingumas pacientams, sergantiems aktyvia vėžiu, nenustatytas. (IIb; C-LD) Trombolizės terapijos nauda sergant sistemine piktybine liga vertinama, kai gyvenimo trukmė > 6 mėnesiai ir nėra kitų kontraindikacijų, tokių kaip koagulopatija, neseniai atlikta operacija ar sisteminis kraujavimas.
Nėštumas	Alteplazės vartojimas nėštumo metu gali būti svarstomas, jei laukiama vidutinio ar vidutinio sunkumo išeminio insulto gydymo nauda yra didesnė už numatomą kraujavimo iš gimdos rizikos padidėjimą. (IIb; C-LD)
	Intraveninės alteplazės saugumas ir veiksmingumas pradžioje laikotarpis po gimdymo (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Regėjimo organas	Alteplazės vartojimas ūminio išeminio insulto atveju pacientams, sergantiems diabetine hemoragine retinopatija ar kitomis hemoraginėmis oftalminėmis ligomis, yra pagrįstas, tačiau būtina palyginti galimą regėjimo praradimo rizikos padidėjimą ir numatomą naudą mažinant neurologinį deficitą. (IIa; B-NR)
Pjautuvinė anemija	Sergant pjautuvine anemija pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, intraveninė alteplazė turi klinikinį pranašumą. (IIa; B-NR)
Nekontroliuojamas įvairių priemonių naudojimas	Gydytojai turėtų žinoti, kad nekontroliuojamas įvairių farmakologinių medžiagų (taip pat ir draudžiamų) vartojimas gali būti veiksnys, skatinantis insulto išsivystymą. Tokiais atvejais alteplazę rekomenduojama leisti į veną, nesant kitų kontraindikacijų. (IIa; C-LD)
Imituojamas insultas	Gyventojų lygmeniu simptominės intrakranijinės hemoragijos, imituojančios išeminį insultą, išsivystymo rizika yra gana maža. Todėl alteplazės paskyrimas prieš atliekant papildomą diagnostiką išlaiko prioritetą. (IIa; B-NR)

2. Abciksimabo negalima skirti kartu su alteplaze į veną. (IIa; B-NR)

3. Atsižvelgiant į itin mažą netikėtų nenormalių trombocitų skaičiaus ar krešėjimo funkcijos rodiklių dažnį populiacijoje, patartina neatidėlioti alteplazės į veną skyrimo, kol bus gauti atitinkamų tyrimų rezultatai. (IIa; B-NR)

4. Gydytojai turi atsižvelgti į tai, kad hipo- ir hiperglikemija gali imituoti ūminio insulto simptomus, todėl prieš suleidžiant į veną alteplazės, kurios skyrimas yra nepriimtinas ekstravaskulinės kilmės klinikinėmis sąlygomis, reikia nustatyti gliukozės kiekį kraujyje. (III: nerekomenduojama; B-NR)

5. Gydytojai turi būti budrūs dėl fibrinolizinio gydymo šalutinio poveikio, įskaitant kraujavimą ir angioedemą, kurie gali sukelti dalinį kvėpavimo takų obstrukciją. (I; B-NR) (Esant stipriam galvos skausmui, ūminei arterinei hipertenzijai, pykinimui, vėmimui ar pasunkėjus neurologiniams simptomams, alteplazės vartojimą rekomenduojama nutraukti ir atlikti skubią galvos kompiuterinę tomografiją).

Simptominis intrakranijinis kraujavimas per 24 valandas po alteplazės į veną suleidimo ūminio išeminio insulto atveju (IIb, C-EO)

1. Nutraukite alteplazės įvedimą.

2. Atlikite išsamų kraujo tyrimą, nustatykite INR, aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką, fibrinogeno lygį, kraujo grupę ir suderinamumą.

3. Skubiai atlikti galvos kompiuterinį tomografinį tyrimą be intraveninio kontrasto stiprinimo.

4. Skirti krioprecipitato (įskaitant VIII krešėjimo faktorių) infuziją į veną: 10 vnt. per 10-30 minučių; nustatytas fibrinogeno kiekiui<200 мг/дл.

5. Paskirkite į veną 1000 mg traneksamo rūgšties infuziją 10 minučių arba ε-aminokaprono rūgšties 4–5 g 1 val., po to įšvirkškite 1 g, kol kraujavimas sustos.

6. Kreipkitės į hematologą ir neurochirurgą.

7. Taikant palaikomąją terapiją reikia stebėti arterinį, intrakranijinį, smegenų perfuzijos slėgį, vidutinį arterinį spaudimą, kūno temperatūrą ir gliukozės kiekį kraujyje.

Orolingualinė angioedema (IIb; C-EO)

1. Būtina palaikyti kvėpavimo takų funkcionalumą:

1) Jei edema apsiriboja priekine liežuvio ir lūpų dalimi, endotrachėjinė intubacija nebūtina.

2) Didelę intubacijos riziką rodo greitai (per 30 minučių) progresuojanti gerklų, gomurio, burnos ertmės ar burnos ryklės edema.

3) Pabudusiems pacientams optinio pluošto intubacija yra geriausias pasirinkimas. Gali prireikti nazotrachėjos intubacijos, tačiau tai padidina nosies kraujavimo riziką po alteplazės suleidimo į veną.

2. Nutraukite alteplazės vartojimą į veną ir nebevartokite angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių.

3. Išrašyti metilprednisilono (125 mg).

4. Išrašyti difenhidramino (50 mg).

5. Suleisti į veną ranitidiną (50 mg) arba famotidiną (20 mg).

6. Toliau didėjant angioedemai, skiriama epinefrino (0,1%) 0,3 ml po oda arba įkvėpus 0,5 ml.

7. Paskirti ikatibantą, selektyvų bradikinino B 2 -receptorių antagonistą, 3 ml (30 mg) po oda į pilvą; papildoma injekcija (30 mg) gali būti atliekama kas 6 valandas, bet ne daugiau kaip 3 injekcijos per 24 valandas; Plazmos C1-esterazės inhibitorius (20 TV/kg) sėkmingai naudojamas sergant paveldima ir nuo angiotenziną konvertuojančio fermento priklausoma angioedema.

8. Teikti palaikomąją priežiūrą.

Kiti trombolitikai ir sonotrombolizė

1. Defibrogeninių ir fibrinolizinių preparatų, išskyrus alteplazę ir tenekteplazę, vartojimo į veną privalumai neįrodyta, todėl jų naudoti ne klinikinių tyrimų metu nerekomenduojama. (III: nerekomenduojama; B-R)

2. Kadangi nėra įrodymų, kad į veną suleidžiama 0,4 mg/kg tenekteplazės poveikis yra pranašesnis ar lygiavertis, palyginti su alteplaze, ši galimybė gali būti svarstoma kaip alternatyva pacientams, turintiems nedidelių neurologinių sutrikimų be reikšmingo intrakranijinio okliuzijos. (IIb; B-R)

3. Sonotrombolizės kaip pagalbinio gydymo intraveninės trombolizės metu nerekomenduojama. (III: nerekomenduojama; B-R)

Mechaninė trombektomija

1. Pacientams, kurie atitinka tinkamumo vartoti alteplazę kriterijus, patariama skirti alteplazę, net jei svarstoma apie mechaninę trombektomiją. (Aš; A)

2. Svarstant klausimą dėl mechaninės trombektomijos atlikimo, pacientams, vartojantiems alteplazę, nereikia vertinti klinikinio atsako į jos skyrimą. (III: žala; B-R)

3. Mechaninė trombektomija naudojant stentinį retriverį yra skirta pacientams, kurie atitinka visus šiuos kriterijus: 1) įvertinimo prieš insultą reikšmė modifikuotoje Rankino skalėje nuo 0 iki 1; 2) patologinis vidinės miego arterijos arba vidurinės smegenų arterijos M1 segmento okliuzija; 3) amžius ≥18 metų; 4) įvertinimo reikšmė NIHSS skalėje ≥6; 5) kompiuterinio tomografinio vertinimo rezultatas ASPEKTAI ≥6; 6) gydymą galima pradėti (šlaunikaulio arterijos punkcija) per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo. (Aš; A)

4. Mechaninė trombektomija naudojant stentinį retriverį taip pat gali būti taikoma pacientams, kuriems yra patologinis vidurinės smegenų arterijos M2 ar M3 segmento okliuzija, jei jie atitinka kitus kriterijus, tačiau šio metodo nauda nenustatyta. (IIb; B-R)

5. Mechaninė trombektomija naudojant stentuotą retriverį taip pat gali būti taikoma pacientams, kuriems yra patologinis priekinių, slankstelinių, baziliarinių ar užpakalinių smegenų arterijų okliuzija, jeigu jos atitinka kitus kriterijus, tačiau šio metodo nauda nenustatyta. (IIb; C-EO)

6. Mechaninė trombektomija naudojant stentinį retriverį taip pat gali būti tinkama pacientams, kurių iki insulto modifikuotas Rankino skalės balas > 1 dėl kompiuterinės tomografijos ASPEKTAI<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Atrinktiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu per 6-16 valandų nuo paskutinio žinomo momento iki simptomų atsiradimo, užsikimšus stambiai miego arterijos kraujagyslei, jeigu jie atitinka kitus kriterijus (DAWN arba DEFUSE 3), mechaninis. rekomenduojama trombektomija. (Aš; A)

8. Techninis mechaninės trombektomijos tikslas pagal modifikuotą perfuzijos atsigavimo skalę išeminio insulto atveju (mTICI) yra pasiekti 2b/3 angiografijos rezultatus, kad būtų maksimaliai padidintas palankus klinikinis rezultatas. (Ib; B-R)

10. Leidžiama naudoti kitus prietaisus nei stento retriveriai, tačiau pastarojo pasirinkimas yra prioritetas. (IIb; B-R)

11. Pageidautina naudoti proksimalinį balioninį kreipiamąjį kateterį arba didelį periferinės prieigos kateterį, o ne vieną gimdos kaklelio kreipiamąjį kateterį kartu su stento retriveriais. (IIa; C-LD)

12. Norint gauti mTICI 2b/3 angiografijos rezultatą, gali būti tikslinga naudoti adjuvantus, įskaitant intraarterinę trombolizę. (IIb; C-LD)

13. Patartina endovaskulinę okliuzijos terapiją (tiek ekstrakranijinę, tiek intrakranijinę tromboektomijos metu). (IIb; B-R)

14. Renkantis anestezijos metodą endovaskulinės terapijos metu, patartina vadovautis individualaus rizikos vertinimo rezultatais, techninėmis ir kitomis procedūros charakteristikomis. (IIa; B-R)

15. Atliekant mechaninę trombektomiją, kraujospūdį patartina palaikyti ≤180 / 105 mm Hg lygyje. Art. ir palaikykite dar 24 valandas. (IIa; B-R)

16. Atliekant mechaninę trombektomiją su sėkminga reperfuzija, patartina palaikyti tokio lygio kraujospūdį<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Kiti endovaskulinės terapijos tipai

1. Jei yra kontraindikacijų vartoti alteplazę, kruopščiai atrinktiems pacientams gali būti svarstoma intraarterinė trombolizė, pradedant per 6 valandas nuo insulto pradžios, tačiau pasekmės nežinomos. (IIb; C-EO)

Antitrombocitinė terapija

1. Esant ūminiam išeminiam insultui, acetilsalicilo rūgštį rekomenduojama skirti per 24–48 valandas nuo jo pradžios. Pacientams, vartojantiems alteplazę į veną, acetilsalicilo rūgšties skyrimas paprastai atidedamas iki 24 valandų, tačiau galima apsvarstyti galimybę ją vartoti, atsižvelgiant į lydinčias aplinkybes, lemiančias reikšmingą naudą. Tačiau ši galimybė yra didelės rizikos šaltinis. (Aš; A)

2. Nerekomenduojama vartoti acetilsalicilo rūgšties kaip alternatyvaus gydymo ūminiu išeminiu insultu sergantiems pacientams, jeigu jie atitinka intraveninės alteplazės ar mechaninės trombektomijos kriterijus. (III: nerekomenduojama; B-R)

3. Tirofibano ir eptifibatido veiksmingumui nustatyti reikalingi tolesni tyrimai. (IIb; B-R)

4. Glikoproteino IIb / IIIa receptorių antagonistų naudojimas esant ūminiam išeminiam insultui yra potencialiai pavojingas ir neturėtų būti naudojamas. (III: pavojinga; B-R)

5. Ankstyvojo antrinio insulto profilaktikai iki 90 dienų pacientams, sergantiems lengvu išeminiu insultu, rekomenduojama skirti dvigubą antitrombocitinį gydymą (acetilsalicilo rūgštimi ir klopidogreliu), pradedant 24 val. nuo simptomų atsiradimo. (IIa; B-R)

Antikoaguliantai

1. Gydant pacientus, sergančius ūminiu išeminiu insultu, skubi antikoaguliacinė terapija nerekomenduojama, siekiant išvengti ankstyvo pasikartojančio insulto, sustabdyti sunkėjančius neurologinius simptomus ar pagerinti rezultatus po gydymo. (III: nerekomenduojama; A)

2. Skubios antikoaguliacinės terapijos priimtinumas pacientams, sergantiems sunkia ipsilateraline vidinės miego arterijos stenoze, sukeliančia išeminį insultą, nenustatytas. (IIb; B-NR)

3. Neokliuzinės, ekstrakranijinės intraluminalinės trombozės pacientams, patyrusiems insultą, trumpalaikio gydymo antikoaguliantais saugumas ir nauda nenustatyta. (IIb; C-LD)

4. Šiuo metu, norint gydyti argatrobaną, dabigatraną ar kitus trombino inhibitorius pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, reikia atlikti tolesnius klinikinius tyrimus. (IIb; B-R)

5. Krešėjimo faktoriaus Xa inhibitorių vartojimo saugumas ir nauda sergant išeminiu insultu nenustatyta, todėl reikalingi tolesni tyrimai. (IIb; C-LD)

Hemodilucija, vazodilatatoriai ir hemodinamikos didinimas

1. Nerekomenduojama didinti cirkuliuojančio kraujo tūrio dėl hemodiliucijos gydant pacientus, sergančius ūminiu išeminiu insultu. (III: nerekomenduojama; A)

2. Didelių albumino dozių skirti pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, gydyti nerekomenduojama. (III: nerekomenduojama; A)

3. Gydant ūminiu išeminiu insultu sergančius pacientus, nerekomenduojama skirti kraujagysles plečiančių vaistų, tokių kaip pentoksifilinas. (III: nerekomenduojama; A)

4. Šiuo metu smegenų kraujotakos didinimo įranga gydant pacientus, sergančius ūminiu išeminiu insultu, gali būti naudojama tik klinikinių tyrimų metu. (IIb; B-R)

Neuroprotekcinis poveikis

1. Neįrodyta, kad dabartinis farmakologinis ir nemedikamentinis gydymas, turintis įtariamų neuroprotekcinių savybių, pagerintų rezultatus po išeminio insulto, todėl kiti neuroprotekciniai preparatai nerekomenduojami. (III: nerekomenduojama; A)

Skubi miego arterijos endarterektomija / miego arterijos angioplastika ir stentavimas

1. Skubios ar neatidėliotinos miego arterijos endarterektomijos atlikimo pagrindimas, esant nedideliam infarkto židiniui su dideliu rizikos plotu (pavyzdžiui, vaizdinių tyrimų metu aptiktas penumbra ir atitinkami klinikiniai požymiai), kurią sukelia kritinė stenozė ar okliuzija. miego arterijos arba ūminis neurologinis deficitas, atsiradęs dėl trombozės po miego arterijos endarterektomijos, nenustatytas. (IIb; B-NR)

2. Pacientams, kurių neurologinė būklė nestabili (pvz., insultas), skubios ar skubios miego arterijos endarterektomijos veiksmingumas nenustatytas. (IIb; B-NR)

Kitos terapijos

1. Ūminio išeminio insulto gydymui nerekomenduojama taikyti transkranijinės trumpųjų bangų infraraudonųjų spindulių lazerio terapijos. (III: nerekomenduojama; B-R)

Disfagija

1. Prieš maitinimą patartina nustatyti pacientus, kuriems yra padidėjusi aspiracijos rizika. (IIa; C-LD)

3. Renkantis terapinį metodą patartina atlikti instrumentinį vertinimą su didele aspiracijos tikimybe, siekiant patikrinti jos buvimą ar nebuvimą ir išsiaiškinti fiziologines disfagijos priežastis. (IIa; B-NR)

4. Instrumentinio rijimo funkcijos įvertinimo metodo pasirinkimas (šviesolaidinė endoskopija, vaizdo fluoroskopija ir kt.) priklauso tik nuo prieinamumo ir kitų dalykų individualioje situacijoje. (IIb; C-LD)

Mityba

1. Enteralinė mityba sergant ūminiu išeminiu insultu turėtų būti pradėta per 7 dienas. (I; B-R)

2. Sergant disfagija ankstyvosiose insulto stadijose (per pirmąsias 7 dienas) patartina maitinti nazogastrinius zondelius, o pacientams, kuriems numatoma užsitęsusi disfagija (> 2-3 sav.) – perkutaninius gastrostominius zondelius. (IIa; C-EO)

3. Patartina papildyti maistą, kai yra didelė netinkamos mitybos rizika. (IIa; B-R)

4. Siekiant sumažinti plaučių uždegimo išsivystymo riziką po insulto, patartina įvesti burnos higienos protokolą. (IIb; B-NR)

Giliųjų venų trombozės profilaktika

1. Imobilizuotiems pacientams, siekiant sumažinti riziką, jei nėra kontraindikacijų, kartu su standartine terapija (acetilsalicilo rūgštimi ir hidratacija) rekomenduojama taikyti protarpinę pneumokpresiją. (I; B-R)

2. Profilaktinio poodinio heparino (nefrakcionuoto arba mažos molekulinės masės) vartojimo nauda imobilizuotiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, nenustatyta. (IIb; A)

3. Antikoaguliacijos metu profilaktinio nefrakcionuoto arba mažos molekulinės masės heparino vartojimo nauda nenustatyta. (IIb; B-R)

4. Esant išeminiam insultui, elastinių kompresinių kojinių naudoti negalima. (III: kenksmingas; B-R)

Depresijos kontrolė

1. Rekomenduojama paskirti išsamų tyrimą po insulto nustatyti, tačiau optimalus laikas nenustatytas. (I; B-NR)

2. Nesant kontraindikacijų depresijai po insulto, skiriami antidepresantai ir stebimas gydymo efektyvumas. (I; B-R)

Kiti gydymo būdai

1. Nerekomenduojama profilaktiškai vartoti antibiotikų sergant išeminiu insultu. (III: nerekomenduojama; B-R)

2. Įdėjus nuolatinius šlapimo pūslės kateterius kyla šlapimo takų infekcijų atsiradimo rizika. (III: kenksmingas; C-LD)

4. Rekomenduojama sumažinti arba visiškai panaikinti odos trintį, sumažinti spaudimą jos paviršiuje suteikiant tinkamą atramą, vengti per didelės drėgmės ir išsausėjimo, palaikyti tinkamą odos mitybos lygį. Taip pat rekomenduojamas reguliarus valymas, aukštas higienos lygis ir specialių čiužinių bei pagalvių naudojimas vežimėliams ir sėdynėms, kol bus atkurtas paciento judėjimas. (I; C-LD)

5. Pacientams ir jų šeimoms patartina naudotis paliatyviosios pagalbos ištekliais pagal poreikį. Slaugytojams gali prireikti pagalbos priimant į pacientą orientuotus sprendimus, atsižvelgiant į intervencijų apimtį ar priežiūros apribojimus, atsižvelgiant į ligos prognozę. (IIa; C-EO)

Reabilitacija

3. Per anksti (24 val.) nuo insulto pradžios pacientų mobilizavimas gali sumažinti palankaus rezultato tikimybę po 3 mėnesių. (III: kenksmingas; B-R)

4. Visiems insultą patyrusiems pacientams rekomenduojama formaliai įvertinti jų kasdienę veiklą ir savitarnos veiklą, bendravimo įgūdžius ir funkcinį mobilumą. Planuojant tolesnės priežiūros apimtį, reikėtų atsižvelgti į vertinimo rezultatus. (I; B-NR)

6. Fluoksetino ar kitų selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių veiksmingumas motoriniam atsakui pagerinti nebuvo patikimai nustatytas. (IIb; C-LD)

Sunkių komplikacijų gydymas

Smegenėlių ir smegenų edema

1. Ventrikulostomija rekomenduojama sergant obstrukcine hidrocefalija po smegenų infarkto. Ar reikalinga lydima, ar vėlesnė dekompresinė kraniotomija, priklauso nuo infarkto dydžio, neurologinės būklės, smegenų suspaudimo laipsnio ir gydymo efektyvumo. (I; C-LD)

2. Smegenėlių infarkto atveju rekomenduojama dekompresinė pakaušio pakaušio kraniotomija su kietosios žarnos atidarymu, dėl kurios pablogėja neurologiniai simptomai, nepaisant didžiausios vaisto ekspozicijos. Esant indikacijoms ir jei tai nekelia papildomos rizikos, obstrukcinės hidrocefalijos gydymą rekomenduojama atlikti kartu su ventrikulostomija. (I; B-NR)

3. Rekomenduojama informuoti sergančiojo smegenėlių infarktu šeimos narius apie teigiamos baigties tikimybę dėl popakalis kraniotomijos, kuri palengvins apsisprendimą dėl jos įgyvendinimo. (IIb; C-LD)

4. Pacientams, patyrusiems platų supratentorinį infarktą, yra didelė komplikacijų, tokių kaip smegenų edema ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas, rizika. Todėl rekomenduojama nedelsiant aptarti gydymo galimybes ir galimus rezultatus su pacientais ar jų globėjais. Priimant konsensuso sprendimus dėl ligos prognozės ir intervencijų pasirinkimo apribojimų, rekomenduojamas į pacientą orientuotas požiūris. (Aš; C-EO)

5. Pirmosiomis dienomis po insulto pacientai, patyrę platų smegenų infarktą, turi būti gydomi siekiant sumažinti edemos riziką ir atidžiai stebėti, ar neatsiranda neurologinio pablogėjimo požymių. Jei piktybinės smegenų edemos rizika yra didelė, reikia apsvarstyti, ar šiuos pacientus skubiai perkelti į neurochirurgijos kliniką. (I; C-LD)

6. Vyresniems nei 60 metų pacientams, kuriems per 48 val. ištiko vienašalis vidurinės smegenų arterijos baseino infarktas, kai neurologiniai simptomai pablogėja per 48 valandas, nepaisant gydymo vaistais, rekomenduojama atlikti dekompresinę kraniotomiją su kietosios kietosios žarnos atidarymu, nes tai gali sumažinti mirtingumą beveik 50 % ir pagerinti vėlesnės reabilitacijos rezultatus. (IIa; A)

7. Renkantis pacientus, kuriems šiuo metu atliekama dekompresinė kraniotomija, atrankos kriterijumi rekomenduojama atsižvelgti į smegenų edemos sukeltą sąmonės sutrikimo sindromą. (IIa; A)

8. Osmosinis gydymas pacientams, sergantiems poinfarkcine smegenų edema, rekomenduojamas pablogėjus klinikiniam vaizdui. (IIa; C-LD)

9. Trumpalaikė lengva hiperventiliacija (tikslinė pCO 2 lygis = 30–34 mm Hg) pacientams, kuriems yra ūminis sunkus neurologinis sutrikimas dėl smegenų edemos, kaip pereinamasis gydymas rekomenduojamas. (IIa; C-EO)

10. Esant išeminei smegenų ar smegenėlių edemai, nerekomenduojama vartoti hipotermijos ar barbitūro rūgšties darinių. (III: nerekomenduojama; B-R)

11. Dėl veiksmingumo įrodymų stokos ir padidėjusios galimos infekcinių komplikacijų rizikos kortikosteroidų (dažniausiai skiriamų didelėmis dozėmis) nerekomenduojama gydyti pacientams, kuriems yra smegenų edema ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas, pastebėtas išeminio insulto metu. (III: žala; A)

Konvulsinis sindromas

1. Pasikartojantiems priepuoliams po insulto rekomenduojamas toks pat gydymas kaip ir priepuoliams dėl kitų neurologinių priežasčių, o prieštraukulinius vaistus rekomenduojama parinkti individualiai. (I; C-LD)

2. Nerekomenduojama profilaktiškai vartoti prieštraukulinius vaistus. (III: nerekomenduojama; BR)

Antrinių insulto pasekmių prevencija

Smegenų vaizdavimas

1. Standartinis magnetinio rezonanso tomografijos taikymas visiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, nėra ekonomiškai pagrįstas ir nerekomenduojamas pirminei diagnostikai ar gydymo planavimui. (III: nerekomenduojama; B-NR)

2. Magnetinio rezonanso tomografija tam tikrais atvejais gali būti naudinga norint gauti papildomos informacijos, tačiau jo poveikis rezultatams nenustatytas. (IIb; C-EO)

Kraujagyslių vaizdavimas

1. Pacientams, neturintiems negalios (balas pagal modifikuotą Rankino skalę 0-2), patyrusiems ūminį išeminį insultą miego arterijos baseine, kuriems indikuotina miego arterijos endarterektomija arba stentavimas, neinvazinis gimdos kaklelio kraujagyslių tyrimas turi būti atliktas per 24 val. nuo patekimo į kliniką momento. (I; B-NR)

2. Pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, profilaktinio gydymo planuoti nerekomenduojama remiantis standartinės kompiuterinės tomografijos angiografijos ir magnetinio rezonanso angiografijos, atliktos intrakranijinių arterijų stenozei ar okliuzijai nustatyti, rezultatais. (III: nerekomenduojama; A)

3. Atrinktiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, planuoti profilaktinį gydymą pagal standartinę kompiuterinės tomografijos angiografiją ir magnetinio rezonanso angiografiją gali būti naudinga, tačiau jo veiksmingumas nenustatytas. (IIb; C-EO)

Širdies funkcijos tyrimas

1. Stebint širdies veiklą, galima nustatyti virpėjimą ir kitas rimtas aritmijas, dėl kurių reikia skubios intervencijos. Po paciento patekimo į kliniką rekomenduojama stebėti širdies veiklą bent pirmąsias 24 valandas. (I; B-NR)

2. Klinikinė ilgalaikio širdies funkcijos stebėjimo po ūminio išeminio insulto nauda nenustatyta. (IIb; B-R)

3. Atrinktiems pacientams ilgalaikis širdies funkcijos stebėjimas po ūminio išeminio insulto gali būti naudingas, norint suteikti papildomos informacijos planuojant tolesnį profilaktinį gydymą, tačiau jo įtaka rezultatams nenustatyta. (IIb; C-EO)

4. Standartinė echokardiografija visiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, planuojant tolesnį profilaktinį gydymą, yra nepraktiška ir nerekomenduojama. (III: nerekomenduojama; B-NR)

5. Atrinktiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, planuojant tolesnį profilaktinį gydymą, gali tikti standartinė echokardiografija. (IIb; B-R)

1. Pacientams, kuriems netaikomas intensyvus gydymas statinais, sergantiems išeminiu insultu, tikėtina, aterosklerozinės kilmės, reguliariai tirti cholesterolio kiekį nerekomenduojama. (III: nerekomenduojama; B-R)

2. Cholesterolio kiekio kraujyje matavimas pacientams, patyrusiems išeminį insultą, tikriausiai aterosklerozinės kilmės, jei jie laikosi optimalaus statinų terapijos režimo, gali būti naudingas skiriant 9-ojo subtilzino-kapeksino tipo proproteino konvertazės inhibitorius, siekiant sumažinti mirtingumą nuo miokardo infarktas, insultas ir širdies ir kraujagyslių ligos. (IIb; B-R)

Kiti vertinimo metodai antrinių insulto pasekmių prevencijai

1. Standartinė hiperhomocisteinemijos patikra neseniai išeminio insulto atveju netaikoma. (III: nerekomenduojama; C-EO)

2. Įprasta antifosfolipidinių antikūnų patikra pacientams, sergantiems išeminiu insultu, nerekomenduojama, nebent yra kitų antifosfolipidinio sindromo požymių ir yra alternatyvus išeminio reiškinio paaiškinimas, pvz., aterosklerozė, miego arterijos stenozė arba prieširdžių virpėjimas. (III: nerekomenduojama; C-LD)

Antitrombolizinis gydymas

1. Pacientams, sergantiems nekardioemboliniu ūminiu išeminiu insultu, vietoj geriamųjų antikoaguliantų rekomenduojama vartoti antitrombocitus, kad būtų sumažinta pasikartojančio insulto ir kitų kardiovaskulinių reiškinių rizika. (Aš; A)

2. Pacientams, sergantiems nekardioemboliniu ūminiu išeminiu insultu, papildomos naudos didinant išgertos acetilsalicilo rūgšties kiekį ar pasirinkus kitą antitrombocitinį preparatą nenustatyta. (IIb; B-R)

3. Pacientams, sergantiems nekardioemboliniu ūminiu išeminiu insultu, perėjimas nuo antitrombocitinės terapijos prie varfarino vartojimo antrinio insulto profilaktikai nėra kliniškai naudingas. (III: nerekomenduojama; B-R)

4. Antitrombocitinį preparatą, skirtą ankstyvai antrinio poveikio prevencijai pacientams, sergantiems nekardioemboliniu ūminiu išeminiu insultu, pasirinkimas turi būti optimizuotas atsižvelgiant į individualią riziką, kainą, toleranciją, santykinį veiksmingumą ir kitas klinikines charakteristikas. (Aš; C-EO)

5. Pacientams, sergantiems išeminiu insultu, prieširdžių virpėjimu ir vainikinių arterijų liga, papildomų antitrombocitinių vaistų vartojimas kartu su geriamaisiais antikoaguliantais, siekiant sumažinti išeminių širdies ir smegenų kraujagyslių reiškinių riziką, neduoda aiškios klinikinės naudos. Nestabili krūtinės angina ir vainikinių arterijų stentavimas yra ypatingos aplinkybės, kai gali būti nurodytas dvigubas antitrombocitų / geriamųjų antikoaguliantų gydymas. (IIb; C-LD)

6. Daugumai pacientų, patyrusių ūminį išeminį insultą, sustabdžius prieširdžių virpėjimą, per 4-14 dienų nuo neurologinių simptomų atsiradimo patartina skirti geriamąjį antikoaguliantą. (IIa; B-NR)

7. Pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu ir hemoragine transformacija, klausimas dėl antitrombocitinio ar antikoaguliantų gydymo pradžios ar atnaujinimo svarstomas atsižvelgiant į specifinę klinikinę eigą ir pagrindinius simptomus. (IIb; B-NR)

8. Pacientams, patyrusiems ūminį išeminį insultą ir išoperavus miego ar slankstelines arterijas su nustatytais pasikartojančiais smegenų išemijos reiškiniais, kurie nereaguoja į gydymą, stentavimo vertė nenustatyta. (IIb; C-LD)

Statinų terapija

1. Pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, kurie anksčiau vartojo statinus, patartina skirti statinų. (IIa; B-R)

3. Jei yra kontraindikacijų taikyti didelio intensyvumo statinų terapiją, jei tai leistina, pacientams, sergantiems aterosklerozine širdies ir kraujagyslių patologija, skiriama vidutinio intensyvumo statinų terapija. (Aš; A)

4. Pacientams, sergantiems aterosklerozine širdies ir kraujagyslių patologija, vyresniems kaip 75 metų, prieš skiriant gydymą statinais, patartina įvertinti nepageidaujamo poveikio naudą ir galimą riziką, sąveiką su kitais vaistais bei pačių pacientų pageidavimus. Pacientams, kurių tolerancija žinoma, patartina tęsti gydymą statinais. (IIb; C-EO)

Miego arterijų revaskuliarizacija

1. Tuo atveju, kai revaskuliarizacija yra skirta antrinių reiškinių profilaktikai pacientams, kuriems yra nedidelis insultas be negalios (vertinama modifikuota Rankino skale 0–2), optimalus jos įgyvendinimo laikas yra 48 valandos – 7 dienos nuo ligos pradžios. renginys. (IIa; B-NR)

Mesti rūkyti

1. Visiems pacientams – rūkantiems, patyrusiems ūminį išeminį insultą, primygtinai rekomenduojama mesti rūkyti. (Aš; C-EO)

2. Reklamuoti konsultacijas, nikotino pakaitalus ir vaistus. (Aš; A)

3. Rūkantiems pacientams, sergantiems ūminiu išeminiu insultu, klinikoje rekomenduojama pradėti intensyvią elgesio terapiją. (IIa; B-R)

4. Rūkantiems, patyrusiems ūminį išeminį insultą, gali būti skiriamas vareniklinas. (IIb; B-R)

5. Intervencijos rūkantiems, patyrusiems ūminį išeminį insultą, gali apimti farmakologines ir elgesio priemones, skirtas mesti rūkyti. (IIb; B-R)

6. Pacientams, patyrusiems ūminį išeminį insultą, patariama vengti antrinio (antrinio) rūkymo. (IIa; B-R).

Prenumeruokite mūsų

Įregistruota Rusijos Federacijos Spaudos, televizijos ir radijo transliavimo bei žiniasklaidos ministerijoje PI Nr. FS77-41718.

Klinikinės praktikos gairės insulto diagnostika ir valdymas bendrojoje medicinos praktikoje, įskaitant pirminę ir antrinę prevenciją 2013 m

Rusijos Federacijos bendrosios praktikos gydytojų (šeimos gydytojų) asociacija

Insulto diagnostika ir taktika

bendrojoje medicinos praktikoje, įskaitant pirminę ir antrinę profilaktiką

1. Metodika

Rengiant klinikines insulto gaires, buvo ieškoma patikimiausios mokslinės informacijos elektroninėse duomenų bazėse, atlikta per pastaruosius 5 metus šia tema išleistų spausdintų publikacijų analizė. Pagrindinę rekomendacijų įrodymų bazę sudarė šie elektroniniai ištekliai: MEDLINE, Cochrane Collaboration biblioteka, Europos insulto organizacijos svetainė, Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos svetainė ir mokslinė elektroninė biblioteka eLIBRARY.RU. Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti buvo naudojama įrodymų lygių lentelė (1 lentelė).

Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (RCT) peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe, kurią galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.

Aukštos kokybės sisteminė kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų apžvalga arba aukštos kokybės kohortos ar atvejo kontrolės tyrimas su labai maža šališkumo rizika, arba RCT su maža šališkumo rizika, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkama populiacija.

Kohortos arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika, kurio rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai, arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika, kurių rezultatai negali būti tiesiogiai pateikti. išplėsti iki atitinkamų gyventojų.

Bylų serijų aprašymai arba nekontroliuojami tyrimai ar ekspertų nuomonė. Nurodo aukšto lygio įrodymų trūkumą.

Atitinka III ir IV įrodymų lygį

Įrodymų analizei buvo naudojamos paskelbtų metaanalizių apžvalgos ir sisteminės apžvalgos su įrodymų lentelėmis. Formuluojant rekomendacijas buvo remiamasi ekspertų sutarimu. Pateikiant rekomendacijų tekstą pateikiami įrodymų lygiai (A, B, C, D), kurių kriterijai nurodyti 1 lentelėje.

2. Apibrėžimas ir bendrosios charakteristikos

Insultas – tai ūmus smegenų kraujotakos (CVA) pažeidimas, kuriam būdingas staigus (per kelias minutes, rečiau kelias valandas) židininių neurologinių simptomų (motorinių, kalbos, jutimo, koordinacijos, regos ir kitų sutrikimų) ir (arba) smegenų pažeidimas. sutrikimai (sąmonės pakitimai, galvos skausmas, vėmimas ir kt.), kurie tęsiasi ilgiau nei 24 valandas arba dėl galvos smegenų kraujagyslių kilmės priežasties per trumpą laiką baigiasi paciento mirtimi.

Yra dvi klinikinės ir patogenetinės insulto formos:

1) išeminis insultas (smegenų infarktas)... sukelta ūminės židininės smegenų išemijos, sukeliančios smegenų infarktą (išeminės nekrozės zona);

2) hemoraginis insultas(netrauminis intracerebrinis kraujavimas), kurį sukelia intracerebrinės kraujagyslės plyšimas ir kraujo patekimas į smegenų parenchimą arba arterinės aneurizmos plyšimas su subarachnoidiniu kraujavimu.

ONMK taip pat apima laikini smegenų kraujotakos sutrikimai... kuriems būdingas staigus židininių neurologinių simptomų atsiradimas, kurie išsivysto sergančiam širdies ir kraujagyslių ligomis (arterine hipertenzija, ateroskleroze, prieširdžių virpėjimu, vaskulitu ir kt.), trunka kelias minutes, rečiau valandas, bet ne ilgiau kaip 24 valandas ir baigiasi. visiškai atstačius sutrikusias funkcijas...

Laikinieji smegenų kraujotakos sutrikimai yra: 1) praeinantis smegenų išemijos priepuolis (TIA), kuris išsivysto dėl trumpalaikės vietinės smegenų išemijos ir kuriam būdingi staigūs praeinantys neurologiniai sutrikimai su židininiais simptomais;

2) hipertenzinė smegenų krizė, kuri yra būklė, susijusi su ūmiu, paprastai reikšmingu kraujospūdžio padidėjimu (BP) ir kartu su antriniais hipertenzijos sukeliamais smegenų (rečiau židininiais) neurologiniais simptomais. Sunkiausia hipertenzinės krizės forma – ūminė hipertenzinė encefalopatija, kurios patogenezė – smegenų edema.

Smegenų infarktas, kaip taisyklė, yra daugelio įvairių etiopatogenetinių veiksnių sąveikos rezultatas, kurį galima suskirstyti į vietinius ir sisteminius: 1) vietinius: morfologiniai brachiocefalinių ar intracerebrinių arterijų pokyčiai, aortos lanko kraujagyslių ateroskleroziniai pažeidimai. ir smegenų arterijos, širdies pažeidimas kaip tromboembolinių smegenų infarktų šaltinis, brachiocefalinių ir smegenų arterijų sienelių fibromuskulinė displazija, arteritas, kaklo stuburo pakitimai, kaklo ir smegenų kraujagyslių struktūros anomalijos ir kt.; 2) sisteminiai veiksniai: centrinės ir galvos smegenų hemodinamikos sutrikimai, koagulopatija, policitemija, tam tikros leukemijos formos, hipovolemija ir kt.

Kas antruoju atveju intracerebrinio netrauminio kraujavimo priežastis yra arterinė hipertenzija, apie 10-12 % – dėl smegenų amiloidinės angiopatijos, apie 10 % – dėl antikoaguliantų vartojimo, 8 % – dėl navikų, visos kitos priežastys. apie 20 proc. Intracerebriniai kraujavimai gali išsivystyti dėl kraujagyslių plyšimo arba dėl diapedezės, dažniausiai dėl ankstesnės arterinės hipertenzijos.

Savaiminį subarachnoidinį kraujavimą daugeliu atvejų (70-85 proc.) sukelia plyšus maišelinei aneurizmai, kurios dydis gali būti nuo 2 mm iki kelių centimetrų skersmens, dažniau 2-10 mm. Sakulinės aneurizmos dažniausiai lokalizuojasi Viliso apskritimo arterijose, o jų susidarymą, matyt, lemia įgimtas kraujagyslės sienelės defektas, dažniausiai atsirandantis arterijos išsišakojimo ar išsišakojimo vietoje. Laikui bėgant, aneurizmos dydis palaipsniui didėja. Maždaug 30% visų aneurizmų yra užpakalinėje jungiamojoje arterijoje (jos atsiradimo vietoje iš vidinės miego arterijos), 20-25% - vidurinėje smegenų arterijoje, 10-15% - stuburo-bazilinės sistemos arterijose. (daugiausia baziliarinė ir apatinė smegenėlių arterija). Pagrindinis maišelių aneurizmos plyšimo rizikos veiksnys (RF) yra arterinė hipertenzija, papildomas – rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu.

Klinikinėje insulto eigoje išskiriami šie periodai: 1) 1-3 dienos – ūmiausias periodas; 2) iki 28 dienų – ūminis laikotarpis; 3) iki 6 mėnesių – ankstyvas sveikimo laikotarpis; 4) iki 2 metų – pavėluotas pasveikimo laikotarpis; 5) po 2 metų – liekamųjų reiškinių laikotarpis.

3 . Epidemiologija

Kasmet Rusijos Federacijoje insultu patiria daugiau nei 500 000 žmonių. Remiantis nacionaliniu nacionaliniu registru, sudarytu 2001–2005 m., Rusijos Federacijoje insulto dažnis yra 3,48 ± 0,21 atvejo 1000 gyventojų. Įvairių tipų insultų dažnis yra labai įvairus, ypač smegenų infarktai sudaro 65-75%, kraujavimai (įskaitant subarachnoidinį) - 15-20%, praeinančių smegenų kraujotakos sutrikimų dalis sudaro 10-15%. Smegenų insulto dažnis vyresnių nei 50–55 metų žmonių populiacijoje per kiekvieną kitą gyvenimo dešimtmetį padidėja 1,8–2 kartus.

Socialinės ir ekonominės CVA pasekmės yra itin didelės, visų pirma: mirtis ūminiu insulto periodu įvyksta 34,6 proc., o per pirmuosius metus po ūminio laikotarpio pabaigos – 13,4 proc.; sunki negalia su nuolatinės priežiūros poreikiu yra 20,0% insultą patyrusių pacientų; 56,0 % apsiriboja darbu ir tik 8,0 % grįžta į ankstesnę darbo veiklą. Neįgalumas dėl insulto užima pirmą vietą tarp visų pirminės negalios priežasčių – 3,2 atvejo 10 000 gyventojų. Neįgalumas po insulto vidutiniškai šalyje yra 56-81 proc.

Per pastaruosius 10 metų darbingo amžiaus žmonių mirtingumas nuo insulto Rusijos Federacijoje išaugo daugiau nei 30%. Metinis mirtingumas nuo insulto mūsų šalyje yra 175 atvejai 100 000 gyventojų.

4. ONMK klasifikacijos

I. Tarptautinė ONMK klasifikacija pagal TLK-10:

G45 – Laikini trumpalaikiai smegenų išemijos priepuoliai (priepuoliai) ir susiję sindromai

I60 - Subarachnoidinis kraujavimas

I61 – intracerebrinis kraujavimas

I62 – Kitas netrauminis intrakranijinis kraujavimas

I63 - Smegenų infarktas

I64 – insultas, nenurodytas kaip kraujavimas ar širdies priepuolis.

II. ONMK klasifikacija (Odinak M.M. et al. 1998):

A. Išsaugant neurologinį deficitą iki 24 valandų:

2. Hipertenzinės krizės.

B. Išsaugant neurologinį deficitą nuo 24 valandų iki 3 savaičių:

1. Ūminė hipertenzinė encefalopatija.

2. Nedidelis insultas (su išgydomu neurologiniu deficitu).

B. Jei neurologinis deficitas išlieka ilgiau nei 3 savaites:

1. Hemoraginis insultas (netrauminis kraujavimas):

1.1. parenchiminis kraujavimas;

1.2. intraventrikulinis kraujavimas;

1.3. subarachnoidinis kraujavimas;

1.4. subduralinis kraujavimas;

1.5. ekstraduralinis kraujavimas;

1.6. mišrios hemoragijos formos.

2. Išeminis insultas:

2.1. Embolinis

2.2. Neembolinis (trombozė, netrombozinis minkštėjimas).

III. Tarptautinė etiopatogenetinė išeminio insulto TOAST klasifikacija (Adams H.P. ir kt., 1993): 1) aterotrombotinė; 2) kardioembolinė; 3) lakunaras; 4) susiję su kitomis, retesnėmis priežastimis (vaskulitas, hiperkoaguliaciniai sindromai, koagulopatija, arterijų disekacija ir kt.); 5) neaiškios kilmės.

IV. Išeminio insulto klasifikacija pagal patogenetinius potipius (Vereshchagin N.V. et al. 2000): 1) aterotrombotinė (34% atvejų), įskaitant arterijų-arterijų emboliją (13%) ir smegenų trombozę (21%); 2) kardioembolinė (22 proc.); 3) hemodinaminis (15 proc.); 4) lakunaras (22%); 5) insultas pagal hemoreologinio mikrookliuzijos tipą (7 proc.).

5. Insulto rizikos veiksniai

Svarbiausi modifikuojami RF, didinantys insulto riziką, yra: bet kokios kilmės arterinė hipertenzija, širdies ligos, prieširdžių virpėjimas, lipidų apykaitos sutrikimai, cukrinis diabetas, pagrindinių galvos arterijų patologija, hemostaziniai sutrikimai. Pagrindiniai nemodifikuojami RF apima: lytį, amžių, etninę kilmę, paveldimumą. Taip pat RF yra susiję su gyvenimo būdu: tabako rūkymas, antsvoris, mažas fizinis aktyvumas, nesveika mityba (ypač nepakankamas vaisių ir daržovių vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu), užsitęsęs psichoemocinis stresas ar ūmus stresas.

Pagrindinių RF paplitimas Rusijoje gana didelis: rūko 59,8 % suaugusių vyrų ir 9,1 % moterų; serga arterine hipertenzija 39,9% ir 41,1%; hipercholesterolemija - 56,9% ir 55,0%; nutukimas - atitinkamai 11,8% ir 26,5%; Per daug alkoholį vartoja 12,0% vyrų ir 3,0% moterų.

6. Insulto patikra yra aktyvus profilaktinis pagrindinių modifikuojamų RF (arterinės hipertenzijos, širdies aritmijų, intravaskulinio trombų susidarymo, miego arterijų aterosklerozinės stenozės) aptikimas, taip pat ir besimptomiams pacientams. Plačiausiai naudojami diagnostikos metodai, kuriais remiantis atliekama gyventojų insulto patikra, yra šie:

1) kraujospūdžio kontrolė, kraujospūdžio / širdies susitraukimų dažnio dienoraščio vedimas, prireikus kasdieninis kraujospūdžio stebėjimas (įrodymų lygis A);

2) lipidų profilis (įrodymų lygis A);

3) koagulograma (įrodymų lygis C);

4) gliukozės kiekis kraujyje (įrodymų lygis A);

5) miego arterijų auskultacija (įrodymų lygis: C);

6) dvipusis brachiocefalinių arterijų skenavimas (įrodymų lygis B);

7) EKG, jei reikia, Holterio EKG stebėjimas ir širdies ultragarsas (įrodymų lygis A).

7. Insulto diagnostika ikihospitalinėje stadijoje

Pagrindinė bendrosios praktikos gydytojo užduotis ikihospitalinėje stadijoje yra teisinga ir greita insulto diagnozė, kuri įmanoma remiantis nusiskundimų, anamnezės ir somatinio bei neurologinio tyrimo atlikimu. Tikslus insulto (hemoraginio ar išeminio) pobūdžio nustatymas nereikalingas, galima tik ligoninėje po smegenų KT ar MRT tyrimų. Norint priimti teisingą taktinį sprendimą dėl tikslinio paciento hospitalizavimo į regioninį kraujagyslių centrą ar specializuotą ligoninę, jau priešhospitalinėje stadijoje patartina nustatyti tikėtiną CVA tipą. Visų pirma, tai būtina esant subarachnoidiniam kraujavimui (neurochirurgijos skyrius - skubi smegenų arterijos aneurizmos endovaskulinė embolizacija) ir išeminiam insultui, kuris savo charakteristikomis atitinka trombolizinio gydymo protokolą (regioninis kraujagyslių centras - skubi intraveninė sisteminė trombolizė).

Spėjama išeminio ar hemoraginio insulto diagnozė yra įmanoma derinant tam tikrus požymius. Insulto vystymosi klinikiniam vaizdui paprastai būdingas staigus (per kelias minutes, rečiau kelias valandas) židininių (arba smegenų, o esant subarachnoidiniam kraujavimui – meninginių) simptomų atsiradimas. Norint teisingai ir laiku diagnozuoti insultą, šeimos gydytojas turi žinoti ir neurologinio tyrimo metu mokėti nustatyti pagrindinius šiai ligai būdingus klinikinius ir neurologinius sindromus (židininius, smegenų, meninginius).

8. Klinikinės apraiškos

Insultą reikia įtarti visais atvejais, kai ūmiai išsivysto židininiai neurologiniai simptomai arba staigiai pakinta sąmonės lygis. Tarp smegenų veiklos sutrikimų, kurie išsivysto insulto metu, yra: židininiai simptomai, meninginis sindromas (smegenų dangalų pažeidimo požymiai), smegenų sutrikimai. Dažniausi insulto požymiai ir židininiai simptomai priklauso nuo smegenų kraujotakos kraujagyslių rezervuarų pažeidimo.

I. Miego arterijų kraujo tiekimo sistema (arterijos: miego, vidurinės smegenų, priekinės smegenų dalies):

1. Hemiparezė priešingoje pažeidimo židiniui pusėje: silpnumas, nepatogumas, sunkumas rankoje (pečių juostoje), rankoje, veide ar kojoje. Dažniausiai būna rankų ir veido pažeidimų derinys. Kartais gali būti pažeista viena veido pusė (veido parezė). Dalyvaujama kūno pusė yra priešinga paveiktos arterijos pusei.

2. Jutimo sutrikimai: jutimo sutrikimai, parestezijos, pakitęs jautrumas tik rankoje, plaštakose, veide ar kojoje (arba įvairiais deriniais), dažniausiai pažeidžiama plaštaka ir veidas. Paprastai pasireiškia tuo pačiu metu ir toje pačioje pusėje kaip hemiparezė.

3. Kalbos sutrikimai: sunku rasti tinkamus žodžius, neaiški ir neaiški kalba, sunku suprasti kitų kalbą (afazija), rašymo (disgrafija) ir skaitymo (disleksija). Neryški ir neaiški kalba, sutrikęs tarimas ir artikuliacija (dizartrija).

4. Regėjimo sutrikimas: neryškus matymas abiejų akių regėjimo lauke. Įtrauktas regėjimo laukas yra priešingas paveiktos arterijos pusei.

5. Monokulinis aklumas: vienos akies regos sutrikimai. Gali nukentėti visas regėjimo laukas arba jo dalis, dažnai šie sutrikimai apibūdinami kaip išnykimas, blyškėjimas, pilka dėmė, juoda dėmė regos lauke. Akis kenčia, pažeistos miego arterijos pusėje.

II. Vertebrobazilinė kraujo tiekimo sistema (arterijos: stuburo, pagrindinės, užpakalinės smegenų):

1. Galvos svaigimas: netvirtas jausmas ir sukimasis. Gali būti derinamas su nistagmu. Pavienis galvos svaigimas yra dažnas daugelio ne kraujagyslių ligų simptomas.

2. Regėjimo sutrikimai: neryškus matymas dešinėje arba kairėje, tuo pačiu metu pažeidžiamos abi akys.

3. Diplopija: dviejų vaizdų pojūtis vietoj vieno. Gali būti aptariamų objektų judėjimo pojūtis, sutrikęs akių obuolių judėjimas į šoną (okulomotorinė parezė) arba asinchroninis akių obuolių judėjimas.

4. Judėjimo sutrikimai: silpnumas, nepatogumas, sunkumas arba disfunkcija rankoje, kojoje, rankoje ar veide. Gali būti pažeista pusė kūno arba (retai) visos keturios galūnės. Vienoje pusėje gali būti pažeistas veidas, kitoje galūnės (kintamieji kamieno sindromai). Kritimo priepuoliai (staigūs kritimai neprarandant sąmonės) yra dažnas simptomas, kai prasideda visų keturių galūnių paralyžius, nepažeidžiant sąmonės.

5. Jutimo sutrikimai: jutimo sutrikimai, parestezijos. Gali būti pažeista pusė kūno arba visos keturios galūnės. Dažniausiai pasireiškia kartu su judėjimo sutrikimais.

6. Dizartrija: neryški ir neaiški kalba, bloga artikuliacija, tarimas.

7. Ataksija: statikos pažeidimas, netvirta eisena, metimas į šoną, koordinacijos sutrikimas vienoje kūno pusėje.

Patvirtinus pagrindinę diagnozę, sunkiausia ir atsakingiausia užduotis yra tiksliai ir greitai diagnozuoti insulto pobūdį (išeminį, hemoraginį), nes ūminiu ligos periodu nuo to labai priklauso tolesnė gydymo taktika. Kartu su kruopščiu neurologiniu tyrimu, tam būtina išsamiai išanalizuoti anamnezę, insulto vystymosi eigą. Išeminiam insultui (smegenų infarktui) būdingi:

1) buvęs TIA arba trumpalaikis monokulinis aklumas;

2) anksčiau nustatyta krūtinės angina arba apatinių galūnių išemijos simptomai;

3) širdies patologija (širdies ritmo sutrikimai, dažniausiai prieširdžių virpėjimo, dirbtinių širdies vožtuvų buvimas, reumatas, infekcinis endokarditas, ūminis miokardo infarktas, mitralinio vožtuvo prolapsas ir kt.);

4) vystymasis miego metu, po karštos vonios, fizinis nuovargis, taip pat prieširdžių virpėjimo priepuolio metu, įskaitant ūminį miokardo infarktą, kolapsą, kraujo netekimą;

5) laipsniškas neurologinių simptomų vystymasis, kai kuriais atvejais jo mirgėjimas, tai yra klinikinių simptomų padidėjimas, sumažėjimas ir pakartotinis padidėjimas;

6) vyresni nei 50 metų amžiaus;

7) neurologinių židininių simptomų paplitimas prieš smegenų simptomus.

Smegenų kraujavimui būdingi šie simptomai:

1) ilgalaikė arterinė hipertenzija, dažnai su krizine eiga;

2) insulto išsivystymas esant emocinei ar fizinei įtampai;

3) padidėjęs kraujospūdis pirmosiomis minutėmis, valandomis nuo insulto pradžios;

4) pacientų amžius nėra lemiamas veiksnys, tačiau smegenų infarktams vyresnis amžiaus intervalas būdingesnis nei kraujavimas;

5) greitas neurologinių ir smegenų simptomų vystymasis, dažnai per kelias minutes sukeliantis paciento komos būseną (tai ypač būdinga smegenų kamieno ar smegenėlių kraujavimui, nors kartais tai stebima ir esant dideliems smegenų kamieno infarktams pagrindinės arterijos užsikimšimas, tačiau jai būdingi pirmtakai – neryškus matymas, rūkas prieš akis, dvigubas matymas, fonacijos, rijimo, statikos sutrikimai ir kt.);

6) būdinga kai kurių pacientų išvaizda - purpurinis-cianotiškas veidas, ypač su hiperstenine konstitucija ir tuo pačiu pykinimu ar pakartotiniu vėmimu;

7) praeinantys smegenų kraujotakos sutrikimai ir trumpalaikio monokulinio aklumo nebuvimas;

8) sunkūs smegenų simptomai, nusiskundimai galvos skausmu tam tikroje galvos srityje, prieš (per kelias sekundes ar minutes) atsirandant židininiams neurologiniams simptomams.

Subarachnoidiniams kraujavimams būdingi:

1) palyginti jaunas pacientų amžius (dažniausiai iki 50 metų);

2) liga prasideda staigiai, esant visiškos sveikatos, aktyvios, ypač fizinės veiklos metu;

3) pradinis simptomas yra stiprus galvos skausmas, dažnai pacientų apibūdinamas kaip „netoleruojamas“, su galimu sąmonės netekimu;

4) dažnas emocinio susijaudinimo vystymasis, kraujospūdžio padidėjimas, po kurio kartais pasireiškia hipertermija;

5) ryškus meninginis sindromas: pakaušio raumenų sustingimas, teigiami Brudzinsky ir Kernig simptomai, fotofobija ir padidėjęs jautrumas triukšmui, dažnai nesant židininių simptomų;

6) visada - kraujo buvimas smegenų skystyje (juosmeninė punkcija).

ATITIKTIES ŠIUOLAIKINĖMS KLINIKINĖMS MEDICININĖS GYDYMO REKOMENDACIJOMS, SKIRTA SUMAŽINTI PASIKARTOTOJIMO INDUSTELĖS RIZIKĄ, VERTINIMO METODAS (REGISTRO LIS-2 DUOMENYS)

Mokslo naujienos

Pasirodo, kad Plutono palydovai sukasi chaotiškai

Išsamus Hablo teleskopu užfiksuotų Plutono palydovų vaizdų tyrimas parodė, kad Nikta ir Hidra judėdami savo orbitomis nenuspėjamai svyruoja ir sukasi aplink savo ašis. Apie tai praneša Kosmoso tyrimų instituto svetainė naudojant kosminį teleskopą.

KamAZ pradėjo nepilotuojamo sunkvežimio bandymus

Rusijos „KamAZ“ pradėjo bandyti pirmąjį nepilotuojamą sunkvežimį, sukurtą serijinio KamAZ-5350 pagrindu. Mašinos, sukurtos kartu su VIST Group ir „Cognitive Technologies“ įmonėmis, bandymai atliekami uždaro poligono trasoje Noginske, netoli Maskvos. Bandymų aikštelėje stovi du automobiliai: nepilotuojamas sunkvežimis ir įprastas, kurių pagalba imituojamas judėjimas kolonoje ir kelio kliūtys.

Vašingtono universiteto mokslininkai, vadovaujami Joshua Smitho, išsiaiškino, kad šiek tiek pakeistas „Wi-Fi“ maršrutizatorius, esantis įprastame mikroschemų rinkinyje, gali tiekti elektrą įvairiems įrenginiams – nuo ​​temperatūros jutiklių iki mažos raiškos kamerų. Tuo pačiu metu toks neįprastas maršrutizatoriaus naudojimas nesukelia reikšmingo jų teikiamo ryšio kokybės pablogėjimo. Atitinkamo darbo išankstinis spaudinys paskelbtas arXiv.org.

Visos Rusijos visuomeninė organizacija

Patvirtinta visos Rusijos visuomeninės organizacijos „Rusijos greitosios medicinos pagalbos draugija“ valdybos posėdyje. sausio 23 d 2014 metais Kazanėje

RAMS akademikas, vyr. kėdė neurologija ir Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto neurochirurgija, pavadinta akad.

CVP tyrimų instituto direktorius ir I. , MBF Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto, pavadinto Fundamentalios ir klinikinės neurologijos ir neurochirurgijos katedros profesorius

– direktoriaus pavaduotojas mokslinis darbas„SPb NII SP pavadintas “, vardo VMedA Nervų ligų skyriaus profesorius ...

MBF Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto Fundamentalios ir klinikinės neurologijos ir neurochirurgijos katedros docentas , d.m.s.

daktaras, vyriausiasis laisvai samdomas neurologijos specialistas, Maskvos valstybinės biudžetinės įstaigos „Greitosios ir greitosios medicinos pagalbos stotis, pavadinta “

vardo Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos katedros profesorius. akad.

Apibrėžimas

Insultas yra ūmus smegenų kraujotakos (CVA) sutrikimas, kuriam būdingas staigus (per kelias minutes, rečiau per valandas) židininių neurologinių ir (arba) smegenų simptomų atsiradimas, kurie išlieka ilgiau nei 24 valandas arba baigiasi paciento mirtimi. trumpesnį laiką dėl galvos smegenų kraujagyslių kilmės priežasties. (Nacionalinis neurologijos vadovas, 2010).

Insulto priežastys

Insulto rizikos veiksniai

Smegenų kraujagyslių užsikimšimas, pirminis trombozinis arba dėl embolijos iš tolimo šaltinio su: kraujo krešulių buvimas širdies ertmėse (su prieširdžių virpėjimu, vožtuvų defektais), infekcinis endokarditas, vaskulitas leukemija, policitemija Smegenų kraujagyslės plyšimas ir intracerebrinio ir (arba) subarachnoidinio kraujavimo išsivystymas su: arterinė hipertenzija, arterioveninė malformacija, smegenų amiloidinė angiopatija, antikoaguliantų ir trombolizinių vaistų vartojimas, ligos, kurias lydi hemoraginis sindromas ir kt. Smegenų aprūpinimo krauju savireguliacijos procesų sutrikimas (užsitęsęs spazmas, vazodilatacija)

1. Nekeičiama Patinas Genetinis polinkis 2. Modifikuojamas Arterinė hipertenzija Smegenų kraujagyslių aterosklerozė Širdies ritmo sutrikimai Hipercholesterolemija Piktnaudžiavimas alkoholiu Nutukimas Mažas fizinis aktyvumas

GREITIOSIOS MEDICINOS PRIEŽIŪROS TEIKIMAS

IŠLIGININĖJE STAPJE

Pokalbis telefonu (kai dispečeris priima skambutį)

Klausimai skambinančiajam:

Pirmas kontaktas su besikreipiančiuoju medicinos pagalbos yra nepaprastai svarbus, nes gerai suformuota priežastis iškviesti brigadą leis racionaliai panaudoti greitosios medicinos pagalbos pajėgas ir priemones. Į pokalbį telefonu turėtų būti įtraukti šie privalomi klausimai, kuriuos reikia užduoti asmeniui, ieškančiam medicininės pagalbos:

1. Tikslus ligos pradžios laikas;

2. Simptomų atsiradimo greitis (greitas, lėtas);

3. Veido asimetrijos buvimas ar nebuvimas;

4. Vienpusio viršutinių ir (arba) apatinių galūnių silpnumo buvimas arba nebuvimas;

5. Kalbos sutrikimų buvimas ar nebuvimas;

Insulto patyrusio paciento gydymo iškvietimo taktika

Diagnostika

Priešstacionarinėje stadijoje būtina greitai ir teisingai diagnozuoti insultą, svarbu nepamiršti, kad tiksliai nustatyti insulto pobūdį (hemoraginį ar išeminį) galima tik atlikus kompiuterinę tomografiją (KT) arba magnetinio rezonanso tyrimą. Smegenų MRT) ligoninėje.

Insulto klinikiniam vaizdui paprastai būdingas staigus (per kelias minutes, rečiau – valandas) židininių (arba smegenų ir meninginių subarachnoidinės hemoragijos atveju) simptomų atsiradimas, kuris yra pagrindinis insulto diagnozavimo kriterijus. Rečiau insultas išsivysto sapne, tokiu atveju jis paprastai diagnozuojamas pacientui pabudus.

Klausimai pacientui ir/ar kitiems

1. Ar žinomas tikslus ligos laikas?

2. Kada ir kokia seka pasireiškė klinikiniai ligos simptomai?

3. Ar yra rizikos veiksnių (arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, prieširdžių virpėjimas, koronarinė širdies liga, insultai)?

4. Ar pacientas iki šiol buvo neįgalus ir dėl kokių priežasčių?

5. Pacientų skundų rinkimas.

Norint teisingai diagnozuoti insultą, tiriami židininiai, smegenų ir meninginiai simptomai.

Židinio simptomai insulto metu

	Išbandykite patikrinti
1. Vienašaliai galūnių judėjimo sutrikimai, pasireiškiantys pareze (sumažėjusi raumenų jėga) arba paralyžiumi (visiškas galūnių judėjimo nebuvimas)	Paprašykite paciento keletą sekundžių laikyti rankas ištiestas į priekį, ranka greičiau nukris nuo parezės pusės. Paralyžiaus atveju pacientas visiškai negalės laikyti rankos priešais save
2. Kalbos sutrikimai (dizartrija, afazija). Afazijos atveju gali sutrikti ir adresuojamos kalbos supratimas, ir savo kalbos supratimas, ligoniui sunku sukonstruoti frazę, sunku rasti žodžius arba jo kalbą atstoja „kalbos embolis“. Esant didelei (visiškai) afazijai, kalbos produkcijos nėra. Sergant dizartrija, pacientas prastai taria žodžius, kalbai būdingas neryškumas, jaučiamas „košės burnoje“ pojūtis.	Paprašykite paciento pasakyti paprastą frazę, pasakyti jo vardą. Norėdami įvertinti adresuojamos kalbos supratimą - paprašykite atlikti paprastą komandą (atmerkite ir užmerkite akis, parodykite liežuvį)
3. Veido asimetrija (išlyginta nasolaabialinė raukšlė, nuleistas burnos kampas)	Paprašykite paciento nusišypsoti, parodyti dantis, o lūpas ištempti „vamzdžiu“ – asimetrija išryškės.
4. Vienašaliai jautrumo sutrikimai (hipestezija) – tirpimo pojūtis pusėje kūno, rankos ir (arba) kojos.	Sušvirkškite į simetriškas galūnių arba liemens sritis dešinėje ir kairėje. Pažeidus, pacientas nejaus dūrių vienoje pusėje arba jaus juos silpnesnius
5. Oculomotoriniai sutrikimai (akių obuolių judėjimo apribojimas iki priverstinio akių obuolių pasukimo į šoną) Anizokorijos (skirtingo dydžio vyzdžiai) atsiradimas gali rodyti dislokacijos sindromą (temporomandibulinė-tentorinė implantacija).	Paprašykite paciento stebėti judantį objektą horizontaliai abiem kryptimis.
6. Hemianopsija (regos laukų netekimas) gali būti izoliuotas židininis simptomas esant regos (pakaušio) žievės pažeidimui, kitais atvejais bus nustatyti ir kiti židininiai simptomai.	Įneškite objektą į paciento regėjimo lauką (galite naudoti tyrėjo pirštus) ir paklauskite, ar pacientas mato šį objektą. Viršutinė dešinė, viršutinė kairė, apatinė dešinė ir apatinė kairė yra vertinamos kiekvienai akiai atskirai.
7. Disfagija – rijimo sutrikimas, pacientas gali užspringti rydamas kietą ir skystą maistą, užspringti savo seilėmis, gali visai nebūti rijimo. Rijimo sutrikimas yra didžiulis simptomas, rodantis aspiracijos (maisto, seilių, vėmimo) galimybę.	Nėra specialių testų, skirtų rijimui įvertinti priešstacionarinėje stadijoje. Naudinga apklausti patį ligonį ir aplinkinius. Dažnai disfagija derinama su dizartrija, nasolalia (nosies balso tonas) ir disfonija (pakitęs balso tonas). Jei įtariama disfagija, pacientui negalima duoti maisto, gėrimų ar vaistų per burną (NDS – nieko per burną).

Bendrieji smegenų insulto simptomai

Bendrieji smegenų simptomai yra: įvairios sąmonės išjungimo galimybės (apsvaigimas, stuporas, koma), sumišimas (delyras, amentinis sindromas, oneiroidinis sindromas, prieblandos būsenos, ambulatoriniai automatizmai (somnambulizmas, transas), akinetinis mutizmo sindromas, „uždarymo“ sindromas. )... Galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, generalizuoti traukuliai taip pat laikomi bendrais smegenų simptomais.

Aiškios sąmonės kriterijai: pacientas yra budrus, teisingai vertina aplinką, orientuojasi laike, vietoje ir savyje.

Svaiginimas – mieguistumas (vidutinis, gilus)- būdingas dėmesio sutrikimas, minčių ar veiksmų ryšio praradimas. Apsvaigintas pacientas yra budrumo būsenos, tačiau yra vangus, mieguistas, negali atlikti nuolatinio dėmesio reikalaujančios užduoties, pavyzdžiui, nuosekliai atimti nuo 100 iki 7, pokalbio metu dažnai išsiblaško, atsako į klausimus po pasikartojimų. , greitai išsenka ir užmiega.

Soporas- pacientas atidaro akis po intensyvaus stabdymo arba skausmingo dirginimo. Reakcija į žodinius nurodymus yra silpna arba jos nėra, iš paciento neįmanoma gauti atsakomojo žodžio ar garso. Tuo pačiu metu tikslinės apsauginės reakcijos išlieka nepakitusios.

koma- visiškas sąmonės netekimas, pacientas nebus pažadintas.

Paviršinė koma (pirmas laipsnis) - ligonio pažadinti neįmanoma, į skausmingus dirginimus reaguoja paprastais, nepastoviais judesiais, sudirginant neatsiveria akys.

Gili koma (antras laipsnis) – pacientas nereaguoja motorinėmis reakcijomis į skausmingus dirgiklius.

Atoninė koma (trečiojo laipsnio) – visiškas paciento reakcijos nebuvimas net esant labai stipriam skausmo dirginimui. Gali būti stebima raumenų atonija, arefleksija, sutrikęs kvėpavimas arba jo nebuvimas ir širdies veiklos slopinimas.

Galvos skausmas dažniausiai pasireiškia hemoraginio insulto metu. Esant subarachnoidiniam kraujavimui, galvos skausmas yra labai intensyvus, neįprasto pobūdžio, atsiranda kaip „smūgis“ į galvą, gali būti karščio pojūtis, karščio banga galvoje.

Sergant insultu, gali pasireikšti ir kitų smegenų simptomų ( galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas), tačiau jie nėra būdingi ACMC.

Prasidėjus insultui gali atsirasti ir traukulių (toninių, toninių-kloninių, kloninių-toninių, generalizuotų ar vietinių) traukulių, dažniausiai hemoraginių.

Meninginiai simptomai

Meninginis sindromas yra meninginių membranų dirginimo pasireiškimas, jo vystymasis būdingas hemoraginiam insultui. Meninginiai simptomai:

Sustingę kaklo raumenys – bandymas pasyviai pakreipti galvą į priekį smakru prie krūtinės sutinka pasipriešinimą dėl užpakalinės kaklo raumenų grupės įtempimo. Netikrinkite, ar nėra trauminio kaklo stuburo sužalojimo arba įtariama !!!

Kernigo simptomas- ligoniui, gulinčiam ant nugaros, tyrėjas stačiu kampu lenkia apatinę galūnę klubo ir kelio sąnariuose, tokioje padėtyje ištiesia kelio sąnarį, o tai, esant meninginiam sindromui, susiduria su pasipriešinimu ir kartais sukelia skausmą. .

Diagnostinės priemonės, kurias atlieka greitosios medicinos pagalbos komanda pacientams, patyrusiems insultą

Bendros būklės ir gyvybinių funkcijų įvertinimas: sąmonės lygis, kvėpavimo takų praeinamumas, kvėpavimas, kraujotaka

· Vizualinis įvertinimas: atidžiai apžiūrėti ir apčiuopti galvos minkštuosius audinius (nustatant trauminį galvos smegenų pažeidimą), ištirti išorinius klausos ir nosies kanalus (nustatyti skysčius – ir hematorėją);

· Pulso, širdies susitraukimų dažnio, kraujospūdžio matavimas, širdies ir plaučių auskultacija;

· Elektrokardiografija;

· Gliukozės kiekio kraujyje tyrimas;

· Pulso oksimetrija;

Neurologinės būklės tyrimas (žr. aukščiau):

1. Bendrieji smegenų simptomai

2. Meninginiai simptomai

3. Židinio simptomai

Gydymas ikihospitalinėje stadijoje – tai sutrikusių gyvybinių funkcijų stabilizavimas, siekiant kuo greičiau pacientą pristatyti į specializuotą ligonių, patyrusių ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų, gydymo skyrių (sumažinant transportavimui skirtą laiką, jei paciento būklė nepablogėja). pažeistas).

Bazinės terapijos sritys

1. Kvėpavimo sutrikimų korekcija. Norint išvengti kvėpavimo sutrikimų, būtina įvertinti kvėpavimo takų praeinamumą. Visiems pacientams, sergantiems insultu, nuolat arba periodiškai atliekamas transkutaninis deguonies prisotinimo nustatymas, kai šis rodiklis sumažėja.< 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. Kraujospūdžio korekcija. Ūminiu insulto laikotarpiu kraujospūdžio padidėjimas tampa pagrindiniu veiksniu, užtikrinančiu pakankamą smegenų aprūpinimą krauju užsikimšus smegenų kraujagyslėms, todėl Įprastas insulto sumažėjimas insulto metu yra nepriimtinas! Laipsniškas kraujospūdžio sumažėjimas, įtariant išeminį insulto pobūdį, yra leistinas, kai sistolinis kraujospūdis viršija 220 mm Hg. str., jei įtariamas hemoraginis insulto pobūdis, kraujospūdis turi būti mažinamas, kai sistolinis kraujospūdis didesnis nei 180 mm. rt. Art. Reikia vengti bet kokio staigaus kraujospūdžio kritimo, todėl nifedipino skyrimas yra nepriimtinas, o antihipertenzinių vaistų į veną boliusas turėtų būti apribotas. Pirmenybė turėtų būti teikiama ilgalaikėms antihipertenzinių vaistų formoms. Jeigu būtina didinti kraujospūdį, būtinas adekvatus (bet ne per didelis!) Voleminis krūvis, kartais kartu su inotropiniais vaistais (dopaminu, kai pradinė dozė yra 5 μg/kg/min arba norepinefrinu). Gliukokortikoidų hormonų (prednizolono, deksametazono) naudojimas šiuo tikslu nėra pagrįstas, nes tai nesukelia reikšmingo kontroliuojamo kraujospūdžio padidėjimo ir yra susijęs su hiperglikemijos ir opų atsiradimo rizika.

3. Vandens-elektrolitų mainai. Pagrindinis infuzinis tirpalas yra 0,9 % natrio chlorido tirpalas. Tačiau norint greitai papildyti cirkuliuojančio kraujo tūrį, norint palaikyti tinkamą kraujospūdį, galima naudoti ir preparatus, kurių pagrindą sudaro 6% arba 10% hidroksietilkrakmolo.

Hipoosmoliniai tirpalai (0,45 % natrio chlorido tirpalas, 5 % gliukozės tirpalas) draudžiami esant insultui, nes gali padidėti smegenų edemos rizika. Reguliarus tirpalų, kurių sudėtyje yra gliukozės, naudojimas taip pat netinkamas dėl hiperglikemijos rizikos. Vienintelė gliukozės turinčių tirpalų vartojimo indikacija yra hipoglikemija.

4. Smegenų edema ir padidėjęs ICP. Visi pacientai, kurių budrumo lygis sumažėjęs, turi gulėti lovoje, pakėlę galvą iki 300 (nelenkti kaklo!). Šios kategorijos pacientams reikia atmesti arba sumažinti iki minimumo: epilepsijos priepuolius, kosulį, motorinį susijaudinimą ir skausmą. Hipoosmolinių tirpalų įvedimas yra kontraindikuotinas!

5. Konvulsinio sindromo palengvinimas. Generalizuotų traukulių (toninių, kloninių, toninių-kloninių visų raumenų grupių priepuolių su sąmonės netekimu, šlapinimosi, liežuvio įkandimo) ir židininių priepuolių (tam tikrų raumenų grupių trūkčiojimas be sąmonės praradimo) malšinti, diazepamas 10 mg į veną. vartojamas lėtai, jei neveiksmingas, kartoti (10 mg IV) po 3-4 minučių (reikia atsiminti, kad didžiausia diazepamo paros dozė yra 80 mg).

Daznos klaidos

1. Kalcio chlorido, vikazolio, aminokaprono rūgšties ar askorbo rūgšties naudojimas kraujavimui stabdyti įtarus hemoraginį insultą (jie pradeda veikti po kelių dienų, su OHMK netirti).

2. Acetilsalicilo rūgšties skyrimas EMS yra draudžiamas, nes neįmanoma atmesti hemoraginio insulto pobūdžio.

3. Furozemido vartoti galvos smegenų edemai gydyti nerekomenduojama dėl galimo staigaus kraujospūdžio sumažėjimo ir smegenų išemijos paūmėjimo, taip pat dėl ​​hemokoncentracijos išsivystymo.

4. Atsisakymas hospitalizuoti pacientus, sergančius TIA. Pacientai, sergantys TIA, hospitalizuojami taip pat, kaip ir pacientai, sergantys insultu.

5. Nootropai ūminiu insulto periodu (piracetamas, nootropilas, instenonas, pikamilonas ir kt.) stimuliuoja ir sekina smegenis išeminio pažeidimo sąlygomis.

6. Taip pat būtina apriboti kraujagysles plečiančių vaistų (aminofilino, trentalio, kavintono, instenono) vartojimą dėl vagiančio poveikio išsivystymo.

furosemidas

piracetamas

eufilinas

deksametazonas

prednizono

nifedipinas

Transportas į ligoninę

Ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (įskaitant TIA ir OGE) yra indikacija hospitalizuoti specializuotame insulto gydymo skyriuje. Kontraindikacijų dėl insulto patyrusių pacientų hospitalizavimo nėra (1 ++, A).

Transportavimas atliekamas ant neštuvų, kurių galvos galas pakeltas iki 300, nepriklausomai nuo paciento būklės sunkumo.

Greitosios medicinos pagalbos brigada, gabenanti pacientą, turintį AKVA požymių, į medicinos organizaciją, kurioje yra sukurtas ligonių, sergančių AKVA, skyrius, apie paciento, turinčio AKVA simptomus, priėmimą preliminariai praneša medicinos organizacijai (skyriui), nurodydama apytikslį laiką. priėmimo (Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 15 d. įsakymas 2012 m. lapkritis Nr. 000n „Dėl Medicininės pagalbos pacientams, patyrusiems ūminius galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, teikimo tvarkos patvirtinimo“). Pacientams, patyrusiems insultą per pirmąsias 4,5 valandos (nuo pirmųjų simptomų atsiradimo momento), reikalinga greičiausia ir didžiausio prioriteto hospitalizacija, kad būtų galima atlikti trombolizinį gydymą (1 ++, A). Pacientai hospitalizuojami apeinant medicinos organizacijos priėmimo skyrių.

SVARBIOS PAGALBOS SUTEIKIMAS LIGONINĖJE STADIJOJE STACILINIOJOJE SKUBIOS SUTEIKIMO PASALYJE

Greitosios medicinos pagalbos brigada pristato pacientus, kuriems yra insulto požymių, į medicinos organizacijas, teikiančias medicininę pagalbą visą parą „neurologijos“ srityje ir kuriose yra sukurtas skyrius pacientams, sergantiems insultu. apeinant stacionarų skubios pagalbos skyrių (skubiosios pagalbos skyrių) medicinos organizacija (1 ++, A).

Pacientai, turintys insulto požymių priėmimo metu į Skyriaus ligonių, sergančių insultu, apžiūros kabinetą apžiūrimi budinčio neurologo, kuris: įvertina paciento gyvybinių organizmo funkcijų būklę, bendrą paciento būklę, neurologinę būklę; dėl medicininių priežasčių imasi priemonių, kuriomis siekiama atkurti sutrikusias paciento organizmo gyvybines funkcijas, turinčias insulto požymių; organizuoja elektrokardiografijos atlikimą, kraujo mėginių ėmimą trombocitų skaičiui, gliukozės kiekiui periferiniame kraujyje, tarptautiniam normalizuotajam santykiui (MHO), aktyvuoto dalinio tromboplastino laikui (APTT) nustatyti. Trombocitų, gliukozės kiekio periferiniame kraujyje nustatymas, MHO, APTT atliekamas per 20 minučių nuo kraujo paėmimo momento, po kurio rezultatas perduodamas Skyriaus budinčiam neurologui.

Po to pacientui diagnozei patikslinti atliekama smegenų kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Išvada remiantis tyrimo rezultatais perduodama Skyriaus budinčiam neurologui. Laikas nuo to momento, kai pacientas, turintis insulto požymių, patenka į skyrių, kol skyriuje budinčiam neurologui bus atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija arba MRT ir kraujo tyrimai, turi būti ne ilgesnis kaip 40 minučių.

Patvirtinus insulto diagnozę, pacientai, sergantys visų tipų insultu ūminiu ligos periodu, įskaitant ir tuos, kuriems yra praeinantys išemijos priepuoliai, siunčiami į blokas Intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyrius pacientams, patyrusiems insultą... Laikas nuo paciento patekimo į medicinos organizaciją iki perkėlimo į specializuotą skyrių yra ne ilgiau kaip 60 minučių.

Pacientams, kuriems pagal KT tyrimo ar MRT tyrimo išvadą nustatyti hemoraginio insulto požymiai, ne vėliau kaip per 60 minučių nuo KT tyrimo rezultatų gavimo kreipiamasi į neurochirurgą, dėl ko konsiliumas gydytojų priima sprendimą dėl gydymo taktikos ir hospitalizavimo krypties ( neurochirurgijos skyrius arba BITR skyrius pacientams, sergantiems insultu).

Taip pat priėmimo stadijoje, konsiliumo metu apžiūrėjus, gali būti priimtas sprendimas dėl paciento hospitalizavimo. į bendrosios reanimacijos skyrių- jeigu numatoma mechaninio vėdinimo trukmė yra ilgesnė nei 7 dienos.

Gydymas

Bazinės terapijos veiklą Skyriaus darbuotojai (IITR neurologas ar reanimatologas) atlieka diagnozės nustatymo stadijoje priėmimo metu, vėliau IITR skyriuje (bazinė ir specifinė terapija).

Dažniausios hospitalizacijos klaidos

Atsisakymas hospitalizuoti (įskaitant TIA arba OGE)

Vėlavimas perkelti į specializuotus skyrius,

Hospitalizacija kituose skyriuose

Hospitalizacija, apeinant BITR, net ir TIA ar OGE atveju.

Bibliografija

Neurologija: nacionalinis vadovas / Red. ,. - M .: GEOTAR-Media, 2010 m. - 1040 p.

Smūgis: pleištas. Gidas /, J. Boguslavskis,; Per. iš anglų kalbos; Pagal. Dažnas Red. ... - M .: MEDpress-inform, 2008 .-- 224 p.

Antrinė insulto profilaktika /,. - M.: PAGRI, 2002 .-- 120 p.

Europos neurologijos valdymo vadovas / Redagavo N. E. Gilhus, M. P. Barnes ir M. Brainin. – © 2011 m. Blackwell Publishing Ltd. ISBN978-1-405-18533-2

Insultas: praktinis vadovas gydytojams / Redagavo N. M. Bornšteinas. - © S. Karger AG, 2009 m.ISBN978-3-8055-9099-0

Skubiosios medicinos vadovas / Red. ,

GEOTAR-Media, 2006, 820 p.

Nepaprastosios situacijos neurologijoje /, FOLIANT, 2004. - 512 p.

Pacientų, sergančių ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu, gydymas ikihospitalinėje stadijoje. Metodinės rekomendacijos / Red. , Maskva, 2010, 35 p.

Įrodymų lygiai	apibūdinimas
	Aukštos kokybės metaanalizė, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) peržiūros arba RCT su labai maža šališkumo rizika
	Gerai atlikta metaanalizė, sisteminga arba RCT su maža šališkumo rizika
	Metaanalizės, sisteminės arba RCT su didele šališkumo rizika
	Aukštos kokybės sisteminės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos. Aukštos kokybės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos su labai maža painiavos ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe
	Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su vidutine painiavos ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe
	Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai, kuriuose yra didelė painiavos ar šališkumo rizika ir vidutinė priežastinio ryšio tikimybė
	Neanalitiniai tyrimai (pvz., atvejų ataskaitos, atvejų serijos)
	Ekspertų nuomonės

	apibūdinimas
	Bent viena metaanalizė, sisteminė apžvalga arba RCT įvertinimas 1 ++, kuris yra tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodo patikimumą, arba įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimų rezultatus, įvertintus 1+, kuris yra tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir parodo bendrą rezultatų tvarumas
	Įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimų rezultatus, įvertintus 2++, tiesiogiai taikomus tikslinei populiacijai ir įrodančius bendrą rezultatų patikimumą, arba ekstrapoliuotus įrodymus iš tyrimų, įvertintų 1++ arba 1+
	Įrodymų rinkinys, susidedantis iš tyrimų rezultatų, įvertintų 2+ ir kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą arba ekstrapoliuotus įrodymus iš tyrimų, įvertintų 2++.
	3 arba 4 lygio įrodymai arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+