RCHD (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य देखभाल विकास के लिए रिपब्लिकन केंद्र)
संस्करण: कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के नैदानिक ​​प्रोटोकॉल - 2016

स्ट्रोक को रक्तस्राव या दिल का दौरा (I64) के रूप में निर्दिष्ट नहीं किया गया है

कार्डियोलॉजी, आपातकालीन चिकित्सा

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

स्वीकृत
चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता पर संयुक्त आयोग
स्वास्थ्य मंत्रालय और सामाजिक विकासकजाकिस्तान गणराज्य
दिनांक 13 जुलाई 2016
प्रोटोकॉल नंबर 7

आघात -तीव्र उल्लंघन मस्तिष्क परिसंचरणअचानक (कुछ मिनटों, घंटों के भीतर) फोकल (मोटर, भाषण, संवेदी, समन्वय, दृश्य और अन्य विकार) और / या मस्तिष्क (चेतना में परिवर्तन, सिरदर्द, उल्टी) तंत्रिका संबंधी लक्षण जो 24 से अधिक समय तक बने रहते हैं, की विशेषता है। सेरेब्रोवास्कुलर पैथोलॉजी के कारण कम समय में रोगी की मृत्यु हो जाती है।

आईसीडी-10 कोड:
I 64 - स्ट्रोक, रक्तस्राव या दिल के दौरे के रूप में निर्दिष्ट नहीं है

प्रोटोकॉल के विकास / संशोधन की तिथि: 2007 वर्ष / 2016 वर्ष।

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता: आपातकालीन चिकित्सक चिकित्सा देखभाल, आपातकालीन चिकित्सा सहायता के सहायक चिकित्सक।

साक्ष्य स्तर का पैमाना:

ए	उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा, या बहुत कम संभावना वाले बड़े आरसीटी (++) पूर्वाग्रह, जिसके परिणाम प्रासंगिक आबादी के लिए सामान्यीकृत किए जा सकते हैं।
वी	उच्च-गुणवत्ता (++) कोहोर्ट या केस-कंट्रोल स्टडीज की व्यवस्थित समीक्षा या उच्च-गुणवत्ता (++) कॉहोर्ट या केस-कंट्रोल स्टडीज जिसमें पूर्वाग्रह का बहुत कम जोखिम होता है या पूर्वाग्रह के कम (+) जोखिम वाले आरसीटी जिन्हें सामान्यीकृत किया जा सकता है संबंधित आबादी के लिए...
साथ	पूर्वाग्रह (+) के कम जोखिम के साथ यादृच्छिकरण के बिना एक कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययन या नियंत्रित अध्ययन। जिसके परिणाम प्रासंगिक आबादी या आरसीटी के लिए पूर्वाग्रह (++ या +) के बहुत कम या कम जोखिम के साथ सामान्यीकृत किए जा सकते हैं, जिसके परिणाम सीधे संबंधित आबादी तक नहीं बढ़ाए जा सकते हैं।
डी	केस श्रृंखला विवरण या अनियंत्रित अनुसंधान या विशेषज्ञ राय।

वर्गीकरण

वर्गीकरण

मुख्य नैदानिक ​​रूप:

ए।मस्तिष्क परिसंचरण के क्षणिक विकारों को फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की अचानक शुरुआत की विशेषता है जो संवहनी रोग (धमनी उच्च रक्तचाप, एथेरोस्क्लेरोसिस, गठिया, आदि) वाले रोगी में विकसित होते हैं, पिछले कई मिनट, कम अक्सर घंटे, लेकिन एक दिन से अधिक नहीं और बिगड़ा कार्यों की पूरी बहाली के साथ समाप्त।
- क्षणिक इस्केमिक हमले(टीआईए)- मस्तिष्क, रीढ़ की हड्डी या रेटिना के ऊतकों के क्षेत्रीय इस्किमिया के कारण न्यूरोलॉजिकल डिसफंक्शन के क्षणिक एपिसोड, लेकिन इस्केमिक क्षेत्र के दिल के दौरे के विकास के लिए अग्रणी नहीं (समय निर्दिष्ट किए बिना!)
- तीव्र उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी- रक्तचाप में एक तीव्र, आमतौर पर महत्वपूर्ण वृद्धि से जुड़ी एक स्थिति और मस्तिष्क की उपस्थिति के साथ, कम अक्सर फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षण उच्च रक्तचाप के लिए माध्यमिक।
- « छोटा स्ट्रोक "(प्रतिवर्ती स्नायविक घाटा) एक नैदानिक ​​तंत्रिका संबंधी सिंड्रोम है जो मस्तिष्क परिसंचरण की तीव्र गड़बड़ी के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जिसमें रोग के पहले 3 सप्ताह के दौरान शिथिलता बहाल हो जाती है।

बी इस्केमिक स्ट्रोकएक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है, जो फोकल और / या मस्तिष्क संबंधी विकारों द्वारा प्रस्तुत किया जाता है, जो मस्तिष्क के ऊतकों की मृत्यु के साथ सिर या गर्दन की धमनियों के रोके जाने के परिणामस्वरूप इसके एक निश्चित हिस्से में रक्त की आपूर्ति बंद होने के कारण अचानक विकसित होता है।

वी रक्तस्रावी स्ट्रोक (HI)- मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी में गैर-दर्दनाक रक्तस्राव।
इंटरसेरीब्रल हेमोरेज- यह स्ट्रोक का एक नैदानिक ​​रूप है, जो एक इंट्रासेरेब्रल पोत के टूटने या इसकी दीवार की बढ़ी हुई पारगम्यता और मस्तिष्क पैरेन्काइमा में रक्त के प्रवेश के परिणामस्वरूप होता है।
सबाराकनॉइड हैमरेज(एसएएच) - धमनीय थैली के धमनीविस्फार के टूटने (70% से 85% मामलों में) या धमनीविस्फार विकृति के कारण।

रक्तस्रावी स्ट्रोक के जोखिम कारक:
· धमनी का उच्च रक्तचाप;
· एंजियोमास;
· मस्तिष्क की धमनी प्रणाली के माइक्रोएन्यूरिज्म;
· एक संक्रामक और एलर्जी प्रकृति के प्रणालीगत रोग;
रक्तस्रावी प्रवणता और विभिन्न रूपल्यूकेमिया के साथ
हाइपोकोएगुलेंट रक्त;
· थक्कारोधी की अधिक मात्रा;
· प्राथमिक या मेटास्टेटिक ब्रेन ट्यूमर में रक्तस्राव।

इस्केमिक स्ट्रोक के जोखिम कारक:
· एथेरोस्क्लोरोटिक घाव;
· धमनी-धमनी और कार्डियोसेरेब्रल एम्बोलिज्म;
रक्त प्रणाली के घाव।
· धमनी का उच्च रक्तचाप

सबराचोनोइड रक्तस्राव के जोखिम कारक:
सैकुलर एन्यूरिज्म
धमनीविस्फार विकृतियां
कैवर्नस विरूपता
शिरापरक विकृतियां
कशेरुकाओं का विच्छेदन और, कम बार, कैरोटिड धमनी (गर्दन की चोट के परिणामस्वरूप हो सकती है, विशेष रूप से सिर के रोटेशन या हाइपरेक्स्टेंशन के दौरान, ग्रीवा रीढ़ में मैनुअल थेरेपी, या अनायास।
· सबराचनोइड स्पेस में स्थित धमनियों के संक्रामक-विषाक्त, पैरानियोप्लास्टिक, फंगल घाव;
· संभोग के दौरान भारी उठाने, शौच, गंभीर खांसी, अत्यधिक भावनात्मक तनाव के दौरान अचानक तेज शारीरिक परिश्रम के साथ रक्तचाप में उल्लेखनीय और तेजी से वृद्धि;
सतही रूप से स्थित सबराचनोइड अंतरिक्ष में सफलता
· इंट्राकेरेब्रल रक्तस्राव;
· गंभीर शराब का नशा।

डायग्नोस्टिक्स (आउट पेशेंट क्लिनिक)

एम्बुलेटरी स्तर पर निदान

तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना के लिए नैदानिक ​​मानदंड:
ACVA अचानक (मिनट, कम अक्सर घंटे) विकसित होता है और फोकल और / या मस्तिष्क और मस्तिष्कावरणीय तंत्रिका संबंधी लक्षणों की उपस्थिति की विशेषता है।

शिकायतें और इतिहास:असामान्य रूप से गंभीर, अचानक विकसित सिरदर्द, गैर-प्रणालीगत चक्कर आना, मतली, उल्टी, सिर में शोर, अस्पष्ट दृश्य हानि, शरीर के किसी भी हिस्से में सुन्नता (संवेदनशीलता का नुकसान) के बारे में चिंतित, विशेष रूप से शरीर के एक तरफ, तीव्र गंभीर चक्कर आना, अस्थिरता और अस्थिरता, आंदोलनों का बिगड़ा हुआ समन्वय, बिगड़ा हुआ निगलने, घुटन, नाक की आवाज, दौरे या चेतना की कोई अन्य हानि।

पूर्व अस्पताल चरण... एम्बुलेंस के आने से पहले का चरण (रोगी, मरीज के रिश्तेदार, क्लिनिक के डॉक्टर)
तीव्र शुरुआत स्ट्रोक के पहले लक्षणों को पहचानना:
पक्षाघात (अंगों का एकतरफा या एकतरफा पक्षाघात, एट्रूमैटिक टेट्रापैरिसिस, चेहरे की तंत्रिका का पक्षाघात, मुंह के कोने का ptosis);
दृश्य विकार (एकतरफा अंधापन, स्कोटोमा, दोहरी दृष्टि);
• भाषण विकार;
· चाल का उल्लंघन;
• जल्दी अपरिचित तीव्र अचानक सिरदर्द;
संवेदनशीलता की एकतरफा गड़बड़ी (सुन्नता, पारेषण);
· तीव्र चक्कर आना (हालांकि यह लक्षण अस्पष्ट है और इसे दूसरों के साथ संयोजन में माना जाना चाहिए);
· उनींदापन की शुरुआत।
संपर्क करें - एम्बुलेंस को कॉल करें!

एम्बुलेंस चरण... क्रियाओं का एल्गोरिथ्म।

एफएएसपरीक्षण(चेहरा, हाथ, भाषण / भाषा - "मुस्कुराओ, हाथ उठाओ, बोलो") रोगी को मुस्कुराने के लिए कहा जाता है, दांत खुले होते हैं, एक स्ट्रोक के साथ, चेहरे की विषमता नोट की जाती है। रोगी को उठाकर होल्ड करने के लिए कहना 5 सेकंड के भीतर। दोनों हाथबैठने की स्थिति में 90 ° और प्रवण स्थिति में 45 °, एक स्ट्रोक के साथ एक हाथ गिर जाता है।
रोगी को एक सरल वाक्यांश कहने के लिए कहना, एक स्ट्रोक के साथ, रोगी इस वाक्यांश का स्पष्ट और सही ढंग से उच्चारण नहीं कर सकता है, भाषण अवैध है।
- जीवन शक्ति का रखरखाव महत्वपूर्ण कार्ययोजना के अनुसार आपातकालीन देखभालएबीसी - वायुमार्ग रिलीज, कृत्रिम श्वसन, रक्त परिसंचरण समर्थन।
ऑक्सीजन की पर्याप्तता और इसके सुधार का मूल्यांकन (ऑक्सीकरण की अपर्याप्तता इसका प्रमाण है: श्वसन आंदोलनों की आवृत्ति और अतालता में वृद्धि; दृश्य श्लेष्मा झिल्ली और नाखून बिस्तरों का सायनोसिस; सहायक मांसपेशियों की सांस लेने की क्रिया में भागीदारी; की सूजन ग्रीवा नसों)। फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन को ब्रैडीपनिया (एनपीवी .) के लिए संकेत दिया गया है< 12 в мин), тахипноэ (ЧДД >35-40 प्रति मिनट), सायनोसिस बढ़ रहा है।
- रोग और जीवन के इतिहास का संग्रह (रोगी, दोस्तों, रिश्तेदारों, गवाहों का साक्षात्कार) लक्षणों की शुरुआत के समय के अनिवार्य विनिर्देश के साथ या उस समय जब रोगी में कोई लक्षण नहीं था।
- रक्तचाप का मापन।
- रक्त शर्करा का एक्सप्रेस विश्लेषण
- एक संभावित स्ट्रोक वाले रोगी के आगमन और स्ट्रोक की शुरुआत के अनुमानित समय के बारे में आपातकालीन कक्ष को कॉल करना।
- स्ट्रोक (स्ट्रोक सेंटर) के इलाज के लिए एक विशेष विभाग के साथ एक बहु-विषयक अस्पताल में रोगी की तत्काल डिलीवरी। एक विशेष विभाग की अनुपस्थिति में, सबसे उपयुक्त चिकित्सा संगठनों के निकटतम के लिए तत्काल वितरण।
- यदि लक्षणों की शुरुआत 6 घंटे से कम है, तो रोगी थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए संभावित उम्मीदवार है!

यह याद रखना चाहिए कि इस परीक्षण के दौरान उपरोक्त लक्षणों की अनुपस्थिति एक स्ट्रोक को बाहर नहीं करती है।

नैदानिक ​​एल्गोरिथम:

फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षण	मस्तिष्क के सामान्य लक्षण	मेनिन्जियल लक्षण
· मोटर (हेमी-मोनो- और पैरापैरेसिस); · भाषण (संवेदी, मोटर वाचाघात, डिसरथ्रिया); संवेदनशील (हेमीहाइपलगेसिया, गहरी और जटिल प्रकार की संवेदनशीलता का उल्लंघन, आदि); समन्वयक (वेस्टिबुलर, अनुमस्तिष्क गतिभंग, अस्तसिया, अबासिया, आदि); दृश्य (स्कॉटोमास, क्वाड्रेंट और हेमियानोप्सियास, अमोरोसिस, फोटोप्सी, आदि); • कॉर्टिकल कार्यों के विकार (एस्टेरेग्नोसिस, अप्राक्सिया, आदि)।	सिरदर्द, एक गैर-प्रणालीगत प्रकृति का चक्कर आना, मतली, उल्टी, सिर में शोर; · "अस्पष्टता", "फॉगिंग" की व्यक्तिपरक संवेदनाओं से जाग्रतता के स्तर में कमी, सिर में "फॉगिंग" और एक गहरी कोमा के लिए मामूली आश्चर्यजनक।	· पश्च ग्रीवा की मांसपेशियों का तनाव; कर्निग, ब्रुडज़िंस्की (ऊपरी, मध्य, निचला), बेखटेरेव, आदि के सकारात्मक लक्षण।

निदान (एम्बुलेंस)

आपातकालीन आपात स्थिति के चरण में निदान **

नैदानिक ​​उपाय:
परिवहन के दौरान, निगरानी की जाती है:
· धमनी दबाव;
· हृदय दर;
· ऑक्सीजन संतृप्ति स्तर;
ग्लूकोज स्तर;
ग्लासगो कोमा स्केल के अनुसार चेतना के स्तर का आकलन:

ग्लासगो कोमा पैमाना

परीक्षण लक्षण	बिंदुओं की संख्या
1. आंखें खोलना मनमाना, स्वतःस्फूर्त भाषण को संबोधित करने के लिए, मौखिक निर्देश के जवाब में दर्द उत्तेजना लापता	4 3 2 1
2. मोटर प्रतिक्रिया मौखिक निर्देशों के जवाब में लक्षित, कमांड निष्पादित करता है दर्द उत्तेजना पर लक्षित एक दर्दनाक उत्तेजना के लिए लक्षित नहीं है दर्द उत्तेजना के लिए टॉनिक लचीलापन दर्द उत्तेजना के लिए टॉनिक विस्तार दर्द का कोई जवाब नहीं	6 5 4 3 2 1
3. भाषण उन्मुख पूर्ण भ्रमित, विचलित भाषण समझ से बाहर, असंगत शब्द अव्यक्त ध्वनियाँ लापता	5 4 3 2 1

निदान (अस्पताल)

स्थिर स्तर पर निदान **: बाह्य रोगी स्तर देखें।

रोगी स्तर पर नैदानिक ​​मानदंड **:
शिकायतें और इतिहास: बाह्य रोगी स्तर देखें।
शारीरिक परीक्षण * बाह्य रोगी स्तर देखें।

प्रयोगशाला अनुसंधान:
· रक्त गैसें (पीओ2 में 60 मिमी एचजी से कम, पीसीओ2 में 50 मिमी एचजी से अधिक);
· प्लाज्मा ऑस्मोलैरिटी (298 ± 1.8 मॉसम / किग्रा से अधिक);
रक्त सीरम में इलेक्ट्रोलाइट्स की सामग्री (145.1 ± 2.1 mmol / l से अधिक सोडियम);
कोगुलोग्राम (INR, APTT, फाइब्रिनोजेन) और रक्त का थक्का जमना (रक्त के जमावट गुणों का उल्लंघन);
रक्त की अम्ल-क्षार अवस्था (एसिडोसिस, क्षारमयता);
· सामान्य विश्लेषणरक्त प्लेटलेट गिनती (हाइपर-हाइपो प्लेटलेट गिनती);
रक्त ग्लूकोज (हाइपर-हाइपोग्लाइसीमिया);
यूरिया, क्रिएटिनिन, एएलएटी, एएसएटी, सीपीके, कुल, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, कुल प्रोटीन और प्रोटीन अंश (मात्रात्मक संरचना का उल्लंघन);
रक्त कोलेस्ट्रॉल, ट्राइग्लिसराइड्स (हाइपरलिपिडेमिया)।

वाद्य अनुसंधान:
ईसीजी (कार्डियोसेरेब्रल या सेरेब्रोकार्डियक सिंड्रोम की उपस्थिति, ताल गड़बड़ी);
हृदय का अल्ट्रासाउंड रोगियों में किया जाता है (हृदय विकृति के इतिहास के साथ, वस्तुनिष्ठ परीक्षा द्वारा या ईसीजी डेटा के अनुसार पहचाना जाता है) .

डायग्नोस्टिक एल्गोरिथम: बाह्य रोगी स्तर देखें।

मुख्य नैदानिक ​​उपायों की सूची:
· सीटी, एमआरआई - मस्तिष्क का अध्ययन (रोधगलन के क्षेत्र की संभावित उपस्थिति, रक्तस्राव, कपाल गुहा में वॉल्यूमेट्रिक प्रक्रिया, आदि);
काठ का पंचर (नकारात्मक सीटी डेटा के साथ एक संक्रामक प्रक्रिया या रक्तस्रावी स्ट्रोक का संदेह होने पर प्रदर्शन किया जाता है);
इलेक्ट्रोएन्सेफलोग्राफी - यदि जब्ती गतिविधि का संदेह है
· इंट्राक्रैनील दबाव का मापन (वृद्धि);
· सेरेब्रल एंजियोग्राफी, सिर का अल्ट्रासाउंड - सिर के अतिरिक्त या इंट्राक्रैनील वाहिकाओं का रोड़ा या स्टेनोसिस;

फंडस: शिरापरक ढेर, धमनी वाहिकाओं की रोग संबंधी यातना।

अतिरिक्त नैदानिक ​​उपायों की सूची:
कैरोटिड और कशेरुका धमनियों की एंजियोग्राफी;
24 घंटे के भीतर हृदय गति की निगरानी;
· सिर और गर्दन के जहाजों की डुप्लेक्स स्कैनिंग;
ट्रांसक्रानियल डॉप्लरोग्राफी;
· एचआईवी, हेपेटाइटिस बी. सी, उपदंश के लिए रक्त परीक्षण;
रक्त समूह और Rh कारक का निर्धारण;
अंगों का एक्स-रे छाती- संकेतों के अनुसार।

विभेदक निदान

निदान	विभेदक निदान के लिए तर्क	सर्वेक्षण	निदान बहिष्करण मानदंड
हाइपोग्लाइसीमिया	लक्षण स्ट्रोक के समान ही होते हैं।	एक ही रास्ता सही है निदान करने के लिए - रक्त में ग्लूकोज की एकाग्रता का निर्धारण करने के लिए।	-लगभग हमेशा रोगियों में होता है मधुमेहहाइपोग्लाइसेमिक दवाएं लेना सुविधाएं; -संभावित मिर्गी के दौरे। - रक्त में ग्लूकोज की मात्रा निर्धारित करें।
मिरगी जब्ती	लक्षण विज्ञान	एनामनेसिस लेना, शारीरिक परीक्षण, मस्तिष्क का सीटी, एमआरआई अध्ययन।	- अचानक हमले की शुरुआत और समाप्ति; - हमले के दौरान संवेदनशीलता कम हो जाती है, -अनैच्छिक आंदोलनों का निरीक्षण करें, - हमले के बाद उनींदापन या भ्रम होता है, 24 घंटे के भीतर गायब हो जाना। -निदान के सुराग समान हैं अतीत में दौरे पड़ सकते हैं, लेकिन याद रखें कि मिर्गी का दौरा पड़ सकता है एक झटके के साथ।
जटिल माइग्रेन अटैक।	रोग की शुरुआत और न्यूरोलॉजिकल की उपस्थिति लक्षण विज्ञान	मस्तिष्क का इतिहास, सीटी, एमआरआई अध्ययन लेना।	- हमले से पहले और बाद में गंभीर सिरदर्द; - संवेदनशीलता और दृष्टि के विकार व्यक्त किए जाते हैं। -इस स्थिति पर संदेह होना चाहिए युवा रोगियों में, अधिक बार गंभीर सिरदर्द के इतिहास वाली महिलाएं; -माइग्रेन में स्ट्रोक हो सकता है।
इंट्राक्रैनील गठन (ट्यूमर या मेटास्टेस, फोड़ा, सबड्यूरल) रक्तगुल्म)।	लक्षण विज्ञान	मस्तिष्क, स्पाइनल टैप के इतिहास, सीटी, एमआरआई अध्ययन लेना।	-फोकल लक्षण कई दिनों में विकसित होते हैं; - सेरेब्रल धमनियों को रक्त की आपूर्ति के एक से अधिक क्षेत्रों को प्रभावित कर सकता है; -अक्सर इतिहास में घातक ट्यूमर या खोपड़ी के आघात की उपस्थिति।
अभिघातजन्य मस्तिष्क की चोंट	बिगड़ा हुआ चेतना, न्यूरोलॉजिकल की उपस्थिति लक्षण विज्ञान	इतिहास लेना, शारीरिक परीक्षण, एक्स-रे, सीटी, मस्तिष्क का एमआरआई अध्ययन	- इतिहास; -सिर पर आघात के निशान की उपस्थिति।
meningoencephalitis	बिगड़ा हुआ चेतना, रोग की शुरुआत, स्नायविक की उपस्थिति लक्षण विज्ञान	एनामनेसिस लेना, शारीरिक और नैदानिक ​​प्रयोगशाला परीक्षा, स्पाइनल पंचर, मस्तिष्क की सीटी, एमआरआई परीक्षा, परानासल साइनस की एक्स-रे परीक्षा।	- इतिहास; -संक्रामक प्रक्रिया के लक्षण, दाने; - पुरुलेंट कान और परानासल साइनस के रोग।

पूर्व-अस्पताल चरण में, स्ट्रोक की प्रकृति और इसके स्थानीयकरण के भेदभाव की आवश्यकता नहीं होती है।

उपचार (आउट पेशेंट क्लिनिक)

एम्बुलेंस स्तर पर उपचार

उपचार रणनीति

स्ट्रोक में अधिकतम संभव चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करने में सबसे महत्वपूर्ण भूमिका आउट पेशेंट स्तर पर और आपातकालीन आपातकालीन देखभाल के स्तर पर डॉक्टरों की होती है। निर्णायक महत्व का है समय कारक। "समय मस्तिष्क है" की अवधारणा ("खोया हुआ समय - खोया हुआ मस्तिष्क") का अर्थ है कि मस्तिष्क आघात के मामले में, सहायता तत्काल होनी चाहिए.
प्रारंभिक उपचार की संभावना को इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में "चिकित्सीय खिड़की" की अवधारणा द्वारा उचित ठहराया जाता है, जब तक कि स्ट्रोक के पहले लक्षण दिखाई नहीं देते हैं, तब तक 3-4.5-6 घंटे के बराबर होता है, जब तक कि अपरिवर्तनीय रूपात्मक परिवर्तनों का गठन नहीं हो जाता। दिमाग। इसलिए, केवल पहले घंटों मेंरोग सक्रिय चिकित्सीय उपाय का वादा.

गैर-दवा उपचार:
· सिर के सिरे (30 डिग्री) की एक ऊँची स्थिति प्रदान करना आवश्यक है;
पर्याप्त ऑक्सीजन सुनिश्चित करना;
· ऊपरी श्वसन पथ का शौचालय, यदि आवश्यक हो, तो एक वायु वाहिनी स्थापित करें।

दवा से इलाज:रक्तचाप में तेज कमी को छोड़ दें। तीव्र अवधि में, रक्तचाप में कमी की सिफारिश नहीं की जाती है यदि यह 220/120 मिमी एचजी के स्तर से अधिक नहीं है!

जगह पर तत्काल उपाय
सभी मामले	- एक परिधीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना, अधिमानतः नहीं पैरेसिस प्रभावित हाथ। - शरीर के ऊपरी हिस्से का ऊंचा स्थान। - पर्याप्त ऑक्सीजन सुनिश्चित करना। संख्या और लय से दृश्य श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति के अनुसार श्वसन गति और नाखून बिस्तर, सहायक मांसपेशियों की सांस लेने की क्रिया में भागीदारी, ग्रीवा नसों की सूजन, नाड़ी ऑक्सीमेट्री द्वारा संतृप्ति स्तर 95% से कम नहीं। हाइपोक्सिमिया के मामले में, एक ऑक्सीजन सिलेंडर (4 लीटर / मिनट) का उपयोग किया जाता है। नाक के माध्यम से (लक्ष्य संतृप्ति> 94%) ध्यान! ऑक्सीजन नहीं है क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव डिजीज के रोगी द्वारा निर्धारित फेफड़े। यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए संकेत: ग्लासगो कोमा स्केल पर 8 अंक से नीचे चेतना का अवसाद, 1 मिनट में क्षिप्रहृदयता 35-40, 1 मिनट में 12 से कम ब्रैडीपनिया, 60 मिमी एचजी से कम पीओ 2 में कमी, और पीसीओ 2 50 मिमी एचजी से अधिक है। धमनी रक्त में, फेफड़ों की महत्वपूर्ण क्षमता शरीर के वजन के 12 मिली / किग्रा से कम होती है, जिससे सायनोसिस बढ़ जाता है। इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के लिए मतभेद या घनास्त्रता: एंटीथ्रॉम्बोटिक का उपयोग करना मना है दवाएं (हेपरिन या एस्पिरिन-लाइसिन का उपयोग अंतःशिरा रूप से किया जा सकता है, लेकिन किसी भी तरह से इंट्रामस्क्युलर रूप से)।
धमनी दबाव	- सिस्टोलिक ≤ 220 मिमी एचजी -डायस्टोलिक ≤ 120 मिमी एचजी	कोई कार्रवाई नहीं की गयी
बढ़े हुए दबाव के संकेतक 5 मिनट के अंतराल पर 2 माप	- सिस्टोलिक> 220 मिमी एचजी -डायस्टोलिक> 120 मिमी एचजी	-यूरापिडिल 10 या 12.5 मिलीग्राम विभाजित खुराक अंतःशिरा में। -कैप्टोप्रिल 6.25-12.5 मिलीग्राम अंतःशिरा में। - मेटोप्रोलोल 5-10 मिलीग्राम, अंतःशिरा रूप से कदम से कदम।
	स्ट्रोक के रोगियों को उच्च रक्तचाप की दवा नहीं देनी चाहिए ( सबलिंगुअल नाइट्रेट्स, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स, या निफ्फेडिपिन प्रकार की दवाएं जीभ के नीचे या अंतःशिर्ण रूप से) और / या उनका उपयोग केवल दुर्दम्य उच्च रक्तचाप के लिए करें।

स्ट्रोक की तीव्र अवधि में रक्तचाप का पर्याप्त स्तर बनाए रखना: एएच पृष्ठभूमि वाला रोगी - इस्केमिक स्ट्रोक के साथ - 220/110 मिमी एचजी; रक्तस्रावी स्ट्रोक के साथ - 180/105 मिमी एचजी।
इतिहास में कोई पृष्ठभूमि उच्च रक्तचाप वाला रोगी - इस्केमिक और रक्तस्रावी स्ट्रोक के साथ - 160/105 मिमी एचजी।
· तीव्र अवधि में, रोगी द्वारा पहले ली गई उच्चरक्तचापरोधी दवाओं को रद्द करना आवश्यक है।
· रक्तचाप में उतार-चढ़ाव को बाहर करना महत्वपूर्ण है !!!
· 5-7 दिनों तक, सभी रोगी धीरे-धीरे रक्तचाप में "लक्षित" मूल्यों तक कम हो जाते हैं।

कम रक्त दबाव	सिस्टोलिक 120 मिमी। एचजी (दिल की विफलता के संकेतों की अनुपस्थिति में)।	500 मिली इलेक्ट्रोलाइट घोल या 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल अंतःशिरा में।
हाइपोग्लाइसीमिया	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	ग्लूकोज समाधान (20-40%) के 30 मिलीलीटर अंतःशिरा में।
hyperglycemia	200 मिलीग्राम / डीएल (11 मिमीोल / एल)।	अतिरिक्त स्वागत ग्लूकोज मुक्त तरल पदार्थ।
जटिलताओं और comorbidities	दिल की धड़कन रुकना सांस की विफलता श्वसन पथ में विदेशी निकायों का प्रवेश।	चोट की गंभीरता के आधार पर आपातकालीन टीम के विवेक पर उपयुक्त उपाय।

दवाएं जिनका उपयोग स्ट्रोक में नहीं किया जाना चाहिए या उनकी कार्रवाई के लिए विशेष स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है:

एस्पिरिन, ग्लूकोज 5% इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के लिए विलायक के रूप में	अल्टेप्लेस के साथ बातचीत।
ग्लूकोज 40%	रोग के बाद पहले घंटों में स्ट्रोक (विशेष रूप से गंभीर रूप) हाइपरग्लाइसेमिया के साथ होता है। ग्लूकोज की शुरूआत एनारोबिक ग्लाइकोलाइसिस के विकास को नहीं रोकती है।
सब्लिशिंग निफेडिपिन।	रक्तचाप और मस्तिष्क के छिड़काव में तेज कमी का खतरा।
एमिनाज़िन और ट्रिफ़टाज़िन	एंटीसाइकोटिक्स मस्तिष्क स्टेम संरचनाओं के कार्य को रोकते हैं और मरीजों, खासकर बुजुर्गों और बुजुर्गों की स्थिति और खराब हो जाती है।
हेक्सनल और सोडियम थियोपेंटल	श्वसन क्रिया को कम करें, उन्हें इसके लिए निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए स्ट्रोक के रोगियों में स्थिति मिरगी से राहत, चेतना और स्टेम कार्यों के उत्पीड़न के साथ
यूफिलिन और पैपावेरिन	इंट्राकेरेब्रल "चोरी" सिंड्रोम का कारण - वृद्धि मस्तिष्क के अप्रभावित क्षेत्रों में रक्त का प्रवाह और इसकी कमी से विकासशील मस्तिष्क रोधगलन के क्षेत्र में संवहनीकरण बिगड़ जाता है। रक्तस्रावी स्ट्रोक में, वासोडिलेशन योगदान देता है आगे रक्तस्राव और हेमेटोमा में वृद्धि।
सेरेब्रल एडिमा (फ़्यूरोसेमाइड, ग्लिसरीन, सोर्बिटोल, मैनिटोल) से निपटने के लिए निर्जलीकरण दवाएं	उन्हें केवल सख्त संकेतों के लिए निर्धारित किया जा सकता है और फुफ्फुसीय एडिमा को रोकने की आवश्यकता के अपवाद के साथ, पूर्व-अस्पताल चरण में प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। रक्तचाप में कमी शरीर के तेज निर्जलीकरण और रक्त के गाढ़ेपन के कारण प्राप्त होती है, मस्तिष्क और बाह्य तरल पदार्थ की सेलुलर संरचनाओं की मात्रा को कम करती है, डायपेडिक या बड़े पैमाने पर इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव की निरंतरता के लिए आवश्यक शर्तें बनाती है। इसके अलावा, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ भी, सेरेब्रल एडिमा केवल स्ट्रोक की शुरुआत के बाद पहले या दूसरे दिन के अंत तक विकसित होती है, और बाद में भी इस्केमिक स्ट्रोक के साथ।
निर्जलीकरण दवाओं के प्रारंभिक पूर्व-अस्पताल में भर्ती।	रोगी की स्थिति को बढ़ा देता है। स्ट्रोक के 70-75% रोगियों में, स्ट्रोक की शुरुआत के तुरंत बाद, शरीर का प्राकृतिक निर्जलीकरण चेतना के अवसाद और (या) बिगड़ा हुआ निगलने के कारण विकसित होता है। नतीजतन, जल-इलेक्ट्रोलाइट संतुलन (रक्त प्लाज्मा और हाइपरनेट्रेमिया की हाइपरस्मोलैरिटी) का एक तेज अव्यवस्था है, जिससे होमियोस्टेसिस के अन्य घटकों का विघटन होता है - रक्त के रियोलॉजिकल और जमावट गुण, एसिड-बेस अवस्था।

यह याद रखना चाहिए कि रक्तचाप में तेज गिरावट के कारण अपर्याप्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी सबसे यथार्थवादी उपचार त्रुटियों में से एक है।

दौरे से राहत :
अंतःशिरा प्रशासन के लिए दवाओं के साथ शुरू होता है। यदि अप्रभावी है, तो स्थिर अवस्था में एंटीकॉन्वेलेंट्स - पैरेंटेरल और ट्यूब - के संयोजन पर स्विच करें।
डायजेपाम 0.15 - 0.4 मिलीग्राम / किग्रा IV 2-2.5 मिलीग्राम / मिनट की इंजेक्शन दर पर, यदि आवश्यक हो, तो 0.1-0.2 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा की शुरूआत दोहराएं। बच्चों में, डायजेपाम 40-300 एमसीजी / किग्रा की खुराक पर। [ए]
वैल्प्रोइक एसिडपहले 5-10 मिनट के लिए i / v 20-25 मिलीग्राम / किग्रा, फिर 1-2 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा की दर से निरंतर जलसेक। संभव बोल्ट प्रशासन दिन में 4 बार, दैनिक खुराक 25-30 मिलीग्राम / किग्रा / दिन।
दुर्दम्य स्थिति मिरगी के लिए और यदि डायजेपाम अप्रभावी है, तो उपयोग करें सोडियम थायोपेंटलबाहरी श्वसन के कार्य के नियंत्रण में। थियोपेंटल बेंजोडायजेपाइन और वैल्प्रोइक एसिड के बाद अंतःशिरा प्रशासन के लिए एक तीसरी पंक्ति का एजेंट है। 20 सेकंड के लिए 250-350 मिलीग्राम IV, प्रभाव की अनुपस्थिति में, 50 मिलीग्राम की खुराक पर दवा का अतिरिक्त प्रशासन। मैं / वी हर 3 मिनट। जब तक दौरे पूरी तरह से बंद नहीं हो जाते। इसके अलावा, एक रखरखाव खुराक में संक्रमण, औसतन 3-5 मिलीग्राम / किग्रा / हर घंटे। बार्बिट्यूरिक एनेस्थीसिया की अवधि 12-24 घंटे है।

शरीर का तापमान नियंत्रण:
37.5 0 से ऊपर अतिताप के विकास के साथ शरीर के तापमान में कमी दिखाई देती है। पेरासिटामोल, भौतिक शीतलन विधियों का उपयोग किया जाता है।
380 से अधिक अतिताप के साथ, निम्नलिखित दिखाए गए हैं:
उम्र से संबंधित खुराक में गैर-मादक और मादक दर्दनाशक दवाएं, ठंडा करने के भौतिक तरीके: त्वचा को रगड़ना 40 0 ​​-50 0 एथिल अल्कोहोलगीली चादरों से लपेटना, ठंडे पानी से एनीमा, बड़े जहाजों पर आइस पैक लगाना, वेंटिलेटर से उड़ाना, रेफ्रिजेरेटेड इन्फ्यूजन एजेंटों का अंतःशिरा इंजेक्शन।

सिरदर्द से राहत:
· खुमारी भगाने 500-1000 मिलीग्राम दिन में 3-4 बार;
· लोर्नोक्सिकैम 8 मिलीग्राम IV या IM दिन में 1-2 बार;
या
· केटोनल 2.0 आई / एम दिन में 2 बार;
या
· ट्रामाडोल i / v धीरे-धीरे, i / m या s / c 0.05-0.1 g दिन में 4 बार तक।

उल्टी और हिचकी को नियंत्रित करना:
0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान i / v या i / m के 10 मिलीलीटर में मेटोक्लोप्रोमाइड 2 मिलीलीटर; अप्रभावी होने पर, ड्रॉपरिडोल 1-3 मिली 0.25% घोल में 10 मिली 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल i / v या i / m। बच्चों में, 0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर मेटोक्लोप्रोमाइड, ड्रॉपरिडोल - 0.05-0.1 मिलीग्राम / किग्रा। [वी]

ऑक्सीजन;
कैप्टोप्रिल 12.5 मिलीग्राम;
यूरापिडिल 0.5% 5.0 मिली (25 मिलीग्राम);
डायजेपाम 10 मिलीग्राम 2.0 मिली;
वैल्प्रोइक एसिड 5.0 मिली;
मेटोक्लोप्रोमाइड 0.2 मिलीग्राम 1.0 मिली;
सोडियम क्लोराइड 0.9% 5.0 मिली;
ग्लूकोज 10% -20% 10-20 मिली।

ड्रोपेरिडोल 25 मिलीग्राम 10.0 मिली।

आगे की उपचार रणनीति निर्धारित करने के लिए एक न्यूरोलॉजिस्ट के साथ परामर्श

निवारक कार्रवाई:यह मस्तिष्क परिसंचरण के तीव्र विकारों के विकास को रोकने के उद्देश्य से उपायों का एक समूह है:
· एक स्वस्थ जीवन शैली बनाए रखना;
· संतुलित आहार;
· शरीर के पर्याप्त वजन को बनाए रखना;
· धूम्रपान से परहेज करना;
· हृदय और रक्त वाहिकाओं के रोगों, मधुमेह मेलिटस और अन्य बीमारियों के लिए पर्याप्त दवा उपचार।

रोगी की निगरानी:परिवहन के दौरान, महत्वपूर्ण कार्यों की निगरानी की जाती है (रक्तचाप, हृदय गति, ऑक्सीजन संतृप्ति स्तर, ग्लूकोज स्तर)।

· रोगी की स्थिति का स्थिरीकरण।

उपचार (एम्बुलेंस)

आपातकालीन उपचार **

दवा से इलाज:
एम्बुलेंस में रोगी के लंबे समय तक परिवहन (40 मिनट से अधिक) के मामले में, इसकी सिफारिश की जाती है बुनियादी चिकित्सा जारी रखेंतीव्र अवधि में ACVA उपचार के मूल सिद्धांतों के अनुसार तीव्र आघात:
· महत्वपूर्ण कार्यों (श्वसन, केंद्रीय हेमोडायनामिक्स) के कामकाज का नियंत्रण और रखरखाव;
· पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन का नियंत्रण (हाइपोवोल्मिया का उन्मूलन);

पर्याप्त ऑक्सीजन सुनिश्चित करना:
एक गहन देखभाल इकाई में परिवहन के दौरान, संकेतों के अनुसार यांत्रिक वेंटिलेशन: ग्लासगो कोमा पैमाने पर चेतना का अवसाद 8 अंक से नीचे है, क्षिप्रहृदयता 35-40 प्रति मिनट, ब्रैडीपनिया 12 प्रति मिनट से कम, SpO2 में 95% से कम की कमी के साथ और बढ़ते सायनोसिस, ऑक्सीजन थेरेपी आवश्यक है (प्रारंभिक दर ऑक्सीजन की आपूर्ति 2-4 एल / मिनट।)

रक्तचाप का पर्याप्त स्तर बनाए रखना:
दुर्लभ मामलों में, विशेष रूप से तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में, धमनी हाइपोटेंशन विकसित हो सकता है। यदि रक्तचाप 100-110 मिमी एचजी से नीचे है, और डायस्टोलिक 60-70 मिमी एचजी से नीचे है, तो ग्लूकोकार्टिकोइड्स के संयोजन में वॉल्यूम-रिप्लेसिंग एजेंट (क्रिस्टलॉइड समाधान, कम आणविक भार डेक्सट्रांस, स्टार्च) को पेश करना आवश्यक है:
सोडियम क्लोराइड 0.9% घोल - 250-500 मिली या पॉलीग्लुसीन 400 मिली + प्रेडनिसोलोन 120-150 मिलीग्राम या डेक्सामेथासोन 8-16 मिलीग्राम, एक बार, एक बार में। बच्चों में खुराक: प्रेडनिसोलोन - 2-4-6 मिलीग्राम / किग्रा, डेक्सामेथासोन - 0, -0.2 मिलीग्राम / किग्रा।
सहानुभूति (डोपामाइन या मेज़टन) और दवाओं को प्रशासित करना वांछनीय है जो मायोकार्डियल सिकुड़न (कार्डियक ग्लाइकोसाइड) में सुधार करते हैं। ऐसे मामलों में, सबसे पहले, एक स्ट्रोक के साथ-साथ रोधगलन के विकास पर संदेह करना आवश्यक है। डोपामाइन 50-100 मिलीग्राम दवा को 200-400 मिलीलीटर आइसोटोनिक समाधान के साथ पतला किया जाता है और अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है, अधिमानतः एक जलसेक पंप (प्रारंभिक 5 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट तक) का उपयोग करके। प्रशासन की प्रारंभिक दर 3-6 बूंद प्रति मिनट है। रक्तचाप और नाड़ी की दर के सख्त नियंत्रण में, प्रशासन की दर को 10-12 बूंद प्रति मिनट तक बढ़ाया जा सकता है। जलसेक तब तक जारी रहता है जब तक कि औसत रक्तचाप 100-110 मिमी एचजी की सीमा के भीतर न बढ़ जाए। बच्चों में, डोपामिन की खुराक 2-3 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट है, मेज़टोन के लिए, 0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा।

हाइपोवोल्मिया:
पैरेन्टेरली प्रशासित द्रव की मात्रा 30-35 मिली / किग्रा की दर से बनाई जाती है।
हाइपोवोल्मिया को खत्म करने और परिसंचारी तरल पदार्थ की मात्रा को बदलने के लिए, एक आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान प्रशासित किया जाता है। धमनी हाइपोटेंशन (100 मिमी एचजी से कम रक्तचाप के साथ) के मामले में, पॉलीग्लुसीन 400.0 मिली को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है।

उपचार (अस्पताल)

स्थिर उपचार **

उपचार रणनीति

दवा मुक्त उपचार: आउट पेशेंट स्तर देखें।
दवा: आउट पेशेंट स्तर देखें और इसके अतिरिक्त जारी रखें:

हेमोडायनामिक मापदंडों का नियंत्रण:
पारंपरिक रूप से आपातकालीन एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं के उपयोग के बाद, रक्तचाप की कड़ाई से निगरानी की जानी चाहिए। रक्तचाप में कमी और रक्तचाप के व्यक्तिगत मूल्यों से ऊपर की वृद्धि दोनों अस्वीकार्य हैं।
उच्च रक्तचाप से ग्रस्त व्यक्तियों में लक्ष्य रक्तचाप के स्तर को बनाए रखने के लिए:
रामिप्रिल की प्रारंभिक खुराक - 1.25-2.5 मिलीग्राम 1-2 बार / दिन। यदि आवश्यक हो, तो खुराक में धीरे-धीरे वृद्धि संभव है। उपयोग के लिए संकेत और उपचार की प्रभावशीलता के आधार पर रखरखाव की खुराक व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।
वाल्सर्टन की प्रारंभिक खुराक - दिन में 2 बार 40 मिलीग्राम, पर्याप्त प्रभाव की अनुपस्थिति में, दैनिक खुराक को धीरे-धीरे बढ़ाया जा सकता है। 2 विभाजित खुराकों में अधिकतम दैनिक खुराक 320 मिलीग्राम है।
Amlodipine की प्रारंभिक खुराक 5 मिलीग्राम 1 बार / दिन धीरे-धीरे 7-14 दिनों से 10 मिलीग्राम / दिन तक बढ़ जाती है, एक बार। अधिकतम दैनिक खुराक 10 मिलीग्राम है।

दौरे से राहत :
दुर्दम्य स्थिति मिरगी के मामले में और डायजेपाम की अप्रभावीता के साथ, बाहरी श्वसन के कार्य के नियंत्रण में सोडियम थायोपेंटल का उपयोग करें। थियोपेंटल बेंजोडायजेपाइन और वैल्प्रोइक एसिड के बाद अंतःशिरा प्रशासन के लिए एक तीसरी पंक्ति का एजेंट है। 20 सेकंड के लिए 250-350 मिलीग्राम IV, प्रभाव की अनुपस्थिति में, हर 3 मिनट में 50 मिलीग्राम IV की खुराक पर दवा का अतिरिक्त प्रशासन। जब तक दौरे पूरी तरह से बंद नहीं हो जाते। इसके अलावा, एक रखरखाव खुराक में संक्रमण, औसतन 3-5 मिलीग्राम / किग्रा / हर घंटे। बार्बिट्यूरिक एनेस्थीसिया की अवधि 12-24 घंटे है। बच्चों में सोडियम थायोपेंटल की खुराक 3-5 मिलीग्राम / किग्रा है।

शरीर का तापमान नियंत्रण। 380 से अधिक अतिताप के साथ, निम्नलिखित दिखाए गए हैं:
ठंडा करने के भौतिक तरीके: त्वचा को 40 0 ​​-50 0 एथिल अल्कोहल के साथ रगड़ना, गीली चादर से लपेटना, ठंडे पानी से एनीमा, बड़े जहाजों पर आइस पैक स्थापित करना, वेंटिलेटर से उड़ाना, ठंडा जलसेक एजेंटों का अंतःशिरा इंजेक्शन।

प्राथमिक न्यूरोप्रोटेक्शन:
निमोडाइपिन (वोल्टेज-गेटेड कैल्शियम चैनल विरोधी)। सबराचनोइड रक्तस्राव के लिए दवा की प्रभावशीलता साबित हुई है। इस्केमिक स्ट्रोक के उपचार में, दवा पहले 12 घंटों के भीतर प्रभावी होती है। दवा को केवल उच्च रक्तचाप (220/120 मिमी एचजी से ऊपर) वाले रोगियों में स्ट्रोक की जटिल चिकित्सा में शामिल किया जा सकता है, क्योंकि इसका वासोडिलेटिंग प्रभाव होता है।

आवश्यक दवाओं की सूची:पैराग्राफ 9.4 और इसके अतिरिक्त देखें:
पॉलीग्लुसीन 400.0 मिली;
· प्रेडनिसोलोन 30 मिलीग्राम;
डेक्सामेथासोन 4 मिलीग्राम;
डोपामाइन 0.5% 5 मिली;
मैग्नीशियम सल्फेट 25% 5.0 मिली;
निमोडाइपिन 0.02% 5.0;
रामिप्रिल 2.5 मिलीग्राम, 5 मिलीग्राम

अतिरिक्त दवाओं की सूची:
सोडियम थायोपेंटल 0.5 ग्राम

दवा तुलना तालिका

स्ट्रोक के लिए कई दवाओं का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए या उनकी कार्रवाई के लिए विशेष स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है।
इसका उपयोग करने से बचने की सिफारिश की जाती है शर्कराएक विलायक के रूप में (एल्टप्लेस के साथ बातचीत)।
फुफ्फुसीय एडिमा को रोकने की आवश्यकता के अपवाद के साथ, पूर्व-अस्पताल चरण में, फ़्यूरोसेमाइड की नियुक्ति contraindicated है... उनके द्वारा रक्तचाप में कमी शरीर के तेजी से, तेज निर्जलीकरण और रक्त के गाढ़ेपन के कारण प्राप्त की जाती है, जो इस्केमिक स्ट्रोक के पाठ्यक्रम को तेजी से बढ़ाता है। गंभीर निर्जलीकरण मस्तिष्क और बाह्य तरल पदार्थ की सेलुलर संरचनाओं की मात्रा को कम करता है, डायपेडिक या बड़े पैमाने पर इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव की निरंतरता के लिए आवश्यक शर्तें बनाता है। इसके अलावा, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ भी, सेरेब्रल एडिमा विकसित होती है, एक नियम के रूप में, केवल स्ट्रोक की शुरुआत के बाद पहले या दूसरे दिन के अंत तक, और बाद में इस्केमिक स्ट्रोक के साथ भी।

संदिग्ध सेरेब्रल स्ट्रोक वाले रोगियों में रक्तचाप और मस्तिष्क के छिड़काव में तेज कमी के जोखिम को कम करने के लिएपारंपरिक रूप से आपातकालीन एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं के शस्त्रागार से, यह निम्नानुसार है सबलिंगुअल निफ़ेडिपिन को बाहर करें.

Aminazine और triftazine को बाहर रखा जाना चाहिए, चूंकि ये एंटीसाइकोटिक्स मस्तिष्क स्टेम संरचनाओं के कार्य को रोकते हैं और रोगियों, विशेष रूप से बुजुर्गों और बुजुर्गों की स्थिति को खराब करते हैं। हेक्सेनल और सोडियम थियोपेंटल श्वसन क्रिया को भी रोकते हैं, उन्हें स्ट्रोक के रोगियों में स्थिति मिरगी की राहत के लिए निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए, चेतना के अवसाद और मस्तिष्क तंत्र के कार्यों के साथ। बार्बिटुरेट्स को contraindicated है।, कभी-कभी सेरेब्रल हाइपोक्सिया की राहत के लिए अनुशंसित।

40% ग्लूकोज contraindicated है।, चूंकि एक स्ट्रोक (विशेष रूप से गंभीर रूप) रोग के बाद पहले घंटों में हाइपरग्लेसेमिया के साथ होता है। यह भी सिद्ध हो चुका है कि ग्लूकोज का प्रशासन एनारोबिक ग्लाइकोलाइसिस के विकास को नहीं रोकता है।

यूफिलिन और पैपावेरिन contraindicated हैंइंट्रासेरेब्रल "चोरी" के सिंड्रोम का कारण - मस्तिष्क के अप्रभावित क्षेत्रों में रक्त के प्रवाह में वृद्धि और इसकी कमी से विकासशील मस्तिष्क रोधगलन के क्षेत्र में संवहनीकरण बिगड़ जाता है। रक्तस्रावी स्ट्रोक में, वासोडिलेशन आगे रक्तस्राव और हेमेटोमा में वृद्धि में योगदान देता है।

सेरेब्रल एडिमा से निपटने के लिए निर्जलीकरण दवाएं(फ़्यूरोसेमाइड, ग्लिसरीन, मैनिटोल) केवल सख्त संकेतों के लिए निर्धारित किया जा सकता है और पूर्व-अस्पताल चरण में प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि 70-75% स्ट्रोक के रोगियों में, रोग की शुरुआत के तुरंत बाद, चेतना के अवसाद और (या) बिगड़ा हुआ निगलने के कारण शरीर का प्राकृतिक निर्जलीकरण विकसित होता है। नतीजतन, जल-इलेक्ट्रोलाइट संतुलन (रक्त प्लाज्मा और हाइपरनेट्रेमिया की हाइपरस्मोलैरिटी) का एक तेज अव्यवस्था है, जिससे होमियोस्टेसिस के अन्य घटकों का विघटन होता है - रक्त के रियोलॉजिकल और जमावट गुण, एसिड-बेस अवस्था। निर्जलीकरण दवाओं की प्रारंभिक नियुक्ति, एक नियम के रूप में, रोगी की स्थिति को बढ़ा देती है, इसलिए, पूर्व-अस्पताल चरण में उनका प्रशासन contraindicated है।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान:संकेतों के अनुसार।

अन्य उपचार:नहीं।

विशेषज्ञ परामर्श के लिए संकेत:
एक न्यूरोसर्जन के साथ परामर्श: रक्तस्रावी स्ट्रोक और व्यापक अनुमस्तिष्क रोधगलन के मामले में
· संकेत के अनुसार हृदय रोग विशेषज्ञ, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, हेमेटोलॉजिस्ट, नेत्र रोग विशेषज्ञ का परामर्श आदि।

गहन देखभाल इकाई और गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरण के लिए संकेत:
· महत्वपूर्ण कार्यों का उल्लंघन।

उपचार प्रभावशीलता संकेतक:
· रोगी की स्थिति का स्थिरीकरण।

अस्पताल में भर्ती

नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए संकेत: नहीं

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती के लिए संकेत: प्राप्त करने वाले अस्पताल की प्रारंभिक अधिसूचना के साथ जितनी जल्दी हो सके स्थानीय स्ट्रोक केंद्र (40 मिनट से अधिक नहीं)।
फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के विकास की शुरुआत से अस्पताल में भर्ती होने का समय कम से कम होना चाहिए, अधिमानतः रोग की शुरुआत के बाद पहले 3-4.5 घंटों में। स्ट्रोक के रोगियों का समय पर अस्पताल में भर्ती होना उपचार की प्रभावशीलता के प्रमुख कारकों में से एक है।

अस्पताल में भर्ती होने के लिए मतभेद:
· चिकित्सीय कारणों से इस पर कोई प्रतिबंध नहीं है।
· डीप कोमा, ऑन्कोलॉजिकल और अन्य पुरानी बीमारियों के टर्मिनल चरणों को पारंपरिक रूप से रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने पर सापेक्ष चिकित्सा और सामाजिक प्रतिबंध के रूप में माना जाता है।
· स्ट्रोक के रोगी को अस्पताल में भर्ती करने के लिए एक पूर्ण contraindication केवल एक पीड़ादायक स्थिति है।
स्ट्रोक एक चिकित्सा आपात स्थिति है, इसलिए क्षणिक इस्केमिक हमलों वाले सहित स्ट्रोक के सभी रोगियों को अस्पताल में भर्ती किया जाना चाहिए। सेरेब्रल परिसंचरण के एक क्षणिक उल्लंघन के मामलों में, भले ही रोगी के न्यूरोलॉजिकल लक्षण एम्बुलेंस के आने से बिना किसी निशान के गायब हो गए हों, मस्तिष्क परिसंचरण के आवर्तक उल्लंघन को रोकने के लिए अस्पताल में भर्ती होना आवश्यक है, जो इसके कारणों को स्थापित किए बिना असंभव है। .

जानकारी

स्रोत और साहित्य

1. कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य देखभाल मंत्रालय की चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता पर संयुक्त आयोग की बैठकों का कार्यवृत्त, 2016
   1. 1) क्लिनिकल प्रोटोकॉल। गंभीर स्ट्रोक। प्री-हॉस्पिटल स्टेज (40 मिनट)। 2) बिरटानोव ई.ए., नोविकोव एस.वी., अक्षलोवा डी.जेड. आधुनिक आवश्यकताओं को ध्यान में रखते हुए निदान और उपचार के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश और प्रोटोकॉल का विकास। दिशानिर्देश। अलमाटी, 2006, 44 पी. 3) स्टैंग ए।, हेन्स एच-डब्ल्यू, जोकेल के-एच एट अल। क्या क्लिनिकल ट्राई अल में प्लेसबो का उपयोग करना हमेशा अनैतिक होता है? पीएलओएसएमड। 2005 मार्च; 2 (3): ई72. 4) नैदानिक ​​न्यूरोइमेजिंग के तरीके। शिक्षण सहायता // एम.एम. इबातुलिन, टी.ए. बोंडारेवा - कज़ान: केएसएमयू, 2008-31 पी। 5) इस्केमिक स्ट्रोक और क्षणिक इस्केमिक हमलों वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए सिफारिशें। यूरोपीय स्ट्रोक संगठन (ईएसओ) कार्यकारी समिति और ईएसओ लेखन समिति, 2008। 6) एक्यूट स्ट्रोक। कोर द्वारा संपादित। रैम्स वी.आई. स्कोवर्त्सोवा। एम.: जियोटार-मीडिया, 2009.-240 पी। 7) एएसए वैज्ञानिक कथन // इस्केमिक स्ट्रोक के रोगियों के प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश // स्ट्रोक।-2005-वॉल्यूम। 36.-पी.916-923। 8) स्ट्रोक प्रबंधन के लिए यूरोपीय स्ट्रोक पहल की सिफारिशें: अद्यतन 2003 // सेरेब्रोवास्क। डिस्.-2003.-वॉल्यूम। 16-पी.311-337. 9) सैको आर.एल., एडम्स आर., अल्बर्स जी.डब्ल्यू. और अन्य। इस्केमिक स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक हमले के रोगियों में स्ट्रोक की रोकथाम के लिए दिशानिर्देश // स्ट्रोक.-2006-वॉल्यूम। 37.-पी.577-617।

जानकारी

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर:

तिया	-	क्षणिक इस्केमिक हमले
सैनिक	-	रक्तस्रावी स्ट्रोक
ऐ	-	इस्कीमिक आघात
साकी	-	सबाराकनॉइड हैमरेज
नरक	-	धमनी दाब
एबीपी	-	सिस्टोलिक रक्तचाप
जोड़ें	-	डायस्टोलिक रक्तचाप
हृदय दर	-	हृदय दर
ईसीजी	-	इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम
ओएनएमके	-	तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना
सीटी स्कैन	-	सीटी स्कैन
एमआरआई	-	चुम्बकीय अनुनाद इमेजिंग
एजी	-	धमनी का उच्च रक्तचाप
मैकेनिकल वेंटिलेशन	-	कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन
एसपीओ2	-	धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति
पीओ2	-	ऑक्सीजन आंशिक दबाव
pCO2	-	कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव
INR	-	अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात
APTT	-	सक्रिय आंशिक थ्रोम्बिन समय
अल्ट्रासाउंड	-	अल्ट्रासोनोग्राफी

प्रोटोकॉल डेवलपर्स की सूची:
1) माल्टाबारोवा नुरिला अमंगलिवना - जेएससी "अस्ताना मेडिकल यूनिवर्सिटी" के चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, आपातकालीन चिकित्सा और एनेस्थिसियोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, रीनिमैटोलॉजी, इंटरनेशनल एसोसिएशन ऑफ साइंटिस्ट्स, टीचर्स एंड स्पेशलिस्ट्स के सदस्य, फेडरेशन ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और रेनमैटोलॉजिस्ट के सदस्य कजाकिस्तान गणराज्य के।
2) सरकुलोवा झांसलु नुकिनोव्ना - डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, रिपब्लिकन स्टेट एंटरप्राइज आरके में "वेस्ट कजाकिस्तान स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम मराट ओस्पानोव के नाम पर", आपातकालीन चिकित्सा सहायता विभाग के प्रमुख, न्यूरोसर्जरी के साथ एनेस्थिसियोलॉजी और रीनिमैटोलॉजी, शाखा के अध्यक्ष कजाकिस्तान गणराज्य के एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और रेनमैटोलॉजिस्ट फेडरेशन के
3) एल्पीसोवा एगुल रहमानबर्लिनोव्ना - आरईएम "कारागांडा स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी" में चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, आरएसई, एम्बुलेंस विभाग के प्रमुख और आपातकालीन चिकित्सा सहायता नंबर 1, एसोसिएट प्रोफेसर, स्वतंत्र विशेषज्ञों के संघ के सदस्य।
4) अलेक्सी इवानोविच कोकोशको - चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, अस्ताना मेडिकल यूनिवर्सिटी, आपातकालीन चिकित्सा और एनेस्थिसियोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, रीनिमैटोलॉजी, इंटरनेशनल एसोसिएशन ऑफ साइंटिस्ट्स, टीचर्स एंड स्पेशलिस्ट्स के सदस्य, फेडरेशन ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और रेनमैटोलॉजिस्ट के सदस्य कजाकिस्तान गणराज्य।
5) अखिलबेकोव नूरलान सलीमोविच - रिपब्लिकन स्टेट एयर मेडिकल सेंटर "रिपब्लिकन सेंटर फॉर सेनेटरी एविएशन", सामरिक विकास के उप निदेशक।
6) आरके "सिटी चिल्ड्रन हॉस्पिटल नंबर 1" में अलेक्जेंडर वासिलीविच - जीकेपी को पकड़ो, अस्ताना शहर के स्वास्थ्य विभाग, पुनर्जीवन और गहन देखभाल विभाग के प्रमुख, कजाकिस्तान गणराज्य के एनेस्थेसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर्स फेडरेशन के सदस्य।
7) सरताव बोरिस वेलेरिविच - रिपब्लिकन स्टेट एयर एम्बुलेंस सेंटर, मेडिकल एविएशन के मोबाइल ब्रिगेड के डॉक्टर।
8) द्युसेम्बेवा नाज़ीगुल कुआंदकोवना - चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, जेएससी "अस्ताना मेडिकल यूनिवर्सिटी" सामान्य और नैदानिक ​​​​औषध विज्ञान विभाग के प्रमुख।

एक ऐसी स्थिति जिसमें सरकारी अधिकारी का निर्णय उसकी व्यक्तिगत रूचि से प्रभावित हो:लापता।

समीक्षकों की सूची:
1) ज़ुसुपोवा अल्मा सेडुआलिवेना - जेएससी "अस्ताना मेडिकल यूनिवर्सिटी", डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर के मनोचिकित्सा और नशा विज्ञान के पाठ्यक्रम के साथ न्यूरोपैथोलॉजी विभाग के प्रमुख।
2) सगिम्बाएव अस्कर अलीमज़ानोविच - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, नेशनल सेंटर फॉर न्यूरोसर्जरी जेएससी के प्रोफेसर, गुणवत्ता नियंत्रण विभाग के गुणवत्ता प्रबंधन और रोगी सुरक्षा विभाग के प्रमुख।

प्रोटोकॉल के संशोधन की शर्तें:इसके प्रकाशन के 3 साल बाद और इसके लागू होने की तारीख से या साक्ष्य के स्तर के साथ नए तरीकों की उपस्थिति में प्रोटोकॉल का संशोधन।

संलग्न फाइल

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पिछले पांच वर्षों में, सबूतों का खजाना जमा हुआ है जिससे इलाज के तरीकों में महत्वपूर्ण बदलाव हुए हैं। मार्च 2018 में स्ट्रोक में प्रकाशित एक्यूट इस्केमिक स्ट्रोक वाले मरीजों के लिए हाल ही में अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन / अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन अर्ली केयर गाइडलाइंस में इनमें से अधिकांश परिवर्तन परिलक्षित होते हैं। एक्यूट इस्केमिक स्ट्रोक वाले वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए एक समग्र परिसर। इन सिफारिशों को चिकित्सा देखभाल के पहले और दूसरे स्तर के डॉक्टरों, संबंधित विशेषज्ञों, अस्पताल प्रशासकों को संबोधित किया जाता है और 2013 की सिफारिशों को बाद के सभी अपडेट के साथ बदल दिया जाता है।

चिकित्सा देखभाल का पूर्व-अस्पताल चरण

1. स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली की संरचनात्मक इकाइयों के प्रमुखों को स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के साथ स्ट्रोक के मुद्दों पर स्वास्थ्य शिक्षा कार्यक्रमों को विकसित करने और लागू करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। कार्यक्रमों को लंबे समय तक प्रासंगिक रहना चाहिए और जातीय, आयु, लिंग और अन्य अंतरों को ध्यान में रखते हुए जनसंख्या के विभिन्न समूहों का अधिकतम कवरेज सुनिश्चित करना चाहिए। (मैं; बी-आर)

2. जिन रोगियों ने स्ट्रोक के लक्षण प्रकट किए हैं या जो पास हैं उन्हें दृढ़ता से सलाह दी जाती है कि वे जितनी जल्दी हो सके आपातकालीन चिकित्सा सेवा को सूचित करें, और इस सेवा के प्रेषकों को क्लिनिक में इन रोगियों की डिलीवरी की प्राथमिकता और गति सुनिश्चित करनी चाहिए। (मैं; बी-एनआर)

3. डॉक्टरों, चिकित्सा कर्मियों और आपातकालीन चिकित्सा सेवा टीमों के लिए स्ट्रोक पर शैक्षिक कार्यक्रम क्लिनिक में उपचार की गुणवत्ता में सुधार करने में योगदान करते हैं। (मैं; बी-एनआर)

स्ट्रोक के लिए आपातकालीन मूल्यांकन और देखभाल

1. यह अनुशंसा की जाती है कि प्राथमिक देखभाल प्रदाता और आपातकालीन चिकित्सा प्रेषक स्ट्रोक की गंभीरता के पैमाने का उपयोग करें। (मैं; बी-एनआर)

2. चूंकि स्ट्रोक के लिए प्रारंभिक चिकित्सा हस्तक्षेप आपातकालीन चिकित्सा दल द्वारा किया जाता है, यह दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है कि एक उचित उपचार प्रोटोकॉल लागू किया जाए। (मैं; बी-एनआर)

3. आपातकालीन चिकित्सा कर्मियों को सलाह दी जाती है कि वे प्राप्त करने वाले अस्पताल को पूर्व-अस्पताल अधिसूचना के साथ प्रदान करें कि एक संदिग्ध स्ट्रोक रोगी रास्ते में है। इस प्रकार, उनके आगमन से पहले उपयुक्त संसाधन जुटाए जा सकते हैं। (मैं; बी-एनआर)

स्ट्रोक आपातकालीन चिकित्सा प्रणाली

1. आपातकालीन देखभाल नेताओं, स्थानीय, क्षेत्रीय और सरकारी एजेंसियों के साथ समन्वय में, स्वास्थ्य विशेषज्ञों की सलाह के साथ, मान्य, मानकीकृत नैदानिक ​​​​उपकरणों का उपयोग करके स्पष्ट या संदिग्ध स्ट्रोक वाले रोगियों की त्वरित पहचान और मूल्यांकन के लिए ट्राइएज एल्गोरिदम और प्रोटोकॉल विकसित करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। जैसे स्केल फास्ट, एलएपीएसएस, सीपीएसएस। (मैं; बी-एनआर)

2. प्राथमिक आपातकालीन देखभाल सुविधाओं (अंतःशिरा अल्टेप्लेस सहित) और केंद्रों से स्ट्रोक उपचार के लिए क्षेत्रीय संरचनाएं स्थापित करने की सिफारिश की जाती है जहां व्यापक परिधीय उपचार प्रदान करना संभव है। (मैं एक)

3. सकारात्मक जांच परिणाम और/या संदिग्ध स्ट्रोक वाले मरीजों को जल्द से जल्द उन क्लीनिकों में ले जाने की सिफारिश की जाती है जिनके कर्मचारियों को अंतःशिरा अल्टेप्लेस का अनुभव है। (मैं; बी-एनआर)

4. जब कई क्लीनिकों में से चुनते हैं जो अंतःशिरा अल्टेप्लेस प्रदान करते हैं, तो आस-पास के क्लीनिकों पर यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी सहित उच्च स्तर की चिकित्सा देखभाल की पेशकश करने वाली सुविधा को प्राथमिकता देना विवादास्पद है। (IІb; बी-एनआर)

विशेष केंद्रों का प्रमाणन

1. यह अनुशंसा की जाती है कि एक स्वतंत्र बाहरी निकाय जैसे स्वास्थ्य देखभाल गुणवत्ता में सुधार केंद्र (यूएसए), डेट नॉर्स्के वेरिटास (नॉर्वे), हेल्थकेयर सुविधाएं प्रत्यायन कार्यक्रम या संयुक्त आयोग, या स्थानीय स्वास्थ्य प्राधिकरणों को विशेषज्ञ स्ट्रोक के प्रमाणीकरण के लिए अनुशंसित किया जाता है। केंद्र। प्रमाणन में चिकित्सा केंद्रों की रुचि होनी चाहिए। (मैं; बी-एनआर)

क्लिनिक में टीम वर्क

1. एक संगठित नैदानिक ​​​​प्रोटोकॉल का पालन करके संदिग्ध स्ट्रोक वाले रोगियों के आपातकालीन मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है। (मैं; बी-एनआर)

3. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले 50% रोगियों के लिए लक्ष्य डोर-टू-सुई समय को 45 मिनट तक कम करने की सलाह दी जाती है। (आईआईबी; सी-ईओ)

5. आपातकालीन देखभाल में प्रशिक्षित बहु-विषयक टीमों, न्यूरोलॉजी में विशेषज्ञ जानकारी तक पहुंच के साथ, तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के लिए IV थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी को सावधानीपूर्वक बढ़ाने की सलाह दी जाती है। (मैं एक)

1. उन क्षेत्रों के लिए जहां दृश्य परीक्षा और समय पर व्याख्या की कोई संभावना नहीं है, रोगियों का डेटा अपेक्षित गंभीर स्ट्रोकटेलीरेडियोलॉजी के माध्यम से प्रसारित करने की सिफारिश की जाती है। (मैं एक)

2. टेलीरेडियोलॉजी डेटा का एक विशेषज्ञ मूल्यांकन इंट्रावेनस अल्टेप्लेस को निर्धारित करने की स्वीकार्यता पर पर्याप्त निर्णय लेने के लिए प्रभावी हो सकता है। (आईआईए; बी-आर)

5. टेलीरेडियोलॉजी के डेटा द्वारा निर्देशित इंट्रावेनस अल्टेप्लेस की नियुक्ति का उपयोग करने वाला दृष्टिकोण भी विशेष उपचार केंद्रों में इस्किमिक स्ट्रोक वाले मरीजों के लिए विश्वसनीय और उपयोगी हो सकता है। (IIb; बी-एनआर)

6. मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी के लिए तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के अंतर-अस्पताल परिवहन के मुद्दे पर विचार करते समय टेलीरेडियोलॉजी प्रणाली का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। (IIb; बी-एनआर)

संगठन और एकीकृत संचार

1. संगठन और एकीकृत बातचीत का मुद्दा विशेष उपचार केंद्रों और चिकित्सा संस्थानों के लिए प्रासंगिक हो सकता है जो इस्केमिक स्ट्रोक के लिए प्राथमिक आपातकालीन देखभाल प्रदान करते हैं, जिसमें अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन भी शामिल है। इसका सार आपातकालीन गैर-आक्रामक इंट्राक्रैनील संवहनी इमेजिंग, एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के लिए रोगियों के अधिक सटीक चयन और एंडोवास्कुलर थेरेपी की अवधि को छोटा करने के लिए दक्षताओं के विकास में निहित है। (आईआईबी; सी-एलडी)

2. मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी के लिए, यह अनुशंसा की जाती है कि रोगी को एक विशेष उपचार केंद्र में भर्ती कराया जाए जहां सेरेब्रल एंजियोग्राफी तुरंत प्रशिक्षित हस्तक्षेपकर्ताओं और एक बहु-विषयक परिधीय देखभाल टीम के साथ की जा सके। उनकी बातचीत की प्रणाली का विकास, निगरानी और संचालन करते समय, तेजी से मूल्यांकन और उपचार पर ध्यान केंद्रित करने की सिफारिश की जाती है, जिसके लिए परिणामों पर नज़र रखने की आवश्यकता होती है। सुरक्षित और समय पर इंट्रा-धमनी पुनरोद्धार प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करने वाले पेशेवरों की मान्यता के लिए मानदंडों को परिभाषित करने के लिए संस्थानों को प्रोत्साहित किया जाता है। (मैं; सी-ईओ)

3. स्ट्रोक के रोगियों के लिए विशेष देखभाल प्रदान करने वाले सभी क्लीनिकों को कानूनी उपचार प्रोटोकॉल विकसित करने, अपनाने और उनका पालन करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है जो राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय पेशेवर संगठनों और सरकारी स्वास्थ्य अधिकारियों के वर्तमान दिशानिर्देशों को दर्शाते हैं। (मैं; सी-ईओ)

4. निरंतर उपचार की प्रक्रिया में अस्पताल के अंदर और बाहर रोगियों को स्थानांतरित करने के लिए प्रोटोकॉल अपनाने और अग्रिम रूप से काम करने की भी सिफारिश की जाती है, जो दिन के किसी भी समय इन समस्याओं को प्रभावी ढंग से हल करेगा। (मैं; सी-ईओ)

5. सरकारी एजेंसियों और तीसरे पक्ष के भुगतानकर्ताओं को तीव्र स्ट्रोक के रोगियों के लिए लागत प्रतिपूर्ति कार्यक्रम विकसित करने और लागू करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है, जो इष्टतम उपचार परिणामों को प्राप्त करने में मौजूदा अनुभव के अनुरूप है, भले ही रोगियों को विशिष्ट प्राप्त हो दवाईऔर प्रक्रियाएं या नहीं। (आईआईबी; सी-ईओ)

नैदानिक ​​डेटाबेस

1. स्ट्रोक डेटाबेस के विकास में भागीदारी की सिफारिश की जाती है क्योंकि यह वर्तमान नैदानिक ​​दिशानिर्देशों के लगातार पालन और उपचार की गुणवत्ता और परिणामों में निरंतर सुधार की प्रक्रिया में योगदान देता है। (मैं; बी-एनआर)

विशेष देखभाल की गुणवत्ता में सुधार

1. स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों को एक बहु-विषयक गुणवत्ता सुधार समिति स्थापित करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है ताकि बेंचमार्क, संकेतक और साक्ष्य-आधारित नैदानिक ​​अभ्यास के मुद्दों और स्ट्रोक में परिणामों की समीक्षा और निगरानी की जा सके। नैदानिक ​​अभ्यास में सुधार के लिए एक कार्य समूह के गठन और एक उपयुक्त डेटाबेस के निर्माण से स्थापित गुणवत्ता मानकों का पालन करने में मदद मिलेगी। इसके अलावा, डेटाबेस का उपयोग प्रदान की जाने वाली स्वास्थ्य सेवाओं की गुणवत्ता में अंतर या अंतर की पहचान करने और उन्हें समय पर ढंग से संबोधित करने के लिए किया जा सकता है। (मैं; बी-एनआर)

2. गुणवत्ता में सुधार की एक सतत प्रक्रिया, व्यक्तिगत तत्वों और समग्र रूप से प्रणाली दोनों द्वारा की जाती है, जो किए गए उपचार के परिसर और उसके परिणामों पर सकारात्मक प्रभाव डाल सकती है। (आईआईए; बी-एनआर)

3. स्ट्रोक के परिणाम का आकलन रोगी की प्रारंभिक गंभीरता को ध्यान में रखना चाहिए। (मैं; बी-एनआर)

आपातकालीन मूल्यांकन और उपचार

स्ट्रोक की गंभीरता का पैमाना

तालिका 1. एनआईएचएसएस स्ट्रोक गंभीरता स्केल

परीक्षण	मूल्यांकन के लिए मानदंड	गेंदों की संख्या
1 क	चेतना का स्तर	0 प्रतिक्रिया
		1 संदेह
		2 स्तूप, सुस्ती
		3 कोमा / प्रतिक्रिया नहीं करता
1बी	प्रश्नोत्तर (2)	0 दोनों सवालों का सही जवाब
		1 केवल 1 प्रश्न का सही उत्तर
		2 गलत उत्तर
1सी	उत्तरदायी आदेश निष्पादन (2)	0 दोनों आदेशों का सही निष्पादन
		1 एक आदेश सही ढंग से निष्पादित
		2 सही ढंग से नहीं किया गया
2	टकटकी (एक क्षैतिज दिशा में नेत्रगोलक की गति)	0 सामान्य हलचल
		1 आंशिक पक्षाघात
		2 पूर्ण पक्षाघात
3	दृश्य क्षेत्रों की परीक्षा	0 सामान्य
		1 आंशिक हेमियानोप्सिया
		2 पूर्ण रक्तहीनता
		3 द्विपक्षीय हेमियानोप्सिया
4	चेहरे की तंत्रिका के कार्य	0 सामान्य
		1 मध्यम चेहरे की मांसपेशियों की कमजोरी
		2 चेहरे की मांसपेशियों की आंशिक कमजोरी
		3 आंशिक एकतरफा पक्षाघात
5	ऊपरी अंगों के मोटर कार्य, अलग-अलग दाएं और बाएं	0 कोई बहाव नहीं
		1 ड्रिफ्ट अप करने के लिए 10 s होल्ड
		2 पद धारण करने में असमर्थता
		3 गुरुत्वाकर्षण पर काबू पाने में विफलता
		4 आंदोलन की कमी
6	निचले अंगों के मोटर कार्य, अलग-अलग दाएं और बाएं	0 कोई बहाव नहीं
		1 ड्रिफ्ट अप करने के लिए 5 s होल्ड
		2 5 s . तक धारण करने में विफलता
		3 गुरुत्वाकर्षण पर काबू पाने में विफलता
		4 आंदोलन की कमी
7	आंदोलनों का समन्वय	0 गतिभंग की अनुपस्थिति
		1 एक अंग का गतिभंग
		2 दो अंगों का गतिभंग
8	संवेदनशीलता अध्ययन	0 खोया नहीं
		1 मध्यम गंभीरता का नुकसान
		2 संवेदनशीलता का गंभीर नुकसान
9	भाषण कार्य	0 सामान्य
		1 मध्यम वाचाघात
		2 वाचाघात, गंभीर
		3 उत्परिवर्तन या पूर्ण वाचाघात
10	भाषण की अभिव्यक्ति	0 सामान्य
		1 मध्यम डिसरथ्रिया
		2 गंभीर डिसरथ्रिया
11	धारणा: लुप्त होती या असावधानी	0 कोई नहीं
		1 एक संवेदी तौर-तरीके का नुकसान
		2 कई तौर-तरीकों का नुकसान

मस्तिष्क की जांच के लिए इमेजिंग तरीके

1. क्लिनिक में प्रसव के तुरंत बाद परिणामों के आकलन के साथ संदिग्ध तीव्र स्ट्रोक के साथ अस्पताल में भर्ती सभी रोगियों को मस्तिष्क का एक इमेजिंग अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है। ज्यादातर मामलों में, गैर-विपरीत गणना टोमोग्राफी के परिणामों का मूल्यांकन आगे के उपचार पर निर्णय लेने के लिए पर्याप्त है। (मैं; बी-एनआर)

2. क्लिनिकल ऑपरेशन की सिफारिश की जाती है ताकि कम से कम 50% रोगियों में मस्तिष्क इमेजिंग परिणाम प्रसव के 20 मिनट के भीतर प्राप्त किए जा सकें, जिन्हें अंतःशिरा अल्टेप्लेस या मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी की आवश्यकता हो सकती है। (मैं; बी-एनआर)

3. वर्तमान में, इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में कंप्यूटेड टोमोग्राफी परीक्षा के हाइपोटेन्यूएशन (पारगम्यता) की गंभीरता के दहलीज मूल्यों को निर्धारित करने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं, इसलिए, इसे अंतःशिरा अल्टेप्लेस में देरी के लिए एक मानदंड के रूप में नहीं माना जा सकता है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

4. कंप्यूटेड टोमोग्राफी डेटा के अनुसार मध्य सेरेब्रल धमनियों के हाइपरडेंसनेस के लक्षण इस नियुक्ति के लिए अन्य मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों के लिए अंतःशिरा अल्टेप्लेस की असामयिक नियुक्ति के लिए एक मानदंड नहीं हैं। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

5. अंतःशिरा अल्टेप्लेस के बाद मस्तिष्क में सूक्ष्म घावों को बाहर करने के लिए चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के नियमित उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)

6. वैज्ञानिक अनुसंधान के बाहर स्ट्रोक के लिए अंतःशिरा अल्टेप्लेस उपचार के लिए रोगी के चयन के लिए इमेजिंग मानदंड का उपयोग, जिसकी शुरुआत का समय अज्ञात है (नींद से संबंधित) अनुशंसित नहीं है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)

7. मल्टीमॉडल कंप्यूटेड टोमोग्राफी और मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग करने से अंतःशिरा अल्टेप्लेस की शुरुआत में देरी नहीं होनी चाहिए। (III: हानिकारक; बी-एनआर)

8. एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए पात्र मरीजों को इमेजिंग निष्कर्षों के प्रारंभिक मूल्यांकन के दौरान गैर-आक्रामक इंट्राक्रैनियल संवहनी परीक्षा से गुजरने की सलाह दी जाती है, लेकिन अंतःशिरा अल्टेप्लेस में देरी नहीं होनी चाहिए। (मैं एक)

9. गुर्दे की विफलता का कोई इतिहास नहीं होने पर, सीरम क्रिएटिनिन के स्तर के निर्धारण की प्रतीक्षा किए बिना, एंडोवास्कुलर थेरेपी के मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों के लिए बड़े जहाजों के अवरोध का पता लगाने के लिए गणना की गई एंजियोग्राफी की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; बी-एनआर)

10. यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी की योजना बनाने और रोगी की उपयुक्तता का आकलन करने के लिए, इंट्राक्रैनील परिसंचरण के अलावा, आंतरिक कैरोटिड धमनियों और कशेरुका धमनियों के एक्स्ट्राक्रानियल वर्गों की इमेजिंग परीक्षा की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; सी-ईओ)

11. कंप्यूटेड टोमोग्राफी और एंजियोग्राफी या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग और एंजियोग्राफी (जैसे छिड़काव अध्ययन) के अलावा अन्य इमेजिंग तकनीकों के उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है ताकि हस्तक्षेप से कम से कम 6 घंटे पहले मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी के लिए आवेदकों का चयन किया जा सके। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

12. लक्षणों की शुरुआत के बाद 6 से 24 घंटों के बीच कैरोटिड धमनी बेसिन के बड़े जहाजों के रोड़ा के साथ तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में, प्रसार-भारित चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग, कंप्यूटेड टोमोग्राफिक छिड़काव या चुंबकीय अनुनाद छिड़काव केवल एक सहायक उद्देश्य के लिए अनुशंसित है, के लिए मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी के लिए रोगियों का चयन, बशर्ते कि मानक इमेजिंग और अन्य चयन मानदंड करने के नियमों का सख्ती से पालन किया जाता है, जिनकी प्रभावशीलता यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में पुष्टि की गई है। (मैं एक)

13. यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी करने के लिए रोगियों की उपयुक्तता के लिए संपार्श्विक परिसंचरण की स्थिति का आकलन एक मानदंड हो सकता है। (आईआईबी; सी-एलडी)

अन्य प्रकार के निदान

1. सभी रोगियों में अल्टेप्लेस की नियुक्ति केवल रक्त शर्करा के स्तर के निर्धारण से पहले होती है। (मैं; बी-आर)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक अध्ययन के प्रारंभिक मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है, लेकिन अंतःशिरा अल्टेप्लेस की शुरुआत को प्रभावित नहीं करना चाहिए। (मैं; बी-एनआर)

3. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में बेसलाइन रक्त ट्रोपोनिन के स्तर का आकलन करने की सिफारिश की जाती है, लेकिन अंतःशिरा अल्टेप्लेस की शुरुआत को प्रभावित नहीं करना चाहिए। (मैं; बी-एनआर)

4. तीव्र फुफ्फुसीय, हृदय या संवहनी रोग के संकेतों की अनुपस्थिति में इस्केमिक स्ट्रोक की अति तीव्र अवधि में छाती के अंगों की एक्स-रे परीक्षा के परिणामों का व्यावहारिक मूल्य स्पष्ट नहीं है। लेकिन एक बार परिणाम प्राप्त हो जाने के बाद, उनकी व्याख्या से ऐल्टप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन में देरी नहीं होनी चाहिए। (IIb; बी-एनआर)

बुनियादी सहायक और गहन देखभाल

वायुमार्ग, श्वसन और ऑक्सीकरण

1. तीव्र स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए वायुमार्ग के रखरखाव और सहायक वेंटिलेशन की सिफारिश की जाती है, जिसमें बिगड़ा हुआ चेतना या बल्ब की शिथिलता होती है जिससे वायुमार्ग की कार्यक्षमता को खतरा होता है।

2. धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति बनाए रखना> 94% को पूरक ऑक्सीजन की आवश्यकता हो सकती है। (मैं; सी-एलडी)

1. प्रणालीगत छिड़काव के स्तर को बनाए रखने के लिए हाइपोटेंशन और हाइपोवोल्मिया की स्थिति को ठीक करने की आवश्यकता होती है। (मैं; सी-ईओ)

2. रक्तचाप के बढ़े हुए मूल्य के साथ, अंतःशिरा अल्टेप्लेस की नियुक्ति के मानदंडों को पूरा करने वाले मरीजों को सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप के स्तर को सावधानीपूर्वक कम करने की आवश्यकता है<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. जिन रोगियों को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी नहीं मिली है, यदि कोई अतिरिक्त डेटा नहीं है, तो नियोजित इंट्रा-धमनी चिकित्सा से पहले, रक्तचाप को ≤185 / 110 मिमी एचजी के स्तर पर बनाए रखने की सिफारिश की जाती है। कला। प्रक्रिया करने से पहले। (आईआईए; बी-आर)

4. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में दवा उच्च रक्तचाप की उपयोगिता को स्पष्ट नहीं किया गया है। (आईआईबी; सी-एलडी)

तालिका 2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में उच्च रक्तचाप के लिए उपचार के विकल्प जिन्हें रीपरफ्यूजन थेरेपी की आवश्यकता होती है

सिफारिशें IIb, सी-ईओ
रीपरफ्यूजन थेरेपी के लिए पात्रता मानदंड को पूरा करने वाले मरीज़ लेकिन रक्तचाप> 185/110 mmHg होने पर बाहर रखा जाता है। कला ।:
लेबेटालोल 10-20 मिलीग्राम 1-2 मिनट से अधिक अंतःशिरा; 1 बार दोहराया; या
निकार्डिपिन 5 मिलीग्राम / घंटा अंतःशिरा, हर 5-15 मिनट में खुराक में 2.5 मिलीग्राम / घंटा की वृद्धि, अधिकतम 15 मिलीग्राम / घंटा; जब लक्ष्य रक्तचाप स्तर तक पहुँच जाता है, तो उचित सीमा बनाए रखने के लिए खुराक निर्धारित करें; या
क्लीविडिपिन 1-2 मिलीग्राम / एच IV, हर 2-5 मिनट में खुराक को दोगुना करना जब तक कि लक्ष्य रक्तचाप तक नहीं पहुंच जाता, अधिकतम 21 मिलीग्राम / घंटा
अन्य चिकित्सीय एजेंटों जैसे कि हाइड्रैलाज़िन और एनालाप्रिलैट पर विचार किया जा सकता है
यदि रक्तचाप को 185/110 मिमी एचजी के स्तर पर बनाए रखना असंभव है। कला। अंतःशिरा अल्टेप्लेस निर्धारित नहीं है
180 / 105 mmHg के लक्ष्य मान को बनाए रखने के लिए अल्टेप्लेस या अन्य प्रकार के रीपरफ्यूजन थेरेपी के अंतःशिरा प्रशासन के दौरान और बाद में रक्तचाप के स्तर में सुधार। कला ।:
एल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की शुरुआत से 2 घंटे के लिए हर 15 मिनट में रक्तचाप के स्तर को मापने की सिफारिश की जाती है, फिर हर 30 मिनट में 6 घंटे और फिर हर घंटे 6 घंटे के लिए
जब धमनी दाब का स्तर, सिस्टोलिक> 180-230 मिमी एचजी। कला। या डायस्टोलिक> 105–120 मिमी एचजी। कला ।:
लेबेटालोल 10 मिलीग्राम अंतःशिरा रूप से लगातार, 2-8 मिलीग्राम / मिनट की दर से एक धारा में प्रशासित; या
निकार्डिपिन 5 मिलीग्राम / घंटा अंतःशिरा, खुराक को हर 5-15 मिनट में 2.5 मिलीग्राम / घंटा बढ़ाना, अधिकतम 15 मिलीग्राम / घंटा जब तक वांछित लक्ष्य स्तर तक नहीं पहुंच जाता है; या
क्लीविडिपिन 1-2 मिलीग्राम / एच IV, वांछित रक्तचाप तक पहुंचने तक हर 2-5 मिनट में खुराक को दोगुना करना, अधिकतम 21 मिलीग्राम / घंटा
यदि रक्तचाप अनियंत्रित है या डायस्टोलिक रक्तचाप> 140 mmHg है। कला।, सोडियम नाइट्रोप्रासाइड के अंतःशिरा प्रशासन की संभावना पर विचार करने की सिफारिश की जाती है

6. प्रारंभिक उपचारतीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप सहवर्ती रोगों (तीव्र कोरोनरी घटना, तीव्र हृदय विफलता, विदारक महाधमनी धमनीविस्फार, पोस्ट-थ्रोम्बोलिटिक रोगसूचक इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव या प्रीक्लेम्पसिया / एक्लम्पसिया) के साथ आवश्यक हो सकता है। रक्तचाप के स्तर को 15% तक कम करना सुरक्षित माना जाता है। (मैं; सी-ईओ)

7. रक्तचाप के साथ<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

शरीर का तापमान

2. इस्केमिक स्ट्रोक के रोगियों के उपचार में सक्रिय हाइपोथर्मिया की उपयोगिता स्थापित नहीं की गई है और इसे केवल नैदानिक ​​परीक्षणों के संदर्भ में माना जा सकता है। (IIb; बी-आर)

रक्त द्राक्ष - शर्करा

1. रोगी डेटा से संकेत मिलता है कि तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक की शुरुआत के बाद पहले 24 घंटों के भीतर लगातार हाइपरग्लाइसेमिया मनाया जाता है, जो नॉर्मोग्लाइसीमिया की तुलना में खराब परिणामों से जुड़ा होता है, इसलिए इसे रोकने के लिए 140-180 मिलीग्राम / डीएल की सीमा में ग्लूकोज के स्तर को नियंत्रित करने की सिफारिश की जाती है। संभव हाइपोग्लाइसीमिया ... (आईआईए; सी-एलडी)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में, हाइपोग्लाइसीमिया (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के बाद, सभी रोगियों को उपवास प्लाज्मा ग्लूकोज, ग्लाइकेटेड हीमोग्लोबिन, या ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के लिए स्क्रीन करना समझ में आता है। स्क्रीनिंग विधियों का चयन और परीक्षणों का समय नैदानिक ​​​​निष्कर्षों पर आधारित होता है, यह देखते हुए कि एक गंभीर स्थिति ही रक्त शर्करा के स्तर में परिवर्तन का कारण बन सकती है। ग्लाइकेटेड हीमोग्लोबिन के स्तर को निर्धारित करने के लिए एक अपेक्षाकृत अधिक सटीक परीक्षण है। (आईआईए; सी-ईओ)

अंतःशिरा अल्टेप्लेस

तालिका 3. अंतःशिरा अल्टेप्लेस (सिफारिश का ग्रेड; साक्ष्य का स्तर) निर्धारित करने के लिए मानदंड

उपयोग के लिए संकेत (आई)
3 घंटे के भीतर	अंतःशिरा अल्टेप्लेस (0.9 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन, 60 मिनट से अधिक 90 मिलीग्राम की अधिकतम खुराक, 1 मिनट से अधिक की धारा में इंजेक्ट की गई कुल खुराक के 10% की प्रारंभिक मात्रा के साथ) के लक्षणों की शुरुआत के 3 घंटे के भीतर पात्र रोगियों के लिए अनुशंसित है। इस्केमिक स्ट्रोक, या तो पहले या बेसलाइन पर। (मैं एक)
उम्र	18 साल की उम्र से। (मैं एक)
नैदानिक ​​स्थिति	गंभीर स्ट्रोक के लक्षणों के लिए, उनके विकास की शुरुआत से 3 घंटे के भीतर अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश की जाती है। रक्तस्रावी परिवर्तन के बढ़ते जोखिम के बावजूद, इस बात के प्रमाण हैं कि यह दृष्टिकोण गंभीर स्ट्रोक के लक्षणों के लिए फायदेमंद है। (मैं एक)
	मध्यम स्ट्रोक के लक्षणों वाले विकलांग रोगियों के लिए, अंतःशिरा अल्टेप्लेस को उसी तरह निर्धारित किया जाता है - उनकी शुरुआत की शुरुआत से 3 घंटे के भीतर। (मैं; बी-आर)
3-4.5 घंटे के बीच	अल्टेप्लेस का अंतःशिरा प्रशासन (0.9 मिलीग्राम / किग्रा, अधिकतम खुराक 60 मिनट के लिए 90 मिलीग्राम है, कुल खुराक के 10% की प्रारंभिक मात्रा के साथ, 1 मिनट के भीतर एक धारा में इंजेक्ट किया जाता है) व्यक्तिगत रोगियों के लिए 3-4.5 घंटे के भीतर सिफारिश की जाती है। उपरोक्त मानदंडों के अनुसार विकास स्ट्रोक का क्षण (यदि इसकी शुरुआत का समय सर्वविदित है)। (मैं; बी-आर)
उम्र मधुमेह स्ट्रोक की गंभीरता स्ट्रोक से पहले की स्थिति मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा VISUALIZATION	3 से 4.5 घंटे तक एक घंटे की खिड़की में अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश सभी रोगियों के लिए की जाती है ≤80 एल, मधुमेह मेलेटस के बिना, पूर्व स्ट्रोक, एनआईएचएसएस स्कोर ≤25 अंक के साथ, कोई मौखिक एंटीकोगुल्टेंट नहीं लेना, लक्षणों की अनुपस्थिति में मध्य मस्तिष्क धमनी के बेसिन के क्षेत्र के से अधिक क्षेत्र को कवर करने वाला इस्केमिक घाव। (मैं; बी-आर)
तात्कालिकता	निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी जितनी जल्दी हो सके शुरू की जानी चाहिए, क्योंकि यह स्थिति उपचार के परिणामों के साथ अत्यधिक सहसंबद्ध है। (मैं एक)
धमनी दबाव	उन रोगियों के लिए अंतःशिरा अल्टेप्लेस की सिफारिश की जाती है जिनमें रक्तचाप के स्तर को सुरक्षित रूप से कम किया जा सकता है<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
रक्त द्राक्ष - शर्करा	बेसलाइन रक्त ग्लूकोज स्तर> 50 मिलीग्राम / डीएल के साथ अल्टेप्लेस के अन्य मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों के लिए अंतःशिरा अल्टेप्लेस की सिफारिश की जाती है। (मैं एक)
सीटी स्कैन	एल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश की जाती है जब एनसीसीटी पैमाने पर हल्के से मध्यम तक इस्केमिक परिवर्तनों के शुरुआती लक्षणों का पता लगाया जाता है, अगर हाइपोडेंसिटी के कोई स्पष्ट संकेत नहीं हैं। (मैं एक)
	अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश उन रोगियों के लिए की जाती है जिन्होंने स्ट्रोक से पहले जटिल एंटीप्लेटलेट थेरेपी का उपयोग किया है (उदाहरण के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड या क्लोपिडोग्रेल) यदि अपेक्षित लाभ रोगसूचक इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के संभावित जोखिम से अधिक है। (मैं; बी-एनआर)
टर्मिनल गुर्दे की विफलता	सामान्य सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय के साथ अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी और हेमोडायलिसिस वाले रोगियों के लिए अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश की जाती है। (आई; सी-एलडी) हालांकि, बढ़े हुए सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय वाले रोगियों में रक्तस्रावी जटिलताओं का खतरा बढ़ सकता है। (मैं; सी-एलडी)
मतभेद (III)
समय शुरू	इस्केमिक स्ट्रोक के लिए अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश नहीं की जाती है, यदि लक्षणों की शुरुआत की अवधि स्पष्ट नहीं की जाती है या यह ज्ञात है कि वे 3 या 4.5 घंटे से अधिक पहले हुए हैं। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)
	इस्केमिक स्ट्रोक के साथ जागृत रोगियों को अल्टेप्लेस को प्रशासित करने की भी सिफारिश नहीं की जाती है, जैसा कि ज्ञात है, 3 या 4.5 घंटे से अधिक समय पहले हुआ था। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)
सीटी स्कैन	कंप्यूटेड टोमोग्राफी के परिणामों के अनुसार तीव्र इंट्राक्रैनील रक्तस्राव वाले रोगियों को अल्टेप्लेस नहीं दिया जाना चाहिए। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
	वर्तमान समय में, इस्केमिक स्ट्रोक के साथ रोगियों में गणना टोमोग्राफी के दौरान हाइपोटेन्यूएशन (पारगम्यता में सापेक्ष कमी) की गंभीरता के दहलीज मूल्यों को निर्धारित करने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं, जो अंतःशिरा अल्टेप्लेस की नियुक्ति पर निर्णय लेते हैं, लेकिन ऐसा नहीं किया जाना चाहिए मस्तिष्क की इमेजिंग करते समय हाइपोटेन्यूएशन के व्यापक, स्पष्ट रूप से परिभाषित क्षेत्रों की पहचान करने के मामले में। इन रोगियों में एक खराब रोग का निदान है, अल्टेप्लेस की शुरूआत के बावजूद, और गंभीर हाइपोटेन्यूएशन, जिसे अक्सर हाइपोडेंसिटी के रूप में प्रकट किया जाता है, अपरिवर्तनीय क्षति का संकेत देता है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)
पिछले 3 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक	पिछले 3 महीनों के भीतर बार-बार तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में अल्टेप्लेस के उपयोग के नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। (III: खतरनाक; बी-एनआर)
पिछले 3 महीनों में सिर में गंभीर चोट लगी है	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस को contraindicated है, जिन्हें पिछले 3 महीनों के भीतर गंभीर सिर का आघात हुआ है। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
	गंभीर सिर के आघात के लिए अस्पताल में भर्ती मरीजों, रक्तस्राव जैसी जटिलताओं की संभावना को देखते हुए, पीटीएसडी के लिए अंतःशिरा अल्टेप्लेस नहीं दिया जाना चाहिए। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
पिछले 3 महीनों के भीतर इंट्राक्रैनील / इंट्रास्पाइनल सर्जरी	पिछले 3 महीनों के भीतर तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक और इंट्राक्रैनील / इंट्रास्पाइनल सर्जरी वाले रोगियों के लिए, अंतःशिरा अल्टेप्लेस एक संभावित खतरा है। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
इंट्राक्रैनील रक्तस्राव का इतिहास	इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के इतिहास वाले रोगियों के लिए अल्टेप्लेस का अंतःशिरा प्रशासन एक संभावित खतरा है। (III: हानिकारक; सी-ईओ)
सबाराकनॉइड हैमरेज	सबराचोनोइड रक्तस्राव के साथ सबसे अधिक संगत संकेतों वाले रोगियों में, अंतःशिरा अल्टेप्लेस को contraindicated है। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर या स्ट्रोक से 21 दिन पहले खून बह रहा है	इस्केमिक स्ट्रोक से 21 दिन पहले निदान किए गए घातक नवोप्लाज्म या जठरांत्र संबंधी मार्ग में रक्तस्राव वाले रोगियों के लिए, अंतःशिरा अल्टेप्लेस एक संभावित खतरा है। (III: हानिकारक; सी-ईओ)
कौगुलोपैथी	व्यवहार में, प्लेटलेट स्तरों के साथ तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में अल्टेप्लेस के सुरक्षित और प्रभावी अंतःशिरा प्रशासन का कोई अनुभव नहीं है।<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन सक्रियण का समय (एपीटीटी)> 40 एस, और प्रोथ्रोम्बिन समय> 15 एस, इसलिए, ऐसी स्थिति में, अल्टेप्लेस के उपयोग को बाहर रखा गया है। (III: खतरनाक; सी-ईओ) (थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के इतिहास के बिना रोगियों में, प्लेटलेट गिनती कम होने तक अल्टेप्लेस का प्रशासन संभव है।<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1.7 या स्वीकृत मानकों के अनुसार प्रोथ्रोम्बिन समय में वृद्धि।)
कम आणविक भार हेपरिन	पिछले 24 घंटों के भीतर कम आणविक भार हेपरिन प्राप्त करने वाले रोगियों को अल्टेप्लेस नहीं दिया जाना चाहिए (III: खतरनाक; बी-एनआर)
थ्रोम्बिन और जमावट कारक Xa अवरोधक	थ्रोम्बिन इनहिबिटर या डायरेक्ट क्लॉटिंग फैक्टर Xa का उपयोग करते समय अंतःशिरा अल्टेप्लेस को प्रशासित करने की संभावना मज़बूती से स्थापित नहीं की गई है, लेकिन यह रोगियों के लिए हानिकारक हो सकती है। (III: खतरनाक; सी-ईओ) (इंट्रावेनस अल्टेप्लेस थ्रोम्बिन या डायरेक्ट क्लॉटिंग फैक्टर एक्सए इनहिबिटर लेने वाले मरीजों को तब तक नहीं दिया जाना चाहिए जब तक कि प्रयोगशाला परीक्षणों में सामान्य आईएनआर, एपीटीटी, प्लेटलेट काउंट, इकारिनिक क्लॉटिंग टाइम, थ्रोम्बिन टाइम और एक्टिविटी डायरेक्ट क्लॉटिंग की पुष्टि न हो जाए। कारक एक्सए।)
ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa रिसेप्टर अवरोधक	एंटीप्लेटलेट एजेंट जो ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa रिसेप्टर को रोकते हैं, उन्हें नैदानिक ​​​​परीक्षणों के बाहर अल्टेप्लेस के साथ समवर्ती रूप से प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। (III: खतरनाक; बी-आर)
संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ	संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ के रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस का अंतःशिरा प्रशासन शुरू नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि इससे इंट्राक्रैनील रक्तस्राव का खतरा होता है। (III: हानिकारक; सी-एलडी)
महाधमनी विदारक धमनीविस्फार	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में, अंतःशिरा अल्टेप्लेस उन रोगियों के लिए संभावित रूप से खतरनाक है, जिनके पास महाधमनी धमनीविस्फार को विच्छेदित करने का संदेह है। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
इंट्राएक्सियल इंट्राक्रैनील नियोप्लाज्म	इंट्राएक्सियल इंट्राक्रैनील नियोप्लाज्म वाले रोगियों में तीव्र स्ट्रोक में अल्टेप्लेस का अंतःशिरा प्रशासन संभावित रूप से खतरनाक है। (III: खतरनाक; सी-ईओ)
तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक (II) में अल्टेप्लेस के उपयोग के लिए अतिरिक्त सिफारिशें
विस्तारित 3-4.5 घंटे की खिड़की	80 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में, 3 से 4.5 घंटे की एक घंटे की खिड़की में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के लिए अल्टेप्लेस का उपयोग उतना ही सुरक्षित और प्रभावी है जितना कि युवा रोगियों में। (आईआईए; बी-एनआर)
	वार्फरिन लेने वाले रोगियों के लिए, तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के 3-4.5 घंटे की एक घंटे की खिड़की में 1.7 के INR के साथ, अंतःशिरा अल्टेप्लेस सुरक्षित प्रतीत होता है और प्रभावी हो सकता है। (IIb; बी-एनआर)
	पिछले स्ट्रोक और मधुमेह मेलिटस वाले मरीजों के लिए 3-4.5-घंटे की खिड़की में तीव्र इस्किमिक स्ट्रोक में, इंट्रावेनस अल्टेप्लेस 0-3 घंटे की खिड़की में किए गए उपचार के रूप में प्रभावी हो सकता है, इसलिए इसकी नियुक्ति की सलाह दी जाती है। (IIb; बी-एनआर)
0 से 3 घंटे तक एक घंटे की विंडो में गंभीरता	पहले लक्षणों की शुरुआत के 3 घंटे के भीतर, इस्केमिक स्ट्रोक के हल्के (गैर-अक्षम) लक्षणों वाले रोगियों के इलाज की संभावना पर विचार किया जा सकता है। हालांकि, संबंधित जोखिमों को संभावित लाभों के विरुद्ध तौला जाना चाहिए, जिसके लिए वर्तमान में पर्याप्त प्रासंगिक शोध नहीं है। (आईआईबी; सी-एलडी)
एक घंटे की विंडो में 3 से 4.5 घंटे तक की गंभीरता	3-4.5 घंटे की एक घंटे की खिड़की में इस्केमिक स्ट्रोक के मध्यम पाठ्यक्रम वाले रोगियों की अन्य श्रेणियों के लिए, अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन में वही प्रभावकारिता हो सकती है जो उपचार 0-3 घंटे की खिड़की में किया जाता है, इसलिए इसकी नियुक्ति की सलाह दी जाती है। संबंधित जोखिमों को संभावित लाभों के विरुद्ध तौला जाना चाहिए। (IIb; बी-एनआर)
	इस्केमिक स्ट्रोक (एनआईएचएसएस> 25) के बहुत गंभीर लक्षणों की शुरुआत से 3-4.5 घंटे की एक घंटे की खिड़की के भीतर अंतःशिरा अल्टेप्लेस के लाभ अस्पष्ट रहते हैं। (आईआईबी; सी-एलडी)
पूर्व अक्षमता	पहले की विकलांगता इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के जोखिम को अंतःशिरा अल्टेप्लेस के बाद नहीं बढ़ाती है, लेकिन कम न्यूरोलॉजिक सुधार और उच्च मृत्यु दर से जुड़ी हो सकती है। तीव्र स्ट्रोक और पिछली विकलांगता (संशोधित रैंकिन स्कोर ≥2) वाले रोगियों के लिए अल्टेप्लेस के साथ थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी उपयुक्त हो सकती है, लेकिन जीवन की गुणवत्ता सहित सहवर्ती कारकों पर विचार किया जाना चाहिए, यह तय करते समय कि इसका उपयोग करना है या नहीं। सामाजिक समर्थन, निवास स्थान, बाहरी सहायता की आवश्यकता, परिवार की इच्छाएं और उपचार के लक्ष्य। (IIb; बी-एनआर)
	इस्केमिक स्ट्रोक मनोभ्रंश वाले रोगियों में, अल्टेप्लेस का प्रशासन उपयुक्त हो सकता है। व्यक्तिगत परिस्थितियों, जैसे कि जीवन प्रत्याशा और कार्यक्षमता के पूर्व-रोग स्तर, ऐसे मामलों में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के नैदानिक ​​​​लाभ का आकलन करने में मदद करते हैं। (IIb; बी-एनआर)
प्रारंभिक सुधार	मध्यम से गंभीर इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए अंतःशिरा अल्टेप्लेस की नियुक्ति सबसे उपयुक्त है, जिसके लक्षणों की गतिशीलता में शुरुआती सुधार का पता चलता है, लेकिन परीक्षण के परिणामों के अनुसार रोगी स्वयं कमजोर और अक्षम रहते हैं। (आईआईए; ए)
एक स्ट्रोक की शुरुआत में एक हमला	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक की शुरुआत में दौरे वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस की सलाह दी जाती है यदि सबूत बताते हैं कि अवशिष्ट हानि स्ट्रोक के लिए माध्यमिक है और जब्ती के बाद का विकार नहीं है। (आईआईए; सी-एलडी)
रक्त द्राक्ष - शर्करा	आधारभूत ग्लूकोज स्तरों पर तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस के साथ उपचार<50 или >400 मिलीग्राम / डीएल, जिसे बाद में सामान्यीकृत किया जाता है और यदि नुस्खे के लिए पात्र मिलते हैं, तो उपयुक्त हो सकता है। (आईआईबी; सी-एलडी)
कौगुलोपैथी	रक्तस्रावी डायथेसिस या कोगुलोपैथी के संभावित या इतिहास वाले तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस की सुरक्षा और प्रभावकारिता निर्धारित नहीं की गई है। इसलिए, प्रत्येक विशिष्ट मामले में अल्टेप्लेस का उपयोग करने की संभावना पर अलग से विचार किया जाना चाहिए। (आईआईबी; सी-ईओ)
	वार्फरिन का उपयोग करने वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस उपयुक्त हो सकता है यदि उनका INR 1.7 और / या थ्रोम्बिन समय है<15 с. (IIb; B-NR)
लकड़ी का पंचर	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन को उन मामलों में भी माना जाता है जहां रोगियों को पिछले 7 दिनों के भीतर काठ का पंचर हुआ है। (आईआईबी; सी-ईओ)
धमनी का पंचर	पिछले 7 दिनों के भीतर स्थानीय संपीड़न के लिए दुर्गम क्षेत्र में धमनी पंचर से गुजरने वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अंतःशिरा अल्टेप्लेस की सुरक्षा और प्रभावकारिता अनिश्चित रहती है। (आईआईबी; सी-एलडी)
हाल का प्रमुख आघात	हाल ही में (पिछले 14 दिनों के भीतर) प्रमुख आघात (सिर क्षेत्र के अलावा) से गुजरने वाले मरीजों में अल्टेप्लेस के उपयोग पर विचार करते समय, आघात और संभावित अक्षमता से जुड़े संभावित रक्तस्राव से जुड़े जोखिमों को तौलना आवश्यक है। इस्केमिक स्ट्रोक के। (आईआईबी; सी-एलडी)
हाल का प्रमुख शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान	सावधानी से चयनित इस्केमिक स्ट्रोक के रोगियों में अल्टेप्लेस का उपयोग, जिनकी पिछले 14 दिनों के भीतर बड़ी सर्जरी हुई है, उपयुक्त हो सकते हैं, लेकिन साइट पर रक्तस्राव की संभावना के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के परिणामस्वरूप न्यूरोलॉजिकल घाटे को कम करने के अपेक्षित लाभों के साथ संतुलित तुलना की आवश्यकता होती है। (आईआईबी; सी-एलडी)
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और मूत्रजननांगी रक्तस्राव	अनुसंधान डेटा गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और मूत्रजननांगी रक्तस्राव के इतिहास वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस के परिणामस्वरूप रक्तस्राव के कम जोखिम का संकेत देते हैं। इन रोगियों को अल्टेप्लेस निर्धारित करना उचित हो सकता है। (आईआईबी; सी-एलडी)
माहवारी	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में मासिक धर्म के दौरान अल्टेप्लेस का अंतःशिरा उपयोग स्वीकार्य है यदि मेनोरेजिया का कोई इतिहास नहीं है। मरीजों को चेतावनी दी जानी चाहिए कि अल्टेप्लेस के उपयोग से मासिक धर्म चक्र की अवधि बढ़ सकती है। (आईआईए; सी-ईओ)
	नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण एनीमिया या हाइपोटेंशन के बिना हाल ही में मेनोरेजिया वाले रोगियों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में इस उपचार के संभावित लाभ गंभीर रक्तस्राव के जोखिम से अधिक हैं। (आईआईबी; सी-एलडी)
	हाल ही में या सक्रिय योनि रक्तस्राव के कारण चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण एनीमिया के मामले में, ऐल्टप्लेस के उपयोग पर निर्णय लेने से पहले एक स्त्री रोग विशेषज्ञ के साथ एक आपातकालीन परामर्श आवश्यक है। (आईआईए; सी-ईओ)
एक्स्ट्राक्रानियल ग्रीवा धमनियों का विच्छेदन	स्ट्रोक की शुरुआत से 4.5 घंटे के भीतर एक्स्ट्राक्रानियल ग्रीवा धमनियों के विच्छेदन से जुड़े तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस का अंतःशिरा प्रशासन उचित है। (आईआईए; सी-एलडी)
इंट्राक्रैनील धमनियों का विच्छेदन	इंट्राक्रैनील धमनियों के विच्छेदन से जुड़े तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की व्यवहार्यता, साथ ही इस स्थिति के तहत रक्तस्राव का जोखिम अस्पष्ट, अनिश्चित और अपर्याप्त रूप से प्रमाणित रहता है। (आईआईबी; सी-एलडी)
अनएक्सप्लोडेड इंट्राक्रैनील एन्यूरिज्म	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में, छोटे या छोटे पहचाने गए रोगी (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
	विशाल अनियंत्रित असुरक्षित इंट्राक्रैनील एन्यूरिज्म वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की व्यवहार्यता और संभावित जोखिम स्थापित नहीं किए गए हैं। (आईआईबी; सी-एलडी)
इंट्राक्रैनील संवहनी विकृतियां	अनुपचारित और अनियंत्रित इंट्राकैनायल संवहनी विकृतियों वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की व्यवहार्यता और संभावित जोखिम स्थापित नहीं किए गए हैं। (आईआईबी; सी-एलडी)
	रोगियों के इस समूह में इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम को देखते हुए, गंभीर न्यूरोलॉजिकल घाटे, उच्च रुग्णता और मृत्यु दर के मामलों में अंतःशिरा अल्टेप्लेस प्रशासन के मुद्दे पर विचार किया जा सकता है जो थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के अपेक्षित जोखिम से अधिक है। (आईआईबी; सी-एलडी)
सेरेब्रल माइक्रोब्लीडिंग	उन रोगियों के लिए जो अल्टेप्लेस को निर्धारित करने के लिए अन्य मानदंडों को पूरा करते हैं, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग द्वारा पहले से पहचाने गए माइक्रोब्लीड्स की एक छोटी संख्या के साथ, अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन की सलाह दी जाती है। (आईआईए; बी-एनआर)
	उन रोगियों में जो अल्टेप्लेस को निर्धारित करने के लिए अन्य मानदंडों को पूरा करते हैं, एक महत्वपूर्ण संख्या (> 10) के साथ जो पहले माइक्रोब्लीड्स के चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग द्वारा पहचाने गए थे, अल्टेप्लेस का अंतःशिरा प्रशासन इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के जोखिम से जुड़ा हो सकता है, और उपचार के लाभ अनिश्चित हैं। इन रोगियों में थ्रोम्बोलाइटिक उपचार महत्वपूर्ण चिकित्सीय लाभ की संभावना के साथ उपयुक्त हो सकता है। (IIb; बी-एनआर)
एक्सट्राएक्सियल इंट्राक्रैनील मैलिग्नेंट नियोप्लाज्म	ज्यादातर मामलों में एक्स्ट्राएक्सियल इंट्राक्रैनील मैलिग्नेंट नियोप्लाज्म वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के लिए अल्टेप्लेस के साथ उपचार की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; सी-ईओ)
तीव्र रोधगलन	मायोकार्डियल रोधगलन के संयोजन में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, अंतःशिरा अल्टेप्लेस को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, इसके बाद कोरोनरी एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग (यदि संकेत दिया गया है)। (आईआईए; सी-ईओ)
हाल ही में रोधगलन	हाल ही में (पिछले 3 महीनों के भीतर) मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में, खंड उन्नयन के साथ मायोकार्डियल रोधगलन के मामलों को छोड़कर, अंतःशिरा अल्टेप्लेस को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है अनुसूचित जनजाति... (आईआईए; सी-एलडी)
	हाल ही में (पिछले 3 महीनों के भीतर) रोधगलन के साथ खंड उन्नयन के साथ रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अनुसूचित जनजातिदाएं या अवरोही कोरोनरी धमनी के बेसिन में परिभाषित, अंतःशिरा अल्टेप्लेस को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। (आईआईए; सी-एलडी)
	हाल ही में (पिछले 3 महीनों के भीतर) पूर्वकाल खंड उन्नयन रोधगलन वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अनुसूचित जनजातिअंतःशिरा अल्टेप्लेस को निर्धारित करना उचित है। (आईआईए; सी-एलडी)
अन्य हृदय रोग	व्यापक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के मामले में, जो तीव्र पेरिकार्डिटिस के साथ संयोजन में गंभीर विकलांगता का कारण बन सकता है, अंतःशिरा अल्टेप्लेस को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। (IIb; C-EO) इस स्थिति में, हृदय रोग विशेषज्ञ के साथ तत्काल परामर्श की सिफारिश की जाती है। (आईआईबी; सी-ईओ)
	मध्यम इस्केमिक स्ट्रोक के साथ तीव्र पेरिकार्डिटिस वाले रोगियों के लिए, जिससे मध्यम विकलांगता हो सकती है, अल्टेप्लेस का उपयोग करने की व्यवहार्यता निर्धारित नहीं की गई है। (आईआईबी; सी-ईओ)
	व्यापक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के मामले में, जो गंभीर विकलांगता का कारण बन सकता है, बाएं आलिंद या हृदय के बाएं वेंट्रिकल के पहचाने गए घनास्त्रता के संयोजन में, अल्टेप्लेस का उपयोग उचित है। (आईआईबी; सी-एलडी)
	मध्यम गंभीरता के तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, जिससे मध्यम विकलांगता हो सकती है, और बाएं आलिंद या हृदय के बाएं वेंट्रिकल के घनास्त्रता की पहचान की गई है, अल्टेप्लेस का उपयोग करने की सलाह निर्धारित नहीं की गई है। (आईआईबी; सी-एलडी)
	दिल के मायक्सोमा और व्यापक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए अल्टेप्लेस के साथ उपचार निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जिससे गंभीर विकलांगता हो सकती है। (IIb; सी-एलडी
	पैपिलरी फाइब्रोएलास्टोमा और व्यापक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए अल्टेप्लेस के साथ उपचार निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जिससे गंभीर विकलांगता हो सकती है। (आईआईबी; सी-एलडी)
	सेरेब्रल या कार्डियक एंजियोग्राफिक प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक की जटिलताओं के लिए अल्टेप्लेस का प्रशासन सामान्य मानदंडों के अनुसार किया जाता है। (आईआईए; ए)
प्रणालीगत घातक रोग	सक्रिय कैंसर वाले रोगियों में अल्टेप्लेस की सुरक्षा और प्रभावकारिता निर्धारित नहीं की गई है। (IIb; C-LD) प्रणालीगत घातक बीमारी की उपस्थिति में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लाभों को जीवन प्रत्याशा> 6 महीने और अन्य contraindications जैसे कोगुलोपैथी, हाल की सर्जरी, या प्रणालीगत रक्तस्राव की अनुपस्थिति के साथ माना जाता है।
गर्भावस्था	गर्भावस्था के दौरान अल्टेप्लेस के उपयोग पर विचार किया जा सकता है, बशर्ते कि मध्यम से मध्यम गंभीरता के इस्केमिक स्ट्रोक के उपचार के अपेक्षित लाभ गर्भाशय के रक्तस्राव के जोखिम में अपेक्षित वृद्धि से अधिक हो। (आईआईबी; सी-एलडी)
	प्रारंभिक अवस्था में अंतःशिरा अल्टेप्लेस की सुरक्षा और प्रभावकारिता प्रसवोत्तर अवधि (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
दृष्टि का अंग	मधुमेह रक्तस्रावी रेटिनोपैथी या अन्य रक्तस्रावी नेत्र संबंधी स्थितियों वाले रोगियों में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में अल्टेप्लेस का उपयोग उचित है, लेकिन न्यूरोलॉजिकल घाटे को कम करने के अपेक्षित लाभों के साथ दृष्टि हानि के जोखिम में संभावित वृद्धि की तुलना करना आवश्यक है। (आईआईए; बी-एनआर)
दरांती कोशिका अरक्तता	तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में सिकल सेल रोग में, अंतःशिरा अल्टेप्लेस का नैदानिक ​​​​लाभ होता है। (आईआईए; बी-एनआर)
विभिन्न साधनों का अनियंत्रित प्रयोग	चिकित्सकों को पता होना चाहिए कि विभिन्न औषधीय एजेंटों (निषिद्ध सहित) का अनियंत्रित उपयोग स्ट्रोक के विकास में योगदान करने वाला कारक हो सकता है। ऐसे मामलों में अन्य contraindications की अनुपस्थिति में alteplase के अंतःशिरा प्रशासन की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; सी-एलडी)
नकली स्ट्रोक	जनसंख्या के स्तर पर, इस्केमिक स्ट्रोक की नकल करने वाले रोगसूचक इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के विकास का जोखिम काफी कम है। इसलिए, अतिरिक्त निदान करने से पहले अल्टेप्लेस की नियुक्ति प्राथमिकता की स्थिति को बरकरार रखती है। (आईआईए; बी-एनआर)

2. Abciximab को alteplase के अंतःशिरा प्रशासन के साथ एक साथ निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। (आईआईए; बी-एनआर)

3. आबादी में प्लेटलेट काउंट या जमावट समारोह के अप्रत्याशित असामान्य संकेतकों की अत्यंत कम आवृत्ति को देखते हुए, यह सलाह दी जाती है कि प्रासंगिक अध्ययनों के परिणाम प्राप्त होने तक अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन में देरी न करें। (आईआईए; बी-एनआर)

4. चिकित्सकों को यह ध्यान रखना चाहिए कि हाइपो- और हाइपरग्लेसेमिया तीव्र स्ट्रोक के लक्षणों की नकल कर सकते हैं, इसलिए, रक्त ग्लूकोज को अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन से पहले निर्धारित किया जाना चाहिए, जिसकी नियुक्ति असाधारण मूल की नैदानिक ​​​​स्थितियों में अस्वीकार्य है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)

5. चिकित्सकों को रक्तस्राव और एंजियोएडेमा सहित फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के दुष्प्रभावों के प्रति सतर्क रहने की आवश्यकता है, जो आंशिक वायुमार्ग अवरोध पैदा कर सकता है। (आई; बी-एनआर) (गंभीर सिरदर्द, तीव्र धमनी उच्च रक्तचाप, मतली, उल्टी, या न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के बिगड़ने के मामले में, अल्टेप्लेस के प्रशासन को रोकने और सिर की एक आपातकालीन गणना टोमोग्राफिक परीक्षा आयोजित करने की सिफारिश की जाती है)।

तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक (IIb, C-EO) में अंतःशिरा अल्टेप्लेस के 24 घंटे के भीतर रोगसूचक अंतःस्रावी रक्तस्राव

1. ऐल्टप्लेस का परिचय बंद करें।

2. एक विस्तृत रक्त परीक्षण करें, INR निर्धारित करें, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय, फाइब्रिनोजेन स्तर, रक्त समूह और संगतता।

3. अंतःशिरा विपरीत वृद्धि के बिना सिर की कंप्यूटेड टोमोग्राफिक परीक्षा करना अत्यावश्यक है।

4. क्रायोप्रेसीपिटेट (जमावट कारक VIII सहित) के अंतःशिरा जलसेक को निर्धारित करें: 10 इकाइयाँ। 10-30 मिनट के भीतर; फाइब्रिनोजेन के स्तर के लिए निर्धारित<200 мг/дл.

5. 10 मिनट के लिए 1000 मिलीग्राम या 1 घंटे के लिए -एमिनोकैप्रोइक एसिड 4-5 ग्राम की मात्रा में ट्रैनेक्सैमिक एसिड का अंतःशिरा जलसेक निर्धारित करें, इसके बाद रक्तस्राव बंद होने तक 1 ग्राम की शुरूआत करें।

6. किसी हेमेटोलॉजिस्ट और न्यूरोसर्जन से सलाह लें।

7. सहायक चिकित्सा में धमनी, इंट्राक्रैनील, सेरेब्रल परफ्यूज़न दबाव, माध्य धमनी दबाव, शरीर का तापमान और रक्त शर्करा की निगरानी करनी चाहिए।

ओरोलिंगुअल एंजियोएडेमा (IIb; C-EO)

1. वायुमार्ग की कार्यक्षमता को बनाए रखना आवश्यक है:

1) यदि एडिमा जीभ और होठों के अग्र भाग तक सीमित है, तो अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण आवश्यक नहीं है।

2) स्वरयंत्र, तालु, मौखिक गुहा या ऑरोफरीनक्स के तेजी से प्रगतिशील (30 मिनट के भीतर) सूजन से इंटुबैषेण का एक उच्च जोखिम इंगित किया जाता है।

3) जाग्रत रोगियों के लिए, फाइबर ऑप्टिक इंटुबैषेण सबसे अच्छा विकल्प है। नासोट्रैचियल इंटुबैषेण आवश्यक हो सकता है, लेकिन इससे अंतःशिरा अल्टेप्लेस के बाद एपिस्टेक्सिस का खतरा बढ़ जाता है।

2. अल्टेप्लेस के अंतःशिरा प्रशासन को बाधित करें और एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधकों को लेना बंद करें।

3. मेथिलप्रेडनिसिलोन (125 मिलीग्राम) लिखिए।

4. डिपेनहाइड्रामाइन (50 मिलीग्राम) लिखिए।

5. रैनिटिडिन (50 मिलीग्राम) या फैमोटिडाइन (20 मिलीग्राम) को अंतःशिरा में प्रशासित करें।

6. एंजियोएडेमा में और वृद्धि के साथ, एपिनेफ्रीन (0.1%) 0.3 मिली सूक्ष्म रूप से या साँस द्वारा 0.5 मिली निर्धारित है।

7. इकातिबंट, बी 2 के चयनात्मक विरोधी - ब्रैडीकाइनिन के रिसेप्टर्स, 3 मिली (30 मिलीग्राम) पेट में उपचर्म रूप से लिखिए; एक अतिरिक्त इंजेक्शन (30 मिलीग्राम) 6 घंटे के अंतराल पर किया जा सकता है, लेकिन 24 घंटे के भीतर 3 से अधिक इंजेक्शन नहीं लगाया जा सकता है; प्लाज्मा सी 1-एस्टरेज़ इनहिबिटर (20 आईयू / किग्रा) वंशानुगत और एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम-निर्भर एंजियोएडेमा में सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है।

8. सहायक देखभाल प्रदान करें।

अन्य थ्रोम्बोलाइटिक्स और सोनोथ्रोम्बोलिसिस

1. अल्टेप्लेस और टेनेक्टेप्लेस के अलावा डिफिब्रोजेनिक और फाइब्रिनोलिटिक एजेंटों के अंतःशिरा प्रशासन के फायदे सिद्ध नहीं हुए हैं, और इसलिए नैदानिक ​​​​परीक्षणों के बाहर उनके उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

2. चूंकि अल्टेप्लेस की तुलना में 0.4 मिलीग्राम / किग्रा टेनेक्टेप्लेस के अंतःशिरा ट्रिकल इंजेक्शन के प्रभाव की श्रेष्ठता या समानता का कोई सबूत नहीं है, इस विकल्प को महत्वपूर्ण इंट्राक्रैनील रोड़ा के बिना मामूली न्यूरोलॉजिकल विकारों वाले रोगियों के लिए एक विकल्प के रूप में माना जा सकता है। (IIb; बी-आर)

3. अंतःशिरा थ्रोम्बोलिसिस के साथ एक सहायक चिकित्सा के रूप में सोनोथ्रोम्बोलिसिस के उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी

1. अल्टेप्लेस के लिए पात्रता मानदंडों को पूरा करने वाले मरीजों को सलाह दी जाती है कि वे अल्टेप्लेस को प्रशासित करें, भले ही मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी पर विचार किया जा रहा हो। (मैं एक)

2. मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी करने के मुद्दे पर विचार करने की प्रक्रिया में, अल्टेप्लेस प्राप्त करने वाले रोगियों को इसके प्रशासन के लिए नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया का आकलन करने की आवश्यकता नहीं है। (III: नुकसान; बी-आर)

3. एक स्टेंट रिट्रीवर का उपयोग करके मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी उन रोगियों के लिए इंगित की जाती है जो निम्नलिखित सभी मानदंडों को पूरा करते हैं: 1) संशोधित रैंकिन स्केल पर पूर्व-स्ट्रोक मूल्यांकन का मूल्य 0 से 1 तक; 2) आंतरिक कैरोटिड धमनी या मध्य मस्तिष्क धमनी के एम 1-खंड का रोग संबंधी रोड़ा; 3) आयु ≥18 वर्ष; 4) एनआईएचएसएस स्केल 6 पर मूल्यांकन का मूल्य; 5) कंप्यूटेड टोमोग्राफिक मूल्यांकन ASPECTS 6 का परिणाम; 6) लक्षणों की शुरुआत से 6 घंटे के भीतर उपचार शुरू किया जा सकता है (ऊरु धमनी का पंचर)। (मैं एक)

4. स्टेंट रिट्रीवर का उपयोग करते हुए मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी का उपयोग मध्य सेरेब्रल धमनी के एम 2 या एम 3 खंड के पैथोलॉजिकल रोड़ा वाले रोगियों के लिए भी किया जा सकता है, बशर्ते कि वे अन्य मानदंडों को पूरा करते हों, लेकिन इस दृष्टिकोण के लाभ निर्धारित नहीं किए गए हैं। (IIb; बी-आर)

5. स्टेंट रिट्रीवर का उपयोग करते हुए मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी का उपयोग पूर्वकाल सेरेब्रल, वर्टेब्रल, बेसिलर या पोस्टीरियर सेरेब्रल धमनियों के पैथोलॉजिकल रोड़ा वाले रोगियों के लिए भी किया जा सकता है, बशर्ते वे अन्य मानदंडों को पूरा करते हों, लेकिन इस दृष्टिकोण के लाभ निर्धारित नहीं किए गए हैं। (आईआईबी; सी-ईओ)

6. कम्प्यूटेड टोमोग्राफी ASPECTS के परिणामस्वरूप स्टेंट रिट्रीवर का उपयोग करके मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी पूर्व-स्ट्रोक संशोधित रैंकिन स्केल स्कोर> 1 वाले रोगियों के लिए भी उपयुक्त हो सकता है<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. लक्षणों की शुरुआत से पहले अंतिम ज्ञात क्षण से 6-16 घंटों के भीतर तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले चयनित रोगियों के लिए, कैरोटिड धमनी के एक बड़े पोत के रोड़ा के साथ, बशर्ते कि वे अन्य मानदंडों (डॉन या डिफ्यूज 3) को पूरा करते हों, यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी की सिफारिश की जाती है। (मैं एक)

8. इस्केमिक स्ट्रोक (एमटीआईसीआई) में छिड़काव वसूली के संशोधित पैमाने के अनुसार यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी का तकनीकी उद्देश्य अनुकूल नैदानिक ​​​​परिणाम को अधिकतम करने के लिए 2 बी / 3 एंजियोग्राफिक परिणाम प्राप्त करना है। (आईबी; बी-आर)

10. स्टेंट रिट्रीवर्स के अलावा अन्य उपकरणों के उपयोग की अनुमति है, लेकिन बाद वाले का चुनाव प्राथमिकता है। (IIb; बी-आर)

11. स्टेंट रिट्रीवर्स के साथ संयोजन में एक एकल ग्रीवा गाइड कैथेटर के बजाय एक समीपस्थ बैलून गाइडिंग कैथेटर या एक बड़े परिधीय एक्सेस कैथेटर के उपयोग को प्राथमिकता दी जाती है। (आईआईए; सी-एलडी)

12. एमटीआईसीआई 2बी / 3 एंजियोग्राफिक परिणाम प्राप्त करने के लिए इंट्रा-धमनी थ्रोम्बोलिसिस सहित सहायक का उपयोग उपयुक्त हो सकता है। (आईआईबी; सी-एलडी)

13. अग्रानुक्रम रोड़ा (थ्रोम्बोक्टॉमी के दौरान एक्स्ट्राक्रानियल और इंट्राक्रैनील दोनों) के लिए एंडोवास्कुलर थेरेपी की सलाह दी जाती है। (IIb; बी-आर)

14. एंडोवस्कुलर थेरेपी के दौरान एनेस्थीसिया की विधि चुनते समय, व्यक्तिगत जोखिम मूल्यांकन, प्रक्रिया की तकनीकी और अन्य विशेषताओं के परिणामों द्वारा निर्देशित होना उचित है। (आईआईए; बी-आर)

15. यांत्रिक थ्रोम्बेक्टोमी के दौरान, रक्तचाप को ≤180/105 मिमी एचजी के स्तर पर बनाए रखने की सलाह दी जाती है। कला। और इसे और 24 घंटे के लिए रोक कर रखें। (IIa; B-R)

16. सफल रीपरफ्यूजन के साथ मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी में, रक्तचाप को स्तर पर बनाए रखने की सलाह दी जाती है<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

अन्य प्रकार के एंडोवास्कुलर थेरेपी

1. यदि अल्टेप्लेस के उपयोग के लिए मतभेद हैं, तो स्ट्रोक की शुरुआत के 6 घंटे के भीतर, ध्यान से चयनित रोगियों में इंट्रा-धमनी थ्रोम्बोलिसिस पर विचार किया जा सकता है, लेकिन परिणाम अज्ञात हैं। (आईआईबी; सी-ईओ)

एंटीप्लेटलेट थेरेपी

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की नियुक्ति की शुरुआत से 24-48 घंटों के भीतर करने की सिफारिश की जाती है। अंतःशिरा अल्टेप्लेस प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की नियुक्ति में आमतौर पर 24 घंटे तक की देरी होती है, लेकिन इसका उपयोग करने के निर्णय पर विचार किया जा सकता है, साथ में परिस्थितियों को देखते हुए जो महत्वपूर्ण लाभ निर्धारित करते हैं। हालांकि, यह विकल्प महत्वपूर्ण जोखिम का एक स्रोत है। (मैं एक)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए वैकल्पिक उपचार के रूप में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के उपयोग पर विचार करने की अनुशंसा नहीं की जाती है यदि वे अंतःशिरा अल्टेप्लेस या मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टोमी के मानदंडों को पूरा करते हैं। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

3. टिरोफिबैन और एप्टिफिबेटाइड की प्रभावकारिता निर्धारित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है। (IIb; बी-आर)

4. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa रिसेप्टर विरोधी का उपयोग संभावित रूप से खतरनाक है और इसका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। (III: खतरनाक; बी-आर)

5. हल्के इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में 90 दिनों तक प्रारंभिक माध्यमिक स्ट्रोक की रोकथाम के लिए, लक्षणों की शुरुआत के 24 घंटे बाद से दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और क्लोपिडोग्रेल) निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; बी-आर)

थक्का-रोधी

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों का इलाज करते समय, प्रारंभिक आवर्तक स्ट्रोक को रोकने, बिगड़ते न्यूरोलॉजिकल लक्षणों को रोकने, या उपचार के बाद के परिणामों में सुधार करने के लिए आपातकालीन थक्कारोधी चिकित्सा की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)

2. गंभीर ipsilateral आंतरिक कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस के साथ इस्केमिक स्ट्रोक के लिए अग्रणी रोगियों में आपातकालीन थक्कारोधी चिकित्सा की स्वीकार्यता निर्धारित नहीं की गई है। (IIb; बी-एनआर)

3. स्ट्रोक के रोगियों में गैर-ओक्लूसिव, एक्स्ट्राक्रानियल इंट्राल्यूमिनल थ्रॉम्बोसिस के लिए अल्पकालिक थक्कारोधी चिकित्सा की सुरक्षा और लाभ निर्धारित नहीं किए गए हैं। (आईआईबी; सी-एलडी)

4. वर्तमान में, तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के उपचार के रूप में अर्गाट्रोबैन, डाबीगेट्रान या अन्य थ्रोम्बिन अवरोधकों का उपयोग करने की संभावना के लिए और नैदानिक ​​अध्ययन की आवश्यकता है। (IIb; बी-आर)

5. इस्केमिक स्ट्रोक में जमावट कारक Xa अवरोधकों का उपयोग करने की सुरक्षा और लाभ निर्धारित नहीं किए गए हैं, और आगे के शोध की आवश्यकता है। (आईआईबी; सी-एलडी)

हेमोडायल्यूशन, वासोडिलेटर्स और हेमोडायनामिक वृद्धि

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के उपचार में हेमोडायल्यूशन के कारण परिसंचारी रक्त की मात्रा का विस्तार करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के उपचार में एल्ब्यूमिन की उच्च खुराक निर्धारित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)

3. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के उपचार में पेंटोक्सिफाइलाइन जैसे वैसोडिलेटर्स के प्रशासन की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)

4. वर्तमान समय में, तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के उपचार में मस्तिष्क रक्त प्रवाह को बढ़ाने के लिए उपकरण विशेष रूप से नैदानिक ​​परीक्षणों के ढांचे में उपयोग किए जा सकते हैं। (IIb; बी-आर)

न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव

1. संदिग्ध न्यूरोप्रोटेक्टिव गुणों वाले वर्तमान औषधीय और गैर-औषधीय उपचारों को इस्केमिक स्ट्रोक के बाद परिणामों में सुधार करने में प्रभावी नहीं दिखाया गया है, इसलिए अन्य न्यूरोप्रोटेक्टिव एजेंटों की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)

आपातकालीन कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी / कैरोटिड एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग

1. जोखिम में एक बड़े क्षेत्र के साथ रोधगलन के एक छोटे से फोकस की उपस्थिति में तत्काल या आपातकालीन कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी करने का औचित्य (उदाहरण के लिए, इमेजिंग अध्ययन और संबंधित नैदानिक ​​​​संकेतों पर पेनम्ब्रा का पता लगाना), जो कि महत्वपूर्ण स्टेनोसिस या रोड़ा के कारण होता है कैरोटिड धमनियों, या कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी के बाद घनास्त्रता के परिणामस्वरूप तीव्र न्यूरोलॉजिकल कमी, स्थापित नहीं हुई। (IIb; बी-एनआर)

2. अस्थिर न्यूरोलॉजिकल स्थिति (जैसे, स्ट्रोक) वाले रोगियों के लिए, आपातकालीन या आपातकालीन कैरोटिड एंडेटेरेक्टॉमी की प्रभावशीलता स्थापित नहीं की गई है। (IIb; बी-एनआर)

अन्य उपचार

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के उपचार में ट्रांसक्रानियल शॉर्ट-वेव इंफ्रारेड लेजर थेरेपी के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

निगलने में कठिनाई

1. खिलाने से पहले, आकांक्षा के बढ़ते जोखिम वाले रोगियों की पहचान करने की सलाह दी जाती है। (आईआईए; सी-एलडी)

3. आकांक्षा की उच्च संभावना के साथ वाद्य मूल्यांकन इसकी उपस्थिति या अनुपस्थिति की जांच करने और चिकित्सीय दृष्टिकोण चुनते समय डिस्फेगिया के शारीरिक कारणों को स्पष्ट करने के लिए उचित है। (आईआईए; बी-एनआर)

4. निगलने के कार्य (फाइबर-ऑप्टिक एंडोस्कोपी, वीडियो फ्लोरोस्कोपी, आदि) के वाद्य मूल्यांकन की विधि का चुनाव केवल व्यक्तिगत स्थिति में उपलब्धता और अन्य चीजों पर निर्भर करता है। (आईआईबी; सी-एलडी)

पोषण

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक में आंत्र पोषण 7 दिनों के भीतर शुरू किया जाना चाहिए। (मैं; बी-आर)

2. स्ट्रोक के शुरुआती चरणों में (पहले 7 दिनों के भीतर) डिस्पैगिया के लिए, खिलाने के लिए नासोगैस्ट्रिक ट्यूब रखने की सलाह दी जाती है, और लंबे समय तक डिस्पैगिया (> 2-3 सप्ताह) वाले रोगियों में - पर्क्यूटेनियस गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब। (आईआईए; सी-ईओ)

3. कुपोषण का खतरा अधिक होने पर आहार पूरकता की सलाह दी जाती है। (आईआईए; बी-आर)

4. स्ट्रोक के बाद निमोनिया के विकास के जोखिम को कम करने के लिए, मौखिक स्वच्छता प्रोटोकॉल शुरू करने की सलाह दी जाती है। (IIb; बी-एनआर)

गहरी शिरा घनास्त्रता की रोकथाम

1. स्थिर रोगियों में, contraindications की अनुपस्थिति में जोखिम को कम करने के लिए, मानक चिकित्सा (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और हाइड्रेशन) के अलावा आंतरायिक न्यूमोकंप्रेशन का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। (मैं; बी-आर)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले स्थिर रोगियों में हेपरिन (अखंडित या कम आणविक भार) के रोगनिरोधी उपचर्म प्रशासन के लाभ निर्धारित नहीं किए गए हैं। (आईआईबी; ए)

3. थक्कारोधी के दौरान, अव्यवस्थित या कम आणविक भार हेपरिन के रोगनिरोधी उपयोग के लाभ स्थापित नहीं किए गए हैं। (IIb; बी-आर)

4. इस्केमिक स्ट्रोक में, लोचदार संपीड़न स्टॉकिंग्स का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। (III: हानिकारक; बी-आर)

अवसाद नियंत्रण

1. स्ट्रोक के बाद की पहचान के लिए एक विस्तृत अध्ययन की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है, लेकिन इष्टतम समय निर्धारित नहीं किया गया है। (मैं; बी-एनआर)

2. स्ट्रोक के बाद के अवसाद के लिए contraindications की अनुपस्थिति में, एंटीडिपेंटेंट्स निर्धारित किए जाते हैं और उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी की जाती है। (मैं; बी-आर)

अन्य उपचार

1. इस्केमिक स्ट्रोक के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के रोगनिरोधी उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

2. मूत्राशय में रहने वाले कैथेटर लगाने से मूत्र मार्ग में संक्रमण होने का खतरा रहता है। (III: हानिकारक; सी-एलडी)

4. त्वचा के घर्षण को कम करने या समाप्त करने, पर्याप्त समर्थन प्रदान करके इसकी सतह पर दबाव कम करने, अत्यधिक नमी और सूखापन से बचने और त्वचा के पोषण का पर्याप्त स्तर बनाए रखने की सिफारिश की जाती है। रोगी की गतिशीलता बहाल होने तक नियमित सफाई, उच्च स्तर की स्वच्छता और व्हीलचेयर और सीटों के लिए विशेष गद्दे और तकिए के उपयोग की भी सिफारिश की जाती है। (मैं; सी-एलडी)

5. रोगियों और उनके परिवारों के लिए यह सलाह दी जाती है कि वे आवश्यकतानुसार उपशामक देखभाल संसाधनों का उपयोग करें। देखभाल करने वालों को रोग के पूर्वानुमान को देखते हुए हस्तक्षेप के दायरे या देखभाल के प्रतिबंधों पर विचार करने में रोगी-केंद्रित निर्णय लेने में सहायता की आवश्यकता हो सकती है। (आईआईए; सी-ईओ)

पुनर्वास

3. स्ट्रोक की शुरुआत से बहुत जल्दी (24 घंटे) रोगियों को जुटाना 3 महीने के बाद अनुकूल परिणाम की संभावना को कम कर सकता है। (III: हानिकारक; बी-आर)

4. यह अनुशंसा की जाती है कि सभी स्ट्रोक रोगियों को उनकी दैनिक गतिविधियों और स्वयं देखभाल गतिविधियों, संचार कौशल और कार्यात्मक गतिशीलता का औपचारिक मूल्यांकन प्रदान किया जाए। आगे की देखभाल की राशि की योजना बनाते समय मूल्यांकन के परिणामों को ध्यान में रखा जाना चाहिए। (मैं; बी-एनआर)

6. मोटर प्रतिक्रिया में सुधार के लिए फ्लुओक्सेटीन या अन्य चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर की प्रभावकारिता मज़बूती से स्थापित नहीं की गई है। (आईआईबी; सी-एलडी)

गंभीर जटिलताओं के लिए उपचार

अनुमस्तिष्क और मस्तिष्क शोफ

1. मस्तिष्क रोधगलन के बाद प्रतिरोधी जलशीर्ष के लिए वेंट्रिकुलोस्टॉमी की सिफारिश की जाती है। क्या एक साथ या बाद में डीकंप्रेसन क्रैनियोटॉमी आवश्यक है, रोधगलन के आकार, तंत्रिका संबंधी स्थिति, मस्तिष्क के संपीड़न की डिग्री और उपचार की प्रभावशीलता पर निर्भर करता है। (मैं; सी-एलडी)

2. अनुमस्तिष्क रोधगलन के लिए ड्यूरा मेटर के उद्घाटन के साथ डीकंप्रेसन सबोकिपिटल क्रैनियोटॉमी की सिफारिश की जाती है, जिससे अधिकतम दवा जोखिम के बावजूद, न्यूरोलॉजिकल लक्षण बिगड़ते हैं। संकेतों की उपस्थिति में और यदि इसमें अतिरिक्त जोखिम शामिल नहीं है, तो वेंट्रिकुलोस्टॉमी के साथ-साथ प्रतिरोधी हाइड्रोसिफ़लस के उपचार की सिफारिश की जाती है। (मैं; बी-एनआर)

3. अनुमस्तिष्क रोधगलन के साथ रोगी के परिवार के सदस्यों को उप-पश्चकपाल क्रैनियोटॉमी के कारण सकारात्मक परिणाम की संभावना के बारे में सूचित करने की सिफारिश की जाती है, जो इसके कार्यान्वयन पर निर्णय की सुविधा प्रदान करेगा। (आईआईबी; सी-एलडी)

4. व्यापक सुप्राटेंटोरियल रोधगलन वाले मरीजों को सेरेब्रल एडिमा और बढ़े हुए इंट्राकैनायल दबाव जैसी जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है। इसलिए, रोगियों या उनके देखभाल करने वालों के साथ उपचार विकल्पों और संभावित परिणामों के बारे में त्वरित चर्चा की सिफारिश की जाती है। रोग के निदान और हस्तक्षेपों के चुनाव में सीमाओं के बारे में आम सहमति निर्णय लेने में एक रोगी-केंद्रित दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है। (मैं; सी-ईओ)

5. स्ट्रोक के बाद के शुरुआती दिनों में, व्यापक मस्तिष्क रोधगलन वाले रोगियों को एडिमा के जोखिम को कम करने के लिए इलाज किया जाना चाहिए और न्यूरोलॉजिकल गिरावट के संकेतों की बारीकी से निगरानी करनी चाहिए। यदि घातक सेरेब्रल एडिमा का खतरा अधिक है, तो इन रोगियों को एक न्यूरोसर्जिकल क्लिनिक में तुरंत स्थानांतरित करने पर विचार किया जाना चाहिए। (मैं; सी-एलडी)

6. 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों को मध्य सेरेब्रल धमनी बेसिन के एकतरफा रोधगलन के साथ 48 घंटों के भीतर बिगड़ते न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के साथ, ड्रग थेरेपी के बावजूद, ड्यूरा मेटर के उद्घाटन के साथ डीकंप्रेसन क्रैनियोटॉमी करने की सिफारिश की जाती है, क्योंकि इससे मृत्यु दर लगभग 50 तक कम हो सकती है। % और बाद के पुनर्वास के परिणामों में सुधार। (आईआईए; ए)

7. वर्तमान समय में डिकंप्रेशन क्रैनियोटॉमी करने के लिए रोगियों के चयन के मानदंड के रूप में, मस्तिष्क शोफ के कारण चेतना के स्तर में कमी के सिंड्रोम पर विचार करने की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; ए)

8. नैदानिक ​​​​तस्वीर बिगड़ने पर पोस्टिनफार्क्शन सेरेब्रल एडिमा वाले रोगियों में आसमाटिक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; सी-एलडी)

9. सेरेब्रल एडिमा के परिणामस्वरूप तीव्र गंभीर न्यूरोलॉजिकल हानि वाले रोगियों में अल्पकालिक हल्के हाइपरवेंटिलेशन (लक्ष्य pCO 2 स्तर = 30-34 मिमी Hg) को संक्रमणकालीन चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। (आईआईए; सी-ईओ)

10. मस्तिष्क या सेरिबैलम के इस्केमिक शोफ में, हाइपोथर्मिया या बार्बिट्यूरिक एसिड डेरिवेटिव के उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

11. प्रभावकारिता के साक्ष्य की कमी और संक्रामक जटिलताओं के बढ़ते संभावित जोखिम के कारण, सेरेब्रल एडिमा वाले रोगियों के उपचार में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (आमतौर पर उच्च खुराक में निर्धारित) का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है और इस्केमिक स्ट्रोक में मनाया गया इंट्राकैनायल दबाव बढ़ जाता है। (III: नुकसान; ए)

ऐंठन सिंड्रोम

1. स्ट्रोक के बाद बार-बार होने वाले दौरे के मामले में, अनुशंसित उपचार अन्य न्यूरोलॉजिकल कारणों से होने वाले दौरे के समान है, और व्यक्तिगत रूप से एंटीकॉन्वेलेंट्स का चयन करने की सिफारिश की जाती है। (मैं; सी-एलडी)

2. निरोधी के रोगनिरोधी उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बीआर)

स्ट्रोक के माध्यमिक परिणामों की रोकथाम

मस्तिष्क इमेजिंग

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले सभी रोगियों के लिए चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग का मानक उपयोग आर्थिक रूप से व्यवहार्य नहीं है और प्रारंभिक निदान या उपचार योजना के लिए अनुशंसित नहीं है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)

2. अतिरिक्त जानकारी प्राप्त करने के लिए चयनित मामलों में चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग उपयोगी हो सकती है, लेकिन परिणामों पर इसका प्रभाव निर्धारित नहीं किया गया है। (आईआईबी; सी-ईओ)

संवहनी इमेजिंग

1. कैरोटीड धमनी बेसिन में तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के साथ विकलांग रोगियों के लिए (संशोधित रैंकिन स्केल 0-2 पर स्कोर), जिसमें कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी या स्टेंटिंग का संकेत दिया गया है, गर्भाशय ग्रीवा के जहाजों की गैर-इनवेसिव इमेजिंग 24 घंटे के भीतर की जानी चाहिए। क्लिनिक में प्रवेश के क्षण से। (मैं; बी-एनआर)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में, मानक कंप्यूटेड टोमोग्राफिक एंजियोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी के परिणामों के आधार पर रोगनिरोधी उपचार की योजना बनाने की अनुशंसा नहीं की जाती है, जो स्टेनोसिस या इंट्राक्रैनील धमनियों के अवरोध का पता लगाने के लिए किया जाता है। (III: अनुशंसित नहीं; ए)

3. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले चयनित रोगियों के लिए, मानक कंप्यूटेड टोमोग्राफी एंजियोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी के आधार पर रोगनिरोधी उपचार की योजना बनाना मददगार हो सकता है, लेकिन इसकी प्रभावशीलता निर्धारित नहीं की गई है। (आईआईबी; सी-ईओ)

हृदय समारोह परीक्षा

1. कार्डियक फ़ंक्शन की निगरानी फ़िब्रिलेशन और अन्य गंभीर अतालता का पता लगा सकती है जिन्हें तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। रोगी के क्लिनिक में भर्ती होने के बाद कम से कम पहले 24 घंटों के लिए हृदय गतिविधि की निगरानी करने की सिफारिश की जाती है। (मैं; बी-एनआर)

2. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के बाद हृदय समारोह की दीर्घकालिक निगरानी का नैदानिक ​​​​लाभ निर्धारित नहीं किया गया है। (IIb; बी-आर)

3. चयनित रोगियों के लिए, तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के बाद कार्डियक फ़ंक्शन की दीर्घकालिक निगरानी बाद में रोगनिरोधी उपचार की योजना बनाते समय अतिरिक्त जानकारी प्रदान करने के लिए उपयोगी हो सकती है, लेकिन परिणामों पर इसका प्रभाव निर्धारित नहीं किया गया है। (आईआईबी; सी-ईओ)

4. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले सभी रोगियों के लिए मानक इकोकार्डियोग्राफी बाद में रोगनिरोधी उपचार की योजना बनाते समय अव्यावहारिक है और अनुशंसित नहीं है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-एनआर)

5. बाद के रोगनिरोधी उपचार की योजना बनाते समय तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले चयनित रोगियों के लिए मानक इकोकार्डियोग्राफी उपयुक्त हो सकती है। (IIb; बी-आर)

1. उन रोगियों के लिए जो गहन स्टेटिन थेरेपी पर नहीं हैं, इस्केमिक स्ट्रोक के साथ, संभवतः एथेरोस्क्लोरोटिक मूल के, कोलेस्ट्रॉल के स्तर के नियमित निर्धारण की सिफारिश नहीं की जाती है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

2. इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में रक्त कोलेस्ट्रॉल के स्तर का मापन, संभवतः एथेरोस्क्लोरोटिक मूल का, बशर्ते कि वे इष्टतम स्टेटिन थेरेपी आहार का पालन करते हैं, 9वें सबटिलिसिन-कैपेक्सिन प्रकार के प्रोप्रोटीन कन्वर्टेज अवरोधकों को निर्धारित करते समय उपयोगी हो सकते हैं ताकि मृत्यु दर को कम किया जा सके। रोधगलन, स्ट्रोक और हृदय रोग। (IIb; बी-आर)

स्ट्रोक के माध्यमिक परिणामों की रोकथाम के लिए अन्य मूल्यांकन विधियां

1. हाल के इस्केमिक स्ट्रोक में हाइपरहोमोसिस्टीनेमिया के लिए मानक जांच का उपयोग नहीं किया जाता है। (III: अनुशंसित नहीं; सी-ईओ)

2. इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी के लिए नियमित जांच की सिफारिश नहीं की जाती है जब तक कि एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम की अन्य अभिव्यक्तियाँ मौजूद न हों और इस्केमिक घटना जैसे एथेरोस्क्लेरोसिस, कैरोटिड स्टेनोसिस या एट्रियल फ़िब्रिलेशन के लिए एक वैकल्पिक स्पष्टीकरण है। (III: अनुशंसित नहीं; सी-एलडी)

एंटीथ्रॉम्बोलिटिक थेरेपी

1. नॉनकार्डियोम्बोलिक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, आवर्तक स्ट्रोक और अन्य हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा के बजाय एंटीप्लेटलेट एजेंटों का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। (मैं एक)

2. नॉनकार्डियोम्बोलिक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की मात्रा बढ़ाने या किसी अन्य एंटीप्लेटलेट एजेंट को चुनने के अतिरिक्त लाभ स्थापित नहीं किए गए हैं। (IIb; बी-आर)

3. नॉनकार्डियोम्बोलिक एक्यूट इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, द्वितीयक स्ट्रोक की रोकथाम के लिए एंटीप्लेटलेट थेरेपी से वारफारिन के उपयोग में संक्रमण चिकित्सकीय रूप से फायदेमंद नहीं है। (III: अनुशंसित नहीं; बी-आर)

4. नॉनकार्डियोम्बोलिक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में माध्यमिक प्रभावों की प्रारंभिक रोकथाम के लिए एंटीप्लेटलेट एजेंट की पसंद को व्यक्तिगत जोखिम, लागत, सहनशीलता, सापेक्ष प्रभावकारिता और अन्य नैदानिक ​​विशेषताओं के लिए अनुकूलित किया जाना चाहिए। (मैं; सी-ईओ)

5. इस्केमिक स्ट्रोक, आलिंद फिब्रिलेशन और कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों के लिए, इस्केमिक कार्डियोवास्कुलर और सेरेब्रोवास्कुलर घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए मौखिक थक्कारोधी के साथ अतिरिक्त एंटीप्लेटलेट एजेंटों के उपयोग का कोई निश्चित नैदानिक ​​​​लाभ नहीं है। अस्थिर एनजाइना और कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग विशेष परिस्थितियों का प्रतिनिधित्व करते हैं जिसमें दोहरी एंटीप्लेटलेट / मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा का संकेत दिया जा सकता है। (आईआईबी; सी-एलडी)

6. आलिंद फिब्रिलेशन की गिरफ्तारी के बाद तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले अधिकांश रोगियों के लिए, न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की शुरुआत के बाद 4-14 दिनों के भीतर मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। (आईआईए; बी-एनआर)

7. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक और रक्तस्रावी परिवर्तन वाले रोगियों के लिए, विशिष्ट नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और प्रमुख लक्षणों के आधार पर एंटीप्लेटलेट या थक्कारोधी चिकित्सा शुरू करने या फिर से शुरू करने के प्रश्न पर विचार किया जाता है। (IIb; बी-एनआर)

8. एक्यूट इस्केमिक स्ट्रोक और कैरोटीड या वर्टेब्रल धमनियों के विच्छेदन वाले रोगियों के लिए स्थापित आवर्तक सेरेब्रल इस्केमिक घटनाओं के साथ जो उपचार का जवाब नहीं देते हैं, स्टेंटिंग का मूल्य निर्धारित नहीं किया गया है। (आईआईबी; सी-एलडी)

स्टेटिन थेरेपी

1. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों को स्टैटिन निर्धारित करना, जो पहले स्टैटिन ले चुके हैं, सलाह दी जाती है। (आईआईए; बी-आर)

3. यदि उच्च-तीव्रता वाले स्टेटिन थेरेपी के उपयोग के लिए मतभेद हैं, यदि यह अनुमेय है, तो एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोवास्कुलर पैथोलॉजी वाले रोगियों को मध्यम-तीव्रता वाली स्टेटिन थेरेपी निर्धारित की जाती है। (मैं एक)

4. 75 वर्ष से अधिक आयु के एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोवास्कुलर पैथोलॉजी वाले रोगियों के लिए, स्टैटिन थेरेपी निर्धारित करने से पहले प्रतिकूल प्रभावों के लाभों और संभावित जोखिमों, अन्य दवाओं के साथ बातचीत और स्वयं रोगियों की इच्छाओं का आकलन करना उचित है। ज्ञात सहनशीलता वाले रोगियों में स्टेटिन थेरेपी जारी रखने की सलाह दी जाती है। (आईआईबी; सी-ईओ)

कैरोटिड धमनियों का पुनरोद्धार

1. मामले में जब विकलांगता के बिना मामूली स्ट्रोक वाले रोगियों में माध्यमिक घटनाओं की रोकथाम के लिए पुनरोद्धार का संकेत दिया जाता है (संशोधित रैंकिन स्केल 0-2 के अनुसार मूल्यांकन), इसके कार्यान्वयन का इष्टतम समय शुरुआत से 48 घंटे - 7 दिन है घटना की। (आईआईए; बी-एनआर)

धूम्रपान बंद

1. सभी रोगी - धूम्रपान करने वाले जिन्हें तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक हुआ है, उन्हें दृढ़ता से धूम्रपान बंद करने की सलाह दी जाती है। (मैं; सी-ईओ)

2. परामर्श, निकोटीन प्रतिस्थापन उत्पादों और दवाओं को बढ़ावा देना। (मैं एक)

3. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले धूम्रपान करने वाले रोगियों के लिए, क्लिनिक में गहन व्यवहार चिकित्सा शुरू करने की सिफारिश की जाती है। (आईआईए; बी-आर)

4. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले धूम्रपान करने वालों के लिए, वैरेनिकलाइन निर्धारित की जा सकती है। (IIb; बी-आर)

5. तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले धूम्रपान करने वालों के लिए हस्तक्षेप में धूम्रपान बंद करने के लिए औषधीय और व्यवहारिक हस्तक्षेप शामिल हो सकते हैं। (IIb; बी-आर)

6. जिन रोगियों को तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक हुआ है, उन्हें माध्यमिक (सेकंडहैंड) धूम्रपान से बचने की सलाह दी जाती है। (IIa; बी-आर)।

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नैदानिक ​​​​अभ्यास दिशानिर्देश प्राथमिक और माध्यमिक रोकथाम 2013 सहित सामान्य चिकित्सा पद्धति में स्ट्रोक का निदान और प्रबंधन

रूसी संघ के सामान्य चिकित्सकों का संघ (पारिवारिक चिकित्सक)

स्ट्रोक के लिए निदान और रणनीति

प्राथमिक और माध्यमिक रोकथाम सहित सामान्य चिकित्सा पद्धति में

1. कार्यप्रणाली

स्ट्रोक के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश तैयार करते समय, इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में सबसे विश्वसनीय वैज्ञानिक जानकारी की खोज की गई थी, साथ ही पिछले 5 वर्षों में इस विषय पर प्रकाशित मुद्रित प्रकाशनों का विश्लेषण किया गया था। सिफारिशों के लिए मुख्य साक्ष्य आधार निम्नलिखित इलेक्ट्रॉनिक संसाधनों से बना था: मेडलाइन, कोक्रेन सहयोग पुस्तकालय, यूरोपीय स्ट्रोक संगठन वेबसाइट, अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन / अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन वेबसाइट, और eLIBRARY.RU वैज्ञानिक इलेक्ट्रॉनिक पुस्तकालय। साक्ष्य की गुणवत्ता और मजबूती का आकलन करने के लिए, साक्ष्य के स्तर की एक तालिका का उपयोग किया गया था (तालिका 1)।

उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) की व्यवस्थित समीक्षा, या पूर्वाग्रह की बहुत कम संभावना वाले बड़े आरसीटी जिन्हें प्रासंगिक आबादी के लिए सामान्यीकृत किया जा सकता है।

कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययनों की एक उच्च-गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा, या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम वाले उच्च-गुणवत्ता वाले कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययन, या पूर्वाग्रह के कम जोखिम वाले आरसीटी, जिसके परिणामों को सामान्यीकृत किया जा सकता है। प्रासंगिक जनसंख्या।

पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ यादृच्छिकरण के बिना एक समूह या केस-कंट्रोल अध्ययन या नियंत्रित परीक्षण, जिसके परिणाम प्रासंगिक आबादी के लिए सामान्यीकृत किए जा सकते हैं, या आरसीटी पूर्वाग्रह के बहुत कम या कम जोखिम वाले हैं, जिसके परिणाम सीधे नहीं हो सकते हैं संबंधित आबादी के लिए विस्तारित।

केस श्रृंखला विवरण या अनियंत्रित अनुसंधान या विशेषज्ञ राय। उच्च स्तरीय साक्ष्य की कमी को दर्शाता है।

साक्ष्य स्तर III और IV को पूरा करता है

साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए प्रकाशित मेटा-विश्लेषणों की समीक्षा और साक्ष्य की तालिकाओं के साथ व्यवस्थित समीक्षाओं का उपयोग किया गया था। सिफारिशों को तैयार करने में, विशेषज्ञों की सहमति का इस्तेमाल किया गया था। सिफारिशों का पाठ प्रस्तुत करते समय, साक्ष्य के स्तर (ए, बी, सी, डी) दिए गए हैं, जिसके मानदंड तालिका 1 में दर्शाए गए हैं।

2. परिभाषा और सामान्य विशेषताएं

एक स्ट्रोक मस्तिष्क परिसंचरण (सीवीए) का एक तीव्र उल्लंघन है, जो अचानक (मिनटों के भीतर, कम अक्सर घंटों) फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों (मोटर, भाषण, संवेदी, समन्वय, दृश्य और अन्य विकारों) और / या सेरेब्रल की उपस्थिति की विशेषता है। विकार (चेतना में परिवर्तन, सिरदर्द, उल्टी, आदि), जो 24 घंटे से अधिक समय तक बना रहता है या मस्तिष्कवाहिकीय उत्पत्ति के कारण थोड़े समय में रोगी की मृत्यु हो जाती है।

स्ट्रोक के दो नैदानिक ​​और रोगजनक रूप हैं:

1) इस्केमिक स्ट्रोक (सेरेब्रल इंफार्क्शन)... तीव्र फोकल सेरेब्रल इस्किमिया के कारण होता है, जिससे मस्तिष्क का दिल का दौरा (इस्केमिक नेक्रोसिस का क्षेत्र) हो जाता है;

2) रक्तस्रावी स्ट्रोक(गैर-दर्दनाक इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव) एक इंट्रासेरेब्रल पोत के टूटने और मस्तिष्क पैरेन्काइमा में रक्त के प्रवेश या सबराचनोइड रक्तस्राव के साथ धमनी धमनीविस्फार के टूटने के कारण होता है।

ओएनएमके में भी शामिल हैं मस्तिष्क परिसंचरण के क्षणिक विकार... जो हृदय रोग (धमनी उच्च रक्तचाप, एथेरोस्क्लेरोसिस, अलिंद फिब्रिलेशन, वास्कुलिटिस, आदि) के रोगी में विकसित होने वाले फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की अचानक शुरुआत की विशेषता है, पिछले कई मिनट, कम अक्सर घंटे, लेकिन 24 घंटे से अधिक नहीं और अंत बिगड़ा हुआ कार्यों की पूरी वसूली के साथ ...

क्षणिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं में शामिल हैं: 1) क्षणिक इस्केमिक हमला (टीआईए), जो अल्पकालिक स्थानीय सेरेब्रल इस्किमिया के परिणामस्वरूप विकसित होता है और फोकल लक्षणों के साथ अचानक क्षणिक तंत्रिका संबंधी विकारों की विशेषता होती है;

2) उच्च रक्तचाप से ग्रस्त सेरेब्रल संकट, जो रक्तचाप (बीपी) में तीव्र, आमतौर पर महत्वपूर्ण वृद्धि से जुड़ी एक स्थिति है और उच्च रक्तचाप के लिए माध्यमिक मस्तिष्क (कम अक्सर फोकल) न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की उपस्थिति के साथ होता है। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट का सबसे गंभीर रूप तीव्र उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी है, जिसका रोगजनन मस्तिष्क शोफ है।

सेरेब्रल रोधगलन, एक नियम के रूप में, कई विविध एटियोपैथोजेनेटिक कारकों की बातचीत का परिणाम है, जिसे स्थानीय और प्रणालीगत में विभाजित किया जा सकता है: 1) स्थानीय: ब्राचियोसेफेलिक या इंट्रासेरेब्रल धमनियों में रूपात्मक परिवर्तन, महाधमनी चाप के जहाजों के एथेरोस्क्लोरोटिक घाव। और सेरेब्रल धमनियां, थ्रोम्बोम्बोलिक सेरेब्रल रोधगलन के स्रोत के रूप में हृदय की क्षति, ब्राचियोसेफेलिक और सेरेब्रल धमनियों की दीवारों के फाइब्रोमस्क्युलर डिसप्लेसिया, धमनीशोथ, ग्रीवा रीढ़ में परिवर्तन, गर्दन और मस्तिष्क के जहाजों की संरचना में विसंगतियां, आदि; 2) प्रणालीगत कारक: केंद्रीय और सेरेब्रल हेमोडायनामिक्स के विकार, कोगुलोपैथी, पॉलीसिथेमिया, ल्यूकेमिया के कुछ रूप, हाइपोवोल्मिया, आदि।

हर दूसरे मामले में, इंट्रासेरेब्रल नॉनट्रूमैटिक हेमोरेज का कारण धमनी उच्च रक्तचाप है, लगभग 10-12% सेरेब्रल अमाइलॉइड एंजियोपैथी के कारण होता है, लगभग 10% एंटीकोआगुलंट्स के सेवन के कारण होता है, 8% ट्यूमर के कारण होता है, अन्य सभी कारणों का कारण होता है। लगभग 20%। इंट्राकेरेब्रल रक्तस्राव या तो पोत के टूटने के परिणामस्वरूप या डायपेडेसिस द्वारा विकसित हो सकता है, आमतौर पर पिछले धमनी उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

ज्यादातर मामलों में (70-85%) सहज सबराचनोइड रक्तस्राव एक सैक्युलर एन्यूरिज्म के टूटने के कारण होता है, जिसका आकार 2 मिमी से लेकर कई सेंटीमीटर व्यास तक हो सकता है, अधिक बार 2-10 मिमी। सैक्युलर एन्यूरिज्म अक्सर विलिस के सर्कल की धमनियों में स्थानीयकृत होते हैं, और उनका गठन, जाहिरा तौर पर, संवहनी दीवार के जन्मजात दोष के कारण होता है, जो आमतौर पर धमनी के द्विभाजन या शाखाकरण के स्थल पर उत्पन्न होता है। समय के साथ, धमनीविस्फार के आकार में धीरे-धीरे वृद्धि होती है। सभी धमनीविस्फार का लगभग 30% पश्च संचार धमनी (आंतरिक मन्या धमनी से इसकी उत्पत्ति के स्थल पर), 20-25% - मध्य मस्तिष्क धमनी पर, 10-15% - कशेरुकाओं की धमनियों पर स्थानीयकृत होते हैं। (मुख्य रूप से बेसिलर और अवर अनुमस्तिष्क धमनी)। सैकुलर एन्यूरिज्म के टूटने के लिए मुख्य जोखिम कारक (आरएफ) धमनी उच्च रक्तचाप, अतिरिक्त - धूम्रपान और शराब का दुरुपयोग है।

स्ट्रोक के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम में, निम्नलिखित अवधियों को प्रतिष्ठित किया जाता है: 1) 1-3 दिन - सबसे तीव्र अवधि; 2) 28 दिनों तक - तीव्र अवधि; 3) 6 महीने तक - एक प्रारंभिक वसूली अवधि; 4) 2 साल तक - देर से ठीक होने की अवधि; 5) 2 साल बाद - अवशिष्ट प्रभाव की अवधि।

3 . महामारी विज्ञान

रूसी संघ में हर साल 500,000 से अधिक लोग स्ट्रोक से पीड़ित होते हैं। 2001 से 2005 की अवधि में आयोजित राष्ट्रीय राष्ट्रीय रजिस्टर के अनुसार, रूसी संघ में स्ट्रोक की घटना प्रति 1000 जनसंख्या पर 3.48 ± 0.21 मामले हैं। विभिन्न प्रकार के स्ट्रोक की घटना व्यापक रूप से भिन्न होती है, विशेष रूप से, मस्तिष्क रोधगलन में 65-75%, रक्तस्राव (सबराचनोइड सहित) - 15-20%, क्षणिक मस्तिष्क परिसंचरण विकारों की हिस्सेदारी 10-15% होती है। 50-55 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में सेरेब्रल स्ट्रोक की आवृत्ति जीवन के प्रत्येक बाद के दशक में 1.8-2 गुना बढ़ जाती है।

सीवीए के सामाजिक-आर्थिक परिणाम बहुत अधिक हैं, विशेष रूप से: स्ट्रोक की तीव्र अवधि में मृत्यु 34.6% में होती है, और तीव्र अवधि की समाप्ति के बाद पहले वर्ष के दौरान - 13.4% में; स्ट्रोक के 20.0% रोगियों में निरंतर देखभाल की आवश्यकता के साथ गंभीर विकलांगता मौजूद है; 56.0% काम तक सीमित हैं और केवल 8.0% अपनी पिछली श्रम गतिविधि पर लौटते हैं। स्ट्रोक के कारण विकलांगता प्राथमिक विकलांगता के सभी कारणों में पहले स्थान पर है, जो प्रति 10,000 जनसंख्या पर 3.2 है। देश में औसतन एक स्ट्रोक के बाद विकलांगता 56-81% है।

रूसी संघ में पिछले 10 वर्षों में कामकाजी उम्र के लोगों में स्ट्रोक से मृत्यु दर में 30% से अधिक की वृद्धि हुई है। हमारे देश में स्ट्रोक से वार्षिक मृत्यु दर प्रति 100,000 जनसंख्या पर 175 है।

4. ओएनएमके वर्गीकरण

I. ICD-10 के अनुसार ONMK का अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण:

G45 - क्षणिक क्षणिक मस्तिष्क इस्केमिक हमले (हमले) और संबंधित सिंड्रोम

I60 - सबराचोनोइड रक्तस्राव

I61 - इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव

I62 - अन्य गैर-दर्दनाक इंट्राक्रैनील रक्तस्राव

I63 - मस्तिष्क रोधगलन

I64 - स्ट्रोक, रक्तस्राव या दिल के दौरे के रूप में निर्दिष्ट नहीं है।

द्वितीय. ओएनएमके का वर्गीकरण (ओडिनक एम.एम. एट अल। 1998):

ए 24 घंटे तक न्यूरोलॉजिकल घाटे के संरक्षण के साथ:

2. उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट।

बी 24 घंटे से 3 सप्ताह तक न्यूरोलॉजिकल घाटे के संरक्षण के साथ:

1. तीव्र उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी।

2. मामूली स्ट्रोक (वसूली योग्य तंत्रिका संबंधी घाटे के साथ)।

बी। 3 सप्ताह से अधिक समय तक न्यूरोलॉजिकल घाटे के संरक्षण के साथ:

1. रक्तस्रावी स्ट्रोक (गैर-दर्दनाक रक्तस्राव):

1.1. पैरेन्काइमल रक्तस्राव;

1.2. अंतर्गर्भाशयी रक्तस्राव;

1.3. सबाराकनॉइड हैमरेज;

1.4. सबड्यूरल रक्तस्राव;

1.5. बाह्य रक्तस्राव;

1.6. रक्तस्राव के मिश्रित रूप।

2. इस्केमिक स्ट्रोक:

2.1. एम्बोलिक

2.2. गैर-एम्बोलिक (घनास्त्रता, गैर-थ्रोम्बोटिक नरमी)।

III. इस्केमिक स्ट्रोक टोस्ट का अंतर्राष्ट्रीय एटियोपैथोजेनेटिक वर्गीकरण (एडम्स एचपी एट अल, 1993): 1) एथेरोथ्रोम्बोटिक; 2) कार्डियोएम्बोलिक; 3) लैकुनर; 4) अन्य, अधिक दुर्लभ कारणों से जुड़े (वास्कुलिटिस, हाइपरकोएग्युलेबल सिंड्रोम, कोगुलोपैथी, धमनियों का विच्छेदन, आदि); 5) अज्ञात मूल के।

चतुर्थ। रोगजनक उपप्रकारों द्वारा इस्केमिक स्ट्रोक का वर्गीकरण (वीरशैचिन एन.वी. एट अल। 2000): 1) एथेरोथ्रोम्बोटिक (34% मामले), जिसमें धमनी-धमनी एम्बोलिज्म (13%) और सेरेब्रल थ्रॉम्बोसिस (21%) शामिल हैं; 2) कार्डियोएम्बोलिक (22%); 3) हेमोडायनामिक (15%); 4) लैकुनार (22%); 5) हेमोरियोलॉजिकल माइक्रोक्लूजन (7%) के प्रकार से स्ट्रोक।

5. स्ट्रोक जोखिम कारक

स्ट्रोक के जोखिम को बढ़ाने वाले सबसे महत्वपूर्ण संशोधित आरएफ हैं: किसी भी मूल का धमनी उच्च रक्तचाप, हृदय रोग, अलिंद फिब्रिलेशन, लिपिड चयापचय संबंधी विकार, मधुमेह मेलेटस, सिर की मुख्य धमनियों की विकृति, हेमोस्टेटिक विकार। मुख्य गैर-परिवर्तनीय आरएफ में शामिल हैं: लिंग, आयु, जातीयता, आनुवंशिकता। जीवनशैली से जुड़े आरएफ भी हैं: तंबाकू धूम्रपान, अधिक वजन, शारीरिक गतिविधि का निम्न स्तर, अस्वास्थ्यकर आहार (विशेष रूप से, फलों और सब्जियों की अपर्याप्त खपत, शराब का दुरुपयोग), लंबे समय तक मनो-भावनात्मक तनाव या तीव्र तनाव।

रूस में प्रमुख आरएफ की व्यापकता काफी अधिक है: 59.8% वयस्क पुरुष और 9.1% महिलाएं धूम्रपान करती हैं; धमनी उच्च रक्तचाप 39.9% और 41.1% है; हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया - 56.9% और 55.0%; मोटापा - क्रमशः 11.8% और 26.5%; 12.0% पुरुष और 3.0% महिलाएं अत्यधिक शराब का सेवन करती हैं।

6. स्ट्रोक स्क्रीनिंगस्पर्शोन्मुख रोगियों सहित मुख्य परिवर्तनीय आरएफ (धमनी उच्च रक्तचाप, हृदय अतालता, इंट्रावास्कुलर थ्रोम्बस गठन, कैरोटिड धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोसिस) का एक सक्रिय रोगनिरोधी पता लगाना है। आबादी में स्ट्रोक के लिए स्क्रीनिंग का आधार बनाने वाली सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली नैदानिक ​​तकनीकों में निम्नलिखित शामिल हैं:

1) रक्तचाप पर नियंत्रण, रक्तचाप / हृदय गति की डायरी रखना, यदि आवश्यक हो, रक्तचाप की दैनिक निगरानी करना (सबूत का स्तर ए);

2) लिपिड प्रोफाइल (साक्ष्य का स्तर ए);

3) कोगुलोग्राम (सबूत सी का स्तर);

4) रक्त ग्लूकोज (साक्ष्य का स्तर ए);

5) कैरोटिड धमनियों का गुदाभ्रंश (साक्ष्य का स्तर: सी);

6) ब्राचियोसेफिलिक धमनियों की द्वैध स्कैनिंग (सबूत का स्तर बी);

7) ईसीजी, यदि आवश्यक हो, ईसीजी की होल्टर निगरानी और दिल का अल्ट्रासाउंड (साक्ष्य का स्तर ए)।

7. पूर्व-अस्पताल चरण में स्ट्रोक निदान

पूर्व-अस्पताल चरण में सामान्य चिकित्सक का मुख्य कार्य स्ट्रोक का सही और त्वरित निदान है, जो शिकायतों, इतिहास को स्पष्ट करने और एक दैहिक और तंत्रिका संबंधी परीक्षा आयोजित करने के आधार पर संभव है। स्ट्रोक (रक्तस्रावी या इस्केमिक) की प्रकृति के सटीक निर्धारण की आवश्यकता नहीं है, यह मस्तिष्क के सीटी या एमआरआई अध्ययन के बाद ही अस्पताल में संभव है। एक क्षेत्रीय संवहनी केंद्र या एक विशेष अस्पताल में एक रोगी के लक्षित अस्पताल में भर्ती पर सही सामरिक निर्णय लेने के लिए, यह सलाह दी जाती है कि सीवीए के संभावित प्रकार को पहले से ही पूर्व-अस्पताल चरण में निर्धारित किया जाए। विशेष रूप से, यह सबराचोनोइड रक्तस्राव (न्यूरोसर्जरी विभाग - सेरेब्रल धमनी के एक धमनीविस्फार के आपातकालीन एंडोवास्कुलर एम्बोलिज़ेशन) और इस्केमिक स्ट्रोक के लिए आवश्यक है, जो इसकी विशेषताओं में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (क्षेत्रीय संवहनी केंद्र - तत्काल अंतःशिरा प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस) के प्रोटोकॉल से मेल खाती है।

स्ट्रोक की इस्केमिक या रक्तस्रावी प्रकृति का अनुमानित निदान कुछ संकेतों के संयोजन से संभव है। स्ट्रोक के विकास की नैदानिक ​​तस्वीर, एक नियम के रूप में, अचानक (मिनटों के भीतर, कम अक्सर घंटों) फोकल (या सेरेब्रल, और सबराचोनोइड रक्तस्राव, मेनिन्जियल) लक्षणों की शुरुआत से होती है। स्ट्रोक के सही और समय पर निदान के लिए, एक पारिवारिक चिकित्सक को एक न्यूरोलॉजिकल परीक्षा के दौरान, इस बीमारी की मुख्य नैदानिक ​​और तंत्रिका संबंधी सिंड्रोम (फोकल, सेरेब्रल, मेनिंगियल) विशेषता को जानने और पहचानने में सक्षम होना चाहिए।

8. नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के तीव्र विकास या चेतना के स्तर में अचानक परिवर्तन की उपस्थिति में सभी मामलों में स्ट्रोक का संदेह होना चाहिए। मस्तिष्क के विकारों में जो स्ट्रोक में विकसित होते हैं, वे हैं: फोकल लक्षण, मेनिन्जियल सिंड्रोम (मेनिन्ज की भागीदारी के संकेत), मस्तिष्क संबंधी विकार। स्ट्रोक के सबसे आम लक्षण और फोकल लक्षण मस्तिष्क को रक्त की आपूर्ति के संवहनी जलाशयों के घाव पर निर्भर करते हैं।

I. कैरोटिड रक्त आपूर्ति प्रणाली (धमनियां: कैरोटिड, मध्य सेरेब्रल, पूर्वकाल सेरेब्रल):

1. घाव फोकस के विपरीत तरफ हेमिपेरेसिस: कमजोरी, अजीबता, हाथ में भारीपन (कंधे की कमर में), हाथ, चेहरे या पैर में। अक्सर, हाथ और चेहरे को नुकसान का एक संयोजन होता है। कभी-कभी, चेहरे का आधा हिस्सा शामिल हो सकता है (चेहरे की पैरेसिस)। शामिल शरीर का पक्ष प्रभावित धमनी के किनारे के विपरीत है।

2. संवेदी गड़बड़ी: संवेदी गड़बड़ी, पारेषण, केवल हाथ, हाथ, चेहरे या पैर (या विभिन्न संयोजनों में) में परिवर्तित संवेदनशीलता, हाथ और चेहरे में अक्सर शामिल होते हैं। आमतौर पर एक साथ और एक ही तरफ हेमिपेरेसिस के रूप में होता है।

3. वाक् विकार: सही शब्दों को खोजने में कठिनाई, गंदी और फजी भाषण, दूसरों के भाषण को समझने में कठिनाई (वाचाघात), लिखने में कठिनाई (डिस्ग्राफिया) और पढ़ने (डिस्लेक्सिया)। धुंधला और धुंधला भाषण, बिगड़ा हुआ उच्चारण और अभिव्यक्ति (डिसार्थ्रिया)।

4. दृश्य हानि: दोनों आंखों के देखने के क्षेत्र में धुंधली दृष्टि। शामिल दृश्य क्षेत्र प्रभावित धमनी के किनारे के विपरीत है।

5. मोनोकुलर ब्लाइंडनेस: एक आंख में दृश्य गड़बड़ी। दृश्य क्षेत्र के सभी या कुछ भाग पीड़ित हो सकते हैं, अक्सर इन विकारों को दृश्य क्षेत्र में गायब होना, ब्लैंचिंग, ग्रे स्पॉट, ब्लैक स्पॉट के रूप में वर्णित किया जाता है। प्रभावित कैरोटिड धमनी की तरफ, आंख पीड़ित होती है।

द्वितीय. वर्टेब्रोबैसिलर रक्त आपूर्ति प्रणाली (धमनियां: कशेरुक, मुख्य, पश्च मस्तिष्क):

1. चक्कर आना: अस्थिर और कताई महसूस करना। निस्टागमस के साथ जोड़ा जा सकता है। अलग-अलग चक्कर आना कई गैर-संवहनी रोगों का एक सामान्य लक्षण है।

2. दृश्य गड़बड़ी: दाईं या बाईं ओर धुंधली दृष्टि, दोनों आंखें एक ही समय में शामिल होती हैं।

3. डिप्लोपिया: एक के बजाय दो छवियों की अनुभूति। प्रश्न में वस्तुओं की गति की अनुभूति हो सकती है, नेत्रगोलक की पार्श्व गति (ओकुलोमोटर पैरेसिस) या नेत्रगोलक की अतुल्यकालिक गति।

4. आंदोलन विकार: हाथ, पैर, हाथ या चेहरे में कमजोरी, अजीबता, भारीपन या अक्षमता। शरीर का आधा हिस्सा या (अक्सर) सभी चार अंग शामिल हो सकते हैं। चेहरा एक तरफ शामिल हो सकता है, दूसरी तरफ अंग (वैकल्पिक स्टेम सिंड्रोम)। ड्रॉप अटैक (बिना बेहोशी के अचानक गिरना) चेतना को प्रभावित किए बिना चारों अंगों के पक्षाघात की शुरुआत का एक सामान्य लक्षण है।

5. संवेदी गड़बड़ी: संवेदी गड़बड़ी, पारेषण। शरीर का आधा हिस्सा या सभी चार अंग शामिल हो सकते हैं। आमतौर पर आंदोलन विकारों के साथ-साथ होता है।

6. डिसरथ्रिया: धुंधला और अस्पष्ट भाषण, खराब अभिव्यक्ति, उच्चारण।

7. गतिभंग: स्टैटिक्स का उल्लंघन, अस्थिर चाल, एक तरफ फेंकना, शरीर के एक तरफ की गड़बड़ी।

मुख्य निदान की पुष्टि के बाद, सबसे कठिन और जिम्मेदार कार्य स्ट्रोक (इस्केमिक, रक्तस्रावी) की प्रकृति का सटीक और तेजी से निदान है, क्योंकि रोग की तीव्र अवधि में आगे के उपचार की रणनीति काफी हद तक इस पर निर्भर करती है। पूरी तरह से न्यूरोलॉजिकल परीक्षा के साथ, इसके लिए एनामनेसिस, स्ट्रोक के विकास के पाठ्यक्रम का विस्तार से विश्लेषण करना आवश्यक है। इस्केमिक स्ट्रोक (मस्तिष्क रोधगलन) की विशेषता है:

1) पिछला टीआईए या क्षणिक एककोशिकीय अंधापन;

2) पहले से पहचाने गए एनजाइना पेक्टोरिस या निचले अंग इस्किमिया के लक्षण;

3) हृदय विकृति (हृदय ताल की गड़बड़ी, सबसे अधिक बार आलिंद फिब्रिलेशन के रूप में, कृत्रिम हृदय वाल्व की उपस्थिति, गठिया, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, तीव्र रोधगलन, माइट्रल वाल्व प्रोलैप्स, आदि);

4) नींद के दौरान विकास, गर्म स्नान करने के बाद, शारीरिक थकान, साथ ही आलिंद फिब्रिलेशन के हमले के दौरान, तीव्र रोधगलन की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पतन, रक्त की हानि सहित;

5) न्यूरोलॉजिकल लक्षणों का क्रमिक विकास, कुछ मामलों में इसकी झिलमिलाहट, यानी नैदानिक ​​​​लक्षणों में वृद्धि, कमी और पुन: वृद्धि;

6) 50 से अधिक उम्र;

7) मस्तिष्क संबंधी लक्षणों पर तंत्रिका संबंधी फोकल लक्षणों की व्यापकता।

मस्तिष्क रक्तस्राव की विशेषता है:

1) लंबे समय तक धमनी उच्च रक्तचाप, अक्सर एक संकट पाठ्यक्रम के साथ;

2) भावनात्मक या शारीरिक तनाव के दौरान स्ट्रोक का विकास;

3) पहले मिनटों में उच्च रक्तचाप, स्ट्रोक की शुरुआत के कुछ घंटे बाद;

4) रोगियों की उम्र एक निर्णायक कारक नहीं है, हालांकि, मस्तिष्क रोधगलन के लिए, एक वृद्धावस्था सीमा रक्तस्राव की तुलना में अधिक विशेषता है;

5) न्यूरोलॉजिकल और सेरेब्रल लक्षणों का तेजी से विकास, अक्सर कुछ मिनटों में रोगी की बेहोशी की स्थिति में (यह विशेष रूप से ब्रेन स्टेम या सेरिबैलम में रक्तस्राव की विशेषता है, हालांकि यह कभी-कभी व्यापक मस्तिष्क स्टेम रोधगलन के कारण देखा जाता है) मुख्य धमनी की रुकावट, लेकिन इसके लिए अग्रदूत विशिष्ट हैं - धुंधली दृष्टि, आंखों के सामने कोहरा, दोहरी दृष्टि, स्वर में गड़बड़ी, निगलने, स्थैतिक, आदि);

6) कुछ रोगियों की एक विशिष्ट उपस्थिति - एक बैंगनी-सियानोटिक चेहरा, विशेष रूप से एक हाइपरस्थेनिक संविधान के साथ और एक ही समय में मतली या बार-बार उल्टी;

7) क्षणिक मस्तिष्क परिसंचरण विकारों का इतिहास और क्षणिक एककोशिकीय अंधापन की अनुपस्थिति;

8) गंभीर मस्तिष्क संबंधी लक्षण, सिर के एक निश्चित क्षेत्र में सिरदर्द की शिकायत, फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के विकास से पहले (कुछ सेकंड या मिनटों में)।

Subarachnoid रक्तस्राव की विशेषता है:

1) रोगियों की अपेक्षाकृत कम आयु (आमतौर पर 50 वर्ष तक);

2) रोग की शुरुआत अचानक, पूर्ण स्वास्थ्य के बीच, सक्रिय, विशेष रूप से शारीरिक गतिविधि के दौरान होती है;

3) प्रारंभिक लक्षण एक गंभीर सिरदर्द है, जिसे अक्सर रोगियों द्वारा "असहनीय" के रूप में वर्णित किया जाता है, चेतना के संभावित नुकसान के साथ;

4) भावनात्मक उत्तेजना का लगातार विकास, रक्तचाप में वृद्धि, इसके बाद कभी-कभी अतिताप;

5) एक स्पष्ट मेनिन्जियल सिंड्रोम की उपस्थिति: ओसीसीपिटल मांसपेशियों की कठोरता, ब्रुडज़िंस्की और केर्निग के सकारात्मक लक्षण, फोटोफोबिया और शोर के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि, अक्सर फोकल लक्षणों की अनुपस्थिति में;

6) हमेशा - मस्तिष्कमेरु द्रव (काठ का पंचर) में रक्त की उपस्थिति।

रिपीट स्ट्रोक के जोखिम को कम करने के उद्देश्य से मेडिसिन थैरेपी की आधुनिक क्लिनिकल सिफारिशों के अनुपालन का आकलन करने की विधि (एलआईएस-2 रजिस्टर के आंकड़ों के अनुसार)

विज्ञान समाचार

प्लूटो के चंद्रमा अराजक रूप से घूमते हैं

हबल टेलीस्कोप द्वारा लिए गए प्लूटो के उपग्रहों की छवियों के एक व्यापक अध्ययन से पता चला है कि निक्टा और हाइड्रा अपनी कक्षाओं में घूमते हुए अपनी कुल्हाड़ियों के चारों ओर अप्रत्याशित रूप से घूमते और घूमते हैं। यह अंतरिक्ष अनुसंधान संस्थान की वेबसाइट द्वारा एक अंतरिक्ष दूरबीन का उपयोग करके रिपोर्ट किया गया है।

कामाज़ ने मानव रहित ट्रक का परीक्षण शुरू किया

रूसी "कामाज़" ने धारावाहिक कामाज़ -5350 के आधार पर बनाए गए पहले मानव रहित ट्रक का परीक्षण शुरू कर दिया है। VIST ग्रुप और कॉग्निटिव टेक्नोलॉजीज कंपनियों के साथ संयुक्त रूप से विकसित मशीन के परीक्षण मॉस्को के पास नोगिंस्क में एक बंद बहुभुज के ट्रैक पर किए जा रहे हैं। परीक्षण स्थल पर दो कारें हैं: एक मानव रहित ट्रक और एक पारंपरिक एक, जिसकी मदद से एक काफिले में आवाजाही और सड़क की बाधाओं का अनुकरण किया जाता है।

जोशुआ स्मिथ के नेतृत्व में वाशिंगटन विश्वविद्यालय के शोधकर्ताओं ने पाया है कि एक सामान्य चिपसेट पर आधारित थोड़ा संशोधित वाई-फाई राउटर तापमान सेंसर से लेकर कम-रिज़ॉल्यूशन कैमरों तक विभिन्न उपकरणों को बिजली की आपूर्ति कर सकता है। साथ ही, राउटर के इस तरह के असामान्य उपयोग से उनके द्वारा प्रदान किए जाने वाले संचार की गुणवत्ता में उल्लेखनीय कमी नहीं आती है। प्रासंगिक कार्य का एक प्रीप्रिंट arXiv.org पर पोस्ट किया गया है।

अखिल रूसी सार्वजनिक संगठन

अखिल रूसी सार्वजनिक संगठन "रूसी सोसायटी ऑफ इमरजेंसी मेडिकल एड" के बोर्ड की बैठक में स्वीकृत जनवरी 23 2014 कज़ानो में

RAMS के शिक्षाविद, प्रमुख। कुर्सी तंत्रिका-विज्ञानऔर सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के न्यूरोसर्जरी का नाम एकेड के नाम पर रखा गया है।

सीवीपी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक और आई। , मौलिक और नैदानिक ​​न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग के प्रोफेसर, एमबीएफ रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय के नाम पर रखा गया

- उप निदेशक के लिए वैज्ञानिक कार्य"एसपीबी एनआईआई एसपी के नाम पर" ", VMedA के तंत्रिका रोग विभाग के प्रोफेसर के नाम पर रखा गया ...

मौलिक और नैदानिक ​​न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, एमबीएफ रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय के नाम पर रखा गया , डी.एम.एस.

पीएचडी, न्यूरोलॉजी में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, मॉस्को के राज्य बजटीय संस्थान "एम्बुलेंस और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के नाम पर स्टेशन "

न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग के प्रोफेसर, सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के नाम पर रखा गया अकाद

परिभाषा

स्ट्रोक सेरेब्रल सर्कुलेशन (सीवीए) का एक तीव्र उल्लंघन है, जो अचानक (मिनटों के भीतर, कम अक्सर घंटों के भीतर) फोकल न्यूरोलॉजिकल और / या सेरेब्रल लक्षणों की उपस्थिति की विशेषता है जो 24 घंटे से अधिक समय तक बना रहता है या रोगी की मृत्यु का कारण बनता है सेरेब्रोवास्कुलर उत्पत्ति के कारण के कारण समय की एक छोटी अवधि। (नेशनल गाइड टू न्यूरोलॉजी, 2010)।

स्ट्रोक के कारण

स्ट्रोक जोखिम कारक

सेरेब्रल वाहिकाओं का रुकावट, प्राथमिक थ्रोम्बोटिक या दूर के स्रोत से एम्बोलिज्म के कारण: हृदय की गुहाओं में रक्त के थक्कों की उपस्थिति (आलिंद फिब्रिलेशन, वाल्वुलर दोष के साथ), संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, वाहिकाशोथ ल्यूकेमिया, पॉलीसिथेमिया एक सेरेब्रल पोत का टूटना और इंट्रासेरेब्रल और / या सबराचनोइड रक्तस्राव के विकास के साथ: धमनी का उच्च रक्तचाप, धमनी - शिरा की गलत बनावट, सेरेब्रल अमाइलॉइड एंजियोपैथी, थक्कारोधी और थ्रोम्बोलाइटिक्स का उपयोग, रक्तस्रावी सिंड्रोम के साथ रोग, आदि। मस्तिष्क को रक्त की आपूर्ति के स्व-नियमन की प्रक्रियाओं में व्यवधान (लंबे समय तक ऐंठन, वासोडिलेशन)

1. अपरिवर्तनीय पुरुष लिंग आनुवंशिक प्रवृतियां 2. परिवर्तनीय धमनी का उच्च रक्तचाप मस्तिष्क वाहिकाओं के एथेरोस्क्लेरोसिस हृदय ताल विकार हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया शराब का सेवन मोटापा कम शारीरिक गतिविधि

एम्बुलेंस देखभाल प्रदान करना

अस्पताल के पूर्व चरण में

टेलीफोन साक्षात्कार (जिस क्षण डिस्पैचर कॉल स्वीकार करता है)

फोन करने वाले से सवाल:

चिकित्सा सहायता प्राप्त करने वाले व्यक्ति के साथ पहला संपर्क अत्यंत महत्वपूर्ण है, क्योंकि ब्रिगेड को बुलाने का एक सुव्यवस्थित कारण एम्बुलेंस सेवा के बलों और साधनों का तर्कसंगत उपयोग करना संभव बना देगा। टेलीफोन साक्षात्कार में चिकित्सा सहायता प्राप्त करने वाले व्यक्ति से पूछे जाने वाले निम्नलिखित अनिवार्य प्रश्न शामिल होने चाहिए:

1. रोग की शुरुआत का सही समय;

2. लक्षणों की शुरुआत की दर (तेज, धीमी);

3. चेहरे की विषमता की उपस्थिति या अनुपस्थिति;

4. ऊपरी और / या निचले छोरों की एकतरफा कमजोरी की उपस्थिति या अनुपस्थिति;

5. भाषण विकारों की उपस्थिति या अनुपस्थिति,

कॉल पर स्ट्रोक वाले रोगी को प्रबंधित करने की रणनीति

निदान

पूर्व-अस्पताल चरण में, स्ट्रोक का एक त्वरित और सही निदान आवश्यक है, यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि एक स्ट्रोक (रक्तस्रावी या इस्केमिक) की प्रकृति का एक सटीक निर्धारण एक कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के बाद ही संभव है। एमआरआई) एक अस्पताल में मस्तिष्क के।

स्ट्रोक की नैदानिक ​​तस्वीर, एक नियम के रूप में, अचानक (मिनटों के भीतर, कम अक्सर घंटों) फोकल (या सबराचोनोइड रक्तस्राव के मामले में मस्तिष्क और मस्तिष्कावरणीय) लक्षणों की शुरुआत होती है, जो एक स्ट्रोक के निदान के लिए मुख्य मानदंड है। कम अक्सर, एक सपने में एक स्ट्रोक विकसित होता है, इस मामले में, एक नियम के रूप में, रोगी के जागने के बाद इसका निदान किया जाता है।

रोगी और / या अन्य लोगों से प्रश्न

1. क्या रोग का सही समय ज्ञात है?

2. रोग के नैदानिक ​​लक्षण कब और किस क्रम में प्रकट हुए?

3. क्या कोई जोखिम कारक हैं (धमनी उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलिटस, एट्रियल फाइब्रिलेशन, कोरोनरी हृदय रोग, स्ट्रोक का इतिहास)?

4. क्या रोगी अब तक विकलांग रहा है और किस कारण से?

5. रोगी शिकायतों का संग्रह।

स्ट्रोक के सही निदान के लिए फोकल, सेरेब्रल और मेनिन्जियल लक्षणों की जांच की जाती है।

स्ट्रोक में फोकल लक्षण

	जाँच करने के लिए परीक्षण
1. पैरेसिस (मांसपेशियों की ताकत में कमी) या पक्षाघात (अंगों में गति की पूर्ण अनुपस्थिति) के रूप में अंगों में एकतरफा आंदोलन विकार	रोगी को कुछ सेकंड के लिए अपनी बाहों को आगे की ओर रखने के लिए कहें, हाथ पैरेसिस की तरफ से तेजी से गिरेगा। लकवा होने की स्थिति में रोगी अपने सामने अपना हाथ बिल्कुल भी नहीं रख पाएगा
2. भाषण विकार (डिसार्थ्रिया, वाचाघात)। वाचाघात के मामले में, संबोधित भाषण और उनके स्वयं के भाषण की समझ दोनों खराब हो सकती है, रोगी को एक वाक्यांश बनाना मुश्किल लगता है, शब्दों को ढूंढना मुश्किल होता है, या उसके भाषण को "भाषण एम्बोलस" द्वारा दर्शाया जाता है। सकल (कुल) वाचाघात के साथ, भाषण उत्पादन अनुपस्थित है। डिसरथ्रिया के साथ, रोगी खराब शब्दों का उच्चारण करता है, भाषण को अस्पष्टता की विशेषता है, "मुंह में दलिया" की भावना है।	रोगी को एक सरल वाक्यांश कहने के लिए कहें, उसका नाम कहें। संबोधित भाषण की समझ का आकलन करने के लिए - एक साधारण आदेश करने के लिए कहें (अपनी आंखें खोलें और बंद करें, अपनी जीभ दिखाएं)
3. चेहरे की विषमता (नासोलैबियल फोल्ड को चिकना किया जाता है, मुंह के कोने को नीचे किया जाता है)	रोगी को मुस्कुराने के लिए कहें, अपने दांत दिखाएं और अपने होंठों को "ट्यूब" से फैलाएं - विषमता स्पष्ट हो जाएगी।
4. संवेदनशीलता की एकतरफा गड़बड़ी (हाइपेस्थेसिया) - शरीर के आधे हिस्से में, हाथ और / या पैर में सुन्नता की भावना	दाएं और बाएं अंगों या धड़ के सममित क्षेत्रों में इंजेक्ट करें। यदि उल्लंघन किया जाता है, तो रोगी एक तरफ चुभन महसूस नहीं करेगा या उन्हें कमजोर महसूस नहीं करेगा
5. ओकुलोमोटर विकार (नेत्रगोलक की गति की सीमा जबरन नेत्रगोलक को एक तरफ मोड़ना) अनिसोकोरिया (विद्यार्थियों के विभिन्न आकार) की उपस्थिति एक अव्यवस्था सिंड्रोम (टेम्पोरोमैंडिबुलर-टेंटोरियल इम्प्लांटेशन) का संकेत दे सकती है।	रोगी को किसी गतिशील वस्तु को दोनों दिशाओं में क्षैतिज रूप से देखने के लिए कहें।
6. हेमियानोप्सिया (दृश्य क्षेत्रों का नुकसान) दृश्य (ओसीसीपिटल) प्रांतस्था को नुकसान के मामले में एक अलग फोकल लक्षण हो सकता है, अन्य मामलों में, अन्य फोकल लक्षणों का भी पता लगाया जाएगा	रोगी की दृष्टि के क्षेत्र में एक वस्तु लाओ (आप परीक्षक की उंगलियों का उपयोग कर सकते हैं) और पूछें कि क्या रोगी इस वस्तु को देखता है। प्रत्येक आँख के लिए ऊपरी-दाएँ, ऊपरी-बाएँ, निचले-दाएँ और निचले-बाएँ का मूल्यांकन अलग-अलग किया जाता है।
7. डिस्फेगिया - निगलने का उल्लंघन, ठोस और तरल भोजन निगलने पर रोगी का दम घुट सकता है, अपनी लार पर गला घोंटना, निगलना पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है। निगलने का विकार एक दुर्जेय लक्षण है जो आकांक्षा (भोजन, लार, उल्टी) की संभावना का संकेत देता है।	पूर्व-अस्पताल चरण में निगलने का आकलन करने के लिए कोई विशिष्ट परीक्षण नहीं हैं। रोगी से स्वयं और उसके आसपास के लोगों से पूछताछ करना उपयोगी है। अक्सर, डिस्पैगिया को डिसरथ्रिया, नासोलिया (नाक की आवाज का स्वर) और डिस्फोनिया (आवाज का परिवर्तित स्वर) के साथ जोड़ा जाता है। यदि डिस्पैगिया का संदेह है, तो रोगी को मुंह से भोजन, पेय या दवा नहीं दी जानी चाहिए (एनडीएस - मुंह से कुछ भी नहीं)

स्ट्रोक में सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षण

सामान्य सेरेब्रल लक्षणों में शामिल हैं: चेतना को बंद करने के लिए विभिन्न विकल्प (तेजस्वी, स्तब्धता, कोमा), भ्रम (प्रलाप, एमेंटिव सिंड्रोम, वनिरॉइड सिंड्रोम, ट्वाइलाइट स्टेट्स, एम्बुलेटरी ऑटोमैटिज़्म (सोनाम्बुलिज़्म, ट्रान्स), एकिनेटिक म्यूटिज़्म सिंड्रोम, "लॉक-इन" सिंड्रोम )... सिरदर्द, मतली, उल्टी, चक्कर आना, सामान्यीकृत आक्षेप भी मस्तिष्क के सामान्य लक्षण माने जाते हैं।

स्पष्ट चेतना के लिए मानदंड:रोगी जाग रहा है, पर्यावरण का सही मूल्यांकन करता है, समय, स्थान और स्वयं में उन्मुख होता है।

अचेत - तंद्रा (मध्यम, गहरा)- बिगड़ा हुआ ध्यान, विचारों या कार्यों की जुड़ाव की हानि की विशेषता। जब स्तब्ध हो जाता है, तो रोगी जागने की स्थिति में होता है, लेकिन वह सुस्त, नींद से भरा होता है, ऐसे कार्य को पूरा नहीं कर सकता है जिसके लिए निरंतर ध्यान देने की आवश्यकता होती है, उदाहरण के लिए, लगातार 100 से 7 घटाना, अक्सर बातचीत के दौरान विचलित होता है, बार-बार दोहराव के बाद सवालों के जवाब देता है। , जल्दी थक जाता है और सो जाता है।

सोपोरो- तीव्र ब्रेक लगाने या दर्दनाक जलन के बाद रोगी अपनी आंखें खोलता है। मौखिक निर्देशों की प्रतिक्रिया कमजोर या अनुपस्थित है, रोगी से प्रतिक्रिया शब्द या ध्वनि प्राप्त करना असंभव है। साथ ही, लक्षित सुरक्षात्मक प्रतिक्रियाएं बरकरार रहती हैं।

प्रगाढ़ बेहोशी- चेतना का पूर्ण नुकसान, रोगी को जगाया नहीं जाएगा।

सतही कोमा (पहली डिग्री) - रोगी को जगाना असंभव है, सरल, अनियमित आंदोलनों के साथ दर्दनाक जलन पर प्रतिक्रिया करता है, जलन होने पर आंखें नहीं खुलती हैं।

डीप कोमा (दूसरी डिग्री) - रोगी दर्दनाक उत्तेजनाओं के लिए मोटर प्रतिक्रियाओं के साथ प्रतिक्रिया नहीं करता है।

कोमा एटोनिक (थर्ड डिग्री) - बहुत तेज दर्द जलन के लिए भी रोगी की प्रतिक्रिया का पूर्ण अभाव। मांसपेशियों में दर्द, एरेफ्लेक्सिया, बिगड़ा हुआ या अनुपस्थित श्वास, और हृदय गतिविधि का दमन देखा जा सकता है।

रक्तस्रावी स्ट्रोक में सिरदर्द सबसे आम है। सबराचोनोइड रक्तस्राव के साथ, सिरदर्द बहुत तीव्र है, प्रकृति में असामान्य है, सिर को "झटका" के रूप में होता है, गर्मी की भावना हो सकती है, सिर में एक गर्म लहर हो सकती है।

स्ट्रोक के साथ, मस्तिष्क संबंधी अन्य लक्षण भी हो सकते हैं ( चक्कर आना, मतली, उल्टी), हालांकि, वे सीवीए के लिए विशिष्ट नहीं हैं।

ऐंठन वाले दौरे (टॉनिक, टॉनिक-क्लोनिक, क्लोनिक-टॉनिक, सामान्यीकृत या स्थानीय) भी स्ट्रोक की शुरुआत में हो सकते हैं, सबसे अधिक बार रक्तस्रावी।

मेनिन्जियल लक्षण

मेनिन्जियल सिंड्रोम मेनिन्जियल झिल्ली की जलन की अभिव्यक्ति है, इसका विकास रक्तस्रावी स्ट्रोक की विशेषता है। मेनिन्जियल लक्षण:

गर्दन की कठोर मांसपेशियां - ठुड्डी से छाती की ओर सिर को आगे की ओर निष्क्रिय रूप से झुकाने का प्रयास पश्च ग्रीवा पेशी समूह के तनाव के कारण प्रतिरोध को पूरा करता है। सर्वाइकल स्पाइन में चोट लगी है या होने की आशंका है, इसकी जांच न करें !!!

कर्निग का लक्षण- रोगी की पीठ के बल लेटने पर, परीक्षक कूल्हे और घुटने के जोड़ों में निचले अंग को समकोण पर मोड़ता है, इस स्थिति में वह घुटने के जोड़ को फैलाता है, जो मेनिन्जियल सिंड्रोम के मामले में प्रतिरोध को पूरा करता है और कभी-कभी दर्द का कारण बनता है। .

स्ट्रोक के रोगियों में एम्बुलेंस टीम द्वारा किए गए नैदानिक ​​​​उपाय

सामान्य स्थिति और महत्वपूर्ण कार्यों का आकलन: चेतना का स्तर, वायुमार्ग की धैर्य, श्वसन, रक्त परिसंचरण

· दृश्य मूल्यांकन: सिर के कोमल ऊतकों की सावधानीपूर्वक जांच और तालमेल (दर्दनाक मस्तिष्क की चोट का पता लगाने के लिए), बाहरी श्रवण और नाक के मार्ग की जांच करें (शराब - और हेमटोरिया की पहचान करने के लिए);

· नाड़ी का मापन, हृदय गति, रक्तचाप, हृदय और फेफड़ों का गुदाभ्रंश;

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी;

रक्त में ग्लूकोज का अनुसंधान;

· पल्स ओक्सिमेट्री;

न्यूरोलॉजिकल स्थिति परीक्षा (ऊपर देखें):

1. सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षण

2. मेनिन्जियल लक्षण

3. फोकल लक्षण

पूर्व-अस्पताल चरण में उपचार में बिगड़ा हुआ महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर करना शामिल है ताकि रोगी को तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं वाले रोगियों के उपचार के लिए एक विशेष विभाग में जल्द से जल्द पहुंचाया जा सके (परिवहन पर खर्च किए गए समय को कम करना, बशर्ते कि रोगी की स्थिति नहीं है क्षतिग्रस्त)।

बुनियादी चिकित्सा के क्षेत्र

1. श्वसन विकारों का सुधार। श्वास संबंधी विकारों को रोकने के लिए, वायुमार्ग की धैर्यता का आकलन आवश्यक है। इस सूचक में कमी के साथ, स्ट्रोक वाले सभी रोगियों को ऑक्सीजन संतृप्ति का निरंतर या आवधिक ट्रांसक्यूटेनियस निर्धारण दिखाया जाता है< 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. रक्तचाप का सुधार। स्ट्रोक की तीव्र अवधि में, रक्तचाप में वृद्धि मुख्य कारक बन जाती है जो मस्तिष्क वाहिकाओं के रुकावट के मामले में मस्तिष्क को पर्याप्त रक्त आपूर्ति बनाए रखती है, और इसलिए स्ट्रोक में स्ट्रोक में नियमित कमी अस्वीकार्य है!स्ट्रोक के एक इस्केमिक चरित्र के संदेह के साथ रक्तचाप में धीरे-धीरे कमी सिस्टोलिक रक्तचाप मूल्यों के साथ 220 मिमी एचजी से अधिक होने की अनुमति है। कला।, यदि एक स्ट्रोक की रक्तस्रावी प्रकृति का संदेह है, तो सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी से अधिक होने पर रक्तचाप को कम किया जाना चाहिए। आर टी. कला। रक्तचाप में किसी भी तेज गिरावट से बचा जाना चाहिए, और इसलिए निफ्फेडिपिन की नियुक्ति अस्वीकार्य है, और एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का IV बोलस प्रशासन सीमित होना चाहिए। लंबे समय तक एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के रूपों को वरीयता दी जानी चाहिए। यदि रक्तचाप में वृद्धि आवश्यक है, तो पर्याप्त (लेकिन अत्यधिक नहीं!) वोलेमिक लोड आवश्यक है, कभी-कभी इनोट्रोपिक दवाओं के साथ संयोजन में (डोपामाइन 5 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट या नॉरपेनेफ्रिन की प्रारंभिक खुराक पर)। इस उद्देश्य के लिए ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन (प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन) का उपयोग उचित नहीं है, क्योंकि इससे रक्तचाप में महत्वपूर्ण नियंत्रित वृद्धि नहीं होती है और हाइपरग्लाइसेमिया और अल्सरेशन के विकास के जोखिम के साथ होता है।

3. जल-इलेक्ट्रोलाइट विनिमय। मुख्य जलसेक समाधान 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान है। हालांकि, परिसंचारी रक्त की मात्रा को जल्दी से भरने के लिए, पर्याप्त रक्तचाप बनाए रखने के लिए, हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च 6% या 10% पर आधारित तैयारी का भी उपयोग किया जा सकता है।

हाइपोस्मोलर समाधान (0.45% सोडियम क्लोराइड समाधान, 5% ग्लूकोज समाधान) सेरेब्रल एडिमा में वृद्धि के जोखिम के कारण स्ट्रोक में contraindicated हैं। हाइपरग्लेसेमिया के जोखिम के कारण ग्लूकोज युक्त समाधानों का नियमित उपयोग भी अनुपयुक्त है। ग्लूकोज युक्त समाधानों के प्रशासन के लिए एकमात्र संकेत हाइपोग्लाइसीमिया है।

4. सेरेब्रल एडिमा और बढ़ा हुआ आईसीपी। जागने के स्तर में कमी वाले सभी रोगियों को बिस्तर पर होना चाहिए और सिर के सिरे को 300 तक ऊपर उठाना चाहिए (गर्दन को मोड़ना नहीं!)। रोगियों की इस श्रेणी में, निम्नलिखित को बाहर रखा जाना चाहिए या कम से कम किया जाना चाहिए: मिर्गी के दौरे, खांसी, मोटर आंदोलन और दर्द। हाइपो-ऑस्मोलर समाधानों की शुरूआत contraindicated है!

5. ऐंठन सिंड्रोम से राहत। सामान्यीकृत बरामदगी (टॉनिक, क्लोनिक, टॉनिक-क्लोनिक बरामदगी सभी मांसपेशी समूहों में चेतना की हानि, पेशाब, जीभ के काटने के साथ) और फोकल दौरे (चेतना के नुकसान के बिना कुछ मांसपेशी समूहों में मरोड़), डायजेपाम 10 मिलीग्राम अंतःशिरा में राहत के लिए धीरे-धीरे प्रयोग किया जाता है, यदि अप्रभावी हो, तो 3-4 मिनट के बाद दोहराएं (10 मिलीग्राम IV) (यह याद रखना चाहिए कि डायजेपाम की अधिकतम दैनिक खुराक 80 मिलीग्राम है)।

साधारण गलती

1. संदिग्ध रक्तस्रावी स्ट्रोक के मामले में रक्तस्राव को रोकने के लिए कैल्शियम क्लोराइड, विकासोल, एमिनोकैप्रोइक एसिड या एस्कॉर्बिक एसिड का उपयोग (वे कुछ दिनों में कार्य करना शुरू कर देते हैं, ओएचएमके की जांच नहीं की गई है)।

2. ईएमएस के लिए एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की नियुक्ति को contraindicated है, क्योंकि स्ट्रोक की रक्तस्रावी प्रकृति को बाहर करना असंभव है।

3. सेरेब्रल एडिमा के उपचार के लिए फ़्यूरोसेमाइड के उपयोग का संकेत रक्तचाप में संभावित तेज कमी और सेरेब्रल इस्किमिया के बढ़ने के साथ-साथ हेमोकॉन्सेंट्रेशन के विकास के कारण नहीं है।

4. टीआईए के रोगियों को अस्पताल में भर्ती करने से इंकार करना। टीआईए के मरीजों को उसी तरह अस्पताल में भर्ती किया जाता है जैसे स्ट्रोक के मरीजों को।

5. स्ट्रोक की तीव्र अवधि में Nootropics (piracetam, nootropil, instenon, picamilon, आदि) इस्केमिक क्षति की स्थिति में मस्तिष्क को उत्तेजित और समाप्त करते हैं।

6. चोरी के प्रभाव के विकास के कारण वासोडिलेटिंग दवाओं (एमिनोफिललाइन, ट्रेंटल, कैविंटन, इंस्टेनॉन) के उपयोग को सीमित करना भी आवश्यक है।

furosemide

piracetam

यूफिललाइन

डेक्सामेथासोन

प्रेडनिसोन

nifedipine

अस्पताल के लिए परिवहन

तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना (टीआईए और ओजीई सहित) स्ट्रोक के उपचार के लिए एक विशेष विभाग में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत है। स्ट्रोक (1 ++, ए) के रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने के लिए कोई मतभेद नहीं हैं।

रोगी की स्थिति की गंभीरता की परवाह किए बिना, सिर के सिरे को 300 तक ऊपर उठाने के साथ एक स्ट्रेचर पर परिवहन किया जाता है।

एम्बुलेंस टीम, जो एसीवीए के लक्षणों वाले एक रोगी को एक चिकित्सा संगठन में ले जाती है जिसमें एसीवीए के रोगियों के लिए एक विभाग बनाया गया है, एसीवीए लक्षणों वाले रोगी के प्रवेश के चिकित्सा संगठन (विभाग) को प्रारंभिक रूप से सूचित करता है, अनुमानित समय दर्शाता है प्रवेश की (रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश 15 नवंबर 2012संख्या 000n "तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटनाओं वाले रोगियों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर")। पहले 4.5 घंटों में (पहले लक्षणों की शुरुआत के क्षण से) स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, संभवतः थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (1 ++, ए) करने के लिए सबसे तेज़ और सर्वोच्च प्राथमिकता वाले अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। एक चिकित्सा संगठन के प्रवेश विभाग को दरकिनार करते हुए मरीजों को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है।

रोगी आपातकालीन विभाग में अस्पताल के स्तर पर आपातकालीन देखभाल प्रदान करना

एक एम्बुलेंस टीम "न्यूरोलॉजी" के क्षेत्र में चौबीसों घंटे चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठनों को स्ट्रोक के लक्षणों वाले रोगियों को वितरित करती है और जिसमें स्ट्रोक के रोगियों के लिए एक विभाग बनाया गया है। रोगी आपातकालीन विभाग (आपातकालीन विभाग) को दरकिनार करते हुएचिकित्सा संगठन (1 ++, ए)।

प्रवेश पर स्ट्रोक के लक्षण वाले रोगी स्ट्रोक के मरीजों के लिए विभाग के परीक्षा कक्ष मेंड्यूटी पर एक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा जांच की जाती है, जो: रोगी के शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों की स्थिति, रोगी की सामान्य स्थिति, न्यूरोलॉजिकल स्थिति का मूल्यांकन करता है; चिकित्सा कारणों से, स्ट्रोक के संकेतों के साथ रोगी के शरीर के अशांत महत्वपूर्ण कार्यों को बहाल करने के उद्देश्य से उपाय करता है; प्लेटलेट्स की संख्या, परिधीय रक्त में ग्लूकोज, अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (एमएचओ), सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) निर्धारित करने के लिए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, रक्त नमूनाकरण के प्रदर्शन का आयोजन करता है। प्लेटलेट्स की सामग्री, परिधीय रक्त में ग्लूकोज, एमएचओ, एपीटीटी का निर्धारण रक्त के नमूने के क्षण से 20 मिनट के भीतर किया जाता है, जिसके बाद परिणाम विभाग में ड्यूटी पर न्यूरोलॉजिस्ट को प्रेषित किया जाता है।

उसके बाद, रोगी निदान को स्पष्ट करने के लिए मस्तिष्क की कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) से गुजरता है। अनुसंधान के परिणामों के आधार पर निष्कर्ष विभाग में ड्यूटी पर न्यूरोलॉजिस्ट को दिया जाता है। जिस समय से स्ट्रोक के लक्षण वाले रोगी को विभाग में भर्ती किया जाता है, जब तक कि विभाग में ड्यूटी पर न्यूरोलॉजिस्ट मस्तिष्क की सीटी स्कैन या एमआरआई परीक्षा प्राप्त नहीं कर लेता है और रक्त परीक्षण 40 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए।

स्ट्रोक के निदान की पुष्टि करते समय, रोग की तीव्र अवधि में सभी प्रकार के स्ट्रोक वाले रोगियों को भेजा जाता है, जिनमें क्षणिक इस्केमिक हमले भी शामिल हैं। स्ट्रोक के रोगियों के लिए गहन देखभाल एवं पुनर्जीवन विभाग का ब्लॉक... रोगी के चिकित्सा संगठन में प्रवेश करने के क्षण से लेकर विशेष विभाग में स्थानांतरण तक का समय है 60 मिनट से अधिक नहीं.

सीटी अध्ययन या एमआरआई अध्ययन के निष्कर्ष के अनुसार, जिन रोगियों ने रक्तस्रावी स्ट्रोक के लक्षण स्थापित किए हैं, सीटी अध्ययन के परिणाम प्राप्त होने के 60 मिनट के बाद एक न्यूरोसर्जन से परामर्श नहीं किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप परिषद डॉक्टरों के उपचार की रणनीति और अस्पताल में भर्ती होने की दिशा पर निर्णय लेते हैं ( न्यूरोसर्जिकल विभागया स्ट्रोक के रोगियों के लिए बीआईटीआर विभाग)।

साथ ही प्रवेश के स्तर पर परिषद द्वारा जांच के बाद मरीज के अस्पताल में भर्ती होने पर निर्णय लिया जा सकता है। सामान्य पुनर्जीवन विभाग के लिए- यदि यांत्रिक वेंटीलेशन की अनुमानित अवधि 7 दिनों से अधिक है।

इलाज

प्राथमिक चिकित्सा गतिविधियाँ विभाग के कर्मचारियों (आईआईटीआर के न्यूरोलॉजिस्ट या रिससिटेटर) द्वारा निदान के चरण में प्रवेश पर, फिर आईआईटीआर विभाग (मूल और विशिष्ट चिकित्सा) में की जाती हैं।

अस्पताल में भर्ती होने की सबसे आम गलतियाँ

अस्पताल में भर्ती होने से इनकार (TIA या OGE सहित)

विशेष विभागों में स्थानांतरण में देरी,

अन्य विभागों में अस्पताल में भर्ती

अस्पताल में भर्ती, बीआईटीआर को दरकिनार करते हुए, यहां तक ​​कि टीआईए या ओजीई के मामले में भी।

ग्रन्थसूची

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साक्ष्य स्तर	विवरण
	उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) की व्यवस्थित समीक्षा, या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम वाले आरसीटी
	पूर्वाग्रह के कम जोखिम वाले सुव्यवस्थित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी
	पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी
	केस-कंट्रोल स्टडीज या कोहोर्ट स्टडीज की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। केस-कंट्रोल स्टडीज या कोहोर्ट स्टडीज की उच्च-गुणवत्ता की समीक्षा, बहुत कम जोखिम वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह और एक कारण संबंध की मध्यम संभावना के साथ
	अच्छी तरह से संचालित केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन जिसमें भ्रमित या पूर्वाग्रह प्रभाव के औसत जोखिम और एक कारण संबंध की औसत संभावना है
	केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन जिसमें भ्रमित करने वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम और एक कारण संबंध की एक मध्यम संभावना है
	गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (उदाहरण: केस रिपोर्ट, केस सीरीज़)
	विशेषज्ञ राय

	विवरण
	कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या आरसीटी रेटेड 1 ++ जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और मजबूती प्रदर्शित करता है, या 1+ रेटेड अनुसंधान परिणामों सहित साक्ष्य का एक पूल जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होता है और समग्र रूप से प्रदर्शित होता है परिणामों की स्थिरता
	2 ++ रेटेड अध्ययनों के परिणामों सहित साक्ष्य का एक पूल, लक्षित आबादी पर सीधे लागू होता है और परिणामों की सामान्य मजबूती का प्रदर्शन करता है, या 1 ++ या 1+ रेट किए गए अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
	साक्ष्य का एक पूल जिसमें 2+ रेटेड अनुसंधान परिणाम शामिल हैं जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होते हैं और परिणामों की समग्र मजबूती या 2 ++ रेटेड अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य प्रदर्शित करते हैं।
	स्तर 3 या 4 साक्ष्य, या 2+ . रेटेड अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य