U trudnoći svaka majka brine o zdravlju svoje nerođene bebe i želi da se ona roji rok dospijeća i jaka. Često se dešava da na rutinskom pregledu kod lekara majka čuje reč kao što je „hipoksija“. Šta je „fetalna hipoksija“, kako se može izbjeći i kako se izliječiti?

Intrauterina fetalna hipoksija je nedostatak kiseonika za normalan razvoj fetus Jednostavno rečeno, beba unutar majke nema šta da diše, tačnije, njeni još neoformljeni organi nemaju odakle da dobiju kiseonik za formiranje, a ako su organi već formirani, onda nema načina da normalno funkcionišu.

Hipoksija se može javiti kao ranim fazama trudnoće, iu njenim poslednjim nedeljama. Takođe može postati prepreka uspješnom toku porođaja tokom porođaja. Ako postavite pitanje zašto je hipoksija fetusa opasna, to ovisi o stupnju hipoksije, njenoj vrsti: kronična ili akutna, vremenu postavljanja dijagnoze i usklađenosti s liječenjem koje je propisao liječnik.

Ponekad, u nedostatku praćenja trudnice (ako nije registrirana), u slučaju neblagovremene dijagnoze i liječenja ove patologije, dolazi do dugotrajnog gladovanja kisikom - kronične hipoksije fetusa. Posljedice kronične fetalne hipoksije su: kršenja formiranja fetalnih organa i razvoja embrija.

Za više kasnije ova patologija uzrokuje oštećenje centralnog nervni sistem, kršenja fizički razvoj, koju karakteriše zaostajanje u rastu i loša adaptacija djeteta na postojanje van maternice. Djeca rođena nakon kronične hipoksije u maternici imaju slab apetit, anksioznost i poremećaje autonomnog nervnog sistema.

Akutna hipoksija fetusa

Ova vrsta hipoksije može se javiti u bilo kojoj fazi trudnoće i tokom porođaja. U ovom slučaju, dijagnoza će biti "akutna hipoksija fetusa". Ova dijagnoza ne predisponira bilo kakvu terapijsku intervenciju. Sa ovom dijagnozom žena se odmah stavlja na hitnu operaciju radi uklanjanja fetusa kako bi mu se spasio život. Svaki minut se ovdje računa. Produženi nedostatak kisika dovodi do smrti moždanih stanica, posljedično, do gušenja fetusa. Težina posljedica akutne hipoksije procjenjuje se pomoću Apgarove skale odmah u porođajnoj sali.

Općenito, hipoksija fetusa može dovesti do posljedica koje neće bitno utjecati na njegov život i razvoj, već će ih moći prerasti do 5-6 godine života. Ili nakon fetalne hipoksije tokom trudnoće, beba se rađa dugo vrijeme boriće se za život, jer njegovi organi nisu dobili pravilan razvoj u maternici i trebaće im lečenje tokom celog života.

Uzroci fetalne hipoksije

Može biti mnogo razloga za hipoksiju. Intrauterina kronična hipoksija može biti uzrokovana sljedećim razlozima:

• bolesti majke (bolesti respiratornog trakta, kardiovaskularne bolesti, bolesti krvi);
• bolesti samog fetusa (rezus konflikt, infekcije, urođene mane, intrakranijalne ozljede);
• poremećaj protoka krvi zbog prolapsa pupčane vrpce, kompresija pupčane vrpce kada zatvarač, upletanje pupčane vrpce oko udova;
• teška i dugotrajna toksikoza je neugodna i teška za majku, a to može utjecati na bebu hipoksijom;
• kod polihidramnija ili višeplodne trudnoće, bebe možda nemaju dovoljno kiseonika za normalan život i razvoj, tada bi trebalo da koristite dodatne mjere da im pomognem;
• postzrelost također može uzrokovati kisikovo gladovanje fetusa;
• Osim toga, svim trudnicama se svakodnevno poručuje da se ne uzrujavaju, misle samo o dobrim stvarima i izbjegavaju stresne situacije. Prvo, sama beba se napreže kada je majka uznemirena, a drugo, tokom stresa majka rjeđe diše, što remeti dotok potrebne količine kisika do fetusa;
• akutna hipoksija nastaje kada je pupčana vrpca fetusa čvrsto i više puta isprepletena;
• prerano odvajanje placente, brzi porod ili, naprotiv, produženi porođaj, čvorovi na pupčanoj vrpci koji sprječavaju dotok krvi u fetus, ruptura maternice i još mnogo toga;
• upotreba lekova protiv bolova tokom procesa porođaja takođe može izazvati akutnu hipoksiju; →
• produženo prisustvo glave fetusa u predelu karlice dovodi do gladovanja kiseonikom.

Hipoksija fetusa i novorođenčeta

Gore navedeni razlozi povezani su ne samo s hipoksijom fetusa, već i s asfiksijom novorođenčeta. Beba se smatra novorođenčetom u prvoj sedmici nakon rođenja. U tom periodu svi organi počinju aktivno da rade i rekonfigurišu se da rade samostalno, bez pomoći majčinog tela. Dakle, ako dijete ima intrauterinu hipoksiju, onda je vjerovatno da će se isti problem pojaviti u prvim danima života.

Činjenica je da je, sa nedostatkom kiseonika u maternici, dete pokušalo da to nadoknadi disanjem kroz otvoreni glotis. Tamo bi mogle dospjeti amnionska tekućina, sluz i krv, što će nakon rođenja dovesti do začepljenja disajnih organa i doći će do gušenja - gušenja novorođenčeta. Zato je takvoj djeci potreban svaki drugi nadzor u prvim danima života.

Hipoksija i pothranjenost fetusa

Shvatili smo šta je hipoksija, a pothranjenost je nedostatak ishrane i nerazvijenost fetusa. To može biti zbog istog nedostatka kisika, koji je toliko potreban za razvoj svakog organa, i nedostatka pravilne prehrane. U većini slučajeva, pothranjenost je posljedica neliječene ili neotkrivene hipoksije.

Fetalna hipoksija: znaci

U prvim fazama trudnoće nemoguće je utvrditi fetalnu hipoksiju bez dopler pregleda (intrauterini pregled otkucaja fetalnog srca) i ultrazvuka, budući da fetus još nije u potpunosti formiran i ne može vam „kazati“ da nešto nije zadovoljavajuće u vašem načinu života. i vaše stanje.

Tu u pomoć priskače dijagnoza fetalne hipoksije zahvaljujući čestim i neplaniranim pregledima. Indikatori za to mogu biti vaše hronične bolesti (dijabetes melitus, bronhitis, stalni kašalj i druge), vaše opšte stanje ako radite u zagušljivoj prostoriji, a niko vas neće osloboditi od rada u njoj osim ako nema određenih kontraindikacija.

U kasnijim fazama trudnoće, majka treba da prati. Kada pitate svog doktora o pokretima fetusa, dobijate odgovor kako sami odrediti fetalnu hipoksiju. " Metoda 10"- ovo je naziv asistenta za prepoznavanje znakova intrauterine fetalne hipoksije.

Mama, probudivši se ujutro, pozdravivši bebu, počinje da broji njegove pokrete. Trebalo bi biti najmanje 10 epizoda dnevno. Odnosno, osjetili ste miješanje 2 minute - prva serija, zatim još jedan minut - druga serija, i tako dalje.

Neki liječnici vjeruju da su pojačani pokreti fetusa i štucanje također simptomi fetalne hipoksije. Ali u stvarnosti, ovo može biti drugi pokazatelj anksioznosti: majka je neuspješno ležala (na primjer, na leđima, što je nedopustivo u trudnoći) ili je vrlo brzo hodala i sada joj nedostaje zraka. Ako ove pojave brzo prođu kod bebe, onda nema razloga za brigu. Ali smanjenje broja pokreta već je najvažniji simptom intrauterine fetalne hipoksije.

Na razvoj akutne hipoksije fetusa ukazuje zamućena plodna voda, što se utvrđuje njihovom analizom.

Kako prepoznati fetalnu hipoksiju

Prva metoda gore je naznačeno detekcija gladovanja kiseonikom. Preostale metode su povezane sa pregledom trudnice od strane ginekologa prilikom zakazanog ili neplaniranog pregleda.

Doktor, slušajući otkucaje srca fetusa, obraća pažnju na njegovu učestalost. Ako je ispod normalnog, onda je potrebno provesti dodatni pregled. Slušanje otkucaja srca fetusa pomoću statoskopa trbušne duplje majke počinje u drugoj polovini trudnoće.

Srčani ritam se može preciznije pratiti pomoću CTG (kardiotokografije). Ovo je EKG za fetus.

Znakovi fetalne hipoksije prema CTG su:

• odsustvo ili smanjenje broja otkucaja srca;
• prisutnost ubrzanog otkucaja srca s nevoljnim kontrakcijama maternice i s pokretima fetusa. Odsustvo takvog povećanja ukazuje na fetalni stres i iscrpljene adaptivne reakcije.

I treći način je studija koja koristi dopler ultrazvuk– intrauterini ultrazvuk, koji vam omogućava da ispitate protok krvi u arterijama maternice.

Također, rutinski ultrazvučni pregled može liječniku reći o razvoju hipoksije - to mogu biti poremećaji u razvoju posteljice, njene prerano sazrevanje, suviše debeli ili tanki zidovi.

Svrha nekih krvnih pretraga: hormonalni i biohemijski omogućavaju otkrivanje prisutnosti enzima u većim koncentracijama, produkata oksidacije masti i drugih elemenata u tragovima koji ukazuju na razvoj patologije kao što je fetalna hipoksija.

Liječenje intrauterine fetalne hipoksije

Nakon što je čula dijagnozu “fetalna hipoksija”, majka se uplaši i prvo što je brine je šta treba da radi u slučaju fetalne hipoksije. Glavna stvar je da ostanete mirni i slijedite preporuke liječnika. Majčin duševni mir je ključ zdravlja djeteta, ne samo rođenog, već i onog u njenom stomaku.

Ako se fetalna hipoksija dijagnosticira na vrijeme, a nema indikacija za hitnu operaciju, tada se liječi fetalna hipoksija. Prije svega, pri liječenju hipoksije fetusa u trudnoći nastoje se što više riješiti bolesti majke koja je dovela do gladovanja kisikom (ako se otkrije da je uzrok tome).

Ovisno o težini, liječenje se može odvijati u bolničkom ili ambulantnom okruženju. Odmor i mirovanje u krevetu, uzimanje lijekova koje je propisao liječnik koji pomažu poboljšanju opskrbe fetusa kisikom i pijenje vode bogate kisikom glavna su područja liječenja intrauterine fetalne hipoksije.

Fetalna hipoksija tokom porođaja

Tokom porođaja, akušer-ginekolog koji porađa bebu povremeno osluškuje otkucaje bebinog srca. Dakle, ovdje su simptomi hipoksije tahikardija, fetalna bradikardija, kao i pojava tupih tonova i aritmija u otkucajima srca fetusa.

Stepen bradikardije i tahikardije tokom različitih perioda porođaja može varirati. U prvom periodu hipoksiju ukazuje bradikardija do 100 otkucaja u minuti, au drugom već 98 otkucaja.

Kao odgovor na kontrakciju s razvojem hipoksije tijekom porođaja, pomoću radiotokografa može se primijetiti smanjenje otkucaja srca na 50 u minuti.

Posljedice hipoksije tokom porođaja Dijete može progutati amnionsku tekućinu, što dalje dovodi do poremećaja disajnih organa novorođenčeta.

Fetalna hipoksija, kako izbjeći

Da bi se izbjegla hipoksija i posljedice intrauterine hipoksije, treba zdrav imidž zivot za dvoje. Prije svega, morate se riješiti svega loše navike, posebno od pušenja i više hodanja svježi zrak daleko od autoputeva i autoputeva.

Niko ne otkazuje posetu lekaru tokom trudnoće, on će uvek moći da dijagnostikuje ovu patologiju na vreme.

Ishrana treba da bude uravnotežena. Proizvodi koji sadrže željezo svakako bi trebali biti na vašem meniju.

Prilikom prvog pregleda, kada se prvi put registrujete, pričajte o svim hroničnim bolestima (to je, u principu, u upitniku prilikom popunjavanja kartona trudnice), a pri narednim posetama razgovarajte o bolestima respiratornog trakta, ako se pojave.

U dogovoru sa lekarom, mogu se izvesti vežbe disanja kako bi se sprečila hipoksija fetusa.

Ne zaboravite da se pravilno odmorite i spavate. Savjeti o tome kako izbjeći hipoksiju fetusa tokom trudnoće pomoći će vam da lakše podnesete sretan period trudnoće, nosite i rodite snažnu bebu.

Tokom trudnoće majka treba da misli ne samo na bebu, već i na sebe, jer dobrobit njenog nerođenog deteta zavisi od stanja njenog zdravlja. Nepravilan način života i navike postaju uzroci hipoksije fetusa u trudnoći.

Zapamtite, sve što vam se dešava, na ovaj ili onaj način, odražava se na bebu. Čuvajte se i pazite na malo čudo koje se gura u vašem stomaku.

Sviđa mi se!

Hvala ti

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnoza i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Konsultacija sa specijalistom je obavezna!

Dijagnoza fetalne hipoksije

Svaka buduća majka može sama posumnjati na početnu fazu ovog stanja, jer je karakterizira vrlo nemirno ponašanje fetusa. Što se ova patologija više razvija, fetus se slabije počinje kretati. Kao rezultat toga, žena odlazi kod lekara specijaliste.

Provodi se sveobuhvatan pregled buduće majke kako bi se procijenili rizici razvoja hipoksija fetus:

• Ispituje se trudnica: razjašnjavaju se njene godine (zakašnjele ili mlade za prvorođenče), njeno zdravstveno stanje i preležale bolesti, ishodi i tok ranijih trudnoća, prisustvo loših navika i drugi faktori.
• Prilikom pregleda procjenjuje se prisustvo ili odsustvo tonusa materice.
• Meri se obim stomaka, a zatim se podaci upoređuju sa težinom i visinom trudnice.
• Analiziraju se rezultati studija koje procjenjuju stanje fetusa i uteroplacentarnog krvotoka.

Tačna dijagnoza se može postaviti pomoću metoda pregleda kao što su:

• Doppler;
• kardiotokografija;
• proučavanje amnionske tekućine;
• ultrazvuk;
• amnioskopija.

Slušanje otkucaja srca fetusa

Izvodi se kroz prednji zid abdomena, počevši od 18-20 nedelje trudnoće. U redu otkucaji srca (HR) kod fetusa je 140-160 otkucaja/min.

Koristi se akušerski stetoskop- mala cijev sa širokim lijevkama na oba kraja. Lekar nanosi široki levak na stomak majke - na mestu najboljeg slušanja, što zavisi od položaja fetusa u šupljini materice (glavni, karlični, poprečni).

kardiotokografija (CTG)

Omogućava istovremeno snimanje i analizu otkucaja srca fetusa i kontrakcija maternice.

CTG tokom trudnoće
U slučaju normalne trudnoće nakon 32-33 sedmice, prema preporukama, radi se za sve žene jednom u 7-10 dana.

CTG tokom porođaja
Izvršenje se određuje pojedinačno. Opće preporuke- po prijemu porodilje u porodilište, nakon ispuštanja plodove vode, prije indukcije porođaja u slučaju slabog porođaja i svaka tri sata porođaja.

CTG rezultati su varijabilni i zavise od mnogih faktora. Na primjer, ako su ujutro bili u granicama normale, onda navečer mogu doći do odstupanja. Stoga se studija provodi onoliko često koliko je potrebno.

Indikacije za CTG za žene u riziku:

• Sa majčine strane: Rh negativna krv, prisustvo u prošlosti prevremeni porod, smanjena ili povećana aktivnost fetusa, teška oboljenja (dijabetes melitus, bolesti kardiovaskularnog sistema i dr.).
• Promjene na fetusu utvrđene ultrazvukom: poremećen protok krvi u posteljici, nesklad između veličine fetusa i gestacijske dobi, abnormalnosti posteljice i/ili pupčane vrpce, promjene u kvaliteti ili količini amnionske tekućine, intrauterino usporavanje rasta , smanjena aktivnost fetusa.
• Komplikacije tekuće trudnoće: previjanje posteljice, abnormalni položaj fetusa, višeplodna trudnoća, trudnoća nakon termina, preeklampsija.

Najčešće kardiotokografi snimaju grafikon i samostalno obrađuju podatke. Doktor donosi odluku nakon što ih primi.

Postoje tehnologije za izvođenje CTG-a online na daljinu: Senzor je pričvršćen za kožu prednjeg zida trbuha buduće majke, a signal se prenosi na pametni telefon spojen na internet. Informacije se šalju na internet portal i obrađuju, a zatim se rezultati prosljeđuju ljekaru na donošenje odluke.

Postoje dvije vrste CTG-a:

• Indirektno (vanjsko) - izvodi se kada je amnionska vrećica netaknuta. Senzori su pričvršćeni za kožu prednjeg trbušnog zida na mjestima gdje se najbolje sluša otkucaje srca fetusa.
• Direktno (interno) - rijetko se koristi, tokom porođaja kada je narušen integritet amnionska vrećica. Senzor za snimanje otkucaja srca je pričvršćen za prezentovani deo fetusa, a kateter za snimanje tonusa se ubacuje u šupljinu materice.

Trajanje CTG snimanja:

• Tokom trudnoće - oko 40-60 minuta, kada se dobiju normalni pokazatelji - 15-20 minuta.
• Tokom porođaja - 20 minuta i/ili pet kontrakcija.

Kako se radi CTG?

• Tokom pregleda žena je u sedećem ili ležećem položaju.
• Doktor daje budućoj majci uređaj sa dugmetom, koji ona pritisne kada oseti pokrete fetusa.

Napomenu!
Ne preporučuje se CTG raditi na prazan želudac, u roku od 1,5-2 sata nakon jela ili sat vremena nakon primjene glukoze. U slučaju neusklađenosti neophodni uslovi rezultati studije mogu biti iskrivljeni.

CTG opcije

Test bez stresa se izvodi u prirodnim uslovima.

Stres test - simulira se proces porođaja. Koristi se za dodatnu dijagnostiku kada test bez stresa pokazuje odstupanja od norme.

Najčešće korištene opcije stres testa su:

• Oksitocinski test: Oksitocin se daje da izazove kontrakcije, a zatim se opaža reakcija otkucaja srca fetusa na kontrakcije mišića materice.
• Test dojke: žena prstima kotrlja bradavice dok se ne pojave kontrakcije.
• Akustični test: bilježi se otkucaj srca fetusa kao odgovor na zvučni podražaj.
• Prezentirajući dio fetusa se pomjera: glava ili karlica se nalaze bliže ulazu u maternicu za prirodni porođaj.

Znakovi hipoksije na CTG

Procijenjeno prema Saveljevoj skali (1984.)

Procjena stanja fetusa po bodovima

• 8-10 bodova - normalno stanje fetusa.
• 5-7 bodova - postoje početne manifestacije hipoksije. Ponovljeni test bez stresa se radi u roku od 24 sata. Ako se pokazatelji nisu promijenili, tada se provodi stres test ili se provode dodatne metode istraživanja.
• 4 boda ili manje - ozbiljne promjene u stanju fetusa koje zahtijevaju rješavanje pitanja hitnog porođaja ili adekvatnog liječenja za poboljšanje stanja majke i fetusa.

Dopler

Protok krvi se mjeri u žilama fetusa, posteljici i prostoru između resica posteljice.

Studija se može provesti od 20-24 sedmice trudnoće, ali najpouzdaniji rezultati se dobijaju od tridesete sedmice. Postupak je bezopasan za fetus i majku.

Koristi se poseban ultrazvučni senzor koji emituje snažnije zračenje koje se reflektuje od objekta koji se kreće, u u ovom slučaju- protok krvi. Tokom studije žena je u ležećem položaju na boku ili leđima. Specijalni gel se prvo nanosi na kožu prednjeg trbušnog zida radi boljeg klizanja senzora.

Studija je sprovedena za sve žene tokom normalne trudnoće u 30-32 nedelje i pre porođaja. Izvodite češće ako je potrebno.

Indikacije za dopler testiranje za žene u riziku:

• Sa strane majke: ozbiljne bolesti - na primjer, kardiovaskularni sistem, bubrezi, dijabetes melitus i druge.
• Od fetusa: intrauterino usporavanje rasta, smanjena ili povećana motorna aktivnost.
• Stanje ili komplikacije tekuće trudnoće: prijevremeni porođaj, gestoza i drugo.

Dopler mjerenja se procjenjuju pomoću indeksa, čije norme ovise o fazi trudnoće. Doktor utvrđuje promjene u protoku krvi pomoću posebnih tablica.

Poremećaji utero-placentarno-fetalnog krvotoka prema Medvedevu

I stepen:
A- protok krvi u sudovima između materice i posteljice je poremećen, ali ostaje na normalnom nivou u žilama između fetusa i placente.
IN- poremećen je protok krvi u sudovima između fetusa i placente, ali se održava između materice i posteljice.

II stepen: poremećen je istovremeno protok krvi u sudovima materice, placente i fetusa, ali vrednosti ne dostižu kritične vrednosti.

III stepen: protok krvi u sudovima između fetusa i placente je poremećen do kritičnih vrednosti, dok je protok krvi u sudovima između materice i posteljice poremećen ili održavan.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk)

Najčešća, sigurna i visoko informativna metoda pregleda tokom trudnoće za fetus i buduću majku.

Provodi se za sve žene u terminu u skladu sa preporukama za skrining studije tokom trudnoće:

• Prvi skrining je u 11-13 sedmici;
• Drugi - u 20-21 sedmici;
• Treći je u 30-34 sedmici.

Princip rada ultrazvučnog aparata zasniva se na činjenici da se ultrazvučni talasi koje šalje senzor reflektuju od organa koji se ispituju. Zatim se prenose na monitor u obliku slika, koje analizira doktor. Tokom pregleda žena je u ležećem položaju.

Postupak se izvodi bez prethodne pripreme pomoću dvije vrste senzora:

• Transvaginalni (senzor se ubacuje u vaginu) - najčešće se koristi u prvom tromjesečju. Prije pregleda ljekar stavlja kondom na ultrazvučni senzor.
• Abdominalni (senzor se pomiče preko kože abdomena) - obično se koristi od drugog trimestra. Prije pregleda na kožu se nanosi poseban gel za poboljšanje klizanja senzora.

Znaci fetalne hipoksije na ultrazvuku

Ocjenjuje se ovisno o trajanju trudnoće. Identificiraju se i promjene ili bolesti koje mogu dovesti do razvoja fetalne hipoksije.

U ranim fazama određuje se mjesto pričvršćenja oplođenog jajeta i procjenjuje se njegovo formiranje.

U kasnijim fazama

Procjenjuje se stanje posteljice

Utvrđuje se struktura, debljina, mjesto vezivanja, prisustvo ili odsustvo odvajanja i stepen zrelosti.

Amnionska tečnost se ispituje:

• Količina se određuje indeksom amnionske tečnosti (AFI), koji ima širok raspon u zavisnosti od faze trudnoće. Kada dođe do povećanja, govorimo o polihidramniju, a kada se smanji, o oligohidramniju.
• Skreće se pažnja na sastav amnionske tečnosti: normalno je do 28 sedmica providna i bezbojna. Kako se vrijeme povećava, voda postaje mutna i u njima se pojavljuju inkluzije u obliku bijelih pahuljica - zbog prodiranja ispuštanja u njih lojne žlezde fetus (kapljice masti), vellus dlake, deskvamacija ćelija kože i neke druge supstance. Pojava mekonija (izvorne stolice) znak je hipoksije, prljave vode i intrauterine infekcije.

Veličina fetusa se određuje: glave, trupa i udova.
Dobijeni podaci se uspoređuju sa normalnim vrijednostima u skladu s očekivanom gestacijskom dobi. Na osnovu toga se donosi zaključak. Kod hipoksije dolazi do intrauterinog usporavanja rasta fetusa.

Stanje se procjenjuje unutrašnje organe - za identifikaciju razvojnih abnormalnosti kod fetusa.

Položaj djeteta se određuje: cefalični, poprečni, karlični.

Procjenjuje se struktura pupčane vrpce i lokacija njenih petlji- da se identifikuju razvojne anomalije i moguća kompresija tokom porođaja.

Amnioskopija

Kroz vaginu se u cervikalni kanal uvodi optički endoskopski uređaj, uz pomoć kojeg se pregledava donji pol amnionske vrećice.

Indikacije za amnioskopiju

• Sumnja na trudnoću nakon termina, akutnu ili hroničnu hipoksiju.
• Nekompatibilnost Rh faktora majke i fetusa.
• Prethodne trudnoće završavale su se prijevremenim porodom ili pobačajem, teškom gestozom (toksikozom).

Bojom se procjenjuje stanje fetusa i vjerovatnoća hipoksije, prozirnost i količina amnionske tečnosti.

Fetalna hipoksija: liječenje

Ne postoji standardni pristup, jer mnogo ovisi o individualnosti majčinog tijela i razlozima koji su doveli do nedovoljne opskrbe tkiva fetusa kisikom.

U slučaju manjeg oblika ove patologije, terapija nije predviđena. Ako se radi o teškom obliku gladovanja kisikom, tada su svi napori stručnjaka usmjereni na poboljšanje uteroplacentalne cirkulacije, kao i na obnavljanje metaboličkih procesa fetusa. Pored brojnih lijekovi, budućoj majci može biti propisana i vodena gimnastika uz specijalnu vježbe disanja. Porođaj u prisutnosti ove patologije prihvaća se uz obavezno praćenje rada srca, što omogućava praćenje općeg stanja fetusa. U vrlo teškim slučajevima može biti potreban hitan porođaj koji se izvodi carskim rezom.

Liječenje fetalne hipoksije bez lijekova

Usmjeren na poboljšanje opskrbe kisikom tkiva majke i fetusa.

Smanjenje fizičkog i emocionalnog stresa, održavanje doziranog odmora u krevetu
Indicirano za postojeću hipoksiju i zastoj u razvoju fetusa. Pomaže u smanjenju vaskularnog tonusa i poboljšava dotok krvi u maternicu.

Nutritivna hrana
Važno je da tijelo buduće majke dobije sve potrebne hranljive materije.

Hiperbarična terapija kiseonikom tokom trudnoće
Kiseonik se koristi pod pritiskom koji je veći od atmosferskog. Postupak se izvodi u posebnim medicinskim komorama pod pritiskom.

Prilikom udisanja mješavine plina pod pritiskom umjetno se poboljšava dostava kisika u tkiva. Indikacije za zahvat su već razvijena hipoksija fetusa i sva stanja koja do nje mogu dovesti. Na primjer, kronične bolesti majke (dijabetes melitus, anemija zbog nedostatka željeza), povećan tonus materice i druge.

Terapija kiseonikom tokom trudnoće
Snabdijevanje majčinog tijela kiseonikom se poboljšava udisanjem 40-60% mješavine kisika i zraka 1-2 puta dnevno. Takođe se preporučuje uzimanje koktela kiseonika ili pjene u trajanju od 10 minuta, 150-200 ml, 1,5 sata prije jela ili 2 sata nakon jela.

Tretman lijekovima

Ima nekoliko pravaca:

• Liječenje osnovne bolesti majke od strane liječnika srodnih specijalnosti - na primjer, dijabetes, respiratorne bolesti.
• Normalizacija protoka krvi u sistemu “majka - placenta - fetus”.
• Opuštanje mišića maternice.
• Normalizacija tečnosti krvi i zgrušavanja.
• Poboljšanje metabolizma u materici i posteljici.
• Složeno propisivanje lijekova, uzimajući u obzir jedan ili više uzroka i individualnu toleranciju lijekova od strane buduće majke.

Fetalna hipoksija: bolničko liječenje

Provodi se kada postoje izražene promjene u uteroplacentarnom protoku krvi i nedostatak opskrbe fetusa kisikom. Lijekovi se mogu propisati u obliku injekcija ili tableta.

Grupa droga	Predstavnici	Mehanizam djelovanja	Aplikacija
Poboljšanje uteroplacentarnog protoka krvi
Estrogeni	Najčešće korišćeni lek je Sigetin, koji ima slab efekat sličan estrogenu. Manje često - Folikulin, Sinestrol.	Oni povećavaju propusnost placente, olakšavajući prijenos hranjivih tvari i glukoze od majke do fetusa. Poboljšava metabolizam u endometrijumu (sluzokoza materice).	Sigetin se daje intravenozno u dozi od 2-4 ml na 20 ml 40% rastvora glukoze. Ako je potrebno, lijek u istoj dozi se ponovo primjenjuje u intervalima od 30 minuta (ne više od 5 puta!). Ne propisuje se tokom porođaja i krvarenja iz materice. Najbolji efekat se postiže kada se koristi u kombinaciji s lijekovima koji šire krvne žile i poboljšavaju protok krvi.
Lijekovi koji razrjeđuju krv, proširuju krvne žile i poboljšavaju protok krvi
Antiagregacijski agensi ili antikoagulansi	Dipiridamol (kurantil), ksantinol nikotinat (nikotinska kiselina), pentoksifilin (trental)	Oni inhibiraju stvaranje i adheziju trombocita (krvni elementi uključeni u koagulaciju). Smanjite količinu fibrinogena – proteina koji čini osnovu krvnog ugruška (tromba). Smanjite viskozitet krvi. Poboljšava protok krvi u malim sudovima. Promovirajte dotok kiseonika u tkiva. Umjereno širi male krvne žile.	Dipiridamol se propisuje 1-2 tablete tri puta dnevno. Koristi se u kombinaciji sa acetilsalicilnom kiselinom. Pentoksifilin - intravenski kap po kap 7 dana u 0,9% fiziološkom rastvoru ili 5% rastvoru glukoze, zatim 1 tableta oralno 3 puta dnevno. Ksantinol nikotinat - prvo intramuskularno, 2 ml nekoliko dana, zatim 1 tableta oralno 3 puta dnevno. Opšti tok lečenja je 2-3 nedelje. Po potrebi se neki lijekovi koriste duže vrijeme, pod kontrolom parametara zgrušavanja krvi, jednom u dvije sedmice: fibrinogen, trombinsko vrijeme i dr.
Lijekovi koji smanjuju tonus mišića maternice
tokolitici - kako bi se spriječio razvoj prijevremenog porođaja	Ginipral, Atosiban (Traktocil), Nifedipin	Smanjite tonus i intenzitet kontrakcije mišića maternice. Suzbija prevremene porođajne kontrakcije, uključujući one uzrokovane oksitocinom (hormonom koji uzrokuje kontrakcije). Ginipral ima nuspojava: uzrokuje povećanje broja otkucaja srca (tahikardija). Stoga se koristi u kombinaciji s lijekovima koji normaliziraju srčani ritam (na primjer, Verapamil).	Ginipral se prvo primjenjuje intravenozno kap po kap pomoću automatske infuzijske pumpe (liniomat) u trajanju od 48 sati. Doza: 5 mg u 400 ml 0,9% fiziološkog rastvora. Zatim, ako akutne kontrakcije prestanu, lijek se propisuje po jedna tableta svaka 3 ili 4-6 sati. Trajanje liječenja određuje ljekar. Nifedipin propisuje se od 16. nedelje trudnoće, 1 tableta 2-3 puta dnevno. Trajanje upotrebe određuje ljekar. Atosiban davati intravenozno, polako, u tri faze tokom 48 sati. Uzrokuje manje nuspojave, koristi se od 24 do 33 nedelje trudnoće.
Antispazmodici	No-shpa, Drotaverin, Papaverin	Suzbijaju kontrakcije mišića maternice, želuca i crijeva, te urinarnog trakta. Proširite krvne sudove i poboljšajte protok krvi.	U akutnom periodu, jedan od lijekova se propisuje intramuskularno nekoliko dana. Zatim preporučuje upotrebu papaverina u rektumu u obliku supozitorija dva puta dnevno. Kurs - 7-10 dana. Ako je potrebno, tretmani se ponavljaju. U trećem trimestru trudnoće antispazmodici se koriste s oprezom, jer mogu omekšati cerviks, što dovodi do njegovog preranog širenja.
Preparati magnezijuma	Magnezijum B6, magnezijum sulfat	Smanjiti sposobnost kontrakcije mišića maternice; Povećajte protok krvi u žilama maternice; Smanjite vaskularni spazam; Poboljšava rad moždanih stanica fetusa i majke; Pomaže u snižavanju krvnog pritiska kod majke; Štiti moždano tkivo fetusa od oštećenja: smanjiti učestalost cerebralne paralize i krvarenja u moždanim komorama tokom prijevremenog porođaja; Piridoksin (vitamin B 6) poboljšava proizvodnju proteina.	U slučaju preeklampsije i eklampsije magnezijum sulfat se primjenjuje intravenozno za snižavanje krvnog tlaka, polako, prema shemi - kako bi se izbjeglo predoziranje. S povećanim tonusom maternice i prijetnjom prijevremenog porođaja, magnezij B6 se propisuje oralno, 1 tableta dva puta dnevno. Kurs je 2-3 sedmice, po potrebi i duži.
Lijekovi za poboljšanje metabolizma i povećanje otpornosti fetalnih tkiva na nedostatak kisika
Antioksidansi - štite od oštećenja i poboljšavaju metaboličke procese u tkivima majke i fetusa	Vitamini E i C; Aminokiseline su komponente za formiranje proteina.	Oni utiču na sve metaboličke procese koji se odvijaju u ćelijama: disanje, proizvodnju energije, sintezu proteina i dr. Poboljšava isporuku i apsorpciju kiseonika i glukoze u tkivima. Sprečava uništavanje crvenih krvnih zrnaca.	Actovegin U početku se intravenozno propisuje 4-5 ml na 200-400 ml otopine glukoze, svaki drugi dan. Kurs - 10 dana. Zatim - jedna tableta tri puta dnevno. Kurs - 2 sedmice. vitamin E- 1 kapsula dnevno (400 IU/400 mg) oralno tokom ili nakon obroka. Kurs - 2-3 sedmice. Rastvori aminokiselina- 400 ml intravenozno, svaki drugi dan. Kurs - 5-10 infuzija.
Neuroprotektori- lijekovi koji sprječavaju oštećenje nervnih ćelija u fetusu	Instenon je najefikasniji lijek sa manjim i neizraženim nuspojavama.	Poboljšava cirkulaciju krvi u žilama mozga; Povećava apsorpciju kiseonika i glukoze u nervnom tkivu, poboljšava prenos nervnih impulsa duž nervnih vlakana; Poboljšava rad srčanog mišića; Proširuje male krvne žile.	Instenon se u početku propisuje 2 ml na 200 ml 0,9% fiziološkog rastvora natrijum hlorida jednom dnevno. Kurs - 5 intravenskih infuzija dnevno ili svaki drugi dan. Zatim - 1-2 tablete oralno 3 puta dnevno. Kurs - 5-6 sedmica.

Trovanje, povraćanje, dijareja, intoksikacija zbog zaraznih bolesti

Izgubljena tečnost se nadoknađuje davanjem intravenskih rastvora za uspostavljanje acido-bazne ravnoteže: glukoze, reopoliglucina, natrijum bikarbonata i drugih.

Preuranjena abrupcija placente

Sa manjim odvajanjem na malom području i osjećati se dobro Buduća majka se posmatra u bolničkom okruženju:

• Vremenom se prati stanje fetusa, majke i placente. Sprovode se studije: CTG, Dopler, ultrazvuk i dr.
• Propisuje se liječenje: potiskuju se kontrakcije mišića maternice, propisuju hemostatici (Decinon, Vikasol), antispazmodici (No-shpa, Papaverin), lijekovi za poboljšanje metabolizma i zaštitu fetusa od nedostatka kisika.

Odvajanje na velikom području sa razvojem masivnog krvarenja ili pojavom manjeg ponovljenog krvarenja iz porođajnog kanala

Bez obzira na dobrobit majke, obavlja se hitan porođaj, poželjna je operacija carski rez. Indukcija porođaja tokom abrupcije placente je kontraindikovana.

U slučaju masivnog krvarenja majke daju se crvena krvna zrnca donora (suspenzija crvenih krvnih zrnaca dobivenih iz ljudske krvi) i plazma (tečni dio krvi) kako bi se nadoknadio volumen izgubljene krvi i normalizirala njena koagulacija.

Zarazne bakterijske i/ili virusne bolesti

At bakterijske infekcije Antibiotici se propisuju ovisno o uzročniku koji je izazvao razvoj bolesti, prema stadiju trudnoće. Najčešće se koriste cefalosporini (Cefazolin, Ceftriakson), penicilini (Ampicilin, Amoxiclav), makrolidi (Erythromycin, Vilprafen).

Za virusne infekcije tokom trudnoće, Viferon je dozvoljeno koristiti od 16. sedmice trudnoće, Acyclovir - s oprezom, Genferon - od 2. i 3. trimestra.

Za poboljšanje funkcionisanja imunološkog sistema kod kroničnih infekcija preporučuje se membranska plazmafereza. Tokom postupka, tekući dio krvi (plazma) se filtrira kroz posebnu membranu s rupama različitih veličina, zbog čega se u membrani zadržavaju veliki molekuli koji sadrže toksine, alergene i druge upalne elemente.

Indikacije za hitan porođaj u slučaju hipoksije fetusa

• Nedostatak efekta od tretmana.
• Pogoršanje pokazatelja na studijama: CTC, Dopler ultrazvuk i dr.
• Pojava mekonija u amnionskoj tekućini, povećanje oligohidramnija ili polihidramnija.

Prednost treba dati carskom rezu, ali je moguća i upotreba akušerskih pinceta, ovisno o stanju fetusa i majke.

Fetalna hipoksija: liječenje kod kuće

Provodi se nakon glavnog liječenja u bolnici ili u početnim fazama hipoksije s neizraženim promjenama. Preduslov: sposobnost praćenja efikasnosti tretmana: CTG, ultrazvuk i dr.

Koriste se isti lijekovi kao i u bolnici, ali se propisuju u obliku tableta, kapsula za oralnu primjenu i supozitorija za umetanje u rektum.

Hipoksija tokom porođaja - asfiksija novorođenčeta

U rađaonici se sprovode mjere reanimacije.

Redoslijed koraka ovisi o dva faktora:

• Ozbiljnost asfiksije (gušenja) po Apgarovoj skali koristi se za procjenu stanja djeteta samo pri rođenju.
• Efikasnost prethodnih koraka.

Nakon rođenja i prelaska pupčane vrpce, beba se prebacuje na zagrijani sto i briše suhim zagrijanim pelenama kako bi se izbjegla hipotermija i pojačana hipoksija.

Prohodnost dišnih puteva je obnovljena: sluz i plodova voda se izvlače iz bebinih usta i nosa pomoću gumene kruške ili električnog usisavanja. Zatim, ako je potrebno, neonatolog ili akušer-ginekolog ispire djetetove disajne puteve od mekonija fiziološkom otopinom i amnionska tečnost pomoću električne pumpe i laringoskopa (medicinskog instrumenta sa svjetlom).

Odsutno ili nepravilno disanje U respiratorni trakt djeteta ubacuje se cijev za opskrbu mješavinom zraka i kisika - intubacija. Umjetna ventilacija pluća počinje korištenjem posebnog balona, ​​ako je potrebno, uz istovremenu indirektnu masažu srca.

Nakon stabilizacije opšte stanje dijete se iz porođajne sale prenosi na odjel intenzivne njege novorođenčadi radi daljeg liječenja.

Indikacije za prekid neonatalne reanimacije:

• Nema funkcije srca 8-10 minuta.
• Postoji srčana aktivnost, ali se disanje ne obnavlja u roku od 15-20 minuta.

Fetalna hipoksija tijekom porođaja (asfiksija novorođenčeta): rehabilitacija hipotermijom - video

Posljedice

Težina i učestalost komplikacija nedostatka kiseonika za fetus zavise od trajanja trudnoće, trajanja i jačine izloženosti štetnim faktorima (stepen hipoksije).

Hronična fetalna hipoksija: posljedice

U prvom trimestru Poremećeno je formiranje organa i tkiva, što dovodi do stvaranja urođenih malformacija. Promjene koje su nespojive sa životom dovode do intrauterine smrti fetusa i ranog pobačaja. Daljnjim razvojem trudnoće najčešće se rađa dijete s raznim urođenim manama. Na primjer, s abnormalnostima u razvoju mozga, bubrega, pluća itd.

U drugom i trećem trimestru
Kod fetusa postoji intrauterino ograničenje rasta: nedovoljna težina i/ili visina.

Moguće je da porođaj počne mnogo ranije nego što se očekivalo – rođenje prijevremeno rođene bebe.

Često se javljaju područja krvarenja u različitim organima i ishemije (područja tkiva u kojima je izraženo smanjenje protoka krvi), razvija se nekroza (područja odumiranja tkiva), dolazi do nezrelosti organa i sistema. Takve promjene ne prolaze bez traga, a posljedice mogu trajati cijeli život.

Manifestacije zavise od zahvaćenog organa i/ili tkiva:

• Nervni sistem- mogući razvoj epilepsije (iznenadna pojava napadaja), cerebralne paralize (oštećenje jednog ili više dijelova mozga), zaostajanje u mentalni razvoj, poremećaj procesa sazrijevanja nervnog sistema nakon rođenja i druge bolesti.
• Unutrašnji organi - nakon rođenja dijete se slabo prilagođava novim uslovima života van materice. Na primjer, fiziološka žutica traje duže, postoji sklonost ka respiratornim bolestima, poremećeno je funkcioniranje imunološkog sistema i druge promjene.

Često je stanje takve djece pri rođenju teško i zahtijeva liječenje u neonatalnoj intenzivnoj njezi od prvih minuta života. U budućnosti, ovoj djeci je potrebno dugoročno period oporavka i liječenje od strane specijaliziranih specijalista - na primjer, neurologa.

Posljedice akutne fetalne hipoksije

Razvijaju se ovisno o ozbiljnosti utjecaja uzroka:

• Možda zgušnjavanje krvi i smanjenje njenog volumena, što dovodi do nedovoljne opskrbe tkiva kisikom i hranjivim tvarima. U tom kontekstu dolazi do krvarenja, ishemije i nekroze pojedinih područja tkiva u različitim organima. Prije svega, u mozgu i korteksu nadbubrežne žlijezde (oni proizvode hormone koji su odgovorni za gotovo sve metaboličke procese).
• Ogroman gubitak krvi zbog prerane abrupcije placente. Posljedice za dijete: rođenje u stanju hemoragičnog šoka (krvarenje), u kojem je narušeno funkcionisanje svih organa i sistema. Posljedice za majku: Kuvelerova materica (natopljena krvlju) i razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije (pojačana sklonost krvarenju). I fetus i majka mogu umrijeti.
• Ako disajni putevi nisu blagovremeno očišćeni od plodove vode i mekonija moguća je smrt djeteta zbog gušenja i razvoj upale pluća u prvim danima života.

Prevencija fetalne hipoksije

Mnogo prije trudnoće:

• Liječiti kronične bolesti ili postići stabilnu remisiju (nestanak ili značajno slabljenje znakova bolesti). Budući da svako manje pogoršanje bolesti tijekom trudnoće može dovesti do poremećaja općeg stanja buduće majke i naštetiti fetusu.
• Odustanite od loših navika: pušenja, zloupotrebe alkohola, droga.

Tokom tekuće trudnoće:

• Registracija prije 12 sedmica trudnoće sa svim potrebnim studijama urađenim prema terminu trudnoće.
• Posjetite akušera-ginekologa u antenatalnoj ambulanti prema preporučenom terminu: za normalnu trudnoću u prvom tromjesečju - jednom mjesečno, u drugom i trećem trimestru - jednom u dvije do tri sedmice.
• Održavanje rasporeda budnosti i odmora: noćni san najmanje 7-8 sati.
• Adekvatna ishrana hranom koja sadrži dovoljne količine vitamina, minerala, proteina i masti.
• Uzimanje vitaminskih preparata koji su uključeni u sve procese u organizmu. Folna kiselina (vitamin B 9) je najvažnija za buduću majku. Pospješuje apsorpciju željeza, neophodan je za razvoj svih organa i sistema u fetusu i značajno smanjuje vjerovatnoću nastanka malformacija nervnog sistema.

– intrauterini sindrom, karakteriziran kompleksom promjena na fetusu uzrokovanih nedovoljnom opskrbom kisikom u njegovim tkivima i organima. Fetalnu hipoksiju karakterišu poremećaji vitalnih organa, prvenstveno centralnog nervnog sistema. Dijagnoza fetalne hipoksije uključuje kardiotokografiju, doplerometriju uteroplacentalne cirkulacije, akušerski ultrazvuk i amnioskopiju. Liječenje fetalne hipoksije usmjereno je na normalizaciju uteroplacentarnog krvotoka i poboljšanje reologije krvi; ponekad ovo stanje zahteva da žena rano rodi.

Opće informacije

Registruje se u 10,5% slučajeva od ukupnog broja trudnoća i porođaja. Fetalna hipoksija se može razviti u različite termine intrauterini razvoj, karakteriziran različitim stepenom nedostatka kisika i posljedicama po djetetov organizam. Fetalna hipoksija, koja se razvija u ranim fazama gestacije, uzrokuje defekte i sporiji razvoj embrija. U kasnoj trudnoći, hipoksiju prati usporavanje rasta fetusa, oštećenje centralnog nervnog sistema i smanjenje adaptivnih sposobnosti novorođenčeta.

Uzroci fetalne hipoksije

Fetalna hipoksija može biti posljedica širokog spektra nepovoljnih procesa koji se odvijaju u tijelu djeteta, majke ili placente. Vjerojatnost razvoja hipoksije kod fetusa povećava se s bolestima majčinog tijela - anemijom, kardiovaskularnom patologijom (srčane mane, hipertenzija), bolestima bubrega, respiratornog sistema (hronični bronhitis, bronhijalna astma, itd.), dijabetesom, toksikozom trudnoća, višeplodna trudnoća, SPI. Alkoholizam, nikotin, ovisnost o drogama i druge vrste ovisnosti majke negativno utječu na opskrbu fetusa kisikom.

Opasnost od hipoksije fetusa povećava se s poremećajima fetalno-placentarne cirkulacije uzrokovane prijetnjom pobačaja, trudnoćom nakon poroda, patologijom pupčane vrpce, fetoplacentarnom insuficijencijom, abnormalnostima porođaja i drugim komplikacijama trudnoće i porođaja. Faktori rizika za razvoj intrapartalne hipoksije su hemolitička bolest fetusa, kongenitalne malformacije, intrauterine infekcije (herpetična infekcija, toksoplazmoza, klamidija, mikoplazmoza itd.), ponovljeno i čvrsto upletenje pupčane vrpce oko bebinog vrata, dugotrajno kompresija glave tokom porođaja.

Kao odgovor na hipoksiju kod fetusa prvenstveno pati nervni sistem, jer je nervno tkivo najosjetljivije na nedostatak kisika. Počevši od 6-11 tjedna razvoja embrija, nedostatak kisika uzrokuje odlaganje sazrijevanja mozga, poremećaje u strukturi i funkcioniranju krvnih žila te usporavanje sazrijevanja krvno-moždane barijere. Hipoksiju doživljavaju i tkiva bubrega, srca i crijeva fetusa.

Manja fetalna hipoksija možda neće uzrokovati klinički značajno oštećenje centralnog nervnog sistema. S teškom fetalnom hipoksijom razvijaju se ishemija i nekroza u različitim organima. Nakon rođenja, dijete koje se razvilo u hipoksičnim uvjetima može doživjeti širok spektar poremećaja - od neuroloških poremećaja do mentalne retardacije i teških somatskih abnormalnosti.

Klasifikacija fetalne hipoksije

Na osnovu vremenskog toka i brzine pojavljivanja razlikuju se akutna i kronično razvijajuća fetalna hipoksija.

Pojava akutne hipoksije fetusa obično je povezana s anomalijama i komplikacijama porođaja – ubrzanim ili produženim porođajem, kompresijom ili prolapsom pupčane vrpce, produženom kompresijom glave u porođajnom kanalu. Ponekad se akutna hipoksija fetusa može razviti tijekom trudnoće: na primjer, u slučaju rupture maternice ili preranog odvajanja placente. U akutnoj hipoksiji, disfunkcija vitalnih organa fetusa brzo se povećava. Akutnu hipoksiju karakterizira povećanje otkucaja srca fetusa (više od 160 otkucaja u minuti) ili smanjenje otkucaja srca (manje od 120 otkucaja u minuti), aritmija, gluhoća tonova; povećana ili smanjena motorna aktivnost itd. Fetalna asfiksija se često razvija u pozadini akutne hipoksije.

Hronična hipoksija je uzrokovana produženim umjerenim nedostatkom kisika, pod kojim se razvija fetus. Kod kroničnog nedostatka kisika dolazi do intrauterine hipotrofije; u slučaju iscrpljivanja kompenzacijskih sposobnosti fetusa, razvijaju se isti poremećaji kao u akutnoj verziji tijeka. Fetalna hipoksija se može razviti tokom trudnoće ili porođaja; Posebno se razmatra hipoksija koja se javlja kod djeteta nakon rođenja zbog bolesti hijalinske membrane, intrauterine pneumonije itd.

Uzimajući u obzir kompenzacijske i adaptivne sposobnosti fetusa, hipoksija može poprimiti kompenzirane, subkompenzirane i dekompenzirane oblike. Budući da u nepovoljnim uslovima fetus doživljava ne samo hipoksiju, već i čitav kompleks složenih metaboličkih poremećaja, u svetskoj praksi ovo stanje se definiše kao „distres sindrom“, koji se deli na prenatalni, nastao tokom porođaja i respiratorni.

Manifestacije fetalne hipoksije

Ozbiljnost promjena koje nastaju u fetusu pod utjecajem hipoksije određena je intenzitetom i trajanjem nastalog nedostatka kisika. Početne manifestacije hipoksije uzrokuju povećanje otkucaja srca kod fetusa, zatim usporavanje i prigušene srčane tonove. Mekonijum se može pojaviti u amnionskoj tečnosti. Uz blagu hipoksiju, motorna aktivnost fetusa se povećava, s teškom hipoksijom, pokreti su smanjeni i usporeni.

Kod teške hipoksije kod fetusa se javljaju poremećaji cirkulacije: kratkotrajna tahikardija i porast krvnog tlaka, praćena bradikardijom i smanjenjem krvnog tlaka. Reološki poremećaji se manifestuju zgušnjavanjem krvi i oslobađanjem plazme iz vaskularnog korita, što je praćeno intracelularnim i tkivnim edemom. Kao rezultat povećane krhkosti i propusnosti vaskularnih zidova dolazi do krvarenja. Smanjenje vaskularnog tonusa i usporena cirkulacija krvi dovode do ishemije organa. Sa hipoksijom, acidoza se razvija u tijelu fetusa, ravnoteža elektrolita se mijenja, a disanje tkiva je poremećeno. Promjene u vitalnim organima fetusa mogu uzrokovati intrauterinu smrt, asfiksiju i intrakranijalne ozljede porođaja.

Dijagnoza fetalne hipoksije

Sumnja da fetus doživljava hipoksiju može se javiti kada dođe do promjene njegove motoričke aktivnosti – nemirnog ponašanja, pojačanih i učestalih pokreta. Produžena ili progresivna hipoksija dovodi do slabljenja pokreta fetusa. Ako žena primijeti takve promjene, treba se odmah obratiti ginekologu koji vodi brigu o trudnoći. Prilikom slušanja otkucaja srca fetusa akušerskim stetoskopom, doktor procjenjuje učestalost, zvučnost i ritam srčanih tonova, te prisustvo šumova. Za otkrivanje fetalne hipoksije moderna ginekologija koristi kardiotokografiju, fetalnu fonokardiografiju, dopler, ultrazvuk, amnioskopiju i amniocentezu, te laboratorijske pretrage.

Tokom kardiotokografije moguće je pratiti otkucaje srca fetusa i njegovu motoričku aktivnost. Promjenom otkucaja srca u zavisnosti od odmora i aktivnosti fetusa, procjenjuje se njegovo stanje. Kardiotokografija, uz fonokardiografiju, ima široku primjenu u porođaju. Doplerografija uteroplacentarnog krvotoka ispituje brzinu i prirodu protoka krvi u žilama pupčane vrpce i placente, čiji poremećaj dovodi do hipoksije fetusa. Kordocenteza vođena ultrazvukom se izvodi radi prikupljanja krvi iz pupkovine i proučavanja acido-bazne ravnoteže. Ehoskopski znak fetalne hipoksije može biti uočljivo kašnjenje u njegovom rastu. Osim toga, tokom akušerskog ultrazvuka procjenjuje se sastav, volumen i boja amnionske tekućine. Teški polihidramnij ili oligohidramnij mogu signalizirati probleme.

Porođaj tijekom kronične fetalne hipoksije provodi se pomoću srčanog praćenja, što omogućava pravovremenu primjenu dodatnih mjera. U slučaju akutne hipoksije koja se razvije tokom porođaja, djetetu je potrebna reanimacija. Pravovremena korekcija fetalne hipoksije, racionalno vođenje trudnoće i porođaja pomažu u izbjegavanju razvoja ozbiljnih poremećaja kod djeteta. Nakon toga, sva djeca koja su se razvila u hipoksičnim stanjima su pod nadzorom neurologa; Često im je potrebna pomoć psihologa i logopeda.

Komplikacije fetalne hipoksije

Tešku fetalnu hipoksiju prate teške višeorganske disfunkcije kod novorođenčeta. Uz hipoksično oštećenje centralnog nervnog sistema, mogu se razviti perinatalna encefalopatija, cerebralni edem, arefleksija i konvulzije. Iz respiratornog sistema primjećuju se posthipoksična pneumopatija i plućna hipertenzija; kardiovaskularni poremećaji uključuju srčane i vaskularne defekte, ishemijsku endokardijalnu nekrozu itd.

Utjecaj fetalne hipoksije na bubrege može se manifestirati kao zatajenje bubrega, oligurija; na gastrointestinalnom traktu - regurgitacija, povraćanje, enterokolitis. Često, zbog teške perinatalne hipoksije, novorođenče razvija DIC sindrom i sekundarnu imunodeficijenciju. Asfiksija novorođenčadi u 75-80% slučajeva razvija se na pozadini prethodne hipoksije fetusa.

Prevencija fetalne hipoksije

Sprečavanje razvoja fetalne hipoksije zahtijeva od žene odgovornu pripremu za trudnoću: liječenje ekstragenitalne patologije i bolesti reproduktivnog sustava, odustajanje od nezdravih navika, uravnoteženu ishranu. Vođenje trudnoće treba provoditi uzimajući u obzir faktore rizika i blagovremeno praćenje stanja fetusa i žene. Sprečavanje razvoja akutne hipoksije fetusa je praveći pravi izbor način porođaja, prevencija porođajnih povreda.

Fetalna hipoksija je akutni ili kronični nedostatak kisika koji je posljedica poremećenog funkcioniranja placente (dječjeg mjesta). Placenta je glavni organ koji povezuje fetus u razvoju sa majčinim tijelom. Krv zasićena kiseonikom i hranjivim materijama teče kroz krvne sudove posteljice. Pluća djeteta tokom intrauterinog razvoja su ispunjena tekućinom, tako da fetus ne može samostalno disati i prima kisik neophodan za rast i život kroz opći krvotok.

Ako postoje patologije u radu ili strukturi posteljice, poremećeno je kretanje krvi kroz njene žile i dolazi do gladovanja kisikom, što se u medicini naziva "hipoksija". Hipoksija je opasna zbog svojih posljedica, koje mogu uključivati ​​bolesti srca i krvnih žila, neurološke patologije i bolesti hematopoetskog sistema. Najopasnija posljedica akutne hipoksije je intrauterina smrt fetusa, pa je važno podvrgnuti se pravovremenim pregledima i testovima koje je propisao liječnik, koji će pomoći u prepoznavanju znakova i simptoma postojeće patologije.

Postoji mnogo razloga koji mogu uzrokovati intrauterinu fetalnu hipoksiju. Mogu se podijeliti u dvije grupe:

• nepovratni uzroci povezani s poremećajima u radu unutarnjih organa, abnormalnim tijekom trudnoće i komplikacijama tijekom trudnoće;
• reverzibilni uzroci (nepravilan način života i nepoštivanje preporuka liječnika koji vodi trudnoću), koji se mogu eliminirati samostalno.

Gotovo 30% slučajeva kronične fetalne hipoksije nastaje kao posljedica nedovoljne pažnje na režim, način života i preporuke liječnika. Rijetke, kratke šetnje, neuravnotežena ishrana, zlostavljanje štetnih proizvoda, stres - sve to može izazvati gladovanje kiseonikom. Otklanjanje ovih faktora je prilično jednostavno, ali buduća mama moraju shvatiti da se djetetov organizam nastavlja razvijati do 36. sedmice trudnoće, tako da nepridržavanje režima u bilo kojoj fazi može uzrokovati početak nepovratnih procesa.

Na primjer, kardiovaskularni sistem Fetus počinje da se razvija u 5-6 sedmici, a ako u tom periodu žena nije mnogo hodala, pušila ili slabo jela, posljedice mogu biti urođene srčane mane i vaskularne bolesti.

Među ostalim negativnim faktorima koje žene mogu samostalno kontrolisati, liječnici ističu:

• upotreba snažnih lijekova bez recepta specijaliste;
• konzumiranje alkohola i pušenje duvana;
• nepoštivanje rasporeda rada i odmora;
• seksualni kontakti (ako ih je doktor zabranio).

Infektivne bolesti koje su pretrpljene tokom trudnoće (posebno u ranim fazama) takođe mogu uticati na funkcionisanje vaskularnog sistema posteljice i transport kiseonika do tkiva fetusa. Infektivne bolesti uključuju ne samo bolesti respiratornog sistema, bolesti genitourinarnog sistema, već i infektivni gastritis, kao i genitalne infekcije.

Ostali uzroci hipoksije navedeni su u donjoj tabeli.

Patološki uzroci (bolesti ili poremećaji funkcije organa)	Nepovratni fiziološki uzroci
Hipertenzija, hipotenzija (uključujući izolirane oblike) i druge patologije srca i krvnih žila	Višeplodna trudnoća
Endokrine bolesti	Teška toksikoza s čestim napadima povraćanja i mučnine
Hronične patologije bronhopulmonalnog sistema	Polyhydramnios
Rizik od pobačaja	Vegetativno-vaskularni poremećaji
Različiti oblici anemije	Gojaznost
Rhesus konflikt između majke i fetusa (u rijetkim slučajevima uzrok hipoksije može biti nepodudaranje krvne grupe)	Istorija smrznute trudnoće
	Starost majke ispod 18 ili preko 40 godina

Posljedice kronične hipoksije za dijete

Hronična deprivacija kiseonika dijagnostikuje se rjeđe nego akutni oblik, jer se u većini slučajeva stalni nedostatak kiseonika razvija samo ako žena ima neodgovoran odnos prema trudnoći. Ako žena puno hoda, dobro jede, brine o svom zdravlju i poštuje sve preporuke stručnjaka, hipoksija se obično ne razvija. Čak i ako buduća majka ima zdravstvenih problema, liječnik će propisati korekciju lijekova, uključujući lijekove za poboljšanje cirkulacije krvi u posteljici i poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima fetusa.

Posljedice kronične fetalne hipoksije obično se otkrivaju odmah nakon rođenja. Beba može biti manja i manja od drugih beba rođenih u ovoj fazi. Deficit težine može se kretati od 10% do 30%. Djeca koja imaju konstantan nedostatak kiseonika tokom intrauterinog rasta ne prilagođavaju se dobro uslovima okruženje, imaju slabo razvijene vitalne reflekse (hvatanje, sisanje itd.). Termoregulacija kod takve djece je često poremećena, pa bebini ekstremiteti mogu ostati hladni, čak i ako se na nogice nataknu čarape, a dijete umotano u toplo ćebe.

Najčešće dijagnostikovana bolest je anemija. Uz ovu patologiju, dijete izgleda blijedo, a u području nasolabijalnog trokuta može se pojaviti plava boja. Ostali simptomi patologije u dojenačkoj dobi uključuju:

• slab apetit;
• neraspoloženje;
• česti napadi plača;
• poremećaji spavanja.

Loš apetit u kombinaciji s malom porođajnom težinom može dovesti do kašnjenja u fizičkom i intelektualni razvoj, kao i bolesti koje se razvijaju zbog nedostatka određenih nutrijenata. Na primjer, nedostatak magnezija može uzrokovati probleme sa srcem, napade i druge neurološke patologije. Nedovoljan unos kalcijuma i vitamina D povećava rizik od rahitisa, a nedostatak askorbinske kiseline može dovesti do oboljenja hematopoetskog sistema.

Bitan! Hronična fetalna hipoksija tijekom trudnoće negativno utječe na imunološki sistem djeteta: smanjuje se njegova otpornost na zarazne bolesti, a respiratorne infekcije su teže nego kod obične djece.

Koliko je opasna akutna hipoksija?

Akutni nedostatak kiseonika se najčešće javlja tokom porođaja. Uzrok može biti primjena opstetričkih klešta, produženi period guranja ili nesklad između veličine zdjelice majke i glave fetusa. Ako je tijekom trudnoće dijagnosticirana akutna hipoksija, žena se odmah hospitalizira na odjelu patologije trudnoće, jer u ambulantnim uvjetima nije moguće stalno pratiti stanje i otkucaje srca fetusa.

Jedan od najozbiljnijih i opasne posljedice akutni nedostatak kiseonika je blijeđenje trudnoće (prestanak rasta i razvoja). Patologija se može javiti u bilo kom trenutku, ali najopasnijim periodom se smatra period od 4 do 6 nedelja i od 8 do 12. Izbledenje nije uvek moguće odmah otkriti - dešava se da je žena trudna mrtvo dete u roku od nekoliko sedmica.

Možete posumnjati na smrzavanje na pregledu kod ginekologa, koji uvijek sluša otkucaje srca pomoću akušerskog stetoskopa. Ako se srčane kontrakcije ne čuju, doktor će poslati ženu na ultrazvuk, koji može otkriti neslaganje između veličine fetusa i gestacijske dobi. Nakon toga, žena će biti raspoređena vještački prekid trudnoća (kiretaža ili vještački porođaj - ovisno o fazi trudnoće).

Intrauterina pneumonija

Upala pluća u fetusa može se razviti udisanjem mekonija, izvornog izmeta. Ako se to dogodi neposredno prije rođenja, šanse za spas novorođenčeta bit će maksimalne. Odmah nakon rođenja beba će biti primljena na odjeljenje intenzivne njege novorođenčadi ili odjela intenzivne njege. U nekim slučajevima može biti potrebna umjetna ventilacija pluća pomoću ventilatora. Nakon prestanka akutnog procesa, dijete će biti prebačeno u dječju bolnicu.

Bitan! Upala pluća novorođenčadi je izuzetno opasna patologija sa visokim postotkom smrtnih slučajeva, pa buduća majka mora poduzeti sve mjere kako bi osigurala dovoljnu opskrbu kisikom i smanjila rizik od ulaska mekonija u pluća fetusa.

Intestinalna nekroza

Vrlo opasna patologija koja zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Intestinalna nekroza je odumiranje tkiva u određenom dijelu debelog ili tankog crijeva kao posljedica nedovoljnog snabdijevanja stanica kisikom kisikom. Čak i ako lekari uspeju da spasu život deteta, postoji velika verovatnoća da će se morati ugraditi stoma i kesa za kolostomu da bi se izmolila stolica.

Bitan! Stopa mortaliteta novorođenčadi od ove patologije dostiže 71%. U većini slučajeva totalna nekroza počinje da se razvija nakon infarkta mezenterija - ligamenta koji povezuje stražnji zid peritoneuma s crijevnom cijevi. Ako se patologija počne razvijati prije 28. tjedna trudnoće, praktički nema šanse za spašavanje bebe.

Patologije nervnog sistema

Najčešća posljedica akutnog gladovanja kisikom, koja se manifestira nakon rođenja djeteta, je hidrocefalus (otok mozga). U većini slučajeva posljedice bolesti su cerebralna paraliza (cerebralna paraliza) i spastična tetrapareza – ograničena pokretljivost mišićnih struktura zbog stalne spastičnosti.

Uz teško oštećenje nervnog sistema, koma može biti posljedica hipoksije. Prognoza za život u ovom slučaju je izuzetno nepovoljna, jer je skoro 90% slučajeva komatoznih lezija djetinjstvo završava smrću djeteta.

Prijevremeno rođenje

Ako je djetetu dijagnosticirana akutna hipoksija, liječnik može odlučiti o potrebi hitnog porođaja, bez obzira na fazu trudnoće. Ako je gestacijska dob fetusa veća od 30 tjedana, rizici nisu toliko ozbiljni, ali isključuju mogućnost opasnih patologija i teški oblici kašnjenje u razvoju nije moguće. Ako se hitni carski rez izvrši sa manje od 28-30 sedmica, beba će se roditi s ekstremno nedonoščad, što je ispunjeno sljedećim patologijama:

• poremećaj intelektualnog razvoja;
• malformacije srčanog mišića;
• neurološke bolesti (uključujući cerebralnu paralizu);
• sljepoća i gubitak sluha.

Bitan! Samo 20% beba rođenih prije 28. sedmice preživi, ​​a većina ima teška urođena stanja koja utiču na kvalitet života bebe.

Video - Fetalna hipoksija: uzroci i posljedice

Buduće posljedice

Stručnjaci smatraju da ako dijete preživi prvi mjesec (period novorođenčeta) i kod njega se ne pronađu posljedice hipoksije, vjerovatnoća njihovog razvoja u budućnosti je prilično mala. Međutim, to ne znači da se patološki simptomi neće pojaviti u budućnosti. Najčešće se posljedice odnose na karakteristike ponašanja. Takva djeca su obično hiperaktivna, razdražljiva i mogu ispoljiti bezrazložnu agresiju prema vršnjacima, vaspitačima i vaspitačima.

Mogu imati problema sa spavanjem. Mnoga od ove djece adolescencija pate od noćne enureze. Liječenje patologije, u pravilu, daje neznatna poboljšanja, ali potpuni oporavak postiže se tek do 12-15 godina, a kod neke djece ovaj poremećaj traje doživotno u blagom obliku.

Posljedice nedovoljnog snabdijevanja kiseonikom u periodu intrauterinog rasta i razvoja mogu biti veoma ozbiljne (uključujući smrt i invaliditet), tako da žena svoju trudnoću mora shvatiti veoma ozbiljno. Duge šetnje na svežem vazduhu su neophodne u bilo kom vremenskom periodu. Oni će pomoći ne samo spriječiti gladovanje fetusa kisikom, već će poboljšati cirkulaciju krvi, stanje nervnog sistema majke, a također će ublažiti manifestacije toksikoze. Ako vam zdravlje ne dozvoljava da idete u dugu šetnju, možete jednostavno sjesti na klupu u parku ili na obali jezera, ako to uslovi dozvoljavaju.

Ishrana treba da sadrži dovoljnu količinu povrća, začinskog bilja, bobičastog i sezonskog voća. Meso, riba, orašasti plodovi i mliječni proizvodi trebaju činiti osnovu prehrane. Pića na stolu moraju uključivati ​​svježe cijeđene sokove od povrća i voća, kompote, voćne napitke, biljne čajeve, odvare od šipka i drugog bobičastog voća. Bolje je smanjiti konzumaciju čaja, a kafu u potpunosti izbjegavati.

Alkoholna pića i cigarete su strogo zabranjeni. Primjena bilo kojeg lijekovi potrebno je da se dogovorite sa svojim lekarom, jer čak i bezopasni biljni preparati mogu uticati na fetus.

Fetalna hipoksija je ozbiljno stanje koje može dovesti do nepovratnih posljedica i smrti bebe. Čak i ako se ne otkriju abnormalnosti kod djeteta nakon rođenja, ne zaboravite da akutna hipoksija povećava rizik od iznenadne smrti novorođenčeta (do 4-6 mjeseci), pa je važno da se dijete stalno nadzire, posebno tokom noćnog sna. Vrlo često se kod takve djece dijagnostikuje perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema, pa i ranije star tri godine pregled kod specijalista specijalista (neurologa) će se propisivati ​​češće nego zdravoj djeci. Ako je djetetu propisano liječenje lijekovima hopatenske kiseline (Pantogam), ne biste trebali odbiti: posljedice odbijanja liječenja mogu biti ozbiljnije nego što je moguće nuspojave od terapije. proučite na linku.

Šta je fetalna hipoksija?

Dok je beba u materici, njegova pluća još ne rade. Napunjeni su tekućinom, i iako ponekad dišu, kisik ne protiče kroz njih.

Jedini izvor kiseonika za bebu je posteljica, a ona ga, zauzvrat, prima iz krvi majke. Ako je u bilo kojoj fazi njegova opskrba poremećena, razvija se gladovanje fetusa kisikom ili hipoksija.

Fetalna hipoksija tokom trudnoće

Vrijeme nastanka hipoksije, kao i njeno trajanje, igraju vrlo važnu ulogu važnu ulogu u bebinoj budućnosti. Što prije i duže, to gore. U ranim fazama hipoksija može uzrokovati abnormalnosti u razvoju organa, uključujući i bebin mozak, i dovesti do neuroloških problema u budućnosti.

U kasnoj trudnoći hipoksija je takođe nesigurna. Ne dozvoljava bebi da se pravilno i na vrijeme razvije, što uzrokuje intrauterino usporavanje rasta. Teška hipoksija u kasnijim fazama može dovesti do potrebe za ranim carskim rezom.

Hipoksija tokom porođaja

Osim trudnoće, opasna hipoksija može početi i tijekom porođaja, tada se naziva akutnom. Normalno, sva djeca pri rođenju doživljavaju umjereni nedostatak kisika i prilično su dobro prilagođena na privremenu hipoksiju.

Međutim, u nekim slučajevima hipoksija porođaja može biti opasna: kod prijevremeno rođenih beba, tijekom produženog porođaja, tijekom krvarenja ili infekcije.

Teška hipoksija s gotovo potpunim prestankom opskrbe kisikom naziva se fetalna asfiksija. Asfiksija je praktično gušenje. Može se razviti samo kao posljedica komplikacija: prijevremenog odvajanja placente, višestrukog zapletanja pupčane vrpce, davljenja pupčane vrpce i nekih drugih.

Mogući uzroci hipoksije

Sa majčine strane:

• Nizak – manje od 120 g/l – hemoglobin u krvi (anemija);
• Bronhitis, astma i druge plućne bolesti;
• Pušenje tokom trudnoće;
• Bolesti bubrega;
• Dijabetes melitus i drugi.

Od fetusa:

• Kongenitalne malformacije;
• Intrauterine infekcije;
• Fetoplacentarna insuficijencija;

Tokom porođaja:

• Nepravilna prezentacija fetusa (zatočna, kosi);
• Višestruko rođenje (blizanci, trojke);
• Prolaps pupčane vrpce;
• i drugi.

Znakovi fetalne hipoksije, kako odrediti fetalnu hipoksiju?

U ranim fazama gotovo je nemoguće pouzdano otkriti hipoksiju, može se pretpostaviti samo ako majka ima anemiju ili neku drugu bolest.

Nakon 18-20 sedmica, kada se beba počne kretati svom snagom u maternici, majka može posumnjati na hipoksiju po smanjenju njegove aktivnosti. Ako pokreti fetusa postanu spori i ređi, trebalo bi da se obratite lekaru na pregled.

Znakovi hipoksije tokom pregleda:

• Na – zakašnjeli razvoj fetusa, odnosno njegova veličina i težina su manji od normalnih za određeni period;
• Na: pogoršanje protoka krvi u posteljici, u materničnim arterijama, smanjenje otkucaja srca fetusa (bradikardija);
• Na CTG-u (nakon 30 sedmica): ukupan rezultat 8 ili manje, indikator stanja fetusa (FSP) više od 1, smanjenje bazalnog otkucaja srca manje od 110 u mirovanju i manje od 130 tokom pokreta, itd. CTG ima tendenciju da daje mnogo lažnih- pozitivne rezultate, odnosno otkrivanje hipoksije tamo gdje je nema. U slučaju loše analize, najčešće je potrebno samo ponoviti sljedeći dan.

U teškim slučajevima koriste se i druge dijagnostičke metode, kao što su amnioskopija i vađenje krvi iz kože glave fetusa (samo tokom porođaja).

Tokom porođaja prisustvo hipoksije može se suditi po boji plodove vode. Ako je vodenjak zamućen, zelenkaste boje, ili još gore - s primjesom mekonija, onda beba već osjeća nedostatak kisika. Bistra amnionska tečnost je znak dobrog snabdevanja krvlju i stanja bebe.

Kako se nositi sa hipoksijom

Za sve buduće majke je tokom trudnoće veoma važno da što više šetaju na otvorenom. Ovo jednostavno pravilo pomoći će vam da spriječite mnoge komplikacije trudnoće, uključujući fetalnu hipoksiju.

Dovoljna opskrba kisikom udahnutim zrakom osigurava dobar metabolizam u posteljici i smanjuje vjerovatnoću razvoja hipoksije. Ali pored prevencije, šetnje se mogu i trebaju koristiti za liječenje blage hipoksije. Nikakvi kokteli kiseonika ne mogu zameniti 3-4 sata provedena na svežem vazduhu.

Ako nema opasnosti od pobačaja ili povećanog tonusa maternice, korisno je raditi gimnastiku u vodi i plivanje.

U težim slučajevima, odluka ljekara zahtijeva hospitalizaciju u porodilištu i liječenje lijekovima. Za ovu svrhu:

• Chime
• Actovegin
• Trental
• Kiseonički koktel

i druga sredstva, u zavisnosti od pratećih bolesti. Na primjer, s povećanim tonusom materice, propisuje se magnezij, no-shpu, ginipral itd.

Teška hipoksija u kasnoj trudnoći ponekad može zahtijevati carski rez. Djeca rođena s akutnom hipoksijom ili asfiksijom često zahtijevaju intenzivnu njegu i dužu njegu.