Trofoblastna bolest – srodni oblici patološko stanje trofoblast: jednostavan hidatidiformni mladež, invazivni hidatidiformni mladež, korionski karcinom, tumor posteljice i trofoblastični tumor epiteloidnih ćelija. U posljednjoj reviziji klasifikacije iz 2000. godine, FIGO je preporučio zamjenu termina trofoblastični tumori trofoblastičnom neoplazijom (TN).

ICD-10 KOD
M910 Trofoblastne neoplazme.
O01 Hydatidiform madež.
O01.0 Klasični hidatidiformni mladež.
O01.1 Hidatidiformni mladež nepotpun i djelomičan.
O01.9 Hydatidiformni mladež, nespecificiran.
O02 Drugi abnormalni proizvodi začeća.

EPIDEMIOLOGIJA

U evropskim zemljama TN se javlja sa učestalošću od 0,6-1,1 na 1000 trudnoća, u SAD - 1 na 1200, u azijskim zemljama i Latinska amerika- 1 na 200, u Japanu - 2 na 1000 trudnoća.

Učestalost pojavljivanja razne forme trofoblastna bolest prema jednom od najvećih trofoblastičnih centara (međuregionalni centar u Sheffieldu, UK): potpuni hidatidiformni mladež - 72,2%, parcijalni hidatidiformni mladež - 5%, korionski karcinom - 17,5%, ostali oblici - 5,3% .

KLASIFIKACIJA

Postoje dvije vrste hidatidiformnih mladeža: potpune i djelomične. Najčešći oblik hidatidiformnog mladeža je potpuni hidatidiformni madež.

Potpuni hidatidiformni madež otkriva se u 11-25 sedmici trudnoće, često se ispostavi da je diploidan - sadrži 46XX hromozomski set, oba hromozoma su očinska. U 3-13% slučajeva javlja se kombinacija 46XY. Potpuni hidatidiformni mladež karakterizira odsustvo znakova embrionalnog i embrionalnog razvoja. Maligna transformacija se javlja u 20% slučajeva, a kod kromosoma 46XY češće se razvija metastatski tumor. Prvi klinički znak je nesklad između veličine maternice i gestacijske dobi (veličina materice je veća od gestacijske dobi). Makroskopski se otkrivaju edematozne horionske resice i vezikule.

Djelomični hydatidiformni mladeži se otkrivaju u 25-74% svih hydatidiformnih mladeža, obično između 9. i 34. tjedna trudnoće. Ćelije parcijalnog hidatidiformnog mladeža su uvijek triploidne, pri čemu diploidni skup dolazi od oca, a haploidni od majke (obično 69HXY, 69HHH, rjeđe 69XYY). Mogući razvoj fragmenata normalna posteljica i voće. Ranije se vjerovalo da parcijalni hidatidiformni mladež ne postaje maligni. Trenutno je dokazana mogućnost maligne transformacije (do 5%). Klinički, veličina maternice je manja ili odgovara gestacijskoj dobi, makroskopski se utvrđuju fragmenti fetusa, posteljice i edematozne korionske resice.

Histološka klasifikacija TN (FIGO, 2000)
· Hydatidiform madež (ICD-10 kod M9100/0):
- kompletan hidatidiformni mladež;
- parcijalni hidatidiformni mladež (ICD-10 kod M9103/0).
· Invazivni hidatidiformni mladež (ICD-10 kod M9100/1).
· Horionski karcinom (ICD-10 kod M9100/3).
· Trofoblastični tumor posteljice (ICD-10 šifra M9104/1).
· Trofoblastični tumor epitelioidnih ćelija (ICD-10 kod M9105/3).

Histološki oblik trofoblastnog tumora ima važan prognostički značaj. Invazivni hidatidiformni mladež, korionski karcinom, tumor posteljice i tumor epiteloidnih ćelija su maligni trofoblastični tumori (MTT).

Moderna klinička klasifikacija TN (tabela 50-3) kombinuje faze rasta tumora i rizične grupe na osnovu pojave rezistencije tumora – glavnog prognostičkog kriterijuma.

Tabela 50-3. Klasifikacija trofoblastnih neoplazmi FIGO i WHO, 2000

Stage	Lokalizacija tumora
I	Bolest ograničena na maternicu
II	Širenje neoplazme izvan maternice, ali ograničeno na genitalije (privjesci, široki ligamenti maternice, vagina)
III	Metastaze u plućima sa ili bez zahvaćenosti genitalija
IV	Sve ostale metastaze
	Broj bodova
	0	1	2	4
Starost, godine	do 40 godina	>40 godina	–	–
Ishod prethodne trudnoće	Hydatidiform mole	Abortus	Porođaj	–
Interval*, mjeseci	<4	4–6	7–12	>12
Nivo HCG, IU/l	<10 3 **	10 3 –10 4	10 4 –10 5	>10 5
Najveći tumor, uključujući tumor materice, cm	<3	3–5	>5	–
Lokalizacija metastaza	Pluća	Slezina, bubreg	Gastrointestinalni trakt	Mozak jetre
Broj metastaza	–	1–4	5–8	>8
Prethodna kemoterapija	–	–	1 droga	Dva citostatika ili više

Napomena: *interval između kraja prethodne trudnoće i početka kemoterapije; **nizak nivo hCG može se javiti kod trofoblastnog tumora posteljice.
Zbir bodova< 6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли, ³7 баллов - высокому.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Hydatidiform madež je najčešći među tumorima trofoblasta (1:1000 trudnoća), a njegov razvoj uzrokovan je genetskim poremećajima trudnoće. Hydatidiform madež je lokalizovan u maternici (rjeđe u jajovodu), a češće se javlja kod mladih i starijih trudnica, u lošoj socio-ekonomskoj sredini. Hydatidiform madež ne raste invazivno i ne metastazira. Stopa izlječenja je 100%.

TN je rezultat genetskih poremećaja trudnoće u kojima nedostajuća ili inaktivirana jezgra jajne stanice biva podvrgnuta oplodnji ili od strane dva spermatozoida (da bi se formirao set hromozoma 46XX ili 46XY), ili dolazi do umnožavanja očevog genetskog materijala. Kao rezultat toga, iz mezoderma embrija razvija se hidatidiformni mladež (prema najnovijim idejama o nastanku bolesti).

TN karakteriziraju dva različita biološka procesa: perzistencija trofoblastičnih stanica u tijelu majke nakon trudnoće (fenomen se najčešće javlja nakon djelomičnog ili potpunog hidatiformnog mladeža) i trofoblastni malignitet (invazivni hidatiformni mladež, korionski karcinom, tumor posteljice, tumor epitelnih ćelija). Maligna transformacija trofoblastnih elemenata (cito-, sincitiotrofoblast, intermedijerne ćelije) može se javiti kako tokom trudnoće (normalne i vanmaterične) tako i nakon njenog završetka (porođaj, abortus), ali najčešće se to dešava nakon potpunog hidatidiformnog mladeža.

TN čine 1% ginekoloških karcinoma i prvenstveno pogađaju žene u reproduktivnom dobu. TN su jedinstveni tumori po svom biološkom ponašanju i kliničkim manifestacijama, karakterizirani visokim stepenom maligniteta, brzim udaljenim metastazama i, u isto vrijeme, visokim postotkom izlječenja samo kemoterapijom, čak i sa udaljenim metastazama. Nakon tretmana, reproduktivna funkcija je očuvana kod velike većine mladih žena.

U 50% slučajeva, STO se razvija nakon hidatidiformnog mladeža, u 25% - nakon normalne trudnoće i porođaja, u 25% - nakon pobačaja i vanmaterične trudnoće. Kako se broj trudnoća povećava, povećava se i rizik od razvoja raka štitnjače.

Invazivni hidatidiformni mladež može se razviti istovremeno sa jednostavnim (šupljinskim) hidatidiformnim madežem. Morfološka potvrda invazivnog hidatidiformnog mladeža moguća je samo u udaljenoj maternici ili metastatskom žarištu (znakovi invazije resica u miometrijum i druga tkiva). Invazivni hidatidiformni madež karakterizira prisustvo edematoznih horionskih resica, odsustvo embrionalnih žila i invazija proliferirajućih cito- i sincitiotrofoblastnih elemenata u miometrij. Tumor ima sposobnost brzog i dubokog prodora u miometrij i može uzrokovati teško intraperitonealno krvarenje.

Trofoblastični korionski karcinom ima mješovitu strukturu epitela trofoblasta, s elementima cito-, sincitiotrofoblasta i intermedijarnih stanica; resice su odsutne. Tumor ima sposobnost da brzo i duboko prodre u okolna tkiva i zidove krvnih žila. Brzi rast tumora praćen je opsežnom centralnom nekrozom sa očuvanjem živih ćelija duž periferije.

Trofoblastični tumor posteljice je rijedak tumor bez resica koji nastaje na placentnom dijelu trofoblasta pretežno iz stanica sincitiotrofoblasta. Tumor je sposoban infiltrirati rast, prodirati u zid krvnih žila i zamijeniti njihove glatke mišićne elemente hijalinskim materijalom. Često se javlja s destrukcijom serozne membrane maternice i masivnim krvarenjem. Trofoblastni tumor posteljice karakterizira blagi porast koncentracije hCG-a, određivanje PL u krvnom serumu i imunohistokemijska studija uklonjenih tkiva s PL su informativniji.

Trofoblastični tumor epitelioidnih ćelija - prvi su opisali morfologi 1995. godine, najrjeđi tumor, razvija se iz srednjih trofoblastnih ćelija, karakteriše ga odsustvo resica, nakupljanje atipičnih mononuklearnih trofoblastnih ćelija i sincitiotrofoblastnih elemenata, izgled slicno epitelne ćelije. Mikroskopijom se otkrivaju „ostrva“ trofoblastičnih ćelija koja su okružena opsežnom nekrozom i međusobno povezana strukturama sličnim hijalini, stvarajući obrazac „geografske karte“. U imunohistohemijskoj studiji, trofoblastični tumor epitelioidnih ćelija je pozitivan na prisustvo a-inhibina, citokeratina, epidermalnog faktora rasta, a samo centralni deo tumora je pozitivan na PL i hCG. Tumor karakterizira nodularni obrazac rasta s invazijom u miometrij, bez žarišta nekroze i krvarenja.

KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) TROFOBASTIČNE BOLESTI

Glavni klinički simptomi hidatidiformnog mladeža obično se javljaju prije 18. tjedna trudnoće:
· vaginalno krvarenje (više od 90% slučajeva);
· veličina materice je veća od one potrebne za datu fazu trudnoće (u 50% slučajeva);
· bilateralne tekalne luteinske ciste 8 cm ili više (20-40%).

Kod hidatidiformnog mladeža mogu se razviti različite komplikacije:
· nekontrolisano povraćanje trudnica (20–30% slučajeva);
· Hipertenzija, preeklampsija (10–30%);
· simptomi hipertireoze (topla koža, tahikardija, tremor, uvećana štitna žlezda (2–7%));
· ruptura cista jajnika, krvarenje, infektivne komplikacije;
· trofoblastna embolizacija se javlja kod 2-3% pacijenata sa akutnim respiratornim poremećajima (kašalj, tahipneja, cijanoza) čija veličina materice odgovara periodu od 20 sedmica ili više (češće se razvija nakon 4 sata od evakuacije materice);
· ICE.

Kliničke karakteristike IPD-a:
· tumor je obično lokalni, sa invazivnim rastom i rijetko metastazira (20–40%) – uglavnom u vaginu, vulvu, pluća;
· mnogo češće nego kod običnog hidatidiformnog mladeža, transformiše se u korionski karcinom;
Moguća je spontana regresija tumora;
· glavni klinički marker je povećanje koncentracije hCG u krvnom serumu;
· glavna metoda vizualizacije tumora je ultrazvučna CT;

· izlječenje u 100% slučajeva.

Kliničke karakteristike trofoblastnog korionskog karcinoma:
· javlja se sa učestalošću od 1:20.000 trudnoća (1:160.000 normalan porod, 1:15 380 abortusa, 1:5 330 vanmaterničnih trudnoća, 1:40 hidatidiformnih mladeža);
· primarni tumor brzo raste, sposoban je za duboku invaziju u zid maternice i njegovo uništenje s razvojem krvarenja;
· visoka učestalost metastaza u udaljenim organima (pluća - 80%, vagina - 30%, karlični organi -20%, jetra, mozak - 10%, slezina, želudac, bubrezi - 5%);
· prvi klinički simptomi - krvarenje ili simptomi rasta udaljenih metastaza;
· visoka osjetljivost na kemoterapiju;
· izliječiti u 90% slučajeva.

Kliničke karakteristike trofoblastnog tumora posteljice:
· u 95% slučajeva javlja se nakon porođaja;
· češće - čvrsti tumor koji raste u lumen šupljine materice, prodire u miometrijum i seroznu membranu maternice, kao i u susjedne organe;
· nepredvidiv klinički tok (u 90% slučajeva ili regresira ili je izlječiv, u 10% slučajeva metastazira i slabo je osjetljiv na standardnu ​​kemoterapiju);
· Optimalni tretman za primarni tumor je histerektomija, a za metastatske lezije koristi se kemoterapija zbog visokog rizika od rezistencije tumora.

Kliničke karakteristike trofoblastnog tumora epiteloidnih ćelija:
· tumor je češće lokalizovan u fundusu materice, isthmusu ili mukoznoj membrani cervikalnog kanala (posljednja lokalizacija može simulirati sliku karcinoma cervikalnog kanala);
· kliničke manifestacije najčešće se razvijaju u reproduktivnom dobu, ali su mogući i u kasnijoj dobi
period, godine nakon poslednja trudnoca;
· bolest se može manifestirati u obliku udaljenih metastaza (bez znakova primarnog oštećenja materice);
· za diferenciranu dijagnozu potrebno je odrediti koncentraciju hCG u krvnom serumu, izvršiti histološku i imunohistohemijsku studiju uklonjenih tkiva markerima;
· optimalno liječenje je hirurško uklanjanje primarnog tumora i metastaza uz kemoterapiju zbog visokog rizika od rezistencije tumora;
· prognozu je teško predvidjeti.

DIJAGNOSTIKA HISTIČNOG MADEŽA

Da biste postavili dijagnozu hidatidiformnog mladeža, morate:
· procijeniti kliničke simptome tokom trudnoće;
· uraditi ultrazvuk, CT snimka karličnih organa;
· odrediti koncentraciju hCG u krvnom serumu (u normalnoj trudnoći, vrhunac hCG se bilježi u 9-10 sedmici, nije veći od 150.000 mIU/ml, a zatim koncentracija opada).

DIJAGNOSTIKA MALIGNIH TROFOBASTIČNIH TUMORA

ANAMNEZA

Bolest se najčešće javlja kod žena reproduktivne dobi, iako se može javiti i u perimenopauzi. Anamneza o trudnoći koja je rezultirala porođajem, pobačajem (vještačkim ili spontanim), uključujući ektopičnu trudnoću, neophodan je kriterij za postavljanje dijagnoze. Tumor se takođe može pojaviti tokom
trudnoća u razvoju. Ali češće se STO razvija nakon hidatidiformnog mladeža.

Pritužbe

Velika većina žena reproduktivne dobi sa karcinomom štitnjače žali se na menstrualne nepravilnosti (amenoreja, aciklična krvarenja, oligomenoreja, krvarenje iz maternice različitog intenziteta i trajanja). Podaci iz menograma pacijentice nakon završetka trudnoće mogu pružiti informacije korisne za pravovremenu dijagnozu.

Rijeđe se pacijenti žale na bol u donjem dijelu trbuha, grudima, kašalj, hemoptizu, glavobolju, različite manifestacije toksikoze u trudnica, a mogu se pojaviti i simptomi tireotoksikoze. U nekim slučajevima pacijenti samostalno otkrivaju metastaze u vagini ili tumor u zdjelici, palpirane kroz prednji trbušni zid.

FIZIČKA ISTRAGA

Prilikom ginekološkog pregleda često je moguće otkriti povećanje materice koje ne odgovara očekivanoj gestacijskoj dobi ili trajanju postpartalni period. Osim toga, možete palpirati tumorske formacije u zidu maternice, u zdjelici, u vagini (češće se otkrivaju tijekom pregleda u spekulumu).

Patognomoničan znak TN-a su luteinske ciste jajnika, često vrlo velike. S tim u vezi, moguća je torzija noge ciste i razvoj klinike "akutnog abdomena".

Vanjske manifestacije bolesti javljaju se samo uz značajno širenje tumora i dugi tok.

obično, opšte stanje pacijent nije zahvaćen, s izuzetkom rijetkih opažanja kod pacijenata značajnog širenja tumora (masivno oštećenje pluća, mozga, jetre i drugih organa).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Određivanje koncentracije hCG u krvnom serumu

IN normalan hCG nastaje u sincitiotrofoblastnim stanicama placente, što uzrokuje visoku koncentraciju hormona kod trudnica. Poznato je da svako povećanje nivoa hCG koje nije povezano sa trudnoćom u razvoju ukazuje na pojavu TN. Dijagnostička osjetljivost hCG-a na TN je blizu 100%.

Postoje određene poteškoće u dijagnosticiranju TN tokom trudnoće. Jedan od dijagnostičkih kriterijuma može biti odsustvo smanjenja nivoa hCG u krvnom serumu nakon 12 nedelja trudnoće. Preporučljivo je procijeniti dinamiku rasta drugog hormona trudnoće - AFP, čija koncentracija normalno počinje progresivno rasti od 11. tjedna. Ako se nivo hCG poveća nakon 11 sedmica trudnoće, a istovremeno dođe do smanjenja koncentracije AFP-a, može se razmišljati o pojavi TN. Istovremeno, koncentracija hCG u krvnom serumu je nekoliko puta veća od norme koja odgovara ovom periodu.

Prisustvo menstrualnih nepravilnosti, acikličkog krvarenja i anamneze trudnoće kod pacijentkinje reproduktivne dobi uvijek zahtijeva određivanje koncentracije hCG-a kako bi se isključio TN.

Plato ili povećanje nivoa hCG u tri naredne studije u roku od 14 dana ukazuje na razvoj karcinoma štitnjače.

Određivanje koncentracije PL

Takva studija se može provesti ako se sumnja na trofoblastični tumor posteljice ili trofoblastični tumor epitelioidnih stanica - rijedak TN, karakteriziran niskom koncentracijom hCG čak i sa raširenim procesom i značajnom ekspresijom PL. Ovi odnosi čine osnovu diferencijalne dijagnoze. Ali najinformativnija u ovom slučaju je imunohistohemijska studija za prisustvo PL u tumorskom tkivu.

Kriterijumi za dijagnozu “trofoblastične neoplazije” (preporuke SZO i FIGO, 2000.):
· plato ili povećanje koncentracije hCG u krvnom serumu nakon uklanjanja hidatidiformnog mladeža u tri uzastopne studije tokom 2 sedmice (1., 7., 14. dan studije);
· povećani nivoi hCG-a 6 mjeseci ili više nakon uklanjanja hidatiformnog mladeža;
· histološka verifikacija tumora (horionski karcinom, trofoblastični tumor posteljice, trofoblastični tumor epitelioidnih ćelija).

Najraniji znak razvoja trofoblastnog tumora je povećanje koncentracije hCG u krvnom serumu tokom dinamičke kontrole kod pacijentica sa anamnezom trudnoće.

Sve žene sa različitim menstrualnim poremećajima i anamnezom trudnoće, kao i identifikovanim metastazama nepoznate etiologije, treba da odrede koncentraciju hCG u krvnom serumu.

INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE

Podaci morfološke studije

TN su jedini tumori za koje nije potrebna morfološka verifikacija. Unatoč tome, potrebno je temeljito morfološko ispitivanje odstranjenog tkiva (prilikom kiretaže šupljine maternice, ekscizije tvorevina u zidu vagine i dr.) žena u reproduktivnoj dobi u svrhu ranog otkrivanja TN.

Morfološki materijal treba sačuvati u obliku parafinskih blokova, što omogućava izvođenje dodatnih (imunohistohemijskih) studija ako je potrebno radi razjašnjenja dijagnoze.

Kod većine pacijenata dijagnoza TN se postavlja na osnovu podataka morfološkog pregleda. Dijagnoza hidatidiformnog mladeža ne predstavlja poteškoće za morfologa.

Verifikacija horionskog karcinoma je često teška, jer prilikom kiretaže šupljine materice tumorsko tkivo (obično locirano intersticijalno u zidu materice) često nije uključeno u struganje. Ponovljena kiretaža povezana je sa visokim rizikom od destrukcije tumora i naknadnog obilnog krvarenja iz maternice ili perforacije zida maternice infiltriranog tumorom i razvoja unutrašnjeg krvarenja.

Morfološka dijagnoza IPD-a moguća je samo u odstranjenoj maternici ili tumorskim metastazama.

Morfološka dijagnoza trofoblastnog tumora epitelioidnih ćelija otežana je zbog nedostatka iskustva morfologa, koji često ne raspolažu podacima o rijetkim zapažanjima opisanim u literaturi tek posljednjih godina.

Uloga morfoloških istraživanja se povećava kada se proučavaju udaljene tumorske metastaze. To je često ključ za postavljanje dijagnoze kod pacijenata sa izbrisanom slikom bolesti, kao i kod pacijenata u menopauzi.

Imunohistohemijski pregled odstranjenog tkiva tumorskim markerima daje značajan doprinos dijagnozi TTO u atipičnom kliničkom toku.

Ultrazvučna kompjuterizovana tomografija

U dijagnozi primarnog tumora maternice, uz određivanje koncentracije hCG, nužno se koristi ultrazvučna CT - visoko informativna i apsolutno dostupna metoda.

Upotreba visokofrekventnih transvaginalnih senzora omogućava otkrivanje tumora trofoblasta (minimalnog prečnika od 4 mm) već u prvoj fazi pregleda pacijenta, potpuno eliminirajući potrebu za invazivnim metodama istraživanja (ponovljena kiretaža, laparoskopija, histeroskopija). , angiografija karlice).

Ultrazvučna CT omogućava brzo i efikasno dijagnosticiranje metastaza u karličnim organima, trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru.

Detekcija metastaza

Za otkrivanje tumorskih metastaza koriste se sljedeće metode (FIGO).
· Za dijagnosticiranje plućnih metastaza i utvrđivanje stadijuma bolesti - rendgenski snimak organa grudnog koša. Može se koristiti i CT pluća.
· Metastaze u jetri (i drugim organima trbušne duplje i retroperitonealnog prostora) otkrivaju se rendgenskim ili ultrazvučnim CT-om.
· Cerebralne metastaze se otkrivaju pomoću MRI ili RTG CT-a.

Prilikom inicijalnog pregleda pacijenata kod kojih se razvije TN, obavezan je rendgenski pregled pluća.

Metastaze trofoblastnih tumora u plućima su najčešće i čine do 80% svih slučajeva metastaza. U zavisnosti od stepena širenja, metastaze u plućima se mogu odrediti u obliku pojedinačnih žarišta, fokalnih senki ili više metastaza do potpunog oštećenja plućnog tkiva. Štaviše, kod nekih pacijenata primarni tumor materice možda neće biti otkriven.

RTG CT je visoko informativna metoda za dijagnosticiranje plućnih metastaza, metastaza u štitnjači u parenhimskim organima, medijastinumu i retroperitoneumu, kao i u mozgu.

U skladu sa sporazumom koji su usvojili kliničari trofoblastičnih centara, svi pacijenti sa visokim rizikom od rezistencije na TO (prema FIGO skali) koji imaju metastaze u plućima i drugim organima moraju se podvrgnuti RTG CT-u mozga.

MRI se koristi za dijagnosticiranje tumorskih metastaza u mozgu. Dijagnostička vrijednost MRI je značajno bolja od rendgenskog CT-a, posebno kada se izvodi s kontrastom.

pozitronska emisiona tomografija - nova metoda studije pacijenata sa trofoblastnim tumorima, omogućavajući u pojedinačnim opažanjima da se identifikuju tumorska žarišta koja nisu otkrivena standardnim metodama istraživanja.

SCREENING

Nakon uklanjanja hidatidiformnog mladeža, koncentracija hCG-a u krvnom serumu se ispituje mjesečno tokom godinu dana.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

TN treba razlikovati od normalne trudnoće. Ultrazvučni CT i dinamičko ispitivanje hCG-a u krvnom serumu omogućavaju da se odmah posumnja na razvoj TN (prvi znak je nesklad između koncentracije hCG-a i gestacijske dobi).

Kod žena reproduktivne dobi, kada se otkriju žarišne sjene u plućima, tumorima u mozgu, jetri, bubrezima i drugim organima, uvijek je potrebno isključiti tumore trofoblasta određivanjem koncentracije hCG u krvnom serumu.

Indikacije su simptomi karakteristični za ekstragenitalnu lokalizaciju tumora (metastaze u centralnom nervnom sistemu, bubrezima, zidu želuca, jetri itd.). Neophodne su konsultacije neurohirurga, abdominalnog hirurga, urologa itd.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

Trofoblastični tumor materice, stadijum I.
Trofoblastični tumor materice, višestruke metastaze u plućima i mozgu, stadijum IV.

LIJEČENJE FIZIČKOG MATELJA

Doktorske taktike za hidatidiformni mladež:
· vakuum ekstrakcija hidatidiformnog mladeža sa kontrolnom oštrom kiretažom;
· histološki pregled materijala;
· pacijenti sa Rh-negativnom krvlju i parcijalnim hidatidiformnim mladeži treba da prime Rh0-(anti-D)-Ig;
· naknadno - pažljivo praćenje tokom cijele godine.

Praćenje nakon uklanjanja hidatiformnog mladeža:
· sedmično određivanje koncentracije hCG u krvnom serumu do tri uzastopna negativni rezultati, zatim mjesečno do 6 mjeseci, zatim jednom u 2 mjeseca u narednih 6 mjeseci;
· Ultrazvučna CT karličnih organa 2 nedelje nakon ekstrakcije hidatidiformnog mladeža, zatim mesečna normalizacija sadržaja hCG;
· Rendgen pluća nakon evakuacije hidatidiformnog mladeža, zatim nakon 4 i 8 nedelja sa dinamičkim smanjenjem hCG;
· obavezno održavanje menograma od strane pacijenta najmanje tri godine nakon hidatiformnog mladeža.

Normalno, koncentracija hCG u krvnoj plazmi se vraća na normalu 4-8 sedmica nakon ekstrakcije hidatiformnog mladeža.

Povećana koncentracija hCG nakon 8 sedmica može ukazivati ​​na razvoj karcinoma štitnjače, što zahtijeva obavezni ponovni pregled pacijentkinje (ginekološki pregled, ultrazvučni CT zdjeličnih organa i rendgenski snimak grudnog koša). Kemoterapija nakon uklanjanja hidatidiformnog mladeža s dinamičkim smanjenjem koncentracije hCG do normalna veličina se ne sprovode. Izuzetak su pacijenti kod kojih praćenje nije moguće nakon uklanjanja PV-a. U tom slučaju se preporučuje izvođenje tri ciklusa kemoterapije u standardnom režimu (metotreksat, kalcijum folinat u profilaktičke svrhe).

Kontracepcija je obavezna godinu dana nakon normalizacije koncentracije hCG, najbolje oralne kontraceptive.

LIJEČENJE TROFOBASTIČNE BOLESTI U TRUDNOĆI

CILJEVI LIJEČENJA

Ostvariti izlječenje pacijenata uz očuvanje reproduktivne funkcije kod mladih pacijenata.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Stanja koja ugrožavaju život pacijenta (krvarenje, simptomi metastaza u mozgu, masivno oštećenje tumora unutrašnje organe i sl.);
· nedostatak mogućnosti za ambulantni pregled i liječenje (zbog udaljenog mjesta stanovanja ili opšteg stanja pacijenta);
· lečenje koje zahteva bolnički boravak (kombinovana hemoterapija, hirurško lečenje, terapija zračenjem metastaza u centralnom nervnom sistemu);
· opasnost od komplikacija opasnih po život (češće u prvom mjesecu liječenja velikih tumora).

Konsultacije i liječenje pacijenata sa TTO treba obavljati samo u specijaliziranoj klinici koja ima sve savremene dijagnostičke mogućnosti, a što je najvažnije, iskustvo u uspješnom liječenju takvih pacijenata.

LIJEČENJE DRUGIMA

Liječenje uvijek počinje standardnom kemoterapijom prve linije (Tabela 50-4), čiji režim određuje rizična grupa za rezistenciju tumora prema FIGO skali, 2000 (vidi gore).

Pacijenti koji su prethodno primali nestandardne režime kemoterapije svakako bi trebali započeti standardnu ​​kemoterapiju nakon procjene njihove rizične grupe.

Krvarenje iz tumora nije kontraindikacija za početak kemoterapije, koja se mora provoditi paralelno s intenzivnom hemostatskom terapijom.

Tabela 50-4. Standardi prve linije kemoterapije

Tokom liječenja provodi se sedmično dinamičko praćenje koncentracije hCG u krvnoj plazmi kako bi se procijenila efikasnost liječenja i rano otkrivanje rezistencije tumora.

HIRURGIJA

Indikacije za hirurško liječenje:
· krvarenje iz primarnog tumora ili metastaze, ugrožavajući život pacijenta;
perforacija zida materice tumorom;
· rezistencija primarnog tumora;
· otpornost solitarnih metastaza.

Optimalni volumen rada:
· organopoštedna histerotomija sa ekscizijom tumora unutar zdravog tkiva kod pacijenata u reproduktivnom dobu;
· resekcija zahvaćenog organa sa rezistentnim metastazama u zdravom tkivu (moguće endoskopski).

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA

Prisutnost simptoma razvoja metastatskih tumora u mozgu, trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru.

PRIBLIŽNO TRAJANJE INVALIDITETA

Kod pacijenata sa niskim rizikom od TN rezistencije kada efikasan tretman bez komplikacija, period nesposobnosti za rad traje 3 mjeseca, za visokorizične pacijente bez oštećenja centralnog nervnog sistema i bez komplikacija uz efikasno liječenje - 4-5 mjeseci.

DALJE VOĐENJE PACIJENATA

Obavezno pratite:
· koncentracije hCG u krvnoj plazmi jednom u 2 nedelje tokom prva tri meseca, zatim mesečno do šestog meseca, zatim jednom u 2 meseca do godine, tokom druge godine - jednom u 2-3 meseca, tokom treće - jednom u 6 mjeseci;
· menstrualna funkcija - pacijentkinja mora održavati menogram (u slučaju menstrualnih nepravilnosti određuje se hCG);
· stanje karličnih organa - kontrolni ultrazvučni CT se radi jednom u 2 mjeseca do normalizacije ultrazvučne slike, zatim - prema indikacijama;
· stanja pluća - rendgenski pregled pluća se obavlja jednom godišnje;
· promene na centralnom nervnom sistemu (kod pacijenata sa cerebralnim metastazama) - MRI mozga se radi jednom u 6 meseci - dve godine.

Trudnoća je dozvoljena 1 godinu nakon završetka liječenja - za pacijente sa stadijumom I–III bolesti; nakon 2 godine - za pacijente sa stadijumom IV.

PREVENCIJA

Trenutno nije razvijen.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Morate znati da je pravilnim i pravovremenim liječenjem u specijaliziranoj ustanovi trofoblastična bolest u velikoj većini slučajeva izlječiva, bez obzira na stadijum. Istovremeno je moguće očuvati reproduktivnu funkciju kod mladih pacijenata. Glavni uslov za postizanje uspeha je striktno poštovanje svih preporuka lekara kako tokom lečenja tako i nakon njegovog završetka. Potrebni su menogram, pregled u preporučeno vrijeme i naknadna kontracepcija. Ako je menstrualni ciklus poremećen nakon završetka liječenja, odmah se obratite ginekološkom onkologu.

PROGNOZA

Liječenje bolesnika s hidatidiformnim madežem nakon njegovog uklanjanja javlja se u 80% slučajeva, u 20% je moguć razvoj karcinoma štitnjače.

Za pacijente sa niskim rizikom od TN rezistencije, vjerovatnoća izlječenja je 100%, za pacijente sa visokim rizikom od rezistencije bez metastaza u centralnom nervnom sistemu i jetri - 90%, sa oštećenjem jetre i mozga, izlječenje je moguće u 50-80% slučajeva. Stopa izlječenja za pacijente s rekurentnim karcinomom štitnjače je 75%.

Prognoza za TN kod velike većine pacijenata određena je izborom inicijalne kemoterapije, koja je trenutno standardna i prihvaćena u svim trofoblastnim centrima u svijetu.

Trofoblastna (gestacijska) bolest je opći pojam za spektar proliferativnih abnormalnosti povezanih s trudnoćom koje potiču od trofoblasta. Važan znak trofoblastna bolest - formiranje lutealnih cista jajnika, uočeno u 50% slučajeva. Većina pacijenata ima bilateralne lutealne ciste, koje mogu dostići velike veličine i ispuniti cijelu trbušnu šupljinu.

Kod po ICD-10

O01 Hydatidiform klizač

Epidemiologija

Učestalost trofoblastične bolesti ima određeni geografski obrazac - varira od 0,36% u Aziji do 0,008% u Aziji. evropske zemlje(u odnosu na broj trudnoća). Ova epidemiologija je povezana sa narušenim imunološkim statusom kod žena s velikim brojem trudnoća i kratak interval između njih. Međutim, još uvijek nije pronađeno tačno objašnjenje za ovu činjenicu.

, , , , , , , , , , , ,

Simptomi trofoblastne bolesti

Vodeći simptom trofoblastične bolesti je da nakon amenoreje dolazi do krvarenja iz materice, ponekad praćenog oslobađanjem mnogih vezikula sa providnim sadržajem.

Ostali simptomi trofoblastične bolesti:

• teška rana gestoza (mučnina, povraćanje), preeklampsija;
• veličina maternice premašuje očekivanu gestacijsku dob;
• tokom vaginalnog pregleda - materica ima čvrsto elastičnu konzistenciju, dugoročno sumnja na trudnoću;
• palpacija maternice (ako je velika, nema znakova fetusa);
• odsustvo otkucaja srca i pokreta fetusa;
• odsustvo znakova fetusa u šupljini materice (prema ultrazvuku);
• kvalitativno i kvantitativno otkrivanje humanog korionskog gonadotropina u urinu i krvi (kod hidatidiformnog mladeža nivo humanog korionskog gonadotropina je 50-100 puta veći nego u normalnoj trudnoći).
• bol u donjem dijelu trbuha s razvojem korionskog karcinoma;
• simptomi uzrokovani pretežnom lokalizacijom tumorskih metastaza (hemoptiza, neurološki simptomi itd.).

Forms

Trofoblastna bolest uključuje:

• hidatiformni mladež,
• invazivni (maligni) mladež,
• korionski karcinom,
• trofoblastni tumor placentnog mjesta.

, , , , , , , , , ,

Hydatidiform mole

Hydatidiformni mladež karakterizira oticanje i povećanje resica posteljice s hiperplazijom oba sloja trofoblasta. Ima dvije varijante - punu i djelomičnu; potonji se odlikuje prisustvom ploda ili njegovih dijelova zajedno sa netaknutim resicama.

Invazivni mladež - hidatidiformni mladež sa rastom miometrija, hiperplazijom trofoblasta i očuvanjem placentalne strukture resica.

Kod hidatidiformnog mladeža, lutealne ciste se mogu pojaviti unutar prve 2 sedmice. Njihovo prisustvo služi kao nepovoljan prognostički znak. Povratni razvoj lutealnih cista se opaža u roku od 3 mjeseca. nakon uklanjanja hidatidiformnog mladeža.

Trofoblastični tumor placentnog mjesta

Trofoblastični tumor na mjestu placente nastaje iz trofoblasta posteljice i sastoji se pretežno od citotrofoblastnih stanica, može biti niskog ili visokog stupnja maligniteta.

Horionski karcinom

Horionski karcinom povezan s trudnoćom nastaje iz cito- i sincitiotrofoblasta, odnosno iz oba sloja trofoblasta, najčešće je lokaliziran u maternici, a može se javiti i za vrijeme i nakon završetka normalne ili patološke trudnoće (abortus, pobačaj, porođaj, mladež u bešici, vanmaternična trudnoća). U slučaju vanmaterične trudnoće lokalizirana je u cijevi ili jajniku, što je izuzetno rijetko. Horionski karcinom jajnika može se razviti iz zametnih stanica; nije povezan s trudnoćom i tumor je zametnih stanica (tj. nije trofoblastan).

Makroskopski, korionski karcinom može biti u obliku nodularnog tumora koji se nalazi na unutrašnjoj površini šupljine maternice, intermuskularno, ispod seroznog omotača ili u obliku difuznih izraslina. Tumor je tamnoljubičaste boje, meke je konzistencije, ne sadrži krvne žile, veličine je od 0,5 do 12 ili više centimetara. U većini slučajeva nalazi se submukozno.

Mikroskopski, korionski karcinom ima 3 histotipa: sincicijski, citotrofoblastni i mješoviti. Karakteristična je invazija korionskog epitela, opsežna polja nekroze i krvarenja, te izolirane akumulacije Langhansovih stanica.

, , , , , ,

Dijagnoza trofoblastne bolesti

Dijagnoza trofoblastične bolesti zasniva se na sljedećim podacima:

• medicinska istorija;
• klinički pregled;
• radijacijske, histološke i hormonske metode istraživanja.

Klinički važno: detaljna anamneza, ginekološki pregled radi utvrđivanja cijanoze sluzokože vagine i grlića materice, povećanje i osjetljivost maternice, moguće metastaze.

Radijaciona dijagnostika uključuje ultrazvuk, dopler sonografiju, angiografiju, magnetnu rezonancu (MRI) i rendgensku kompjuterizovanu tomografiju (rentgenska kompjuterizovana tomografija).

Ultrazvuk i doplerografija su informativni, jednostavni, pouzdani i mogu se koristiti za dijagnosticiranje hidatiformnog i invazivnog karcinoma mladeža i korionskog karcinoma, kao i metastaza u jetri, bubrezima i jajnicima. Budući da su neinvazivni i bezopasni, neophodni su za praćenje efikasnosti hemoterapije. Kontrastna angiografija omogućava razjašnjavanje dijagnoze korionskog karcinoma, posebno kada je histološki pregled struganja endometrija i trofoblastnih hormona negativan.

, , , ,

Liječenje trofoblastne bolesti

Trofoblastna bolest je jedan od rijetkih oblika malignih bolesti, koji se odlikuje velikom stopom izlječenja kemoterapijom, čak i uz prisustvo udaljenih metastaza.

Glavna metoda liječenja trofoblastične bolesti je kemoterapija, koja se koristi i samostalno i u kompleksnoj terapiji. U kompleksnom liječenju pojedinih oblika trofoblastične bolesti koriste se kirurška i radioterapija.

Principi liječenja hidatidiformnog mladeža

1. Vakum aspiracija ili uklanjanje hidatiformnog mladeža kiretažom maternice uz primjenu kontrakcija materice (intravenozni oksitocin i sl.).
2. Histerektomija za velike veličine hidatiformnog mladeža, značajno krvarenje, nedostatak uslova za pražnjenje maternice; nevoljkost žene da zatrudni u budućnosti. Jajnici sa teko-lutealnim cistama se ne uklanjaju.
3. Nakon uklanjanja mladeža, vrši se opservacija dvije godine (praćenje sadržaja humanog korionskog gonadotropina u urinu jednom mjesečno).
4. Preventivna kemoterapija (metotreksat), nakon pražnjenja hidatiformnog mladeža vakuum aspiracijom, provodi se u sljedećim slučajevima: starost preko 40 godina, nesklad između veličine materice i očekivane trudnoće, prisustvo lutealnih cista u periodu hidatiformnog mladež, povećan nivo humani korionski gonadotropin više od 20.000 IU/ml nakon 2-3 evakuacije ili nakon hirurškog tretmana invazivnog mladeža, nedostatak dinamičke kontrole nivoa humanog korionskog gonadotropina.

Principi liječenja horionskog karcinoma

1. 1. linija kemoterapije (metotreksat, aktinomicin D, hlorambucil, 6-merkaptopurin, adriamicin, lijekovi platine i alkaloidi).
2. Operacija. Indikacije: obilno krvarenje iz materice, sklonost tumora perforaciji, velike veličine materice, otpornost tumora na kemoterapiju. Obim operacije: kod mladih žena u prisustvu tumora bez metastaza - ekstirpacija materice bez dodataka, nakon 40 godina - ekstirpacija materice sa dodacima.
3. Otpust se vrši nakon 3 negativna testa na humani korionski gonadotropin, obavljena u razmaku od 1 sedmice.
4. Opservation. U roku od 3 mjeseca. određivanje titra humanog korionskog gonadotropina (jednom svake 2 sedmice), zatim 2 godine, jednom u 6 mjeseci. Radiografija prsa 1 put svaka 3 mjeseca. (tokom godine). Kontracepcija (COC) se preporučuje godinu dana.

Izbor režima liječenja trenutno se provodi uzimajući u obzir rizik od razvoja rezistencije tumora na kemoterapiju prema skali SZO.

Prema skali SZO, postoje 3 stepena rizika za razvoj rezistencije: nizak (skor manji od 5), umjeren (5-7 bodova) i visok (8 ili više bodova).

Ako postoji nizak rizik od razvoja rezistencije tumora na kemoterapiju (bez metastaza, mala (do 3 cm) veličina tumora maternice, nizak nivo hCG u krvnom serumu i trajanje bolesti manje od 4 mjeseca), provodi se monokemoterapija prve linije. primjenom metotreksata ili daktinomicina. Efikasnost monohemoterapije kreće se od 68,7 do 100%.

Većina rani znak otpornost tumora na kemoterapiju je odsustvo smanjenja ili povećanja serumskog hCG u dva ponovljena testa u intervalu od 1 tjedna.

Skala Svjetske zdravstvene organizacije za određivanje rezistencije korionskog karcinoma na kemoterapiju

Faktor rizika	Broj bodova
Starost, godine
Ishod prethodne trudnoće	Hydatidiform mole
Interval*, mjesec
CG nivo, IU/l
Krvna grupa
Najveći tumor, uključujući tumor materice	Manje od 3 cm		Više od 5 cm
Lokalizacija metastaza		Slezina, bubreg	Gastrointestinalni trakt, jetra	Mozak
Broj metastaza
Prethodna kemoterapija			1 droga	2 citostatika ili više

• * Interval između kraja prethodne trudnoće i početka kemoterapije.
• ** Nizak nivo humanog horionskog gonadotropina može se javiti kod trofoblastnih tumora na mestu placente.

Za liječenje pacijenata sa rezistentnim oblicima tumora koriste se različiti režimi kemoterapije (2. linija) sa povećanjem doza primijenjenih lijekova i učestalosti kurseva.

Sa umjerenim i visokim rizikom od razvoja rezistencije tumora (prisustvo metastaza, veličina tumora veća od 3 cm, visoki nivo humani korionski gonadotropin, trajanje simptoma je više od 4 mjeseca, početak bolesti odmah nakon porođaja) kombinirana polikemoterapija se primjenjuje prema različitim režimima: MAC (metotreksat, daktinomicin, klorambucin); EMA-SO (etopozid, daktinomicin, metotreksat, vinkristin, ciklofosfamid, leukovorin), SNAMOSA (hidroksiurea, daktinomicin, metotreksat, leukovorin, vinkristin, ciklofosfamid, doksorubicin); PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin), ENMMAS (etopozid, hidroksiurea, daktinomicin, metotreksat, vinkristin). Najefikasnija i manje toksična kombinacija lijekova 2. linije je EMA-CO režim.

Za liječenje rezistentnih tumorskih žarišta važna je kombinacija njihovog kirurškog uklanjanja i kemoterapije 2. linije. Za odgođene metastaze u mozgu, kombinirana polikemoterapija se izvodi u kombinaciji sa terapijom zračenjem cijelog mozga; Radioterapija je moguća za metastaze u parametar.

Stoga su operacija i radioterapija dodatne mogućnosti liječenja.

Prevencija

Klinički pregled bolesnika nakon hidatidiformnog mladeža provodi se 4 godine. Ona je fokusirana na rana dijagnoza mogući horionski karcinom i obuhvata: kontrolu menstrualnog ciklusa, kontracepciju 2 godine, opšti pregled i ginekološki pregled, određivanje nivoa hCG u krvnom serumu jednom u 2 nedelje. dok se pokazatelji ne normalizuju, a zatim svakih 6 nedelja. u prvih šest mjeseci, zatim svakih 8 sedmica. u narednih 6 mjeseci.

1 put svaka 4 mjeseca. - u drugoj godini i jednom godišnje tokom treće i četvrte godine; Ultrazvuk karličnih organa i rendgenski snimak pluća nakon 2 nedelje. nakon evakuacije hidatidiformnog mladeža i zatim jednom godišnje prve dvije godine. Za pacijente koji su primili preventivnu kemoterapiju nakon hidatidiformnog mladeža, preporučuju se sljedeći periodi opservacije: prva 3 mjeseca. - 1 put svake 2 sedmice, zatim 3 mjeseca. - mjesečno, zatim - prema navedenoj šemi.

Klinički pregled pacijenata sa horionskim karcinomom vrši se 5 godina i uključuje menogram, kontracepciju 2 godine, opšti pregled sa pregledom mlečnih žlezda, ginekološki pregled, određivanje nivoa hCG u krvnom serumu mesečno u prve godine, jednom u 3 mjeseca. na 2. godini, jednom u 4 mjeseca. u trećoj godini i 2 puta godišnje u četvrtoj i petoj godini, zatim jednom godišnje. Ultrazvuk karličnih organa i radiografija ili CT pluća jednom u 2 mjeseca. u prvoj godini, a zatim jednom godišnje za dispanzersko posmatranje.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Klasični hidatidiformni mladež (O01.0), nepotpuni i parcijalni hidatidiformni madež (O01.1), nespecificirani hidatidiformni mladež (O01.9)

akušerstvo i ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE u PVC "Republički centar"
razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
I društveni razvoj
od 27.08.2015
Protokol br. 7

Naziv protokola: Anomalija začeća fetusa

Hydatidiform mole odnosi se na trofoblastnu bolest i njena je benigna varijanta. Hydatidiform madež karakterizira proliferacija sincitio- i citotrofoblasta, stvaranje sluzi i nestanak stromalnih žila. Kod kompletnog hidatidiformnog mladeža takve promjene zahvataju cijelo oplođeno jaje, elementi embrija su odsutni. Kod parcijalnog PZ, promjene u trofoblastu su žarišne, a elementi embrija/fetusa mogu biti očuvani.
Stope molarne trudnoće su otprilike 3:1000 i 1:1000.
Hydatidiformni mladež je 1,3 puta češći kod adolescenata i 10 puta češći kod žena starijih od 40 godina.

Kod(ovi) MKB-10:
O01 Klizanje mjehurića
O01.0 Klasični hidatidiformni nanos
O01.1 Hydatidiformni mladež, djelomičan i nepotpun
O01.9 Hydatidiformni mladež, nespecificiran

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak
SZO - Svjetska organizacija Zdravstvo
PZ - hidatidiformni madež
TN - trofoblastna neoplazma
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled
HCG - humani korionski gonadotropin
EKG - elektrokardiografija

Datum izrade protokola: 2015

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, akušeri-ginekolozi, onkoginekolozi, lekari hitne pomoći medicinsku njegu, bolničari.

Procjena stepena dokazanosti datih preporuka.

Tabela br. 1 Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Rezultati koji se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ ili +) čiji se rezultati ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolja farmaceutska praksa.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
· klasični hidatidiformni mladež (pun);
· hidatidiformni mladež je djelomičan i nepotpun.

SZO klasifikacija trofoblastnih bolesti:
Prekancerozni: djelomična i potpuna molarna trudnoća;
· maligni: invazivna molarna trudnoća, horiokarcinom.

Histološka klasifikacija :
· kompletan hidatidiformni mladež;
· djelomični hidatidiformni mladež;
Invazivni hydatidiform madež;
· horiokarcinom;
· trofoblastični tumor posteljice;
trofoblastni tumor epitelnih ćelija.
Napomena: Invazivni hidatidiformni mladež, koriokarcinom, tumor posteljice i tumor epitelioidnih ćelija klasifikovani su kao trofoblastna neoplazma (TN).

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriterijumi:

Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
· vaginalno krvarenje (90%);
· odlazak elemenata hidatidiformnog mladeža (rijetko);
· bol u donjem dijelu trbuha (35%).
Anamneza:
· kašnjenje menstruacije;
· nakon 18-20 sedmica, izostanak pokreta fetusa (sa potpunim razvojem fetusa).

Pregled:
· veličina materice prelazi gestacijsku dob tokom bimanualnog pregleda u ranim fazama i pri određivanju visine fundusa materice u kasni datumi trudnoća (UD - GPP);
· povećanje veličine jajnika, gusta konzistencija tokom bimanualnog pregleda;
· dijelovi fetusa nisu određeni (u drugoj polovini trudnoće);
· otkucaji srca fetusa se ne mogu čuti;
· omekšana konzistencija materice (prekomerna i pomalo testasta);
krvavi iscjedak iz genitalnog trakta različitog intenziteta i trajanja (UD - GPP), može doći do iscjedka mjehurića u obliku grožđa.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
· prikupljanje pritužbi i anamneza;
· pregled;
· spekulum i vaginalni pregled;
· određivanje koncentracije β-hCG u krvnom serumu (UD - A);
· Ultrazvuk karlice (UD-C).

Dodatne dijagnostičke mjere na ambulantnom nivou

Rendgen pluća (ako se sumnja na horiokarcinom).

Minimalni spisak pregleda koji se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju: u skladu sa internim aktima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog organa u oblasti zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode na nivou bolniceu slučaju hitne hospitalizacijea nakon što protekne više od 10 dana od dana testiranja u skladu sa naredbom Ministarstva odbrane:
· određivanje koncentracije β - hCG u krvnom serumu (UD - A);
· Ultrazvuk karlice (UD-C);
· histološki pregled biološkog materijala.

Minimalna lista obavljenih pregleda radi pripreme za hirurško liječenje za vrijeme hitne hospitalizacije (ponavljanje minimalnog pregleda se vrši ako je datum pregleda duži od 14 dana kada je pacijent upućen na planiranu hospitalizaciju ):
· opšta analiza krv;
· opšta analiza urina;
· koagulogram (PTI, fibrinogen, INR, APTT);
· biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, ALT, AST, kreatinin, rezidualni azot, urea, šećer);
· Wassermanova reakcija u krvnom serumu;
· određivanje HBsAg u krvnom serumu ELISA metodom;
· određivanje ukupnih antitijela na virus hepatitisa C u krvnom serumu ELISA metodom;
· određivanje krvne grupe po ABO sistemu;
Određivanje Rh faktora krvi;
· EKG.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se vrše na nivou bolnice u toku hitne hospitalizacije i nakon proteka više od 10 dana od dana testiranja u skladu sa naredbom Ministarstva odbrane:
· kolor dopler kartiranje karličnih organa (za određivanje nivoa invazije);
· u slučajevima abnormalne placente (sumnja na mezenhimsku hiperplaziju placente), preporučuje se prenatalno testiranje na kariotip fetusa (UD-C);
· Ultrazvuk trbušnih organa (ako se sumnja na horiokarcinom);
rendgenski snimak pluća (ako se sumnja na horiokarcinom)

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne pomoći:
· prikupljanje pritužbi i anamneza;
· procjena stanja pacijenta (krvni pritisak, puls, brzina disanja).

Instrumentalne studije:
Ultrazvuk karlice: sa kompletnim PZ vizualiziraju se uvećana maternica, odsustvo embrija i prisustvo homogenog malog cističnog tkiva u šupljini materice. Polovina pacijentica ima obostrane lutealne ciste jajnika. Kod nepotpune PZ može se otkriti embrij (često sa znacima zaostajanja u razvoju) i fokalno oticanje horionskih resica.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacija sa ginekologom onkologom - ako se sumnja na TN (nivo hCG je veći od 20.000 IU/l u roku od 4-8 nedelja nakon uklanjanja karcinoma prostate, prisustvo histoloških malignih promena u biološkom materijalu);
· konsultacija sa onkologom - ako se sumnja na metastaze u organima;
· konsultacije sa terapeutom - u pripremi za hirurško lečenje pacijenta;
· konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom u pripremi za hirurško lečenje.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijski pregledi:
- određivanje nivoa β-hCG u krvnom serumu - izlučivanje hCG dostiže maksimalne vrijednosti između 40. i 80. dana trudnoće, sa vršnom ekskrecijom koja varira između 100.000-500.000 U/dan. U drugom tromjesečju, izlučivanje hCG-a se smanjuje na 5000-1000 U/dan (ako se izlučivanje hCG-a ne smanji do određenog perioda, onda je to osnova za sumnju na PZ, UD-D);
- histološki pregled biomaterijala - otkrivaju se proliferacija viloznog epitela, oticanje vilusa i intermedijerne supstance; zbog oticanja, ćelijski elementi su pomaknuti na periferiju, krvni sudovi često nisu vidljivi.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza hidatidiformnog mladeža.

Simptomi	Nozološki oblik
	Nehidatidiformni mladež	Hydatidiform mole	Pretnja od pobačaja	Fiziološka trudnoća
Kašnjenje menstruacije	+	+	+	+
Krvavi vaginalni iscjedak	+/-	+/-, ponekad sa elementima PZ, podsjeća na voće grožđa	+/-	-
Simptom boli (povlačenje/grčevi bol u donjem dijelu trbuha)	+/-	rijetko	+	-
HCG u krvnom serumu*	ispod očekivane gestacijske dobi	premašuje standardne pokazatelje za 5-10 puta	rijetko ispod normale	odgovara gestacijskoj dobi
Bimanualni pregled	veličina materice je manja od gestacijske dobi	veličina maternice obično prelazi gestacijsku dob, konzistencija materice je mekana, obostrane ciste jajnika, lako pucaju,	veličina materice odgovara fazi trudnoće	veličina materice odgovara fazi trudnoće
Znakovi rane toksikoze i preeklampsije	Nema	izraženiji znaci rane toksikoze, rani početak preeklampsija	+/-	+/-
Ultrazvuk	fetus se ne vizualizuje	odsustvo embriona/fetusa (sa kompletnim PZ), puno homogenog malog cističnog tkiva, u 50% bilateralnih lutealnih cista	fetus odgovara gestacijskoj dobi, zadebljanje	fetus odgovara gestacijskoj dobi

Bilješka*

maksimalno povećanje hCG u krvnom serumu sa fiziološka trudnoća u 9-10 sedmica trudnoće (ne više od 150.000 mU/ml), tada se njegova koncentracija smanjuje.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:

hirurško uklanjanje hidatidiformnog mladeža iz šupljine materice .

Taktike lečenja:
· hirurško uklanjanje prostate;
· nakon uklanjanja šupljine materice (pražnjenja materične šupljine), davanje oksitocina 10 jedinica u 1000,0 rastvoru natrijum hlorida brzinom od 60 kapi u minuti;
· određivanje nivoa β-hCG u krvnom serumu do dobijanja standardnih rezultata (analiza se ponavlja jednom sedmično).

Tretman bez lijekova:
Način rada - I, II, III.
Dijeta - sto br. 15.

Liječenje lijekovima:
Uterotonici:
· oksitocin 10 jedinica na 1000,0 rastvora natrijum hlorida brzinom od 60 kapi u minuti nakon pražnjenja šupljine materice (UD-A).
Antibakterijska terapija: vidi KP „Komplikacije uzrokovane abortusom, ektopičnom i molarnom trudnoćom” protokol br. 10 od 04.07.2014.

Lečenje od droge u hitnoj fazi:
· rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml intravenozno drip infuzija za teško krvarenje iz materice.

Ostale vrste tretmana: br.

Hirurška intervencija:

Hirurška intervencija u stacionarnom okruženju:
· vakuum-evakuacija šupljine materice iz uteralne šupljine je metoda izbora za evakuaciju molarne trudnoće (UD-A).
· ručna aspiracija materice iz uteralne šupljine sigurniji i povezan sa manjim gubitkom krvi (UD-A).
· kiretaža šupljine materice metalnom kiretom postoji visok rizik od perforacije zida materice. Potrebno je pripremiti 3 šprica za evakuaciju za brzo uklanjanje sadržaja šupljine materice (UD III-C).

Bilješka:
· ponovljena kiretaža se radi kada je hCG veći od 5000 jedinica; u prisustvu metastaza ponovljena kiretaža se ne preporučuje (LE -D) .
· nakon evakuacije PZKod 2-3% pacijenata može doći do trofoblastne embolizacije uz razvoj kliničke slike akutnih respiratornih poremećaja (kašalj, tahipneja, cijanoza), najčešće 4 sata nakon evakuacije disajnih puteva.
ako dođe do prekomjernog krvarenja, evakuaciju treba ubrzati i potrebu za infuzijom oksitocina odmjeriti u odnosu na rizik od embolizacije.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· normalizacija nivoa hCG u krvnom serumu;
· odsustvo patoloških promjena u karličnim organima prema ultrazvučnom i bimanualnom pregledu.

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· krvarenje iz genitalnog trakta.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· trudnice sa hidatidiformnim mladeži prema ultrazvučnim podacima bez krvarenja.

Prevencija

Preventivne radnje:
U slučaju parcijalne molarne trudnoće, nakon evakuacije šupljine materice iz šupljine materice, za trudnice sa Rh-negativnim faktorom krvi u odsustvu titra antitijela, preporučuje se imunizacija anti-Rhesus imunoglobulinom (UD-D) u roku od 72 sata .

Dalje upravljanje
· sedmično testiranje nivoa hCG u serumu dok se ne dobiju 3 uzastopna negativna rezultata, zatim svakih 8 sedmica tokom godine (LE -B).
· Ultrazvuk karličnih organa - nakon evakuacije karličnog dna za 2 nedelje, zatim mesečno do normalizacije nivoa hCG;
· obavezno održavanje menograma od strane pacijenta najmanje 3 godine nakon PZ;
· nakon pražnjenja bešike preporučuje se barijerna metoda kontracepcije do standardnih vrednosti hCG;
· nakon normalizacije vrijednosti hCG-a, hormonska kontracepcija je metoda izbora kod većine pacijenata (UD-C);
· upotreba spirale se ne preporučuje zbog rizika od perforacije materice;
· nakon napuštanja dispanzerskog pregleda nastaviti redovne posjete ginekologu (2 puta godišnje).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
   1. Reference: 1) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Nove ocjene za preporuke Kanadske radne grupe za preventivnu zdravstvenu zaštitu. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8. 2) Ailamazyan E.K. Ginekologija, Sankt Peterburg, SpetsLit, 2008, str. 296-301. 3) Onkologija: Nacionalni vodič / ur. Chissova V.I., Davidova M.I. 2013.-1072. 4) ZDRAVSTVENA SLUŽBA ŽENA I NOVROĐENČADE. KLINIČKE SMJERNICE GINEKOLOGIJA ABNORMALNOSTI RANE TRUDNOĆE. REFERENCE (STANDARDI) 1.Charing Cross Hospital Trophoblast Disease Service: Informacije za kliničare. 5) Dostupno na http://www.hmole-chorio.org.uk/index.html. 6) Meshcheryakova L.A. Standardni tretman za trofoblastnu bolest. Praktična onkologija. T.9. br. 3-2008. P.160-170. 7) Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG). Menadžment. Dijagnoza i liječenje gestacijske trofoblastne bolesti Washington (DC); 2004. 13. jun str. (ACOG Practice Bulletin, br. 53)... 8) Alessandro Cavaliere, Santina Ermito, Angela Dinatale, Rosa Pedata Menadžment molarne trudnoće / Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17. 9) LEČENJE GESTACIONALNE TROFOBASTIČNE BOLESTI. - Royal College of Obstetricians and Gynecologists .Green-topGuidelineNo. 38. februar 2010. 10) IVBR; Vodič SZO “Pružanje njege tokom komplikovane trudnoće i porođaja”; Ženeva; 2000.

Informacije

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Ryzhkova Svetlana Nikolaevna-doktor medicinske nauke, šef Katedre za akušerstvo i ginekologiju Fakulteta postdiplomskih i dodatno obrazovanje RSE pri PVC „ZKGMU im. M. Ospanova, doktor najviše kategorije.
2) Layla Altynbekovna Seidullaeva - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju, pripravnički staž AD "MUA", doktor najviše kategorije
3) Gurtskaya Gulnara Marsovna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za opštu farmakologiju Medicinskog univerziteta Astana JSC, klinički farmakolog.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br

Recenzenti: Kaliyeva Lira Kabasovna - doktor medicinskih nauka, šef Odsjeka za akušerstvo i ginekologiju br. 2, RSE u PEM "Kazakh National medicinski univerzitet nazvan po S.D. Asfendiarov."

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• Izbor lijekovi a o njihovoj dozi se mora razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.