430 Poglavje 13 Nevroendokrine bolezni
rastni hormon in IGF-1, raven rastnega hormona glede na OGTT
več kot 2 ng/ml, MRI ali CT znaki adenoma hipofize.
Za novorojenčke s Sotosovim sindromom (cerebralni gigantizem) je značilno povečanje telesne teže in dolžine, konveksno čelo, dolihocefalija, makrocefalija, visoko gotsko nebo, hipertelorizem z antimongoloidno razporeditvijo palpebralnih razpok in prognatija. Takšni otroci imajo duševno zaostalost in moteno motorično koordinacijo. Koža in
mehka tkiva so nekoliko zadebeljena. S starostjo se telesna rast poveča
pojavi, vendar puberteta običajno nastopi prej, zaradi česar se epifize cevastih kosti zaprejo. To je razlog, zakaj večina bolnikov s Co-sindrom
Tosa v odrasli dobi imajo normalno rast.
Klinično sliko Beckwith-Wiedemannovega sindroma dobro odraža drugo sprejeto ime za sindrom - EMG sindrom (omfalocela, makroglosija, gigantizem - iz angl. Exomphalos, Macroglossia, Gigantizem). Dejansko ima novorojenček z Beckwith-Wiedemannovim sindromom velike velikosti, omfalokelo, makroglosijo, hiperplazijo medularne plasti ledvic, hiperplastično
vrzel celic otočkov trebušne slinavke, ki pogosto postane vzrok
razvoj hipoglikemije.
Značilen videz bolnikov z Marfanovim sindromom ali Marfanovim podobnim sindromom (homocistinurija, sindrom MEN 2b,
primarno prirojena kontrakturna arahnodaktilija).
zaradi zmanjšanja zgornjega segmenta telesa (višine sedenja) glede na spodnji, prekoračitve razpona rok telesne dolžine in arahnodaktilije.
Za klinično sliko sindroma MEN 2b glejte poglavje »Sin-
"drome multiple endokrine neoplazije tipa 2."
Za klinično sliko Klinefelterjevega sindroma glej
"Sindrom zapoznele pubertete."
Poleg tega je visoka rast povezana s povečanim tveganjem za razvoj
razvoj nekaterih bolezni in motenj: idiopatska skolioza in druge posturalne motnje, varikokela, spontani pnevmotoraks, depresija, osteoporoza itd.
Etiologija
Ustavna višina.
Endokrine bolezni.
GDM ali dekompenzirana sladkorna bolezen pri materi med nosečnostjo.
Somatotropinoma hipofize (hipofizni gigantizem) in drugi vzroki hipersekrecije rastnega hormona.
PPS sindrom.
Sindrom tirotoksikoze.
Eksogeno-ustavni debelost.
Sindrom hipogonadizma.
Dedni sindromi, vključno s somatotropinom
hipofiza
Sindrom MEN 1 (Wermerjev sindrom).
McCune-Albrightov sindrom.
Carneyjev sindrom.
Družinska akromegalija.
Dedni sindromi, za katere je značilna visoka rast.
Sotosov sindrom (cerebralni gigantizem).
Weaver-Smithov sindrom.
Beckwith-Wiedemannov sindrom.
Simpson-Golabi-Bemelov sindrom.
Marfanov sindrom.
MEN sindrom 2b.
Homocistinurija.
Prirojena kontrakturna arahnodaktilija (Bealsov sindrom).
Fragile X sindrom (Martin-Bellov sindrom).
Sindromi rezistence na ACTH.
Družinsko pomanjkanje glukokortikoidov 1. vrsta.
Sindrom "3A" (Allgrove sindrom).
Sindromi odpornosti na androgene/estrogene in pomanjkanja aromataze (sindrom testikularne feminizacije itd.).
Prirojena generalizirana lipodistrofija (lipoatro-
fizični diabetes, Seip-Lawrencev sindrom, Berardinelli-Seipov sindrom).
Nevrofibromatoza tipa I (Recklinghausenova bolezen).
Klinefelterjev sindrom.
Sindrom XYY (sindrom zaporniške košarkarske ekipe)
Diagnostika
Če ima novorojenček prekomerno telesno dolžino, bi moral biti prvi korak
Prvi korak je iskanje sladkorne bolezni pri materi. Če mati nima sladkorne bolezni
najprej je treba izključiti prirojene bolezni
vključno s Sotosovim in Beckwith-Wiedemannovim sindromom.
Diagnostični algoritem
V otroštvu se visoka postava diagnosticira po algoritmu, predstavljenem na sl. 13-1.
Bodite prepričani, da ugotovite: višino staršev in bratov in sester; višina in teža ob rojstvu; hitrost rasti vse življenje.
Zdravniški pregled
Med fizičnim pregledom se opravi naslednje:
merjenje višine, stopnje rasti, telesne teže;
ocena prisotnosti stigmat disembriogeneze (prirojene značilnosti maksilofacialni predel, ušesa itd.);
intelektualni razvoj;
432 Poglavje 13 Nevroendokrine bolezni
riž. 13-1. Diagnostični algoritem.
spolni razvoj;
razmerje med dolžino zgornjega in spodnjega dela telesa;
razmerje med razponom rok in dolžino telesa.
Laboratorijske in instrumentalne študije
Vključuje:
določitev kariotipa;
hormonski krvni test(IGF-1, TSH);
ocena kostne starosti;
izračun ocenjene končne rasti;
urinski test za homocistein;
molekularno genetski raziskovanje.
V tabeli 13-6 prikazuje glavna načela diagnoze
Glavne bolezni, ki povzročajo visoko rast.
Tabela 13-6. Načela za diagnosticiranje glavnih bolezni, ki povzročajo visoko rast
raziskave, |
||
Bolezen |
dopuščanje |
Rezultat |
potrditi diagnozo |
||
Somatotropinoma |
Ravni rastnega hormona |
Raven rastnega hormona v ozadju |
hipofiza |
v ozadju OGTT, MRI/CT |
OGTT >2 ng/ml, MRI ali CT- |
hipofiza |
znaki adenoma hipofize |
|
Določitev kariotipa |
Identifikacija dodatnih |
|
Klinefelter |
Kromosomi X pri moških |
|
XYY sindrom |
Določitev kariotipa |
Identifikacija dodatnih |
Y kromosomi pri moških |
||
Homocistinurija |
Test urina za homocistein |
Nadgradnja |
homocistein v urinu |
Diagnoza drugih bolezni, ki povzročajo visoko rast, temelji na značilni klinični sliki in rezultatih molekularno genetskih študij.
Zdravljenje konstitucionalne visoke postave
Terapija se šteje za primerno, če je pričakovano okno
končna rast več kot tri standardne deviacije (za posameznike
Kavkaška rasa je več kot 195 cm za fante in 180 cm za dekleta). Indikacije za predpisovanje farmakoterapije so:
idiopatska skolioza in psihosocialne težave, povezane z visoko rastjo.
Za zdravljenje visoke postave je mogoče upočasniti rast pred puberteto.
rast, tako da se pravočasna puberteta začne pri nižji višini, ali zmanjša predpubertetno rast in pospeši začetek
puberteta.
Terapija s spolnimi hormoni je namenjena pospeševanju nastopa pubertete. Če se zdravljenje začne zgodaj, se poveča verjetnost zmanjšanja končne višine. Najprimernejši čas za predpisovanje terapije je predpuberteta
434 Poglavje 13 Nevroendokrine bolezni
obdobje (kostna starost za dekleta - 10, za dečke - 12,5 let).
Terapija po nastopu pubertete ni več tako učinkovita.
tivna. Dajanje spolnih hormonov pri kostni starosti nad 14 let lahko privede do povečanja končne višine.
Zdravljenje konstitucionalne visoke postave z analogi somatostatina in antagonisti receptorjev rastnega hormona se v razširjeni klinični praksi še ne uporablja.
Zdravljenje deklet
Dekleta z ustavno višino so predpisana
etinilestradiol peroralno 0,15-0,3 mg 1-krat na dan. Če je potrebno, se lahko odmerek etinilestradiola poveča na 0,5 mg/dan, če bolnik zdravilo dobro prenaša. Uporaba kon-
zelo učinkoviti so tudi jugirani estrogeni (7,5–10 mg/dan).
učinkovito. Če pride do krvavitve iz maternice, je indicirana ciklična uporaba spolnih hormonov; estrogenom se od 16. do 25. dne menstrualnega ciklusa doda didrogesteron peroralno 10 mg 2-krat na dan ali od 16. do 25. dne noretisteron peroralno 5 mg enkrat na dan. dan menstrualnega cikla. Zdravljenje je treba nadaljevati, dokler epifize niso zaprte, sicer
rast se lahko nadaljuje po umiku estrogena.
Če etinilestradiol slabo prenašamo, lahko nadomestimo estradiolvalerat (odmerek postopoma povečujemo od 2 do 6 mg/dan).
Zdravljenje dečkov
V praksi je potreba po zdravljenju dečkov s testosteronskimi zdravili izjemno redka.
Testosteron (mešanica estrov) intramuskularno 250 mg enkrat na dan
teden ali 500 mg enkrat na 2 tedna 6–12 mesecev.
Zdravljenje visoke rasti pri drugih boleznih
Spolni hormoni se uporabljajo za omejitev rasti v sin-
drom Marfana.
Za Beckwith-Wiedemannov in Sotosov sindrom, simptomatsko
matično zdravljenje.
Zdravljenje somatotropinoma hipofize - glejte "Akromegalija in hipofizni gigantizma".
Zdravljenje sindroma MEN 2b – glejte “Sindrom multiple endokrine neoplazije tipa 2”.
Zdravljenje Klinefelterjevega sindroma - glejte "Sindrom zapoznele pubertete", "Klinefelterjev sindrom" (hipergonadalni
tropski hipogonadizem).
SINDROM KRATKEGA ZASTOJA
Razvrstitev
Idiopatsko pomanjkanje rastnega hormona.
Idiopatsko pomanjkanje rastnega hormona (klasično
Nevrosekretorna disfunkcija (NSD).
Pomanjkanje rastnega hormona organskega izvora: prirojeno
dana in pridobljena oblika.
Drugi vzroki nizke rasti
Idiopatska nizka rast: družinska, nedružinska.
Klinično opredeljeni sindromi s kromosomsko aberacijo: Turnerjev, Downov, gonadna disgeneza.
Klinično opredeljeni sindromi brez kromosomske aberacije: Silver-Russell, Noonan, Recklinghausen, de Lange,
Williams, Bloom, Prader-Willi, Rubinstein.
Intrauterini zaostanek v rasti s poporodno nizko rastjo, brez stigmat.
Intrauterina omejitev rasti s poporodno nizko rastjo
izguba, s stigmami: zaradi perinatalnih okužb,
materina uporaba drog, kajenje ali zloraba alkohola itd.
Skeletne displazije: ahondroplazija, hipohondroplazija, osteogenesis imperfecta itd.
Bolezni presnove kosti: mukopolisaharidoza, mukolipidoza itd.
Presnovne bolezni: bolezen shranjevanja glikogena,
bolezen kopičenja lipidov, fenilketonurija itd.
Jatrogena nizka rast.
Diagnostika
Glejte »Merjenje in vrednotenje rasti«.
Pomanjkanje rasti se določi s pomočjo percentilnih tabel variacije.
mravlje normalne višine. Analizirajte krivuljo rasti otroka z
ob upoštevanju meja njegove končne višine, izračunane na podlagi povprečne višine njegovih staršev:
predvidena končna višina za fantka = [(višina očeta + višina mame + 13 cm)/2] ± 10 cm predvidena končna višina za punčko =
[(višina očeta + višina mame – 13 cm)/2] ± 10 cm.
Če je ekstrapolirana končna višina otroka na podlagi rojstnih podatkov
sto ob pregledu, ob upoštevanju kostne starosti, nižja
meje izračunanega končnega intervala rasti, potem sledi
govorimo o patološko nizki rasti.
Najprej je pomembna ocena sorazmernosti okostja
izključiti različne oblike skeletne displazije kot vzroke nizke rasti. Zlasti je priporočljivo izračunati koeficient "zgornji/spodnji segment" in razpon rok.
Stopnja osifikacije epifiznih rastnih con je pomemben kriterij pri diagnozi pritlikavosti in prognozi končne rasti.
Pri primarni zaostalosti rasti je zamuda pri dozorevanju kosti odsotna ali pa je blaga (skeletna displazija, sindromne oblike pritlikavosti, intrauterini zastoj rasti,
436 Poglavje 13 Nevroendokrine bolezni
genetska nizka rast). Za sekundarno pomanjkanje rasti,
zlasti za hipofizno pritlikavost, pomembno
zaostajanje kostne starosti glede na kronološko starost (>2 leti).
Rentgenski pregled lobanje ki se izvaja z namenom vizualizacije oblike in velikosti turške selle ter stanja lobanjskih kosti. Pri hipofizni pritlikavosti je sella turcica pogosto majhna. Pri kraniofaringiomu opazimo značilne spremembe v turški sedi: stanjšanje in poroznost ster-
nok, razširitev vhoda, običajno supra ali intraselarno žarišče
sporočilo. Pri povečanem intrakranialnem tlaku so vidni povečani digitalni vtisi in razhajanja lobanjskih šivov.
pri CT in MRI možganov pri bolnikih z idiopatsko
hipopituitarizem razkrijejo morfološki in strukturni
Turalne spremembe: hipoplazija hipofize, ruptura ali stanjšanje hipofiznega peclja, ektopija nevrohipofize, sindrom prazne selle. CT in MRI možganov sta indicirana za kakršen koli sum intrakranialne patologije (proces, ki zaseda prostor).
Ustavna zaostalost rasti in puberteta (CGRP) in družinska nizka rast (ali normalna različica nizke rasti)
rast) se ujemajo s konceptom možnosti normalne rasti.
Otroci nizkoraslih staršev so zaradi genetsko programiranih rastnih potencialov praviloma nizki v enaki meri kot njihovi starši. Otroci staršev z zgodovino
huda zaostalost v rasti in puberteta, z visoko stopnjo verjetnosti
bo podedoval ta razvojni vzorec.
Otroci s CGRP imajo ob rojstvu normalno višino in telesno težo, normalno rastejo do 1–2 leta starosti, nato se stopnja rasti zmanjša.
in krivulja rasti je nekoliko pod 3. percentilom
in vzporedno z njim. Kostna starost običajno ustreza
starost rasti, stopnja rasti - najmanj 5 cm na leto. V vzorcih za
stimulacija razkrije znatno sproščanje GH (>10 ng/ml),
vendar se integrirano dnevno izločanje GH v krvi zmanjša. Pu-
bertat je normalen, vendar zakasnjen zaradi zaostanka v kostni starosti in se pojavi, ko kost dozori pri dečkih pri 11,5–12 letih, pri deklicah pri 10,5–11 letih. Čas doseganja končne rasti je časovno zamaknjen, končna rast je običajno
normalno in brez hormonske terapije.
Obstajajo dokazi o učinkovitem zdravljenju z rekombinantnimi hormoni
monopol človeške rasti otrok s CGRP, intrauterini zastoj rasti, družinska nizka rast, Turnerjev, Russell-Silverjev, Prader-Willijev sindrom, Fanconijeva anemija, Itsenko-Cushingova bolezen, glikogenoze, s stanjem po obsevanju zaradi levkemije in možganskih tumorjev, po ledvičnih. presaditev, s kronično odpovedjo ledvic,
skeletne displazije. Hkrati pa ni zanesljivih podatkov o višji končni rasti otrok, ki prejemajo CGRP
zdravljeni z rastnim hormonom kot tisti, ki ga niso prejemali, kljub
da v določenem časovnem obdobju (2–3 leta) zdravljenje z GH
znatno pospeši stopnjo rasti.
Pri dečkih s CCRP, starejših od 12 let, z zakasnitvijo kostne starosti vsaj 2 leti glede na kronološko starost, je možno kratkotrajno zdravljenje s kratkimi cikli majhnih odmerkov anaboličnih steroidov (nerobolil♠, retabolil♠). pri čemer
Potrebno je strogo spremljanje otrokove rasti (vsaj enkrat na
6 mesecev). Če zorenje kosti hitro napreduje, zdravljenje prekinemo.
Hipofizna pritlikavost (somatotropna insuficienca)
Enkratna meritev GH v krvi za diagnozo somatotropne insuficience nima diagnostične vrednosti zaradi pulzne narave izločanja GH in možnosti pridobitve izjemno nizkih (ničelnih) bazalnih vrednosti
GH tudi pri zdravih otrocih. V zvezi s tem spontano
izločanje rastnega hormona v krvi, določiti vrh sproščanja GH glede na stimulacijo, preučiti IGF in njihove vezavne proteine v krvi.
Provokativni testi temeljijo na sposobnosti razlikovanja
vsa farmakološka zdravila spodbujajo izločanje in sproščanje GH s somatotrofi. V klinični praksi so najpogosteje uporabljeni testi insulin, klonidin, GH-sproščujoči hormon, arginin, levodopa, piridostigminijev bromid (tabela 13-7).
Popolna somatotropna insuficienca se diagnosticira, ko je največje sproščanje GH v ozadju stimulacije manj kot 7 ng / ml, delno
znatno pomanjkanje - na vrhuncu sproščanja GH od 7 do 10 ng/ml.
Nujen pogoj za izvajanje stimulacije GH
vzorci - eutiroidno stanje ščitnice. V primeru hipotiroidizma je nujno
Predhodno se zdravimo s ščitničnimi zdravili 3-4 tedne. Poleg tega imajo debeli otroci zmanjšan odziv GH na stimulacijo.
Za hkratno oceno več funkcij hipofize
zato je priročno izvajati kombinirane teste z različnimi parametri.
pothalamični sproščujoči hormoni [insulin + tirotropin-sproščujoči hormon
(TRH) + luliberin (LHRH test), GH sproščujoči hormon + TRH +
LHRH test, GH sproščujoči hormon + kortikoliberin (CRH) +
LHRH + TRH test]. Na primer, pri testiranju s GH-sproščujočim hormonom + tiroliberinom + luliberinom se v intravensko kanilo zaporedno injicira GH-sproščujoči hormon (1 μg/kg), tiroliberin (7 μg/kg, največ 400 μg), luliberin (100 μg). . Prisotnost bazalno nizkih ravni TSH in prostega T4 v kombinaciji z odsotnostjo ali podaljšanim odzivom TSH na TRH kaže na sočasni sekundarni hipotiroidizem. Odsotnost odziva na sproščanje gonadotropina na LHRH (zvišanje več kot dvakratne bazalne ravni) v kombinaciji z nizko
bazalne ravni spolnih hormonov kažejo na sekundarno
hipogonadizem.
Poglavje 13 Nevroendokrine bolezni |
||||||
Tabela 13-7. Somatotropin-stimulirajoči testi |
||||||
Zdravilo |
Mehanizem |
Odmerek, metoda |
Stranski učinki |
|||
dejanja |
uvod |
|||||
vzorci krvi |
||||||
predstavitve |
||||||
Aktivacija |
0,1 U/kg i.v. |
Hipoglikemija |
||||
hipotalamus |
||||||
smučarski nevroni, |
||||||
stimulativno |
||||||
izločanje rastnega hormona |
||||||
sproščanje- |
||||||
klonidin |
nevrotransmitor- |
0,15 mg/m2, |
Arterijska |
|||
ter, adrenergičen |
hipotenzija, |
|||||
logični agonist |
zaspanost |
|||||
Hipotalamus |
1 mcg/kg, i.v. |
|||||
sproščanje- |
skiy sprostitev- |
|||||
levodopa |
nevrotransmitor- |
|||||
ter, dopaminer- |
(telesna masa |
|||||
gic ago- |
glavobol |
|||||
nist. Spodbudi- |
||||||
brez izdaje |
(telesna masa |
|||||
STG sprošča- |
||||||
(telesna masa |
||||||
L-arginin |
Presnovne |
hipoglikemija, |
||||
hidrokloro- |
poživilo, |
rdečica |
||||
aminokislina. |
||||||
Stimulira |
rešitev |
|||||
osvoboditev |
||||||
STG sprošča- |
||||||
IV, infuzija |
||||||
med |
||||||
Glukagon |
Sorodnik |
100 µg/m2, |
||||
hipoglikemija |
maksimum |
bruhanje, pozno |
||||
hipoglikemija |
||||||
Diagnostično najbolj pomembne konstante pri prepoznavanju
Pomanjkanje GH pri otrocih - IGF, zlasti IGF-1 (somatomedin C) in IGF-2.
Za zdravljenje hipofizne pritlikavosti se kot HNZ uporabljajo gensko spremenjeni pripravki človeškega rastnega hormona. Trenutno so v Rusiji odobreni naslednji pripravki somatotropina:
genotropin ♠ (Genotropin♠);
norditropin Simplex♠ (Norditropin Simplex♠);
Saizen ♠ (Saizen♠);
humatrop ♠ (Humatrope♠);
Rastan ♠ .
kože vsak dan od 20.00 do 22.00.
Zdravljenje je treba nadaljevati, dokler se območja rasti ne zaprejo ali dokler
doseganje družbeno sprejemljive rasti.
Kadar je hipofizna pritlikavost kombinirana z večkratnim pomanjkanjem adenohipofiznih hormonov, je treba ustrezno
HNZ s ščitničnimi zdravili (L-tiroksin), glukokortikoidi
dami (hidrokortizon), spolni steroidi.
Shereshevsky-Turnerjev sindrom (gonadna disgeneza)
Nizka rast je najpogostejša klinična manifestacija
pojav Shereshevsky-Turnerjevega sindroma. Na ta sindrom je treba posumiti predvsem pri deklicah z nepojasnjenim zaostankom v rasti. Upoštevajoč mozaične oblike sindroma
Shereshevsky–Turner ma (45 ХО/46 ХХ, 45 ХО/46 Х i(Хq), 46
Xi(Xq), 45 XO/46 X, rX itd.) z minimalnim naborom tipičnih kliničnih simptomov ali celo njihovo odsotnostjo, morajo vse deklice z zaostankom v rasti (višina SDS ≤2 SDS) opraviti študijo kariotipa pri prva faza diagnostičnega iskanja.
Vzorec rasti pri dekletih s Shereshevsky-Turnerjevim sindromom predstavlja zmerna intrauterina zaostalost rasti.
(povprečna dolžina in telesna teža novorojenčkov je približno 1 SD
pod normalnimi vrednostmi in v povprečju znaša 48,3 cm oziroma 2800 g), pri relativno normalni hitrosti
rast od rojstva do 3. leta življenja, progresivno upadanje
Povprečna višina za Shereshevsky-Turnerjev sindrom je
povprečno 142,0–146,8 cm.
Poleg zastoja v rasti klinični simptomi vključujejo
limfni edem rok in nog v neonatalnem obdobju,
kratek vrat z različno izraženimi gubami v obliki kril
šibkost, nizka poraščenost na zatilju, ptoza vek (običajno
dvostranski), mikrognatija, epikantus, gotsko nebo, deformirano
macija ušes, sodčasto prsi s široko razmaknjenimi bradavicami, skolioza, valgusna deviacija komolca-
sklepi, Madelungova deformacija, skrajšanje in zadebelitev prstov, tipični dermatoglifi, displazija nohtov, več pigmentiranih nevusov.
Provokativne teste za stimulacijo rastnega hormona izvajamo samo pri bolnikih s Shereshevsky-Turnerjevim sindromom, katerih
krivulja rasti odstopa od tiste za ta sindrom.
Večina bolnikov ima normalen odziv rastnega hormona na stimulacijo v otroštvu. Zmanjšana raven rastnega hormona v
obdobje pubertete so verjetno povezani z nizko stopnjo spolnosti
Pritožbe glede visoka rast manj pogosto kot nizek, saj so mnogi starši ponosni, da so njihovi otroci visoki. Vendar pa nekateri najstniki (večinoma dekleta) postanejo zaskrbljeni in se imajo za previsoke med pubertetno rastjo. Razlogi za visoko rast so navedeni spodaj.
Vzroki za prezgodnji razvoj ali visoko rast:
JAZ. debelost:
- Puberteta nastopi prej, zato je končna centila višine nižja kot v otroštvu
II. Sekundarno:
- Hipertiroidizem
- Presežek spolnih hormonov - prezgodnja puberteta iz katerega koli razloga
- Presežek nadledvičnih hormonov in androgenov - prirojena adrenalna hiperplazija
- res (prekomerno izločanje GH)
III. Sindromi:
- Visoke in predolge noge:
Marfanov sindrom
homocistinurija
Klinefelterjev sindrom (kariotip 47 XXY in XXY)
Proporcionalna višina ob rojstvu:
diabetes pri materi
primarni hiperinzulinizem
Beckwithov sindrom
Sotosov sindrom spremljajo povečana glava, značilne obrazne poteze in učne težave
Centilni intervali višine in teže otrokV večini primerov visoka rast podedovana od visokih staršev. Prenajedanje v otroštvu, ki povzroča debelost, spodbuja zgodnji razvoj in vodi do visoke rasti. Ker pa v tem primeru puberteta običajno nastopi nekoliko prej kot povprečno, končna višina morda ni zelo visoka.
Sekundarni endokrini bolezni so redki. Tako prirojena nadledvična hiperplazija kot zgodnja puberteta povzročita zgodnjo fuzijo epifiz, tako da se po zgodnji hitri rasti njena hitrost zmanjša in končna rast ni veliko večja od normalne.
Marfanovi sindromi(bolezen ohlapnega fibroznega vezivnega tkiva) in Klinefelterjeva (XXY) povzročata visoko postavo z nesorazmerno dolgimi nogami, stanje XXY pa je povezano tudi z neplodnostjo in učnimi težavami.
Visoki otroci se morda počutijo neprijetno, ker jih obravnavajo kot odrasle, ker so videti starejši od svoje kronološke starosti. Prekomerno rast v predpuberteti ali zgodnji puberteti pri mladostnicah je mogoče obvladati z estrogensko terapijo za induciranje zgodnje epifizne fuzije.
Vendar, saj je to zdravljenje vodi ima različne rezultate in ima nevarne stranske učinke, zato se redko uporablja. Pri posebej izraženi visoki rasti pride v poštev možnost kirurške destrukcije epifiz na nogah.
Lep pozdrav, dragi bralec. Če ste seznanjeni s tem blogom, to pomeni, da je vaša višina, tako kot moja, nekoliko nad povprečjem)) ali pa vas preprosto zanima tema visoke višine. In zagotovo ste se marsikdo med vami morda večkrat vprašal vprašanje« Zakaj sem tako visok?»
Na to vprašanje sem za odgovor prosil poklicno zdravnico, specialistko genetike in ginekologije, avtorico številnih znanstvenih člankov in publikacij, svojo soimenjakinjo Olgo Kuznecovo :)
Torej, predvsem za naše bralce odgovor je v članku « Razlogi za visoko rast»:
Tako se zgodi, da si rjavolaske želijo biti blondinke, polne shujšati, visoke biti nižje, nizke pa sanjati o rasti. Zdi se, da je vzrok vseh življenjskih težav nek element videza in če bi ga spremenili, bi bilo vse drugače . Vaše osebno življenje bi se takoj izboljšalo, našli bi dostojno plačano službo, vaši kompleksi bi izginili ...
Tako so narejeni ljudje. Razloge za svoje težave iščemo včasih na povsem napačnih mestih. . Jasno je treba razumeti, da je vsak človek večplastna osebnost in vsak ima nekaj posebnega, kar je vredno pozornosti in spoštovanja. Najprej, sami se morate naučiti spoštovati svojo osebnost in potem številne namišljene zunanje pomanjkljivosti, na katere pogosto usmerjamo pozornost drugih , bodo prenehale biti pomanjkljivosti in postale lastnosti, ki poudarjajo našo individualnost.
Od staršev in starih staršev podedujemo določen nabor kromosomov, ki določa naš fenotip. To vključuje videz in nagnjenost k določenim boleznim. Višina je del fenotipa tako kot barva oči, oblika nosu, ustnice, velikost stopala in vse ostalo.
Nihče ne ve, kako se bodo kromosomi povezali v trenutku oploditve, kot tudi mi, navadni smrtniki, na to ne moremo vplivati. To je edinstven proces, ki povzroči novo življenje.
Absolutno enakih ljudi ni, tudi dvojčka, ki sta odraščala v različnih razmerah, sta si različna kot dva zrna graha v stroku, saj poleg genetike obstajajo še drugi pogoji, ki vplivajo na nastanek fenotipa . To so prehrana, okoljski dejavniki, bolezni, slabe navade itd.
Ker govorimo o višini, lahko vidimo, da bodo visoki starši verjetno imeli visoke otroke in obratno, nizki starši bodo imeli nizke otroke. Poleg genetske določenosti (t.i. genetski potencial), kot že omenjeno, na rast otroka vplivajo dejavniki zunanjega in notranjega okolja.
Kdaj je visoka rast fiziologija in kdaj patologija?
Visoka rast je fiziološka, če je genetsko pogojena (vsaj eden od staršev je visok), medtem ko je postava proporcionalna, vsi organi in sistemi delujejo normalno.
Kako velik bo otrok, je mogoče predvideti že od zgodnjega otroštva, ko pediatri izmerijo obseg prsnega koša, obseg glave, dolžino in težo dojenčka. Ti kazalniki se preverjajo s centilnimi tabelami, ki predstavljajo običajne vrednosti podatkov za vsako starost. Indikatorji se zelo razlikujejo: od 3 do 97 centilov. Vse, kar je višje ali nižje, se šteje za odstopanje od normalnih vrednosti in zahteva posebno pozornost zdravnikov in staršev.
Visokost pri otroku je redko zdravstvena težava, vendar je pomembno razumeti, da je previsok lahko simptom zdravstvenega stanja.
Glavni razlogi za visoko rast
- Etnična pripadnost
– Povečana proizvodnja presnovnih hormonov ali rastnega hormona v telesu
— Klinefelterjev sindrom (trije spolni kromosomi namesto dveh)
— Prezgodnja puberteta
— akromegalija
– tumor hipofize (povečana proizvodnja rastnega hormona, kar vodi do gigantizma)
— Debelost
—
Pomembna točka je sistematično merjenje rasti, ko je jasno, ali je povečanje višine enakomerno ali je bil pred "skokom" indikator intenzivnosti rasti v normalnem območju.
Če je vzrok motnja rasti so genetsko pogojene, jih ni mogoče preprečiti. Vendar, če to je le simptom nekega patološkega stanja, potem je mogoče vplivati na razvoj dogodkov, če se ta ista patološka stanja odkrijejo v zgodnji fazi in ob učinkovitem zdravljenju. Na primer stanje, kot je tumor hipofize, ki lahko proizvaja povečane količine rastnega hormona. V tem primeru bo višina simptom tumorja hipofize, zdravljenje pa ne zahteva sama višina, ampak tumor, torej je treba odpraviti vzrok.
Starši bi morali biti previdni, če njihov otrok ne raste ali, nasprotno, raste prehitro. Za diagnozo in morebitno potrebno zdravljenje je treba čim prej poiskati zdravniško pomoč. Samo v tem primeru je mogoče prepoznati skrite patološke razmere, katerih simptomi so lahko motnje rasti.
Zdravnik se opira na anamnezo (vzorec rasti, dednost, pojav simptomov) in rezultate raziskav (antropometrične podatke, merjenje kostne starosti, hormonske ravni). Vse to daje podlago za pravilno diagnozo in predpisovanje ustreznega zdravljenja.
Če je nagnjenost k visokim stopnjam rasti v adolescenci očitna, je bila opravljena temeljita diagnoza, vendar vzrok tega pojava ni bil ugotovljen, potem Lahko se predpišejo spolni hormoni , in sicer testosterona in estrogenov. Z njihovo pomočjo posnema se naravni proces zapiranja hrustančnih rastnih con v kosteh in rast se upočasni in se ustavi.
Odločitev o predpisovanju hormonske terapije sprejme konzilij zdravnikov s sodelovanjem staršev otroka. Za dekleta je zdravljenje z estrogenom predpisano pred nastopom menstruacije, uporablja se estrogen s progesteronom, ki ustvarja umetni menstrualni cikel, zdravljenje se običajno nadaljuje do 14-15 let, pod strogim zdravniškim nadzorom.
Če povzamemo vse zgoraj navedeno, lahko sklepamo, da če pospešena rast ni simptom patološkega stanja, potem ni treba posegati v fiziologijo vašega telesa ali telesa vašega otroka. Navsezadnje je bil izraz "visok" vedno povezan z izrazoma "čeden" in "postaven".
Visokost lahko nastane zaradi različnih vzrokov – genetskih in negenetskih.
Genetski vzroki visoke rasti
Klinefelterjev sindrom najpogosteje povzroča kariotip XXY, vendar se lahko pojavijo kariotip XXYY in mozaične oblike. (Pri kariotipu XXXY je bolj verjetno pričakovati počasno rast.) Obstaja nagnjenost k blagi duševni zaostalosti, ki jo pogosto poslabšajo vedenjske nenormalnosti, in hipergonadotropni hipogonadizem. V starejši starosti obstaja velika verjetnost razvoja sladkorne bolezni. Običajno opazimo, vendar so bili opisani primeri uspešne intracitoplazmatske injekcije sperme.
Fantje s kariotipom XYY imajo zmeren zaostanek v intelektualnem razvoju in specifične težave z motorično koordinacijo. V preteklosti je veljalo, da je pri takšnih bolnikih večja verjetnost antisocialnega vedenja, vendar je to zdaj pod vprašajem. Lahko se pojavi kriptorhizem, vendar ta simptom ni tako pogost kot pri Klinefelterjevem sindromu.
Oba stanja sta razmeroma pogosta, približno dvakrat pogostejša kot Turnerjev sindrom (temelji na populacijskih študijah kariotipa ob rojstvu), vendar manjše učne težave in normalno javno dojemanje višine povzročijo, da se bolezen odkrije v poznem otroštvu ali zgodnji odrasli dobi.
Zunanje fenotipske manifestacije pri ženskah s kariotipom XXX so redke: nagnjenost k premajhni telesni teži in visoki rasti; pri nekaterih bolnikih pride do pozne pubertete, amenoreje in neplodnosti. Povprečni IQ (inteligenčni količnik) je 85 točk.
Dismorfni sindromi, ki jih povzročajo motnje presnove ali vezivnega tkiva
Marfanov sindrom je razmeroma pogosta dominantno dedna motnja, pri kateri je spremenjena ena kopija fibrilinskega gena na kromosomu 17q. Za bolnike je značilna nesorazmerna visoka postava z relativno dolgimi nogami, arahnodaktilija, hipergibljivost sklepov, kile, skolioza in deformacije prsnega koša, kratkovidnost, izpah ali subluksacija leče in gotsko nebo. Manifestacija notranjih organov je lahko šibkost kolagenskih struktur,
predvsem v levi strani srca, kar se kaže z insuficienco mitralne in aortne zaklopke, dilatacijo in disekcijo aorte. Lahko se pojavi tudi spontano. MRI razkrije izbokline trde možganske ovojnice v lumbosakralnem predelu.
Bealsova kontrakturna arahnodaktilija je redka dominantno dedna motnja, ki ima nekatere značilnosti kot Marfanov sindrom in je posledica okvare druge kopije fibrilinskega gena na kromosomu 15q. To stanje povzroča kontrakture v kolenih, komolcih in rokah, mikrognatijo, nenormalno obliko ušesnih ročic ("ploska ušesa") in kifoskoliozo.
Homocistinurija je bolezen iz skupine aminoacidurij, pri kateri opazimo Marfanov tip visoke postave. Ta bolezen je diagnosticirana pogosteje kot Marfanov sindrom zaradi očesnih zapletov, kot sta zunajmaternična leča in huda kratkovidnost. Običajno se zmanjša inteligenca, pojavijo se zapleti zaradi trombembolizma.
Za generalizirano lipodistrofijo je značilna izrazita nerazvitost podkožne maščobe in relativno visoka rast.
Dismorfni sindromi s simetričnim tipom visoke rasti
Večina teh sindromov (naštetih spodaj) je kombinirana z zapoznelim intelektualnim razvojem.
Sotosov sindrom.
Weaverjev sindrom.
Marshall-Smithov sindrom.
Beckwith-Wiedemannov sindrom, za katerega je značilna makrosomija (pogosto več
izražena na eni strani), drugi dismorfični znaki in hipoglikemija. Posledica hipoglikemije je lahko intelektualna prizadetost. Obstajajo dokazi v prid povečanemu izražanju rastnega faktorja IGF-2 v prenatalnem obdobju, kar je lahko povezano z nagnjenostjo k razvoju Wilmsovega tumorja.
Sindrom Simpson-Golabi-Bemel - "buldogov sindrom" ima delno enake manifestacije. Bolezen temelji na aktiviranju mutacij v genu za glipikan 3, membransko vezavni protein glikan, ki je običajno odgovoren za sekvestracijo IGF-2 in omejevanje razpoložljivosti slednjega za njegov receptor.
Visokost lahko opazimo tudi pri sindromu krhkega kromosoma, sindromih Bannayan-Riley-Ruvalcalba, Eleyald in Nevo.
Dismorfni sindromi z delnim ali asimetričnim povečanjem delov telesa
Pri Beckwith-Wiedemannovem sindromu lahko opazimo povečanje telesnih delov tipa hemihipertrofije. Za Klippel-Trenaunay-Weberjev sindrom je značilna kombinacija povečanih delov telesa s kožnimi vaskularnimi nevusi. Temelji na himerni nenormalnosti tkiva, ki vodi v progresivno rast, lipome in deformacije.
Sekundarni vzroki visoke rasti
Hiperinzulinizem
Ker inzulin deluje kot rastni faktor, intrauterina hiperinzulinemija, ki se razvije kot odgovor na diabetes mellitus pri materi, ali vztrajna hiperinzulinemična hipoglikemija novorojenčka (PHHN), prej imenovana pankreasna endokrina disregulacija ali nesidioblastoza, vodi v razvoj makrosomije. Povečanje velikosti je običajno prehodno in ko je vir patološkega izločanja inzulina izločen, opazimo upočasnitev rasti.
Hiperinzulinizem se lahko pojavi kot posledica debelosti. Prekomerni vnos kalorij prispeva k rasti otroka in lahko povzroči hiperinzulinizem, kar povzroči relativno višino, za katero je značilna višina na zgornjem koncu normalnega ciljnega območja, percentil teže, ki presega percentil višine, razmeroma zgodnja puberteta, strije in svetlo zardevanje, ki spominja na blag Cushingov sindrom (vendar je vse to v ozadju pospešene rasti, ki to stanje razlikuje od presežka steroidnih hormonov, pri katerem je rast vedno upočasnjena). Pogosto obstaja zunanja podobnost z enim ali obema staršema in brati in sestrami. Pri hudem hiperinzulinizmu lahko opazimo tudi akantozo, pri sindromu HAIR-AN; obrazne manifestacije so opisane kot "akromegaloid". Tumorji in disfunkcija hipotalamusa lahko povzročijo prenajedanje, debelost in povečano višino kot sekundarni pojav.
Tirotoksikoza
Blaga in posledično neprepoznana in nezdravljena tirotoksikoza povzroči pospešeno rast in relativno višino v srednjem otroštvu. V tem primeru pa gre za napredovanje v kostni starosti, zato je končna višina praviloma znotraj genskega razpona.
Prezgodnja puberteta
Za to bolezen je značilna visoka rast v otroštvu, ne pa tudi v odrasli dobi. Če se ne zdravi, napredovalo zorenje kosti povzroči zgodnje zaprtje epifiznih rastnih plošč, kar se nato običajno kaže kot nizka rast v odrasli dobi.
Druga stanja, povezana z nesorazmerno telesno velikostjo in relativno višino
Multipla endokrina adenomatoza (MEA ali MEN) tipa IIb je družinska bolezen, pri kateri se medularna adenomatoza kombinira z zmerno visoko postavo in Marfanovimi značilnostmi ter nevromi sluznice, črevesja in veznice.
Hipogonadizem lahko povzroči zmerno povečanje končne višine z relativnim presežkom dolžine nog (tako imenovano evnuhoidno telo), ki je posledica poznega zaprtja epifiz in podaljšane rasti okončin v otroštvu v kombinaciji z nezadostnim učinkom spola. hormoni na rast hrbtenice.
Podobno, vendar v hujši meri, pomanjkanje aromataze moti pretvorbo testosterona v estrogene pri moških (kot tudi okvare estrogenskih receptorjev), zato pomanjkanje stimulacije zapiranja epifizne rastne plošče. Pri teh redkih boleznih bolniki še naprej rastejo v odrasli dobi; imajo osteoporozo in neplodnost, skupaj s precejšnjim povečanjem koncentracije folikle stimulirajočega hormona (FSH).
Družinska odpornost na glukokortikoide je lahko povezana z visoko postavo.
Algoritem za diagnosticiranje visoke rasti
Anamneza in fizični pregled
Pri zbiranju anamneze pri otroku z znaki visoke rasti je treba pojasniti naslednje osnovne točke.
Telesna velikost ob rojstvu, zdravje matere med nosečnostjo, potek nosečnosti, vrsta poroda. Je bila mati med nosečnostjo virilizirana? (= pomanjkanje aromataze pri otroku).
Telesna velikost in čas pubertete staršev.
Zgodnje bolezni srca in oči pri katerem koli družinskem članu. družina
anamneza endokrinih tumorjev in patologije nadledvične žleze (MEN-IIb, družinska odpornost na glukokortikoide).
Vsi simptomi, ki kažejo na zgodnjo puberteto.
Kateri koli od naslednjih simptomov: čezmerno znojenje, tresenje, pogosto odvajanje blata, tesnoba ali intoleranca za vročino.
Poraba hrane.
Nevrološki simptomi, vključno z motnjami vida. Je vaš voh ohranjen? (anozmija je povezana s hipogonadizmom pri Kallmannovem sindromu).
Stopnja razvoja ali izobrazbe. Ali obstajajo kakšne specifične motorične ali vedenjske motnje?
Pri objektivnem pregledu visoke rasti je posebna pozornost namenjena naslednjim kazalcem.
Dinamika rasti stoje in sede, telesna teža in obseg glave. Prisotnost ali odsotnost nesorazmerja je pomemben znak. Pri Sotosovem sindromu se obseg glave poveča in ker se standardna deviacija višine (SDS) po 2. letu ne spremeni več, ti otroci niso več videti zelo visoki.
Pri otrocih s hitro rastjo pogosto opazimo vodoravne strije na koži hrbta, ne glede na vzrok.
Dismorfne lastnosti.
Nevromi, povečana ščitnica ali hipertenzija (paroksizmalna v zgodnjih fazah) pri MEN-IIb.
kakršni koli znaki hipogonadizma ali kriptorhidizma; makroorhidizem (opažen pri sindromu krhkega X, pomanjkanju aromataze).
Pri dojenčkih, rojenih materam s sladkorno boleznijo, opazimo obilico in dlakava ušesa.
Obarvanje dlani (z gigantizmom).
Omejitev vidnih polj, vrsta vidnega živca, položaj leče.
Golša, tremor, eksoftalmus ali drugi znaki tirotoksikoze.
Interpretacija dobljenih podatkov
Odsotnost kakršnih koli telesnih nenormalnosti ali neravnovesij v odsotnosti znakov prezgodnje pubertete: če je telesna teža percentila< роста = семейная высокорослость; если перцентили массы тела >višina (ali vrednost presega 97 % na krivulji telesne teže glede na višino) = prehranska patologija.
Velika telesna velikost v kombinaciji s posebnimi dismorfičnimi simptomi in intelektualno okvaro: eden od sindromov, povezanih z visoko postavo.
Disproporcionalna struktura z normalno inteligenco: prisotnost arahnodaktilije = Marfanov ali Bealsov sindrom; ko pride do nove mutacije, v družinski zgodovini morda ni primerov bolezni; zmerno visoka postava, nevromi ustnice, jezika ali veke in družinska anamneza (čeprav so nove mutacije pogoste) = MOŠKI IIb; zmerno visoka postava, hipogonadizem in anosmija = Kallmannov sindrom;
zmerno visoka postava in hipogonadizem = izoliran ali iatrogeni (npr. zaradi sevanja) hipogonadizem; pomanjkanje aromataze.
Disproporcionalna telesna zgradba z duševno zaostalostjo: hipogonadizem ali kriptorhizem = podvojitev kromosoma X; če pride v ospredje patologija oči in živčnega sistema = homocistinurija; Sindrom krhkega X. Povečanje ene strani telesa ali ene okončine: v kombinaciji z dismorfičnimi znaki, navedenimi v tabeli. 3.1 = Beckwith-Wiedemannov sindrom; v kombinaciji z = Klippel-Trenaunay-Weberjev sindrom; v kombinaciji z linearnimi nevusi in lipomi = Proteusov sindrom.
Velika telesna velikost brez nesorazmerja: če se kaže od rojstva = neonatalni hiperinsulinizem; s povečano hitrostjo rasti, nevrološkimi simptomi utesnitve optične kiazme ali kožnimi simptomi = hipofizni gigantizem; ob prisotnosti golše, eksoftalmusa, tremorja, tahikardije = tirotoksikoza; z zgodnjo puberteto (pred 8. letom za deklice in 9. letom za dečke) = prezgodnja puberteta.
Rentgenske in laboratorijske preiskave
Pri visoki rasti so redkeje potrebne rentgenske in laboratorijske preiskave kot pri nizki.
Rentgenski posnetki kosti roke in zapestja za določitev kostne starosti lahko služijo tako za oceno fiziološke zrelosti kot za potrditev arahnodaktilije. Za identifikacijo izboklin dura mater v lumbosakralni regiji pri Marfanovem sindromu je potrebna MRI, vendar so indikacije za to študijo v odsotnosti nevroloških simptomov v spodnjih okončinah redke.
Staranje kosti je zmerno pospešeno z družinsko visoko postavo (zgodnja puberteta) in izraziteje s prezgodnjo puberteto in tirotoksikozo.
Pri Marshall-Smithovem sindromu opazimo izrazito pospešitev kostne starosti; medtem ko je pri drugih dismorfičnih sindromih, ki jih spremlja povečanje telesa, kostna starost pospešena v manjši meri. Pri Weaverjevem sindromu je zorenje kosti zapestja pospešeno v primerjavi z majhnimi kostmi roke.
Metakarpalni indeks se izračuna kot povprečno razmerje med dolžino in širino II in V metakarpalne kosti. Arahnodaktilija je opredeljena, ko je vrednost indeksa nad 8,5, čeprav v praksi to malo prispeva k rezultatom klinične ocene na podlagi zunanjih znakov.
Prisotnost patološko spremenjenih spolnih organov je indikacija za kariotipizacijo.
Če sumimo na MEN-IIb na podlagi družinske anamneze bolezni ali prisotnosti nevromov na sluznicah pri otroku z marfano podobnim fenotipom, je treba hitro določiti koncentracijo kalcitonina v krvi in vanililmandljeve kisline v urina in potrdite diagnozo z analizo protoonkogena pet (RET) na kromosomu 10q, saj ima lahko pozna diagnoza medularnega raka ščitnice resne posledice.
Neonatalni hiperinzulinizem pri otrocih, rojenih materam brez sladkorne bolezni, je mogoče potrditi z določitvijo ravni insulina, ki je neprimerno visoka za hipoglikemijo.
Če obstaja sum, je indiciran test delovanja ščitnice za potrditev prisotnosti znižanih ravni TSH; enako velja za testiranje urina za določanje ravni homocistina.
Če obstaja sum na hipofizni gigantizem, so lahko povišane ravni IGF-1 koristen presejalni test. Poleg tega se uporablja določitev profila fiziološkega izločanja GH (rastnega hormona), potrjena pa je tudi odsotnost supresije GH z obremenitvijo z glukozo.
Enostarševsko izodizomijo (ki povzroča motnje vtiska IGF-2 na kratkem kraku kromosoma 11) odkrijejo v 80 % primerov Beckwith-Wiedemannovega sindroma.
Zdravljenje
Zdravljenje visoke postave pri otrocih z namenom zmanjšanja končne višine je visoko specializirano in se sme izvajati samo v centrih, ki imajo izkušnje s tovrstno terapijo.
Pri idiopatski visoki rasti lahko končno višino nad 185 cm pri ženskah in 200 cm pri moških pogojno opredelimo kot "pretirano", čeprav je veliko odvisno od psihološke prilagoditve otroka in podpore staršev in vrstnikov. Napačno bi bilo, če bi otroka obravnavali zaradi neustrezne percepcije višine ali negativnih preteklih izkušenj enega od staršev.
Umetno spodbujanje pospešene pubertete lahko do neke mere zmanjša končno višino. To običajno dosežemo s predpisovanjem visokih dnevnih odmerkov etinilestradiola (10-200 mg peroralno) za deklice in injekcijskih depojev testosterona za dečke (do 500 mg vsaka 2 tedna). Ta režim zdravljenja višine je povezan tako s psihičnimi težavami, povezanimi z nenadnim nastopom pubertete, kot tudi s stranskimi učinki, kot so bolečine v mlečnih žlezah in genitalijah, nenaden pojav aken itd. skupina testosterona, opisan je razvoj priapizma; pri dekletih, ki prejemajo estrogensko zdravljenje, trombembolija. Tveganje za razvoj dolgoročnih neželenih učinkov ostaja neznano in povzroča skrb, zlasti pri dekletih z družinsko anamnezo .
Trenutno potekajo klinična testiranja z uporabo rekombinantnega dolgodelujočega analoga somatostatina, ki predstavlja bolj fiziološki pristop k zdravljenju visoke postave, vendar dolgoročni rezultati takšnega zdravljenja še niso jasni.
Pogosto se predlaga, da je treba zdravljenje s spolnimi hormoni pri bolnikih z Marfanovim sindromom izvajati previdno zaradi teoretično obstoječega povečanja tveganja za srčno-žilne bolezni, čeprav za to stališče ni objavljenih dokazov.
Ko se postavi diagnoza visoke postave in MEN IIb, je indicirana nujna profilaktična tiroidektomija, ki ji sledi nadomestno zdravljenje z natrijevim levotiroksinatom, dodatki vitamina D in kalcija ter vseživljenjsko opazovanje za zgodnje odkrivanje feokromocitoma.
Pri večini fantov z visoko postavo in podvajanjem kromosoma X je indicirano nadomestno zdravljenje s testosteronom, da se doseže razvoj sekundarnih spolnih značilnosti in zmanjša nesorazmerje. To se običajno doseže z dajanjem depo testosterona (50-100-250 mg zaporedno), čeprav se lahko v nekaterih centrih uporabljajo obliži in peroralna zdravila. Vsa ta zdravljenja lahko poslabšajo vedenjske težave, povezane z visoko postavo.
Pri različnih sindromih, ki jih spremlja visoka postava, so poskušali kirurško odstraniti segmente dolgih cevastih kosti, da bi zmanjšali končno višino, kar pa je bilo omejeno uspešno in je povzročilo pogosto invalidnost z visoko postavo zaradi razvijajoče se asimetrije. Vrtanje epifiz v zgornjem delu golenice in spodnjem delu stegnenice lahko z ustreznimi izkušnjami s takimi posegi vodi do bolj pozitivnih rezultatov.
Članek pripravila in uredila: kirurgSplošne določbe. Splošno sprejete definicije pojmov »pretirana rast« in »velikanska rast« ne obstajajo. Podatki, ki jih navajajo nekateri avtorji, ne upoštevajo višine staršev, kar je v nekaterih primerih odločilnega pomena pri razjasnitvi vprašanja prisotnosti patološkega procesa. Če je višina otroka za 1,5-2 standardne deviacije večja od pričakovane povprečne višine (ob upoštevanju starosti otroka in višine staršev), je indiciran nadaljnji pregled za izključitev patološkega procesa. Vpliv pospeševanja, ki ga starši pogosto štejejo za prvi razlog za pospešeno rast svojega otroka (»otrok raste skokovito«), je precenjen.
Ustavna visoka višina. V družinah, kjer so otroci po konstituciji visoki, poleg dejstva, da so sami starši nadpovprečno visoki, obstajajo tudi drugi visoki sorodniki. Telesno dolžino določajo številni geni, zato ne preseneča, da zaradi kopičenja genetskih dejavnikov, ki ugodno vplivajo na višino, otroci visokih staršev še bolj zrastejo.
Koncept "selekcije" se nerad uporablja za ljudi. Vendar pa velja, da visoke ženske določajo izbiro partnerjev.
Telesna dolžina otrok ob rojstvu je nadpovprečna in približno vzporedna s 97. percentilom. Standardna odstopanja od povprečnih vrednosti se bistveno ne spremenijo. Diferenciacija okostja je v mejah normalnega nihanja, in ker je hitrost rasti večja, pride do določene mere tudi povečanje telesne dolžine, kar skrbi starše predvsem v pubertetni dobi pospešene rasti. Otroci so zdravi. Endokrinih motenj ni bilo mogoče zaznati. Motnje drže so pogostejše, pri dekletih pa motorična disharmonija, ki jo poslabša togost gibanja. V času maksimalnega pubertetnega pospeška rasti (približno 12 let) postane ortostatska disregulacija pogostejša. Zaradi prekomerne rasti je počutje mnogih deklet bistveno okrnjeno, kar je predvsem posledica odnosa drugih. Fantje iste starosti se od pubertetniškega zagona pogosto še bolj razlikujejo od svojih vrstnikov, z vidika fiziologije rasti pa so 2 leti mlajši. Tako se med 12- in 13-letnimi učenci v mešanih šolah pojavljajo nenavadne razlike v stopnjah rasti. Oblačenje teh najstnikov postaja vse težje, ker so velikosti modne. oblačila so namenjena povprečni zmogljivosti. Včasih se je treba vprašati, ali so psihične težave previsokih deklet tako velike, kot navajajo njihove matere, saj slednje na vedenje svojih hčera pogosto projicirajo težave, ki so jih imele nekoč v adolescenci.
"Konstitucionalno pospeševanje razvoja" ali zgodnja normalna puberteta. Medtem ko je manifestacija konstitucionalnega razvojnega zaostanka (glej str. 186) zdaj dobro znana, se le redko domneva, da lahko skoraj tako pogosto pride do zgodnjega razvoja, ki poteka v okviru fizioloških nihanj, s pospeševanjem skeletne diferenciacije in rasti že v otroštvu. . V tem primeru se puberteta začne prej in se rast prej konča (o diferenciaciji s prezgodnjo puberteto). Tem nekoliko višjim, zgodaj dozorevajočim otrokom se ne posveča pozornost in jih skoraj nikoli ne pokažejo zdravniku, nanj se obrnejo le v primeru sočasne družinske visoke rasti, kar spominja na dejstvo zdravljenja pogosteje opažene družinske nizke rasti. . Napoved kostne starosti je relativno dobra.
Endokrine bolezni in gigantizem. 1. Hipofizni gigantizem ali infantilna akromegalija. Ta izredno redka bolezen v otroštvu je povezana z avtonomno ali čezmerno tvorbo faktorja sproščanja somatotropina (GH-RH) ter sekundarnim (ali primarnim) eozinofilnim adenomom sprednje hipofize. V večini primerov je visoka rast kombinirana s simptomi akromegalije. Zaradi redkosti te bolezni jo je treba pri diferencialni diagnozi upoštevati le v primerih, ko ni družinske anamneze visoke rasti ali so prisotni očitni simptomi akromegalije. Ali se diabetes mellitus pogosteje razvije pri mladih bolnikih z akromegalijo, ni bilo ugotovljeno. Ravni GH v plazmi so povišane in se ne zmanjšajo (kot običajno) kot odgovor na infuzijo glukoze.
2. Hipertiroidizem. Hiperfunkcijo ščitnice lahko spremljata prekomerna rast in pospešena diferenciacija skeleta, drugi simptomi so odločilni pri diferencialni diagnozi.
3. Pubertas praecox, pseudopubertas praecox. Diferencialno diagnostično značilni in odločilni so izrazit napredek v kostni starosti z ne tako močnim pospeškom rasti v dolžino, prezgodnji pojav spolnih značilnosti in zaprtje epifiznih con, kar končno privede do nizke rasti.
Kromosomske aberacije. Klinefelterjev sindrom. Višina postane opazna šele v počasnem poteku pubertete. Med pregledom se kot v nobenem drugem primeru pozornost pritegne na majhne in pogosto goste testise.
2. Druge nepravilnosti spolnih kromosomov sprva niso opazne zaradi povečane telesne dolžine, kasneje pa se višina odraslih bolnikov v večini primerov poveča.
Klinični sindromi, značilni za gigantizem:
Marfanov sindrom. To je patologija vezivnega tkiva (mezoderma) do danes neznane etiologije.
Genetika. avtosomno dominantno dedovanje; Opaženih je 15 % novih mutacij.
simptomi 1. Visokost: Bolniki z Marfanovim sindromom so ponavadi nenavadno nesorazmerno visoki. Najvišji zabeleženi bolnik je bil visok 7 čevljev (213 cm).
2. Pomembnejši znak kot visoka rast so značilne spremembe okostja:
A) premik telesnih razmerij - razmerje dolžine zgornjega dela telesa in spodnjega se premakne proti slednjemu, tj. razmerje se zmanjša;
B) razmerje med dolžino in širino cevastih kosti, premaknjeno proti dolžini, kar poveča tako imenovani metakarpalni indeks. Določi se na naslednji način: z rentgenskim slikanjem roke se določi razmerje med dolžino in najmanjšo širino metakarpalnih kosti II, III, IV in V, izračuna se povprečna vrednost teh 4 številk, ki običajno se giblje od 7 do 8; če je indeks večji od 8,5, obstaja utemeljen sum na prisotnost Marfanovega sindroma;
B) arahnodaktilija, ki se kaže zlasti pri pokrivanju distalnega dela podlakti. Če pacient lahko položi palec poleg končne falange malega prsta, se pojavi sum na Marfanov sindrom;
D) skolioza, lijakasti prsni koš, piščančja prsa;
D) nezadostnost podpornega aparata leče, njeno tresenje, subluksacija ali sferična leča s hudo kratkovidnostjo; visoko tveganje za odstop mrežnice;
E) drugi mezenhimski simptomi: hiperekstenzija sklepov, aortna insuficienca. Možna je disekcijska anevrizma aorte. Emfizem in spontani pnevmotoraks dodatno kažeta na prisotnost Marfanovega sindroma.
Diferencialna diagnoza. Homocistinurija lahko spominja na Marfanov sindrom predvsem po oftalmoloških simptomih, vendar tu ne moremo govoriti o fenotipsko popolnoma podobnih boleznih. Odkrivanje povečanega izločanja homocisteina z urinom je pomembnega diferencialno diagnostičnega pomena.
Zdravljenje. Pri izjemno visoki pričakovani rasti ali spremembah hrbtenice je indicirano zdravljenje z estrogenom, pri dečkih pa s testosteronom.
Napoved je v veliki meri odvisna od srčno-žilnih simptomov.
Literatura. Če obstaja sum na Marfanov sindrom, je priporočljivo pregledati obsežne informacije, ki jih je predstavil McCushick. Brez njegove monografije je preprosto nemogoče, če obstaja predpostavka o prisotnosti izbrisanih oblik bolezni.
Sotosov sindrom. Visoka postava s splošnimi manifestacijami neprogresivnih cerebralnih simptomov in kraniofascialnih znakov. Pospešena rast v dolžino, povečanje glave in pogosto diferenciacija skeleta se začnejo ob rojstvu.
Genetika in patogeneza nista znani.
Pogostnost je nizka, vendar je lahko zaradi pomanjkanja natančnih podatkov o geografskem vzorcu bolezni višja od pričakovane.
simptomi Visok, makrocefaličen z delno akromegaloidnimi značilnostmi, pogosto intelektualno nerazvit. Blagi hidrocefalus in s tem razširitev možganskih prekatov (ki jih ne povzroča pritisk). Včasih se pojavijo možganski napadi. Za tipično spremembo obraznega skeleta je poleg blagih akromegaloidnih simptomov (brez povečane proizvodnje GH) značilen antimongoloidni položaj oči in hipertelorizem. V večini primerov je zorenje okostja izrazito pospešeno. Končna višina je na zgornji meji normale. Kar zadeva nevrološki status, so najbolj natančni gibi moteni.
Diferencialna diagnoza. Sotosov sindrom od zgodnjega zorenja, ki ga opazimo pri hidrocefalusu tretjega prekata, ko pride le do pospešene diferenciacije skeleta brez prezgodnjega pojava spolnih značilnosti, je mogoče razlikovati le na podlagi določanja ravni gonadotropinov ali spolnih steroidnih hormonov v plazmi. Pogosto pa so spremembe na obraznem skeletu tako izrazite, da je diagnozo mogoče postaviti le s pomočjo fizionomije.
Zdravljenje. Tlak cerebrospinalne tekočine praviloma ni povečan. Glede na to, da končna višina ne presega zgornje meje normale, hormonska terapija ni potrebna.
Napoved. Ni podatkov o nadaljnjem razvoju bolnikov. Splošno mnenje je, da možganske spremembe ne napredujejo.
Zdravljenje ustavnega gigantizma pri dekletih. Mehanizem delovanja. V letih 1962 in 1963 Whitelaw et al so poročali o uspešnem zdravljenju visoke rasti z estrogeni. Ta metoda je bila sprva uvedena le za zdravljenje deklet pred puberteto. Medtem se je izkazalo, da ga je mogoče uspešno uporabljati tudi po nastopu pubertete. Učinka estrogena na rast ni mogoče razložiti z enega samega vidika. Obstajata dve didaktični poziciji.
Poleg zmanjšanja pričakovane končne višine pri adrenogenitalnem sindromu ali pubertetnem sindromu, z estrogenom povzročen prezgodnji začetek pubertetne rasti pomeni zgodnejše zaprtje epifiznih con. Če se to zgodi 2 leti prej, potem se teoretično predvidena rast zmanjša za povečanje telesne dolžine, ki bi se zgodila v teh 2 letih, saj dejavniki, ki vplivajo na rast, delujejo 2 leti manj.
Estrogeni vplivajo na zorenje okostja, medtem ko relativno malo vplivajo na rast v dolžino. S poznejšim zdravljenjem po maksimalnem pubertetnem pospešku rasti pa estrogeni negativno vplivajo tudi na dolžinsko rast. Na podlagi najnovejših raziskav postaja očitno, da poleg pospešenega zorenja skeleta in s tem zgodnejšega zaprtja epifiznih rastnih con, uvajanje estrogenov negativno vpliva tudi na sam proces rasti. Pri zdravljenju z visokimi odmerki estrogena se raven somatomedina v plazmi bistveno zmanjša. Trenutno lahko domnevamo, da v tem primeru govorimo posebej o zatiranju izločanja tega humoralnega rastnega faktorja z visokimi koncentracijami estrogenov.
Po prvi hipotezi je zmanjšanje končne višine doseženo z zgodnejšim potekom spolnega razvoja. Druga hipoteza kaže na zaviranje procesa rasti zaradi zmanjšanja učinka somatomedina ob hkratnem z estrogenom povzročenem pospeševanju zapiranja epifiznih con.
Dolgo je bilo sporno, ali je mogoče vplivati na velikost končne višine po nastopu pubertete, ko je izgubljena možnost za pospešitev začetka zorenja. Prader, Birich in naša skupina so lahko to možnost nedvoumno potrdili. Neskladje med opažanji Whitelawa in novejšimi podatki je mogoče pojasniti z različnimi odmerki uporabljenih estrogenov. Whitelaw je pogosto uporabljal visoke odmerke estrogena - 30-60 mg estradiola na mesec, čeprav je to zelo šibek estrogen, ki po učinku približno ustreza estrogenskim konjugatom. Posledično je Whitelaw uporabljal estrogene v odmerkih, ki so ustrezali 1,5 mg komercialno dostopnih estrogenskih konjugatov na dan. Biric, ki mu je uspelo doseči dobre rezultate tudi ob začetku zdravljenja že v puberteti, je uporabljal petkratne dnevne odmerke. Odmerki, ki jih uporablja Biric, približno ustrezajo enakovrednim odmerkom, ki so jih drugi avtorji uspešno uporabljali po nastopu pubertete.
Možnost zdravljenja z relativno majhnimi odmerki estrogenov pred nastopom pubertete je bila jasno ugotovljena, vendar je treba priznati odgovornost za morebitne psihološke zaplete, povezane z umetno sproženim prezgodnjim nastopom pubertete. Po nastopu fiziološkega poteka pubertete je v skladu z metodami zdravljenja, ki se trenutno uporabljajo v večini primerov, potreben približno petkratni odmerek. Težko je pričakovati psihične težave.
Izvajanje zdravljenja. Tukaj ni namen v celoti opisati različnih režimov zdravljenja. "Pediatrics Manual" predstavlja tehniko, ki jo uporablja Birich. Naša skupina uporablja konjugirane estrogene pred nastopom pubertete v povprečnih odmerkih 1,25 mg/dan, po nekaj mesecih pa se ta odmerek poveča za 2-4 krat. Na kasnejšem začetku zdravljenja, ko je endogena proizvodnja estrogena že očitna, se zdravljenje izvaja z etinilestradiolom (0,5 mg / dan), od 20. do 25. dne se doda gestagen, od 25. do 30. (oz. 31.) dan prekinitve zdravljenja.
Na panelni razpravi o zdravljenju konstitucionalne višine v Nemškem združenju za pediatrijo septembra 1974 v Hamburgu je bilo intermitentno zdravljenje z estrogenom (kot ga počnemo mi) ocenjeno kot manj upravičeno. Priporočljivo je kontinuirano zdravljenje, ki ustreza tehniki, ki sta jo predlagala Prader in Birich.
Tukaj je podrobno obravnavana razprava o taktiki zdravljenja z estrogenom, da bi jasno pokazali, da enotnih receptov za zdravljenje konstitucionalne višine ni. Vendar pa je režim zdravljenja s konjugiranimi estrogeni, ki ga je navedel Birich, popolnoma skladen s sodobnimi koncepti.
Uspeh zdravljenja. Povprečno zmanjšanje dejanske končne višine v primerjavi s pričakovano je 4-7 cm, To povprečje temelji na zelo heterogenih rezultatih posameznih opazovanj. Uspeh zdravljenja je v vsakem primeru vsekakor nepredvidljiv. Vendar pa podatki züriške delovne skupine kažejo, da je zaviranje rasti večje, čim prej se zdravljenje začne po nastopu fiziološke pubertete. Trenutno zdravljenje ni priporočljivo, preden se pojavijo prvi znaki zorenja.
Stranski učinek. Treba je razlikovati med resnično stalnimi ali pogosto opaženimi simptomi, ki spremljajo zdravljenje s teoretično pričakovanimi posledicami. Opaženi neželeni učinki vključujejo slabost ali bruhanje na začetku zdravljenja, povečanje telesne mase (4-6 kg), pa tudi močno pigmentacijo bradavic, zlasti pri uporabi sintetičnih estrogenov. Po prenehanju zdravljenja pogosto opazimo zamudo pri menstruaciji, vendar je ta amenoreja, kot kažejo opazovanja, kratkotrajna (2 - največ 6 mesecev). Občasno opazimo prehodno laktacijo.
Nihče še ni poročal o nagnjenosti k trombozi kot stranskem učinku, kar je glede na izkušnje z uporabo zdravil, ki zavirajo ovulacijo, teoretično pričakovati. Tudi domneve, da lahko dolgotrajno zdravljenje povzroči delno zatiranje cikličnih hipotalamičnih funkcij z moteno ovulacijo, niso bile potrjene. Vendar Wettenhall in Crawford poročata o normalni nosečnosti pri predhodno zdravljenih bolnicah. Ali imajo zdravljena dekleta tako plodnost kot običajna populacija, je mogoče dokazati le na podlagi obsežnih statističnih podatkov.
Zdravljenje grozečega splava s stilbestrolom lahko povzroči adenokarcinom materničnega vratu ali nožnice pri otroku tako zdravljene matere z verjetnostjo 1 : 250. Dosedanji pojav tumorjev v povezavi z zdravljenjem visoke postave z estrogeni je ni bilo opaziti. Stilbestrola, ki ima estrogensko delovanje, ni pa fiziološko, se ne uporablja, prav tako se ne izvaja zdravljenje pri nosečnicah, pri katerih se lahko bojimo takšnih stranskih učinkov. Povezana čustva glede estrogenskega zdravljenja konstitucionalne višine so neutemeljena. Vendar takšna opažanja zahtevajo previdnost.
Zaključek. Odnos do zdravljenja konstitucionalne visoke postave z estrogeni si vsak zdravnik, ki ga to zanima, oblikuje na podlagi poznavanja literature. Udeleženci omenjene razprave so si bili enotni v mnenju, da je tovrstno zdravljenje v fazi kliničnih preskušanj in bi ga smel izvajati le zdravnik s potrebnimi izkušnjami in znanjem s področja endokrinologije in fiziologije rasti. Mnenja so se ujemala tudi v tem, da naj bi zdravljenje sprva potekalo le v centrih, ki zagotavljajo tudi spremljanje bolnikov. Za zdravljenje so podane različne indikacije. Hamburška skupina sprejema na zdravljenje le dekleta s predvideno višino 185 cm ali več. Knorr in Stendzik se držita istih meja. Biričeva kot indikacijo za zdravljenje ocenjuje pričakovano višino 181 cm, Prader poudarja, da je ob določenih predpogojih zdravljenje indicirano za pričakovano višino nad 175 cm.
Izjema od tega pravila so za nas primeri s prisotnostjo juvenilne skolioze in pomembnimi očitnimi motnjami duševnega razvoja. V tem primeru je treba upoštevati čustvenost visokih mater, ki bi želele otroka zaščititi pred težavami, ki so jih doživele v svojem času. Med razpravo v Evropskem združenju za pediatrično endokrinologijo v Parizu je Josso dejal: "Ne zdravite staršev."
Zdravljenje ustavnega gigantizma pri dečkih. Vprašanje takšnega zdravljenja se pojavlja veliko manj pogosto kot pri dekletih. V skladu s priporočilom Praderja izvajamo parenteralno zdravljenje s testosteronskimi pripravki (sprva 250, nato 500-1000 mg na mesec). Posledica tega je pospešitev zorenja skeleta in znižanje predvidene končne višine v povprečju za 5,4 cm Kot poudarjata Zachmann in Prader, obstajajo velike individualne razlike v učinkovitosti zdravljenja. Manifestacija zaviranja proizvodnje gonadotropina z eksogenimi spolnimi steroidnimi hormoni je jasno zmanjšanje velikosti mod. Po Praderju se normalizacija pojavi v 12-18 mesecih po prenehanju zdravljenja.
Ženska revija www.