Trofoblastická choroba - súvisiace formy patologického stavu trofoblastu: jednoduchý cystický drift, invazívny cystický drift, choriový karcinóm, nádor placentárneho lôžka a trofoblastický nádor z epiteloidných buniek. Pri poslednej revízii klasifikácie v roku 2000 FIGO odporúča nahradiť termín trofoblastické nádory trofoblastickými neopláziami (TN).

Kód ICD-10
M910 Trofoblastické novotvary.
O01 Unášanie bublín.
O01.0 Klasický drift vezikuly.
O01.1 Čiastočný a neúplný vezikulárny drift.
O01.9 Vezikulátová krtka, bližšie neurčená
O02 Iné abnormálne produkty počatia.

EPIDEMIOLÓGIA

V európskych krajinách sa TN vyskytujú s frekvenciou 0,6–1,1 na 1 000 tehotenstiev, v USA - 1 na 1 200, v Ázii a Latinskej Amerike - 1 na 200, v Japonsku - 2 na 1 000 tehotenstiev.

Výskyt rôznych foriem trofoblastického ochorenia podľa jedného z najväčších trofoblastických centier (Interregionálne centrum v Sheffielde, UK): úplný cystický drift - 72,2 %, parciálny cystický drift - 5 %, choriový karcinóm - 17,5 %, ostatné formy - 5,3 %. .

KLASIFIKÁCIA

Existujú dva typy unášania pľuzgierov: úplné a čiastočné. Najbežnejšou formou cystického driftu je úplný cystický drift.

Kompletný cystický krtek sa zistí v 11.–25. týždni tehotenstva, často sa ukazuje ako diploidný - obsahuje sadu chromozómov 46XX, oba chromozómy sú otcovské. V 3–13 % prípadov sa vyskytuje kombinácia 46XY. Úplný drift močového mechúra je charakterizovaný absenciou známok embryonálneho a embryonálneho vývoja. K malígnej transformácii dochádza v 20 % prípadov, pri sade chromozómov 46XY vzniká častejšie metastatický nádor. Prvým klinickým príznakom je nesúlad medzi veľkosťou maternice a obdobím gravidity (veľkosť maternice presahuje obdobie gravidity). Makroskopicky odhaliť edematózne choriové klky, vezikuly.

Čiastočné hydatidiformné krtky sa detegujú u 25–74 % všetkých hydatidiformných krtkov, zvyčajne medzi 9. a 34. týždňom tehotenstva. Bunky čiastočného vezikulárneho driftu sú vždy triploidné, s diploidným súborom od otca, haploidným súborom od matky (častejšie 69XXY, 69XXX, menej často 69XYY). Je možný vývoj fragmentov normálnej placenty a plodu. Predtým sa predpokladalo, že čiastočné pľuzgiere nie sú malígne. V súčasnosti je dokázaná možnosť malígnej transformácie (až 5 %). Klinicky je veľkosť maternice menšia alebo zodpovedá gestačnému veku, makroskopicky sa stanovujú fragmenty plodu, placenty a edematóznych choriových klkov.

Histologická klasifikácia TN (FIGO, 2000)
Bublinový drift (kód MKB-10 M9100 / 0):
- úplný cystický šmyk;
- čiastočný vezikulárny drift (kód ICD-10 M9103 / 0).
· Invazívny cystický drift (kód ICD-10 M9100 / 1).
Choriový karcinóm (kód ICD-10 M9100 / 3).
· Trofoblastický nádor placentárneho lôžka (kód ICD-10 M9104 / 1).
· Trofoblastický nádor epiteloidných buniek (kód ICD-10 M9105 / 3).

Histologická forma trofoblastického nádoru má veľkú prognostickú hodnotu. Invazívne cystické mole, choriový karcinóm, tumor placentárneho lôžka a tumor epiteloidných buniek sa označujú ako malígne trofoblastické tumory (CTO).

Moderná klinická klasifikácia TN (tabuľka 50-3) kombinuje štádiá rastu nádoru a rizikové skupiny pre vznik nádorovej rezistencie – hlavné prognostické kritérium.

Tabuľka 50-3. Klasifikácia trofoblastických novotvarov podľa FIGO a WHO, 2000

Etapa	Lokalizácia novotvaru
ja	Choroba obmedzená na maternicu
II	Šírenie novotvaru mimo maternice, ale obmedzené na pohlavné orgány (prílohy, široké väzivo maternice, vagína)
III	Pľúcne metastázy s alebo bez genitálneho postihnutia
IV	Všetky ostatné metastázy
	Počet bodov
	0	1	2	4
Vek, roky	do 40 rokov	> 40 rokov	–	–
Výsledok predchádzajúceho tehotenstva	Bublinový drift	Potrat	pôrod	–
Interval *, mesiace	<4	4–6	7–12	>12
Hladina HCG, IU/L	<10 3 **	10 3 –10 4	10 4 –10 5	>10 5
Najväčší nádor, vrátane nádoru maternice, cm	<3	3–5	>5	–
Lokalizácia metastáz	Pľúca	Slezina, obličky	Gastrointestinálny trakt	Pečeňový mozog
Počet metastáz	–	1–4	5–8	>8
Predchádzajúca chemoterapia	–	–	1 prípravok	Dve alebo viac cytostatík

Poznámka: * interval medzi koncom predchádzajúceho tehotenstva a začiatkom chemoterapie; ** nízka hladina hCG môže byť pri trofoblastickom nádore placentárneho lôžka.
Celkový počet bodov< 6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли, ³7 баллов - высокому.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Bublinový drift je najbežnejší medzi nádormi trofoblastu (1: 1000 tehotenstiev), príčinou jeho vývoja sú genetické abnormality tehotenstva. Unášanie bublín je lokalizované v maternici (menej často vo vajíčkovode), častejšie sa vyskytuje u mladých a starších tehotných žien, v zlom sociálno-ekonomickom prostredí. Vezikulárny drift nemá invazívny rast, nedáva metastázy. Miera vyliečenia je 100%.

TN je výsledkom genetických porúch gravidity, kedy je chýbajúce alebo inaktivované jadro vajíčka oplodnené buď dvomi spermiami (s vytvorením sady chromozómov 46XX alebo 46XY), alebo dochádza k duplikácii otcovského genetického materiálu. V dôsledku toho vzniká cystický drift z mezodermu embrya (podľa najnovších predstáv o genéze ochorenia).

TN sú charakterizované dvomi odlišnými biologickými procesmi: perzistencia trofoblastických buniek v tele matky po tehotenstve (fenomén sa najčastejšie vyskytuje po čiastočnom alebo úplnom cystickom drifte) a trofoblastická malignita (invazívny cystický drift, choriový karcinóm, nádor placentárneho riečiska, epiteloid bunkový nádor). Malígna transformácia elementov trofoblastu (cyto-, syncytiotrofoblast, intermediárne bunky) sa môže vyskytnúť počas tehotenstva (normálna a ektopická), ako aj po jej ukončení (pôrod, potrat), ale najčastejšie k tomu dochádza po úplnom cystickom drifte.

TN tvoria 1 % onkogynekologických nádorov a postihujú ženy prevažne v reprodukčnom veku. TN sú nádory, ktoré sú jedinečné biologickým správaním a klinickými prejavmi, vyznačujúce sa vysokým stupňom malignity, rýchlym vzdialeným metastázovaním a zároveň vysokou mierou vyliečenia len pomocou chemoterapie, a to aj pri vzdialených metastázach. Po zotavení je reprodukčná funkcia zachovaná u veľkej väčšiny mladých žien.

OST v 50% prípadov sa vyvíja po cystickom driftu, v 25% - po normálnom tehotenstve a pôrode, v 25% - po potrate a mimomaternicovom tehotenstve. S nárastom počtu tehotenstiev sa zvyšuje riziko vzniku OST.

Invazívny cystický krtek sa môže vyvinúť súčasne s jednoduchým (kavitárnym) cystickým krtkom. Morfologické potvrdenie invazívneho cystického driftu je možné len vo vzdialenej maternici alebo metastatickom ohnisku (príznaky invázie klkov do myometria a iných tkanív). Invazívny cystický drift je charakterizovaný prítomnosťou edematóznych choriových klkov, absenciou embryonálnych ciev a inváziou proliferujúcich cyto- a syncytiotrofoblastových elementov do myometria. Nádor má schopnosť rýchlo a hlboko preniknúť do myometria a môže spôsobiť závažné intraperitoneálne krvácanie.

Trofoblastický choriový karcinóm má zmiešanú štruktúru trofoblastového epitelu, s prvkami cyto-, syncytiotrofoblastu a intermediárnych buniek, klky chýbajú. Nádor má schopnosť rýchlo a hlboko napadnúť okolité tkanivá a cievne steny. Rýchly rast nádoru je sprevádzaný rozsiahlou centrálnou nekrózou so zachovaním životaschopných buniek pozdĺž periférie.

Trofoblastický tumor placentárneho lôžka je zriedkavý nevilózny tumor, ktorý sa vyskytuje na placentárnej časti trofoblastu, hlavne zo syncytiotrofoblastových buniek. Nádor je schopný infiltrovať rast, preniknúť do steny krvných ciev a nahradiť prvky ich hladkého svalstva hyalínovým materiálom. Často sa vyskytuje pri deštrukcii seróznej membrány maternice a masívnom krvácaní. Pre trofoblastický nádor placentárneho lôžka je charakteristické mierne zvýšenie koncentrácie hCG, informatívnejšie je stanovenie PL v krvnom sére a imunohistochemická štúdia odobratých tkanív s PL.

Epiteloidný bunkový trofoblastický tumor – prvýkrát opísaný morfológmi v roku 1995, najvzácnejší TO, vyvíja sa z buniek intermediárneho trofoblastu, je charakterizovaný absenciou klkov, akumuláciou atypických mononukleárnych trofoblastických buniek a syncytiotrofoblastových prvkov, vzhľadovo podobných epitelovým bunkám. Mikroskopia odhaľuje „ostrovy“ trofoblastických buniek, ktoré sú obklopené rozsiahlou nekrózou a sú vzájomne prepojené štruktúrami podobnými hyalínnym, čím vzniká vzor „geografickej mapy“. V imunohistochemickej štúdii je trofoblastický nádor epiteloidných buniek pozitívny na prítomnosť α-inhibínu, cytokeratínu, epidermálneho rastového faktora a iba centrálna časť nádoru je pozitívna na PL a hCG. Nádor je charakterizovaný nodulárnym rastom s inváziou do myometria, bez ložísk nekrózy a krvácania.

KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) TROFOBLASTICKÉHO OCHORENIA

Hlavné klinické príznaky cystického driftu sa zvyčajne vyskytujú pred 18. týždňom tehotenstva:
vaginálne krvácanie (viac ako 90% prípadov);
· Veľkosť maternice presahuje správnu veľkosť pre daný gestačný vek (v 50 % prípadov);
· Obojstranné tekaluteínové cysty 8 cm alebo viac (20-40 %).

S cystickým driftom sa môžu vyvinúť rôzne komplikácie:
· Neskrotné vracanie tehotných žien (20-30% prípadov);
AH, preeklampsia (10-30%);
· Príznaky hypertyreózy [teplá koža, tachykardia, tremor, zväčšenie štítnej žľazy (2-7%)];
Ruptúra ​​ovariálnych cýst, krvácanie, infekčné komplikácie;
· Trofoblastická embolizácia sa vyskytuje u 2-3 % pacientok s akútnymi respiračnými poruchami (kašeľ, tachypnoe, cyanóza) s veľkosťou maternice zodpovedajúcou obdobiu 20 týždňov a viac (častejšie sa rozvinie po 4 hodinách od evakuácie PZ);
· ĽAD.

Klinické znaky IPI:
· Nádor je zvyčajne lokálny, s invazívnym rastom a zriedkavo metastázuje (20–40 %) – najmä v pošve, vulve, pľúcach;
· Oveľa častejšie ako pri jednoduchom cystickom drifte sa transformuje na chorionikarcinóm;
· Možná spontánna regresia nádoru;
· Hlavným klinickým markerom je zvýšenie koncentrácie hCG v krvnom sére;
· Hlavná metóda zobrazovania nádorov - ultrazvukové CT;

· Vyliečiť v 100% prípadov.

Klinické znaky trofoblastického chorionického karcinómu:
· Vyskytuje sa s frekvenciou 1:20 000 tehotenstiev (1: 160 000 normálnych pôrodov, 1:15 380 potratov, 1:5 330 mimomaternicových tehotenstiev, 1:40 cystických materských znamienok);
· Primárny nádor rýchlo rastie, je schopný hlbokej invázie do steny maternice a jej deštrukcie s rozvojom krvácania;
· Vysoká frekvencia metastáz do vzdialených orgánov (pľúca – 80 %, vagína – 30 %, panvové orgány – 20 %, pečeň, mozog – 10 %, slezina, žalúdok, obličky – 5 %);
· Prvé klinické príznaky – krvácanie alebo príznaky rastu vzdialených metastáz;
· Vysoká citlivosť na chemoterapiu;
· Vyliečenie v 90% prípadov.

Klinické znaky trofoblastického nádoru placentárneho lôžka:
· V 95% prípadov sa vyskytuje po pôrode;
Častejšie - pevný nádor rastúci v lúmene dutiny maternice, prenikajúci do myometria a seróznej membrány maternice, ako aj do priľahlých orgánov;
· Nepredvídateľný klinický priebeh (v 90% prípadov buď regreduje alebo je liečiteľný, v 10% prípadov metastázuje a je slabo citlivý na štandardnú chemoterapiu);
· Optimálna liečba primárneho nádoru – hysterektómia, v prípade metastatických lézií – chemoterapia pre vysoké riziko nádorovej rezistencie.

Klinické znaky trofoblastického nádoru epiteloidných buniek:
Nádor je častejšie lokalizovaný vo funde maternice, isthme alebo sliznici cervikálneho kanála (posledná lokalizácia môže simulovať obraz rakoviny krčka maternice);
Klinické prejavy sa často vyvíjajú v reprodukčnom veku, ale sú možné aj v neskoršom veku
obdobie, roky po poslednom tehotenstve;
Možný prejav ochorenia vo forme vzdialených metastáz (bez známok primárneho poškodenia maternice);
Na diferenciálnu diagnostiku je potrebné určiť koncentráciu hCG v krvnom sére, vykonať histologickú a imunohistochemickú štúdiu odstránených tkanív s markermi;
Optimálna liečba - chirurgické odstránenie primárneho nádoru a metastáz s chemoterapiou pre vysoké riziko nádorovej rezistencie;
· Predpovedanie je ťažké.

DIAGNOSTIKA PRENOSU BUBLIN

Na stanovenie diagnózy cystického driftu musíte:
· Vyhodnoťte klinické príznaky počas tehotenstva;
· Vykonávať ultrazvuk, CT vyšetrenie panvových orgánov;
· Na stanovenie koncentrácie hCG v krvnom sére (v normálnom tehotenstve je vrchol hCG zaznamenaný po 9-10 týždňoch, nie je vyšší ako 150 000 mIU / ml, ďalej sa koncentrácia znižuje).

DIAGNOSTIKA zhubných trofobLASTických NÁDOROV

ANAMNÉZA

Najčastejšie sa choroba vyskytuje u žien v reprodukčnom veku, hoci sa môže prejaviť u pacientov v perimenopauze. Anamnéza tehotenstva, ktoré sa skončilo pôrodom, potratom (umelým alebo spontánnym), vrátane mimomaternicového, je nevyhnutným kritériom na stanovenie diagnózy. Nádor môže vzniknúť aj počas
rozvíjajúce sa tehotenstvo. Ale častejšie sa OST vyvinie po tom, čo utrpel cystický drift.

Sťažnosti

Prevažná väčšina žien v reprodukčnom veku s OST sa sťažuje na menštruačné nepravidelnosti (amenorea, acyklické krvácanie, oligomenorea, krvácanie z maternice rôznej intenzity a trvania). Údaje z menogramu pacientky po ukončení tehotenstva môžu poskytnúť informácie užitočné pre včasnú diagnostiku.

Menej často sa pacienti sťažujú na bolesť v dolnej časti brucha, na hrudníku, kašeľ, hemoptýzu, bolesť hlavy, rôzne prejavy toxikózy u tehotných žien, môžu sa objaviť príznaky tyreotoxikózy. V niektorých prípadoch pacienti nezávisle zisťujú metastázy vo vagíne alebo nádor v malej panve, hmatateľný cez prednú brušnú stenu.

FYZIKÁLNE ŠTÚDIUM

Pri gynekologickom vyšetrení je často možné zistiť zväčšenie maternice, ich nesúlad vzhľadom na daný gestačný vek alebo trvanie popôrodného obdobia. Okrem toho je možné palpovať nádory v stene maternice, v malej panve, v pošve (častejšie detekované pri pohľade v zrkadlách).

Patognomickým znakom TN sú ovariálne cysty kaluteínu, často veľmi veľké. V tomto ohľade je možná torzia cystového pediklu a rozvoj akútnej brušnej kliniky.

Vonkajšie prejavy ochorenia sa vyskytujú len pri výraznom rozšírení nádoru a predĺženom priebehu.

Celkový stav pacienta spravidla nie je narušený, s výnimkou zriedkavých pozorovaní u pacientov s výrazným rozšírením nádoru (masívne poškodenie pľúc, mozgu, pečene a iných orgánov).

LABORATÓRNY VÝSKUM

Stanovenie koncentrácie hCG v sére

Normálne sa hCG tvorí v syncytiotrofoblastických bunkách placenty, čo vedie k vysokej koncentrácii hormónu u tehotných žien. Je známe, že akékoľvek zvýšenie hladín hCG, ktoré nie je spojené s rozvíjajúcim sa tehotenstvom, naznačuje výskyt TN. Diagnostická senzitivita hCG v TN sa blíži k 100 %.

Diagnostika TN počas tehotenstva má určité ťažkosti. Jedným z diagnostických kritérií môže byť absencia poklesu hladiny hCG v krvnom sére po 12 týždňoch tehotenstva. Je vhodné posúdiť dynamiku rastu ďalšieho hormónu tehotenstva - AFP, ktorého koncentrácia sa zvyčajne začína postupne zvyšovať od 11. týždňa. Ak po 11. týždni tehotenstva stúpa obsah hCG a zároveň dochádza k poklesu koncentrácie AFP, možno uvažovať o výskyte TN. Súčasne je koncentrácia hCG v krvnom sére o niečo vyššia ako norma zodpovedajúca danému obdobiu.

Prítomnosť menštruačných nepravidelností, acyklického krvácania a tehotenstva u pacientky v reprodukčnom veku si vždy vyžaduje stanovenie koncentrácie hCG, aby sa z nej vylúčila TN.

Plató alebo zvýšenie obsahu hCG v troch nasledujúcich štúdiách v priebehu 14 dní naznačuje vývoj OST.

Stanovenie koncentrácie PL

Takáto štúdia sa môže uskutočniť, ak je podozrenie na trofoblastický nádor placentárneho lôžka alebo trofoblastický nádor epiteloidných buniek - zriedkavé TN charakterizované nízkou koncentráciou hCG aj pri rozšírenom procese a významnej expresii PL. Tieto pomery sú základom diferenciálnej diagnózy. Ale najinformatívnejšia je v tomto prípade imunohistochemická štúdia na prítomnosť PL v nádorovom tkanive.

Kritériá pre diagnózu "trofoblastickej neoplázie" (odporúčania WHO a FIGO, 2000):
· Plató alebo zvýšenie koncentrácie hCG v krvnom sére po odstránení cystickej mole v troch po sebe nasledujúcich štúdiách v priebehu 2 týždňov (1., 7., 14. deň štúdie);
· Zvýšený obsah hCG 6 alebo viac mesiacov po odstránení cystického driftu;
· Histologická verifikácia nádoru (choriokarcinóm, trofoblastický nádor placentárneho riečiska, trofoblastický nádor z epiteloidných buniek).

Najskorším príznakom vývoja trofoblastického nádoru je zvýšenie koncentrácie hCG v krvnom sére pod dynamickou kontrolou u pacientok s anamnézou tehotenstva.

Všetky ženy s rôznymi menštruačnými nepravidelnosťami a tehotenskou anamnézou, ako aj odhalenými metastázami neznámej etiológie, by mali určiť koncentráciu hCG v krvnom sére.

INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

Morfologické výskumné údaje

TN sú jediné nádory, pri ktorých sa nevyžaduje morfologické overenie. Napriek tomu je u žien v reprodukčnom veku potrebné dôkladné morfologické vyšetrenie odobratých tkanív (pri kyretáži dutiny maternice, excízii útvarov v pošvovej stene a pod.) pre včasné zistenie TN.

Morfologický materiál by sa mal uchovávať vo forme parafínových blokov, čo umožňuje v prípade potreby vykonať ďalšie (imunohistochemické) štúdie na objasnenie diagnózy.

U väčšiny pacientov je TN diagnostikovaná na základe údajov z morfologického vyšetrenia. Diagnóza vezikulárneho driftu nespôsobuje morfológovi ťažkosti.

Verifikácia chorionického karcinómu je často náročná, keďže pri zoškrabovaní z dutiny maternice sa nádorové tkanivo (často lokalizované intersticiálne v stene maternice) do zoškrabu často nedostane. Opakovaná kyretáž je spojená s vysokým rizikom deštrukcie nádoru a následného profúzneho krvácania z maternice alebo perforácie steny maternice infiltrovanej nádorom a rozvoja vnútorného krvácania.

Morfologická diagnostika IPI je možná len pri odstránenej maternici alebo nádorovej metastáze.

Morfologická diagnostika epiteloidného bunkového trofoblastického tumoru je obtiažna pre nedostatok skúseností morfológov, ktorí často nemajú údaje o ojedinelých pozorovaniach popísaných v literatúre až v posledných rokoch.

Úloha morfologického výskumu sa zvyšuje pri štúdiu vzdialených metastáz nádoru. To je často kľúčom k stanoveniu diagnózy u pacientok s vymazaným obrazom choroby, ako aj u pacientok v menopauze.

Imunohistochemické štúdium odstránených tkanív s nádorovými markermi významne prispieva k diagnostike OST v atypickom klinickom priebehu.

Ultrazvuková počítačová tomografia

Pri diagnostike primárneho nádoru maternice sa spolu so stanovením koncentrácie hCG nevyhnutne používa ultrazvukové CT - vysoko informatívna a absolútne dostupná metóda.

Použitie vysokofrekvenčných transvaginálnych senzorov umožňuje odhaliť nádor trofoblastu (s minimálnym priemerom 4 mm) už v prvej fáze vyšetrenia pacienta, čím úplne eliminuje potrebu invazívnych výskumných metód (opakovaná kyretáž, laparoskopia, hysteroskopia panvová angiografia).

Ultrazvukové CT umožňuje rýchlo a efektívne diagnostikovať metastázy do panvových orgánov, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Identifikácia metastáz

Na detekciu metastáz TO (FIGO) sa používajú nasledujúce metódy.
· Na diagnostiku pľúcnych metastáz a určenie štádia ochorenia – röntgen hrudníka. Možno použiť aj CT pľúc.
· Metastázy v pečeni (a iných orgánoch brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru) sa zisťujú pomocou RTG alebo ultrazvukového CT.
· Mozgové metastázy sa zisťujú pomocou MRI alebo RTG CT.

Röntgenové vyšetrenie pľúc sa musí vykonať pri vstupnom vyšetrení pacientov s rozvojom TN.

Metastázy trofoblastových nádorov v pľúcach sa vyskytujú najčastejšie a tvoria až 80 % všetkých prípadov metastáz. V závislosti od stupňa šírenia metastáz v pľúcach môžu byť stanovené vo forme solitárnych ložísk, fokálnych tieňov alebo mnohopočetných metastáz až po celkové poškodenie pľúcneho tkaniva. Okrem toho u niektorých pacientok nemusí byť detegovaný primárny nádor maternice.

RTG CT je vysoko informatívna metóda na diagnostiku pľúcnych metastáz, metastáz OST v parenchýmových orgánoch, mediastíne a retroperitoneálnom priestore, ako aj v mozgu.

V súlade s dohodou prijatou klinickými lekármi trofoblastických centier musia všetci pacienti s vysokým rizikom rezistencie na TO (podľa škály FIGO), ktorí majú metastázy v pľúcach a iných orgánoch, podstúpiť RTG CT mozgu. .

MRI sa používa na diagnostiku metastáz OST v mozgu. Diagnostická hodnota MRI je výrazne lepšia ako röntgenové CT, najmä ak sa vykonáva s kontrastom.

Pozitrónová emisná tomografia je nová metóda na štúdium pacientov s trofoblastickými nádormi, ktorá umožňuje identifikovať nádorové ložiská, ktoré neboli pri jednotlivých pozorovaniach detegované štandardnými výskumnými metódami.

SCREENING

Olovo po odstránení cystického driftu - mesačne vyšetrujte koncentráciu hCG v krvnom sére po dobu jedného roka.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

TN treba odlíšiť od normálneho tehotenstva. Ultrazvukové CT a dynamická štúdia hCG v krvnom sére umožňujú včasné podozrenie na vývoj TN (prvým znakom je nesúlad medzi koncentráciou hCG a gestačným vekom).

U žien v reprodukčnom veku je pri náleze fokálnych tieňov v pľúcach, nádoroch v mozgu, pečeni, obličkách a iných orgánoch vždy potrebné vylúčiť nádory trofoblastu stanovením koncentrácie hCG v krvnom sére.

Indikáciou sú symptómy charakteristické pre extragenitálnu lokalizáciu nádoru (metastázy v centrálnom nervovom systéme, obličkách, stene žalúdka, pečeni atď.). Je potrebná konzultácia neurochirurga, brušného chirurga, urológa atď.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

Trofoblastický nádor maternice, štádium I.
Trofoblastický nádor maternice, mnohopočetné metastázy v pľúcach a mozgu, štádium IV.

LIEČBA PRENOSU MECHÚRA

Lekárska taktika pre cystický drift:
· Vákuová extrakcia cystického driftu s kontrolnou akútnou kyretážou;
· Histologické vyšetrenie materiálu;
· Pacienti s Rh-negatívnou krvou a čiastočnými pľuzgiermi by mali dostávať Rh0- (anti-D) -Ig;
· Následne - starostlivé sledovanie počas celého roka.

Monitorovanie po odstránení vezikulárneho krtka:
· Týždenné stanovenie koncentrácie hCG v krvnom sére, kým sa nedosiahnu tri po sebe idúce negatívne výsledky, potom - mesačne až do 6 mesiacov, potom - raz za 2 mesiace počas nasledujúcich 6 mesiacov;
· Ultrazvukové CT panvových orgánov 2 týždne po extrakcii cystického driftu, potom - mesačné darovanie obsahu hCG;
RTG pľúc po evakuácii cystického driftu, potom po 4 a 8 týždňoch s dynamickým poklesom hCG;
· Povinné udržiavanie menogramu pacientkou najmenej tri roky po cystickom driftu.

Normálne sa koncentrácia hCG v krvnej plazme normalizuje 4–8 týždňov po extrakcii cystického driftu.

Zvýšená koncentrácia hCG po 8 týždňoch môže naznačovať vývoj OST, čo si vyžaduje povinné opakované vyšetrenie pacienta (gynekologické vyšetrenie, ultrazvukové CT panvových orgánov a rádiografia pľúc). Chemoterapia po odstránení cystického driftu s dynamickým poklesom koncentrácie hCG na normálnu hodnotu sa nevykonáva. Výnimku tvoria pacienti, ktorých po odstránení PZ nemožno sledovať. V tomto prípade sa odporúčajú tri cykly chemoterapie v štandardnom režime (metotrexát, kalciumfolinát na profylaktické účely).

Antikoncepcia je potrebná do jedného roka po normalizácii koncentrácie hCG, najlepšie s perorálnymi kontraceptívami.

LIEČBA TROFOLASTICKÉHO OCHORENIA V TEHOTENSTVE

CIELE LIEČBY

Dosiahnuť vyliečenie pacientov so zachovaním reprodukčných funkcií u mladých pacientov.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Stavy, ktoré ohrozujú život pacienta (krvácanie, príznaky metastáz v mozgu, masívne nádorové poškodenie vnútorných orgánov atď.);
· Nedostatok príležitostí na ambulantné vyšetrenie a liečbu (vzhľadom na vzdialené miesto bydliska alebo celkový stav pacienta);
· Liečba vyžadujúca hospitalizáciu (kombinovaná chemoterapia, chirurgická liečba, rádioterapia metastáz v centrálnom nervovom systéme);
· Hrozba život ohrozujúcich komplikácií (častejšie - v prvom mesiaci liečby s veľkými nádormi).

Konzultácie a liečba pacientov s OST by sa mali vykonávať iba na špecializovanej klinike, ktorá má všetky moderné diagnostické možnosti, a čo je najdôležitejšie, skúsenosti s úspešnou liečbou takýchto pacientov.

LEKÁRSKE OŠETRENIE

Liečba sa vždy začína štandardnou chemoterapiou I. línie (tabuľky 50-4), ktorej režim je určený rizikovou skupinou FIGO z roku 2000 pre nádorovú rezistenciu (pozri vyššie).

Pacienti, ktorí predtým dostávali neštandardné režimy chemoterapie, by po zhodnotení rizikovej skupiny mali vždy začať so štandardnou chemoterapiou.

Krvácanie z nádoru nie je kontraindikáciou začatia chemoterapie, ktorá sa musí vykonávať súbežne s intenzívnou hemostatickou terapiou.

Tabuľka 50-4. Riadim sa štandardmi chemoterapie

V priebehu liečby sa vykonáva týždenné dynamické monitorovanie koncentrácie hCG v krvnej plazme na posúdenie účinnosti liečby a včasnej detekcie nádorovej rezistencie.

CHIRURGIA

Indikácie pre chirurgickú liečbu:
· Krvácanie z primárneho nádoru alebo metastázy, ktoré ohrozuje život pacienta;
· Perforácia nádorom steny maternice;
· Odolnosť primárneho nádoru;
· Odolnosť solitárnych metastáz.

Optimálny rozsah operácie:
· Hysterotómia zachovávajúca orgán s excíziou nádoru v zdravých tkanivách u pacientov v reprodukčnom veku;
· Resekcia postihnutého orgánu s rezistentnou metastázou v zdravých tkanivách (prípadne endoskopická).

INDIKÁCIE PRE KONZULTÁCIU S INÝMI ŠPECIALISTMI

Prítomnosť symptómov vývoja OST metastáz v mozgu, brušnej dutine, retroperitoneálnom priestore.

PRIBLIŽNÝ ČAS PORUCHY

U pacientov s nízkym rizikom TN rezistencie s účinnou liečbou bez komplikácií trvá neschopenka 3 mesiace, u pacientov s vysokým rizikom bez poškodenia CNS a bez komplikácií s účinnou liečbou - 4–5 mesiacov.

ĎALŠÍ MANAŽMENT PACIENTOV

Nezabudnite sledovať:
· Koncentrácia hCG v krvnej plazme raz za 2 týždne počas prvých troch mesiacov, potom mesačne do šiesteho mesiaca, potom raz za 2 mesiace až do roka, počas druhého roka - raz za 2-3 mesiace, počas tretieho - 1 krát po 6 mesiacoch;
· Menštruačná funkcia – pacientka si musí udržiavať menogram (ak je menštruačný cyklus narušený, zisťuje sa HCG);
· Stav panvových orgánov - kontrolné ultrazvukové CT vyšetrenie sa vykonáva raz za 2 mesiace až do normalizácie ultrazvukového obrazu, potom - podľa indikácií;
· Stavy pľúc - RTG vyšetrenie pľúc sa vykonáva raz ročne;
· Zmeny v centrálnom nervovom systéme (u pacientov s mozgovými metastázami) – MRI mozgu sa vykonáva raz za 6 mesiacov – počas dvoch rokov.

Tehotenstvo je povolené 1 rok po ukončení liečby - u pacientov v štádiách I – III ochorenia; po 2 rokoch - pacienti v štádiu IV.

PREVENCIA

V súčasnosti nie je vyvinutá.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

Je potrebné vedieť, že pri správnej a včasnej liečbe v špecializovanom ústave je atrofoblastická choroba v drvivej väčšine prípadov liečiteľná, bez ohľadu na štádium. Zároveň je potrebné zachovať reprodukčnú funkciu u mladých pacientov. Hlavnou podmienkou dosiahnutia úspechu je dôsledné dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára počas liečby aj po jej ukončení. Je nevyhnutné udržiavať penogram, vyšetrenie v odporúčanom čase a následnú antikoncepciu. V prípade porušenia menštruačného cyklu po ukončení liečby by ste sa mali okamžite poradiť s gynekologickým onkológom.

PREDPOVEĎ

Liečba pacientov s cystickým driftom po jeho odstránení sa vyskytuje v 80% prípadov, v 20% je možný vývoj OST.

U pacientov s nízkym rizikom TN rezistencie je pravdepodobnosť vyliečenia 100%, u pacientov s vysokým rizikom rezistencie bez metastáz v centrálnom nervovom systéme a pečeni - 90%, s poškodením pečene a mozgu je vyliečenie možné v 50. – 80 % prípadov. Miera vyliečenia u pacientov s recidivujúcou OST je 75 %.

Prognózu TN u veľkej väčšiny pacientov určuje výber iniciálnej chemoterapie, ktorá je v súčasnosti štandardná a akceptovaná všetkými trofoblastickými centrami vo svete.

Trofoblastická (gestačná) choroba je všeobecný termín pre spektrum proliferatívnych anomálií súvisiacich s tehotenstvom odvodených od trofoblastu. Dôležitým znakom trofoblastickej choroby je tvorba luteálnych ovariálnych cýst, ktorá sa pozoruje v 50% prípadov. Väčšina pacientov má bilaterálne luteálne cysty, ktoré môžu dosiahnuť veľké veľkosti a vyplniť celú brušnú dutinu.

Kód ICD-10

O01 Unášanie bublín

Epidemiológia

Výskyt trofoblastickej choroby má určitý geografický charakter – v rozmedzí od 0,36 % v ázijských krajinách po 0,008 % v európskych krajinách (v pomere k počtu tehotenstiev). Táto epidemiológia je spojená s poruchou imunitného stavu u žien s veľkým počtom tehotenstiev a krátkym intervalom medzi nimi. Presné vysvetlenie tejto skutočnosti sa však zatiaľ nenašlo.

, , , , , , , , , , , ,

Príznaky trofoblastickej choroby

Vedúci príznak trofoblastickej choroby - po amenoree dochádza k krvácaniu z maternice, niekedy sprevádzané uvoľnením mnohých bublín s priehľadným obsahom.

Ďalšie príznaky trofoblastickej choroby:

• výrazná skorá preeklampsia (nauzea, vracanie), preeklampsia;
• veľkosť maternice presahuje očakávaný gestačný vek;
• pri vaginálnom vyšetrení - maternica je tesne elastickej konzistencie, dlhšia ako očakávané tehotenstvo;
• palpácia maternice (pre veľké veľkosti - žiadne známky plodu);
• nedostatok srdcového tepu a pohybu plodu;
• absencia príznakov plodu v maternicovej dutine (podľa ultrazvuku);
• kvalitatívna a kvantitatívna identifikácia chorionického gonadotropínu v moči a krvi (s cystickým driftom hladina chorionického gonadotropínu prevyšuje jeho indikátor počas normálneho tehotenstva 50-100 krát).
• bolesť v dolnej časti brucha s rozvojom chorionického karcinómu;
• symptómy v dôsledku prevládajúcej lokalizácie nádorových metastáz (hemoptýza, neurologické symptómy atď.).

Formuláre

Trofoblastická choroba zahŕňa:

• cystický drift
• invazívny (malígny) drift,
• choriový karcinóm,
• trofoblastický nádor v mieste placenty.

, , , , , , , , , ,

Bublinový drift

Vezikulárny drift je charakterizovaný edémom a zväčšením placentárnych klkov s hyperpláziou oboch vrstiev trofoblastu. Má dve odrody - plné a čiastočné; ten sa vyznačuje prítomnosťou ovocia alebo jeho častí spolu s neporušenými klky.

Invazívny drift - drift žlčníka s rastom myometria, hyperpláziou trofoblastu a zachovaním placentárnej štruktúry klkov.

Pri cystickom drifte sa počas prvých 2 týždňov môžu objaviť luteálne cysty. Ich prítomnosť slúži ako nepriaznivý prognostický znak. Reverzný vývoj luteálnych cýst sa zaznamená do 3 mesiacov. po odstránení cystickej sklznice.

Trofoblastický nádor v mieste placenty

Trofoblastický tumor v mieste placenty vychádza z trofoblastu placentárneho riečiska a pozostáva prevažne z buniek cytotrofoblastu, je nízkeho a vysokého stupňa malignity.

Chorionický karcinóm

Chorionický karcinóm asociovaný s graviditou vychádza z cyto- a syncytiotrofoblastu, teda z oboch vrstiev trofoblastu, je lokalizovaný najčastejšie v maternici, môže sa vyskytnúť počas normálnej alebo patologickej gravidity aj po jej ukončení (potrat, potrat, pôrod, cystická drift, mimomaternicové tehotenstvo). V prípade mimomaternicového tehotenstva je lokalizovaný v trubici alebo vaječníku, čo je extrémne zriedkavé. Chorionický karcinóm ovária sa môže vyvinúť zo zárodočných buniek, nesúvisí s tehotenstvom a patrí medzi germinálne nádory (t.j. nie je trofoblastický).

Makroskopicky môže byť choriový karcinóm vo forme nodulárneho nádoru lokalizovaného na vnútornom povrchu dutiny maternice, intramuskulárne, pod seróznou vrstvou alebo vo forme difúznych výrastkov. Nádor je tmavofialovej farby, mäkkej konzistencie, neobsahuje cievy, veľkosť je od 0,5 do 12 centimetrov a viac. Vo väčšine prípadov sa nachádza submukózne.

Mikroskopicky má choriový karcinóm 3 histotypy: syncyciálny, cytotrofoblastický a zmiešaný. Charakterizované inváziou choriálneho epitelu, rozsiahlymi poliami nekrózy a krvácania, izolovanými zhlukmi Langhansových buniek.

, , , , , ,

Diagnóza trofoblastickej choroby

Diagnóza trofoblastickej choroby je založená na údajoch:

• anamnéza;
• klinické vyšetrenie;
• ožarovanie, histologické a hormonálne výskumné metódy.

Klinicky dôležité: podrobná anamnéza, gynekologické vyšetrenie so zistením cyanózy sliznice pošvy a krčka maternice, zväčšenie a bolestivosť maternice, prípadné metastázy.

Radiačná diagnostika zahŕňa ultrazvuk, dopplerografiu, angiografiu, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a röntgenovú počítačovú tomografiu (RCT).

Ultrazvuk a Dopplerov ultrazvuk sú informatívne, jednoduché, spoľahlivé a môžu sa použiť na diagnostiku cystického a invazívneho driftu a chorionického karcinómu, ako aj metastáz do pečene, obličiek a vaječníkov. Keďže sú neinvazívne a neškodné, sú nevyhnutné na sledovanie účinnosti chemoterapie. Kontrastná angiografia umožňuje spresniť diagnózu choriového karcinómu, najmä pri negatívnom histologickom náleze endometriálneho škrabania a trofoblastických hormónov.

, , , ,

Liečba trofoblastickej choroby

Trofoblastická choroba je jednou zo zriedkavých foriem malígnych ochorení, ktorá sa vyznačuje vysokou mierou vyliečenia chemoterapiou, dokonca aj v prítomnosti vzdialených metastáz.

Hlavnou metódou liečby trofoblastickej choroby je chemoterapia, ktorá sa používa samostatne aj v kombinovanej terapii. Pri komplexnej liečbe určitých foriem trofoblastického ochorenia sa používa chirurgická a radiačná terapia.

Zásady liečby cystického driftu

1. Vákuová aspirácia alebo odstránenie cystického driftu škrabaním maternice s vymenovaním látok znižujúcich maternicu (intravenózny oxytocín atď.).
2. Hysterektómia s veľkými veľkosťami cystického driftu, výrazné krvácanie, nedostatok podmienok na vyprázdňovanie maternice; neochota ženy otehotnieť v budúcnosti. Vaječníky s teco-luteálnymi cystami sa neodstraňujú.
3. Po odstránení sklznice sa dva roky vykonáva pozorovanie (kontrola obsahu chorionického gonadotropínu v moči raz za mesiac).
4. Preventívna chemoterapia (metotrexát) po vyprázdnení cystického driftu pomocou vákuovej aspirácie sa vykonáva v týchto prípadoch: vek nad 40 rokov, nesúlad medzi veľkosťou maternice a očakávanou graviditou, prítomnosť luteálnych cýst v období cystickej drift, zvýšená hladina chorionického gonadotropínu viac ako 20 000 IU/ml po 2-3 evakuáciách alebo po chirurgickej liečbe invazívneho driftu, nedostatočná dynamická kontrola hladiny chorionického gonadotropínu.

Princípy liečby chorionického karcinómu

1. Chemoterapia 1. línie (metotrexát, aktinomycín D, chloram-bucyl, 6-merkaptopurín, adriamycín, platinové prípravky a alkaloidy).
2. Chirurgia. Indikácie: profúzne krvácanie z maternice, sklon nádoru k perforácii, veľká veľkosť maternice, rezistencia nádoru na chemoterapiu. Rozsah operácie: u mladých žien s nádorom bez metastáz - exstirpácia maternice bez príveskov, po 40 rokoch - exstirpácia maternice s príveskami.
3. Výtok sa uskutoční po 3 negatívnych testoch na chorionický gonadotropín, ktoré sa vykonávajú v intervale 1 týždňa.
4. Pozorovanie. Do 3 mesiacov. stanovenie titra chorionického gonadotropínu (1-krát za 2 týždne), potom do 2 rokov 1-krát za 6 mesiacov. RTG hrudníka raz za 3 mesiace. (počas roka). Antikoncepcia (COC) sa odporúča počas celého roka.

Voľba liečebného režimu sa v súčasnosti uskutočňuje s prihliadnutím na stupeň rizika vzniku rezistencie nádoru na chemoterapiu podľa škály WHO.

Podľa stupnice WHO sa identifikujú 3 stupne rizika vzniku rezistencie: nízke (celkový počet bodov menej ako 5), stredné (5-7 bodov) a vysoké (8 alebo viac bodov).

Pri nízkom riziku vzniku rezistencie nádoru na chemoterapiu (bez metastáz, malý, do 3 cm, veľkosť nádoru maternice, nízke sérové ​​HCG a trvanie ochorenia menej ako 4 mesiace) sa vykonáva monochemoterapia prvej línie metotrexátom alebo daktinomycínom. Účinnosť monochemoterapie sa pohybuje od 68,7 do 100 %.

Najskorším príznakom rezistencie nádoru na chemoterapiu je absencia poklesu alebo zvýšenia HCG v krvnom sére pri dvoch opakovaných testoch s intervalom 1 týždňa.

Stupnica WHO na stanovenie rezistencie chorionkarcinómu na chemoterapiu

Rizikový faktor	Počet bodov
Vek, roky
Výsledok predchádzajúceho tehotenstva	Bublinový drift
Interval *, mesiac
Úroveň CG, IU / l
Krvná skupina
Najväčší nádor, vrátane nádoru maternice	Menej ako 3 cm		Viac ako 5 cm
Lokalizácia metastáz		Slezina, obličky	Gastrointestinálny trakt, pečeň	Mozog
Počet metastáz
Predchádzajúca chemoterapia			1 prípravok	2 a viac cytostatík

• * Interval medzi koncom predchádzajúceho tehotenstva a začiatkom chemoterapie.
• ** Nízka hladina ľudského chorionického gonadotropínu sa môže vyskytnúť pri trofoblastických nádoroch v mieste placenty.

Na liečbu pacientov s rezistentnými formami nádoru sa používajú rôzne režimy chemoterapie (2. línia) so zvýšením dávky podávaných liekov a frekvenciou kurzov.

Pri strednom a vysokom riziku vzniku nádorovej rezistencie (prítomnosť metastáz, veľkosť nádoru viac ako 3 cm, vysoké hladiny chorionického gonadotropínu, trvanie príznakov viac ako 4 mesiace, nástup ochorenia ihneď po pôrode) sa používa kombinovaná polychemoterapia podľa rôznych schém: MAC (metotrexát, daktinomycín, chlorambucín); EMA-CO (etopozid daktinomycín, metotrexát, vinkristín, cyklofosfamid, leukovorín), SNAMOSA (hydroxymočovina, daktinomycín, metotrexát, leukovorín, vinkristín, cyklofosfamid, doxorubicín); PVB (cisplatina, vinblastín, bleomycín), EHMMAS (etopozid, hydroxymočovina, daktinomycín, metotrexát, vinkristín). Najúčinnejšou a menej toxickou kombináciou liekov 2. línie je režim EMA-CO.

Pre liečbu rezistentných nádorových ložísk je nevyhnutná kombinácia ich chirurgického odstránenia a chemoterapie druhej línie. V prípade metastáz v mozgu sa vykonáva kombinovaná polychemoterapia v kombinácii s radiačnou terapiou pre celý mozog; radiačná terapia je možná s metastázou v parametriách.

Chirurgia a radiačná terapia sú teda doplnkové liečby.

Profylaxia

Klinické vyšetrenie pacientov po cystickom drifte sa vykonáva do 4 rokov. Je zameraná na včasnú diagnostiku možného chorionického karcinómu a zahŕňa: kontrolu menštruačného cyklu, antikoncepciu 2 roky, celkové vyšetrenie a gynekologické vyšetrenie, stanovenie hladiny hCG v krvnom sére I každé 2 týždne. pred normalizáciou ukazovateľov a potom každých 6 týždňov. v prvých šiestich mesiacoch, potom každých 8 týždňov. v nasledujúcich 6 mesiacoch.

1 krát za 4 mesiace. - v druhom ročníku a raz ročne počas tretieho a štvrtého ročníka; Ultrazvuk panvových orgánov a RTG pľúc po 2 týždňoch. po evakuácii cystického driftu a potom raz ročne počas prvých dvoch rokov. Pacientom, ktorí dostávali profylaktickú chemoterapiu po cystickom posune, sa odporúčajú nasledujúce obdobia sledovania: prvé 3 mesiace. - Raz za 2 týždne, potom do 3 mesiacov. - mesačne, potom - podľa určenej schémy.

Klinické vyšetrenie pacientov s choriovým karcinómom sa vykonáva 5 rokov a zahŕňa aj udržiavanie menogramu, antikoncepciu 2 roky, celkové vyšetrenie s vyšetrením mliečnych žliaz, gynekologické vyšetrenie, stanovenie hladiny hCG v krvnom sére mesačne v prvom roku , raz za 3 mesiace. na 2 roky, 1 krát za 4 mesiace. v treťom ročníku a 2-krát ročne v štvrtom a piatom ročníku, potom raz ročne. Ultrazvuk panvových orgánov a röntgen alebo CT pľúc 1 krát za 2 mesiace. v prvom roku a potom raz ročne počas dispenzárneho pozorovania.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Klasické vezikulárne mole (O01.0), Čiastočné a neúplné vezikuly (O01.1), Nešpecifikované vezikuly (O01.9)

pôrodníctvo a gynekológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na PVC „Republikánske centrum
rozvoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
zo dňa 27.08.2015
Protokol č.7

Názov protokolu: Anomália koncepcie plodu

Bublinový drift sa týka trofoblastickej choroby, je jej benígnym variantom. Proliferácia syncytio- a cytotrofoblastov, sliznice a vymiznutie stromálnych ciev sú charakteristické pre cystický drift. Pri úplnom cystickom drifte takéto zmeny zachytávajú celé vajíčko, chýbajú prvky embrya. Pri čiastočnej PZ sú zmeny trofoblastu ohniskovej povahy, môžu zostať prvky embrya / plodu.
Výskyt molárnej gravidity je približne 3:1000 a 1:1000.
Unášanie bublín je 1,3-krát častejšie u dospievajúcich a 10-krát častejšie u žien nad 40 rokov.

Kód (kódy) pre ICD-10:
O01 Unášanie bublín
O01.0 Klasický bublinový drift
O01.1 Čiastočný a neúplný drift vezikuly
O01.9 Nešpecifikovaná cystická pohyblivosť

Skratky použité v protokole:
BP - krvný tlak
WHO - Svetová zdravotnícka organizácia
PZ - cystický drift
TN - trofoblastický novotvar
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie
HCG - choriový gonadotropín
EKG - elektrokardiografia

Dátum vytvorenia protokolu: rok 2015.

Používatelia protokolu: všeobecní lekári, pôrodníci-gynekológovia, gynekologickí onkológovia, pohotovostní lekári, záchranári.

Hodnotenie miery dôkazu odporúčaní.

Tabuľka č.1 Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
V	Vysokokvalitný (++) systematický prehľad kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré možno zovšeobecniť príslušnej populácii...
S	Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky, ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Popis série prípadov alebo nekontrolovaný výskum alebo znalecký posudok.
GPP	Najlepšia farmaceutická prax.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:
· Klasický cystický drift (úplný);
· Čiastočný a neúplný cystický drift.

WHO klasifikácia trofoblastických chorôb:
Prekancerózne: čiastočné a úplné molárne tehotenstvo;
Malígne: invazívne molárne tehotenstvo, choriokarcinóm.

Histologická klasifikácia :
· Úplný cystický šmyk;
· Čiastočný cystický drift;
· Invazívny cystický drift;
choriokarcinóm;
· Trofoblastický nádor placentárneho lôžka;
· Trofoblastický nádor epiteloidných buniek.
Poznámka: Invazívny cystický mol, choriokarcinóm, tumor placentárneho lôžka a tumor epiteloidných buniek sa označujú ako trofoblastický novotvar (TN).

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá:

Sťažnosti a anamnéza:
Sťažnosti:
vaginálne špinenie (90 %);
· Vypúšťanie prvkov cystického driftu (zriedkavo);
· Bolesť v podbrušku (35 %).
Anamnéza:
• oneskorenie menštruácie;
· Po 18-20 týždňoch absencia pohybu plodu (s plnou FZ).

Fyzikálne vyšetrenie:
· Veľkosť maternice presahuje gestačný vek pri bimanuálnom vyšetrení v počiatočných štádiách a pri určovaní výšky fundu maternice v neskorom tehotenstve (UD - GPP);
· Zvýšenie veľkosti vaječníkov, hustá konzistencia pri bimanuálnom vyšetrení;
· Časti plodu nie sú určené (v druhej polovici tehotenstva);
· Nie je počuť tlkot srdca plodu;
Zmäkčená konzistencia maternice (nadmerná s akousi cestovitosťou);
špinenie z genitálneho traktu rôznej intenzity a trvania (UD - GPP), môže dôjsť k výtoku vezikúl vo forme hrozna.

Diagnostika

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
· Zber sťažností a anamnézy;
· Fyzikálne vyšetrenie;
· Vyšetrenie na zrkadlách a vaginálne vyšetrenie;
· Stanovenie koncentrácie β-hCG v krvnom sére (UD - A);
· Ultrazvuk malej panvy (UD-S).

Ďalšie diagnostické opatrenia na ambulantnej úrovni

Röntgenové vyšetrenie pľúc (pri podozrení na choriokarcinóm).

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálny poriadok povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia realizované na lôžkovej úrovnis urgentnou hospitalizácioua po uplynutí viac ako 10 dní odo dňa doručenia rozborov v súlade s príkazom Ministerstva obrany:
· Stanovenie koncentrácie β - hCG v krvnom sére (UD - A);
· Ultrazvuk malej panvy (UD-S);
· Histologické vyšetrenie biologického materiálu.

Minimálny zoznam vyšetrení vykonaných na prípravu na chirurgickú liečbu v urgentnej hospitalizácii (opakovanie minimálneho vyšetrenia sa vykoná, ak termín vyšetrenia presiahol viac ako 14 dní, kedy je pacient odoslaný na plánovanú hospitalizáciu ):
· všeobecný rozbor krvi;
· všeobecný rozbor moču;
· Koagulogram (PTI, fibrinogén, INR, APTT);
· Biochemický krvný test (celkový proteín, bilirubín, ALT, AST, kreatinín, zvyškový dusík, močovina, cukor);
· Wassermanova reakcia v krvnom sére;
· Stanovenie HBsAg v krvnom sére metódou ELISA;
· Stanovenie celkových protilátok proti vírusu hepatitídy C v krvnom sére metódou ELISA;
· Stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO;
· Stanovenie Rh faktora krvi;
EKG.

Doplňujúce diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni počas urgentnej hospitalizácie a po viac ako 10 dňoch odo dňa vyšetrenia v súlade s príkazom ministerstva obrany:
· Farebné dopplerovské mapovanie panvových orgánov (na určenie úrovne invázie);
· V prípadoch abnormálnej placenty (podozrenie na mezenchymálnu hyperpláziu placenty) sa odporúča prenatálne vyšetrenie na fetálny karyotyp (UD-C);
· Ultrazvuk brušných orgánov (pri podozrení na choriokarcinóm);
Röntgenové vyšetrenie pľúc (pri podozrení na choriokarcinóm)

Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu pohotovosti sanitky:
· Zber sťažností a anamnézy;
· Posúdenie stavu pacienta (krvný tlak, pulz, frekvencia dýchania).

Inštrumentálny výskum:
Ultrazvuk panvy: pri plnej PZ sa vizualizuje zväčšenie maternice, absencia embrya a prítomnosť homogénneho drobného cystického tkaniva v dutine maternice. U polovice pacientok sa nachádzajú bilaterálne cysty luteálnych vaječníkov. Pri neúplnej PZ možno určiť embryo (často so známkami oneskoreného vývoja) a ložiskový edém choriových klkov.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
· Konzultácia s gynekologickým onkológom – pri podozrení na TN (hladina hCG viac ako 20 OOO IU/L do 4-8 týždňov po odstránení PZ, prítomnosť histologických malígnych zmien v biologickom materiáli);
· Konzultácia s onkológom – pri podozrení na metastázy v orgánoch;
· Konzultácia terapeuta - pri príprave na chirurgickú liečbu pacienta;
· Konzultácia anesteziológa-resuscitátora pri príprave na chirurgickú liečbu.

Laboratórna diagnostika

Laboratórne vyšetrenia:
- stanovenie hladiny β-hCG v krvnom sére - vylučovanie hCG dosahuje maximálne hodnoty medzi 40. - 80. dňom tehotenstva a vrchol vylučovania sa pohybuje medzi 100 000 - 500 000 U/deň. V druhom trimestri sa vylučovanie hCG zníži na 5 000 - 1 000 U / deň (ak sa vylučovanie hCG do určitého obdobia nezníži, potom je to základ pre podozrenie na PZ, UD-D);
- histologické vyšetrenie biomateriálu - zisťuje sa proliferácia epitelu klkov, edém klkov a intermediárna substancia, v dôsledku edému sú bunkové elementy vytesnené do periférie, cievy často nie sú viditeľné.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza

Tabuľka 2 . Diferenciálna diagnostika driftu žlčníka.

Symptómy	Nozologická forma
	Nebublinový šmyk	Bublinový drift	Hrozba ukončenia tehotenstva	Fyziologické tehotenstvo
Oneskorená menštruácia	+	+	+	+
Krvavý vaginálny výtok	+/-	+/-, niekedy s hroznovými prvkami PZ	+/-	-
Symptóm bolesti (ťahanie/kŕčové bolesti v dolnej časti brucha)	+/-	zriedka	+	-
HCG v sére *	pod očakávaným gestačným vekom	prekračuje štandardné ukazovatele 5-10 krát	zriedka pod normál	zodpovedá gestačnému veku
Bimanuálne vyšetrenie	veľkosť maternice je menšia ako gestačný vek	veľkosť maternice zvyčajne presahuje gestačný vek, konzistencia maternice je mäkká, obojstranné cysty na vaječníkoch, ľahko sa trhajú,	veľkosť maternice zodpovedá gestačnému veku	veľkosť maternice zodpovedá gestačnému veku
Príznaky včasnej toxikózy a preeklampsie	Neprítomný	výraznejšie príznaky včasnej toxikózy, skorý nástup preeklampsie	+/-	+/-
Ultrazvuk	plod nie je vizualizovaný	absencia embrya / plodu (s plnou PZ), veľa homogénneho malého cystického tkaniva, v 50% bilaterálnych luteálnych cystách	plod zodpovedá gestačnému veku, zhrubnutie	plod zodpovedá gestačnému veku

Poznámka*

maximálne zvýšenie hCG v krvnom sére počas fyziologického tehotenstva v 9-10 týždňoch tehotenstva (nie vyššie ako 150 000 mU / ml), potom jeho koncentrácia klesá.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

chirurgické odstránenie vezikulárneho krtka z dutiny maternice .

Taktika liečby:
· Chirurgické odstránenie PZ;
Po odstránení PZ (vyprázdnenie dutiny maternice) zavedenie oxytocínu 10 ED na 1000,0 roztok chloridu sodného rýchlosťou 60 kvapiek za minútu;
· Stanovenie hladiny β-hCG v krvnom sére až do dosiahnutia štandardných výsledkov (analýza sa opakuje raz týždenne).

Nedrogová liečba:
Režim - I, II, III.
Diéta - tabuľka číslo 15.

Medikamentózna liečba:
Uterotonické lieky:
Oxytocín 10 IU na 1000,0 roztok chloridu sodného rýchlosťou 60 kvapiek za minútu po vyprázdnení dutiny maternice (UD-A).
Antibakteriálna terapia: pozri KP "Komplikácie spôsobené potratom, mimomaternicovým a molárnym tehotenstvom" protokol č.10 zo dňa 4.7.2014

Lekárske ošetrenie poskytované v štádiu núdzovej pohotovostnej starostlivosti:
Roztok chloridu sodného 0,9% 400 ml intravenózne kvapkať infúzia so závažným krvácaním z maternice.

Ďalšie ošetrenia:č.

Chirurgická intervencia:

Ústavná chirurgia:
· vákuum- evakuácia PZ z dutiny maternice je metódou voľby pri evakuácii molárnej gravidity (UD-A).
· manuálna aspirácia PZ z dutiny maternice bezpečnejšie a s menšou stratou krvi (UD-A).
· zoškrabanie PZ z dutiny maternice kovovou kyretou vysoké riziko perforácie steny maternice. Je potrebné pripraviť 3 evakuačné striekačky na rýchle odstránenie obsahu dutiny maternice (LE III-C).

Poznámka:
· opakovaná kyretáž sa vykonáva s hCG nad 5000 jednotiek, v prípade metastáz sa opakovaná kyretáž neodporúča (UD -D) .
· po evakuácii PZ2-3% pacientov môže mať trofoblastickú embolizáciu s rozvojom kliniky akútnych respiračných porúch (kašeľ, tachypnoe, cyanóza), častejšie sa vyvíja po 4 hodinách po evakuácii PZ.
v prípade nadmerného krvácania treba urýchliť evakuáciu a zvážiť potrebu infúzie oxytocínu oproti riziku embolizácie.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Normalizácia hladiny hCG v krvnom sére;
· Absencia patologických zmien v panvových orgánoch podľa ultrazvuku a bimanuálneho vyšetrenia.

Prípravky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· Krvácanie z genitálneho traktu.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Tehotné ženy s vezikulárnym driftom podľa ultrazvukových údajov bez krvácania.

Profylaxia

Preventívne opatrenia:
V prípade parciálnej molárnej gravidity, po evakuácii PZ z dutiny maternice, u tehotných žien s Rh-negatívnym krvným faktorom pri absencii titra protilátok sa odporúča imunizácia anti-Rh imunoglobulínom (LE - D) do 72 hod. .

Ďalšie riadenie
· Týždenná štúdia hladín hCG v sére, kým sa nezískajú 3 po sebe idúce negatívne výsledky, potom každých 8 týždňov počas roka (EL-B).
· Ultrazvuk panvových orgánov - po evakuácii PZ po 2 týždňoch, potom - mesačne až do normalizácie úrovne chronickej hepatitídy;
· Povinné udržiavanie menogramu pacientkou minimálne 3 roky po PZ;
Po vyprázdnení PZ sa odporúča bariérová metóda antikoncepcie do normatívnych hodnôt hCG;
· Po normalizácii hodnôt hCG je hormonálna antikoncepcia u väčšiny pacientok metódou voľby (LE-C);
· Použitie vnútromaternicového telieska sa neodporúča kvôli riziku perforácie maternice;
Po stiahnutí z dispenzárneho pozorovania pokračujte v pravidelných návštevách gynekológa (2-krát ročne).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referencie: 1) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Nové známky za odporúčania kanadskej pracovnej skupiny pre preventívnu zdravotnú starostlivosť. Can Med Assoc J 2003, 169 (3): 207-8. 2) Ailamazyan E.K .. Gynekológia, Petrohrad, SpetsLit, 2008, S. 296-301. 3) Onkológia: National Guide / ed. Chissová V.I., Davydová M.I. 2013.-1072. 4) ZDRAVOTNÁ SLUŽBA PRE ŽENY A NOVORODENCOV. KLINICKÉ POKYNY GYNEKOLOGICKÉ ABNORMALITY VČASNÉHO TEHOTENSTVA. REFERENCIE (ŠTANDARDY) 1.Charing Cross Hospital Trophoblast Disease Service: Info pre lekárov. 5) Dostupné na http://www.hmole-chorio.org.uk/index.html. 6) Meshcheryakova L.A. Štandardná liečba trofoblastickej choroby. Praktická onkológia. T.9. č. 3-2008. S. 160-170. 7) Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov (ACOG). Zvládanie. Diagnostika a liečba gestačnej trofoblastickej choroby Washington, DC; 13. júna 2004. (Praxový bulletin ACOG, č. 53) ... 8) Alessandro Cavaliere, Santina Ermito, Angela Dinatale, Rosa Pedata Manažment molárneho tehotenstva / Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17. 9) MANAŽMENT GESTOVANÉHO TROFOLASTICKÉHO OCHORENIA. - Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. Zelená hlavná príručka č. 38. februára 2010.10) IVBR; Smernice WHO „Pomoc pri komplikovanom tehotenstve a pôrode“; Ženeva; 2000.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Ryzhkova Svetlana Nikolaevna - doktorka lekárskych vied, vedúca Katedry pôrodníctva a gynekológie Fakulty postgraduálneho a doplnkového vzdelávania Republikového štátneho podniku na REM "ZKGMU pomenovaná po M. Ospanová “, lekárka najvyššej kategórie.
2) Seydullaeva Laila Altynbekovna - kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry pôrodníctva a gynekológie, stáž JSC "MUA", lekárka najvyššej kategórie
3) Gurtskaya Gulnara Marsovna - kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry všeobecnej farmakológie JSC "Astana Medical University", klinická farmakologička.

Vyhlásenie o konflikte záujmov: nie

Recenzenti: Kalieva Lira Kabasovna - doktorka lekárskych vied, vedúca oddelenia pôrodníctva a gynekológie č. 2, Republikánsky štátny podnik na REM “Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po S.D. Asfendiarová“.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Revízia protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.