430 Poglavlje 13 Neuroendokrine bolesti

hormon rasta i IGF-1, nivo hormona rasta na pozadini OGTT

više od 2 ng/ml, MRI ili CT znakovi adenoma hipofize.

Novorođenčad sa Sotosovim sindromom (cerebralni gigantizam) karakterizira povećanje tjelesne težine i dužine, konveksno čelo, dolihocefalija, makrocefalija, visoko gotsko nepce, hipertelorizam sa antimongoloidnim rasporedom palpebralnih pukotina i prognatija. Takva djeca imaju mentalnu retardaciju i poremećenu motoričku koordinaciju. Koža i

meka tkiva su nešto zadebljana. Sa godinama, telesni rast se povećava

nastaje, ali pubertet obično nastupa ranije, zbog čega se epifize cjevastih kostiju zatvaraju. To je razlog zašto većina pacijenata sa kosindromom

Tosa u odraslom dobu imaju normalan rast.

Kliničku sliku Beckwith-Wiedemannovog sindroma dobro odražava još jedan prihvaćen naziv za sindrom - EMG sindrom (omfalokela, makroglosija, gigantizam - od engleskog). egzomfalos, makroglosija, gigantizam). Zaista, novorođenče s Beckwith-Wiedemannovim sindromom ima velike veličine, omfalocelu, makroglosiju, hiperplaziju medularnog sloja bubrega, hiperplastičnu

jaz ćelija otočića gušterače, koji često postaje uzrok

razvoj hipoglikemije.

Tipičan izgled pacijenata sa Marfanovim sindromom ili Marfanovim sindromima (homocistinurija, MEN 2b sindrom,

kongenitalna kontrakturna arahnodaktilija), prvenstveno

zbog smanjenja gornjeg segmenta tijela (visine sjedenja) u odnosu na donji, prekoračenja raspona ruku dužine tijela i arahnodaktilije.

Za kliničku sliku sindroma MEN 2b pogledajte odjeljak „Sin-

"drom multiple endokrine neoplazije tip 2."

Za kliničku sliku Klinefelterovog sindroma, vidi

"Sindrom odgođenog puberteta."

Osim toga, visok rast je povezan s povećanim rizikom od razvoja

razvoj određenih bolesti i poremećaja: idiopatska skolioza i drugi posturalni poremećaji, varikokela, spontani pneumotoraks, depresija, osteoporoza itd.

Etiologija

Ustavna visina.

Endokrine bolesti.

GDM ili dekompenzirani dijabetes kod majke tokom trudnoće.

Somatotropinom hipofize (gigantizam hipofize) i drugi uzroci hipersekrecije hormona rasta.

PPS sindrom.

Sindrom tirotoksikoze.

Egzogeni-ustavni gojaznost.

Sindrom hipogonadizma.

Nasljedni sindromi uključujući somatotropinom

hipofiza

MEN 1 sindrom (Wermerov sindrom).

McCune-Albrightov sindrom.

Carneyjev sindrom.

Porodična akromegalija.

Nasljedni sindromi koje karakterizira visok rast.

Sotosov sindrom (cerebralni gigantizam).

Weaver-Smith sindrom.

Beckwith-Wiedemann sindrom.

Simpson-Golabi-Bemelov sindrom.

Marfanov sindrom.

MEN sindrom 2b.

Homocistinurija.

Kongenitalna kontrakturna arahnodaktilija (Bealsov sindrom).

Fragile X sindrom (Martin-Bell sindrom).

Sindromi rezistencije na ACTH.

Porodični nedostatak glukokortikoida 1. tip.

Sindrom "3A" (Allgrove sindrom).

Sindromi rezistencije na androgene/estrogene i nedostatak aromataze (sindrom feminizacije testisa, itd.).

Kongenitalna generalizirana lipodistrofija (lipoatro-

fizički dijabetes, Seip-Lawrenceov sindrom, Berardinelli-Seip sindrom).

Neurofibromatoza tip I (Recklinghausenova bolest).

Klinefelterov sindrom.

XYY sindrom (sindrom zatvorskog košarkaškog tima)

Dijagnostika

Ako novorođenče ima višak tjelesne dužine, prvi korak bi trebao biti

Prvi korak je potražiti dijabetes kod majke. Ako majka nema dijabetes

potrebno je prije svega isključiti urođene bolesti

uključujući Sotos i Beckwith-Wiedemann sindrom.

Dijagnostički algoritam

U djetinjstvu se visok rast dijagnosticira prema algoritmu prikazanom na Sl. 13-1.

Obavezno saznajte: visinu roditelja i braće i sestara; visina i težina pri rođenju; stopa rasta tokom života.

Pregled

Tokom fizikalnog pregleda vrši se sljedeće:

mjerenje visine, brzine rasta, tjelesne težine;

procjena prisustva stigma disembriogeneze (kongenitalne karakteristike maksilofacijalno područje, uši itd.);

intelektualni razvoj;

432 Poglavlje 13 Neuroendokrine bolesti

Rice. 13-1. Dijagnostički algoritam.

seksualni razvoj;

omjer dužine gornjeg dijela tijela prema dužini donjeg;

omjer raspona ruku i dužine tijela.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Uključuje:

određivanje kariotipa;

hormonski test krvi(IGF-1, TSH);

procjena koštane dobi;

obračun procijenjenog konačnog rasta;

test urina na homocistein;

molekularne genetike istraživanja.

U tabeli 13-6 ukazuje na glavne principe dijagnoze

glavne bolesti koje uzrokuju visok rast.

Tabela 13-6. Principi za dijagnosticiranje glavnih bolesti koje uzrokuju visok rast

	istraživanje,
Bolest	dozvoljavajući	Rezultat
	potvrditi dijagnozu
Somatotropinoma	Nivo hormona rasta	Nivo hormona rasta u pozadini
hipofiza	na pozadini OGTT, MRI/CT	OGTT >2 ng/ml, MRI ili CT-
	hipofiza	znakovi adenoma hipofize
	Određivanje kariotipa	Identifikacija dodatnih
Klinefelter		X hromozomi kod muškaraca
XYY sindrom	Određivanje kariotipa	Identifikacija dodatnih
		Y hromozomi kod muškaraca
Homocistinurija	Test urina na homocistein	Nivo gore
		homocistein u urinu

Dijagnoza drugih bolesti koje uzrokuju visok rast zasniva se na karakterističnoj kliničkoj slici i rezultatima molekularno-genetskih studija.

Liječenje konstitucijskog visokog rasta

Terapija se smatra odgovarajućom ako je očekivani prozor

konačni rast od više od tri standardne devijacije (za pojedince

Kavkaska rasa je više od 195 cm za dječake i 180 cm za djevojčice). Indikacije za propisivanje farmakoterapije su:

idiopatska skolioza i psihosocijalni problemi povezani s visokim rastom.

Za liječenje visokog rasta, rast prije puberteta može se usporiti.

rast tako da pravovremeni pubertet počne na nižoj visini, ili smanjiti prepubertalni rast, ubrzavajući početak

pubertet.

Terapija polnim hormonima ima za cilj ubrzanje početka puberteta. Ako se liječenje započne rano, povećava se vjerojatnost smanjenja konačne visine. Najprikladnije vrijeme za propisivanje terapije je predpubertet

434 Poglavlje 13 Neuroendokrine bolesti

period (koštana dob za djevojčice - 10, za dječake - 12,5 godina).

Terapija nakon početka puberteta više nije tako efikasna.

tivna. Primjena polnih hormona u dobi kostiju većoj od 14 godina može dovesti do povećanja konačne visine.

Liječenje konstitucijskog visokog rasta analozima somatostatina i antagonistima receptora hormona rasta još se ne koristi u širokoj kliničkoj praksi.

Tretman djevojčica

Djevojčice s konstitucijskom visinom su propisane

etinil estradiol oralno 0,15-0,3 mg 1 put dnevno. Ako je potrebno, doza etinil estradiola može se povećati na 0,5 mg/dan ako pacijent dobro podnosi lijek. Primjena kon-

jugirani estrogeni (7,5-10 mg/dan) su takođe prilično efikasni

efektivno. Ako dođe do krvarenja iz materice, indikovana je ciklična upotreba polnih hormona; didrogesteron oralno 10 mg 2 puta dnevno se dodaje estrogenima od 16. do 25. dana menstrualnog ciklusa ili noretisteron oralno 5 mg jednom dnevno od 16. do 25. dana. dan menstrualnog ciklusa. Liječenje se mora nastaviti sve dok se epifize ne zatvore, inače

rast se može nastaviti nakon povlačenja estrogena.

Ako se etinil estradiol loše podnosi, estradiol valerat se može zamijeniti (doza se postepeno povećava od 2 do 6 mg/dan).

Tretman dječaka

U praksi, potreba za liječenjem dječaka lijekovima za testosteron je izuzetno rijetka.

Testosteron (mješavina estera) intramuskularno 250 mg jednom dnevno

sedmicu ili 500 mg jednom u 2 sedmice tokom 6-12 mjeseci.

Liječenje visokog rasta kod drugih bolesti

Spolni hormoni se koriste za ograničavanje rasta u sin-

drom Marfana.

Za Beckwith-Wiedemann i Sotosove sindrome, simptomatski

matic tretman.

Liječenje somatotropinoma hipofize – vidjeti “Akromegalija i hipofizni gigantizam”.

Liječenje MEN 2b sindroma – vidjeti “Sindrom višestruke endokrine neoplazije tip 2”.

Liječenje Klinefelterovog sindroma – vidjeti “Sindrom odgođenog puberteta”, “Klinefelterov sindrom” (hipergonadalni

tropski hipogonadizam).

SINDROM KRATKOG ZDRAVILA

Klasifikacija

Idiopatski nedostatak hormona rasta.

Idiopatski nedostatak hormona rasta (klasični

Neurosekretorna disfunkcija (NSD).

Nedostatak hormona rasta organskog porijekla: urođen

datom i stečenom obliku.

Drugi uzroci niskog rasta

Idiopatski nizak rast: porodični, neporodični.

Klinički definirani sindromi s hromozomskom aberacijom: Turner, Down, gonadna disgeneza.

Klinički definirani sindromi bez hromozomskih aberacija: Silver-Russell, Noonan, Recklinghausen, de Lange,

Williams, Bloom, Prader-Willi, Rubinstein.

Intrauterina retardacija rasta sa postnatalnim niskim rastom, bez stigmata.

Intrauterino ograničenje rasta s postnatalnim niskim rastom

gubitak, sa stigmama: zbog perinatalnih infekcija,

upotreba droga kod majke, pušenje ili zloupotreba alkohola, itd.

Skeletna displazija: ahondroplazija, hipohondroplazija, osteogenesis imperfecta, itd.

Bolesti metabolizma kostiju: mukopolisaharidoza, mukolipidoza itd.

Metaboličke bolesti: bolest skladištenja glikogena,

bolest skladištenja lipida, fenilketonurija itd.

Jatrogeni nizak rast.

Dijagnostika

Pogledajte “Mjerenje i procjena rasta.”

Nedostatak rasta određuje se korištenjem procentilnih tablica varijacija.

mravi normalne visine. Analizirajte krivulju rasta djeteta sa

uzimajući u obzir granice njegove konačne visine, izračunate na osnovu prosječne visine njegovih roditelja:

predviđena konačna visina za dječaka = [(visina oca + visina majke + 13 cm)/2] ± 10 cm predviđena konačna visina za djevojčicu =

[(visina oca + visina majke – 13 cm)/2] ± 10 cm.

Ako se ekstrapolira konačna visina djeteta na osnovu podataka o rođenju

sto u trenutku pregleda, uzimajući u obzir koštanu starost, je niža

granice izračunatog konačnog intervala rasta, onda slijedi

govori o patološki niskom rastu.

Procjena proporcionalnosti skeleta je prije svega važna

kako bi se isključili različiti oblici skeletne displazije kao uzroka niskog rasta. Posebno je preporučljivo izračunati koeficijent “gornjeg/donjeg segmenta” i raspon ruku.

Stupanj okoštavanja epifiznih zona rasta važan je kriterij u dijagnozi patuljastosti i prognozi konačnog rasta.

S primarnim nedostatkom rasta, kašnjenje u sazrijevanju kostiju ili izostaje ili je blago (skeletna displazija, sindromski oblici patuljastosti, intrauterina retardacija rasta,

436 Poglavlje 13 Neuroendokrine bolesti

genetski nizak rast). Za sekundarni nedostatak rasta,

posebno za hipofizni patuljastost, značajno

zaostajanje u koštanoj dobi od hronološke starosti (>2 godine).

Rendgenski pregled lobanje provedeno kako bi se vizualizirali oblik i veličina turcica sela i stanje kostiju lubanje. Kod hipofiznog patuljastosti, sella turcica je često male veličine. Kod kraniofaringioma se uočavaju karakteristične promjene na turcica sellu: stanjivanje i poroznost ster-

nok, proširenje ulaza, supra ili intraselarna žarišta obično

poruka. Kod povećanog intrakranijalnog pritiska vidljivi su povećani digitalni otisci i divergencija kranijalnih šavova.

At CT i MRI mozga kod pacijenata sa idiopatskim

hipopituitarizam se otkriva morfološkim i strukturalnim

Turalne promjene: hipoplazija hipofize, ruptura ili stanjivanje hipofizne drške, ektopija neurohipofize, sindrom praznog sela. CT i MRI mozga su indicirani za svaku sumnju na intrakranijalnu patologiju (proces koji zauzima prostor).

Ustavno zaostajanje u rastu i pubertet (CGRP) i porodični nizak rast (ili normalna varijanta niskog rasta)

rasta) uklapaju se u koncept mogućnosti normalnog rasta.

Djeca od roditelja niskog rasta, po pravilu, su niskog rasta u istoj mjeri kao i njihovi roditelji, zbog genetski programiranih potencijala rasta. Djeca od roditelja sa istorijom

ozbiljno usporavanje rasta i puberteta, sa visokim stepenom verovatnoće

će naslijediti ovaj razvojni obrazac.

Djeca sa CGRP-om imaju normalnu visinu i tjelesnu težinu pri rođenju, normalno rastu do 1-2 godine života, a zatim se stopa rasta smanjuje.

a kriva rasta je nešto ispod 3. percentila

i paralelno sa njim. Starost kostiju obično odgovara

starost rasta, stopa rasta - najmanje 5 cm godišnje. U uzorcima za

stimulacija otkriva značajno oslobađanje GH (>10 ng/ml),

ali je integrisano dnevno lučenje GH u krvi smanjeno. pu-

bertat je normalan, ali kasni zbog kašnjenja u koštanoj dobi i javlja se kada se sazrijevanje kostiju kod dječaka dostigne sa 11,5-12 godina, kod djevojčica sa 10,5-11 godina. Vrijeme postizanja konačnog rasta se pomjera u vremenu; konačni rast je obično

normalno i bez hormonske terapije.

Postoje dokazi o efikasnom liječenju rekombinantnim hormonima

ljudski monopol na rast djece sa CGRP, intrauterinom zaostajanjem u rastu, porodičnim niskim rastom, Turner, Russell-Silver, Prader-Willi sindromom, Fanconijevom anemijom, Itsenko-Cushingovom bolešću, glikogenozom, sa stanjem nakon zračenja zbog leukemije i tumora bubrega, nakon transplantacija, sa hroničnim zatajenjem bubrega,

skeletne displazije. Istovremeno, ne postoje pouzdani podaci o većem konačnom rastu djece koja primaju CGRP

liječenih hormonom rasta od onih koji ga nisu primili, uprkos

da tokom određenog vremenskog perioda (2-3 godine) tretman sa GH

značajno ubrzava stopu rasta.

Kod dječaka sa CCRP preko 12 godina sa kašnjenjem u koštanoj dobi od najmanje 2 godine od hronološke dobi, moguće je kratkotrajno liječenje kratkim kursevima malih doza anaboličkih steroida (nerobolil♠, retabolil♠). Gde

Neophodno je striktno praćenje djetetovog rasta (barem jednom svaki

6 mjeseci). Ako sazrijevanje kosti brzo napreduje, liječenje se prekida.

hipofizni patuljast (somatotropna insuficijencija)

Jedno mjerenje GH u krvi za dijagnozu somatotropne insuficijencije nema dijagnostičku vrijednost zbog pulsne prirode lučenja GH i mogućnosti dobivanja ekstremno niskih (nultih) bazalnih vrijednosti

GH čak i kod zdrave djece. U tom smislu, spontano

lučenje hormona rasta u krvi, odrediti vrhunac oslobađanja GH u pozadini stimulacije, ispitati IGF i njihove vezivne proteine ​​u krvi.

Provokativni testovi se zasnivaju na sposobnosti razlikovanja

Neki farmakološki lijekovi stimuliraju lučenje i oslobađanje GH od strane somatotrofa. U kliničkoj praksi, najčešće korišćeni testovi su insulin, klonidin, GH-oslobađajući hormon, arginin, levodopa, piridostigmin bromid (tabela 13-7).

Totalna somatotropna insuficijencija se dijagnosticira kada je vršno oslobađanje GH u pozadini stimulacije manje od 7 ng/ml, djelomično

značajan nedostatak - na vrhuncu oslobađanja GH od 7 do 10 ng/ml.

Neophodan uslov za provođenje GH-stimulacije

uzorci - eutireoidno stanje štitne žlijezde. U slučaju hipotireoze, neophodno je

U toku je preliminarni kurs lečenja tiroidnim lekovima u trajanju od 3-4 nedelje. Osim toga, gojazna djeca imaju smanjen odgovor GH na stimulaciju.

Za istovremenu procjenu nekoliko funkcija hipofize

cije, zgodno je provoditi kombinirane testove s različitim gi-

pothalamički otpuštajući hormoni [insulin + tirotropin-oslobađajući hormon

(TRH) + luliberin (LHRH test), GH oslobađajući hormon + TRH +

LHRH test, GH oslobađajući hormon + kortikoliberin (CRH) +

LHRH + TRH test]. Na primjer, kada se testira GH-oslobađajući hormon + tiroliberin + luliberin, GH-oslobađajući hormon (1 μg/kg), tiroliberin (7 μg/kg, maksimalno 400 μg), luliberin (100 μg) se uzastopno ubrizgavaju u intravensku kanilu . Prisustvo bazalnih niskih nivoa TSH i slobodnog T4 u kombinaciji sa odsustvom ili produženim odgovorom TSH na TRH ukazuje na istovremeni sekundarni hipotireozu. Odsustvo odgovora na oslobađanje gonadotropina na LHRH (povećanje više od 2 puta od bazalnog nivoa) u kombinaciji sa niskim

bazalni nivoi polnih hormona ukazuju na sekundarno

hipogonadizam.

	Poglavlje 13 Neuroendokrine bolesti
Tabela 13-7. Somatotropin-stimulirajući testovi
Droga		Mehanizam	Doza, metoda			Nuspojave
		akcije	uvod
				uzorci krvi
				uvode
		Aktivacija	0,1 U/kg, i.v.			Hipoglikemija
		hipotalamusa
		ski neuroni,
		stimulativno
		lučenje hormona rasta
		oslobađanje-
Klonidin		neurotransmit-	0,15 mg/m2,			Arterijski
		ter, adrenergički				hipotenzija,
		logički agonist				pospanost
		Hipotalamus	1 mcg/kg, i.v.
oslobađanje-		skiy puštanje-
Levodopa		neurotransmit-
		ter, dopamin-	(telesna masa
		gic ago-				glavobolja
		nist. Stimulirati-
		nema oslobađanja	(telesna masa
		STG izdaje-
			(telesna masa
L-arginin		Metabolički				hipoglikemija,
hidrohloro-		stimulans,				crvenilo
		amino kiseline.
		Stimuliše	rješenje
		oslobođenje
		STG izdaje-
			IV, infuzija
			tokom
Glukagon		Relativno	100 µg/m2,
		hipoglikemija	maksimum			povraćanje, kasno
						hipoglikemija

Dijagnostički najznačajnije konstante u identifikaciji

Nedostatak GH kod djece - IGF, posebno IGF-1 (somatomedin C) i IGF-2.

Za liječenje hipofiznog patuljastog oblika, kao HNL koriste se genetski modificirani preparati ljudskog hormona rasta. Trenutno su sljedeći preparati somatotropina odobreni za upotrebu u Rusiji:

genotropin ♠ (Genotropin♠);

norditropin Simplex♠ (Norditropin Simplex♠);

Saizen ♠ (Saizen♠);

humatrop ♠ (Humatrop♠);

Rastan ♠ .

kože svakodnevno u 20:00-22:00.

Tretman se mora nastaviti sve dok se zone rasta ne zatvore ili dok

postizanje društveno prihvatljivog rasta.

Kada se hipofizni patuljastost kombinuje sa višestrukim nedostatkom adenohipofiznog hormona, odgovarajući

HNL sa lijekovima za štitnjaču (L-tiroksin), glukokortikoidima

dami (hidrokortizon), seksualni steroidi.

Shereshevsky-Turnerov sindrom (disgeneza gonada)

Nizak rast je najčešća klinička manifestacija

fenomen Shereshevsky-Turner sindroma. Na ovaj sindrom treba posumnjati prvenstveno kod djevojčica s neobjašnjivim usporavanjem rasta. S obzirom na mozaične oblike sindroma

Shereshevsky–Turner ma (45 HO/46 HH, 45 HO/46 H i(Hq), 46

Xi(Xq), 45 XO/46 X, rX, itd.) sa minimalnim skupom tipičnih kliničkih simptoma ili čak i njihovim odsustvom, sve djevojčice sa zaostajanjem u rastu (visina SDS ≤2 SDS) moraju imati studiju kariotipa na prva faza dijagnostičke pretrage.

Obrazac rasta kod djevojčica sa Shereshevsky-Turnerovim sindromom predstavljen je umjerenim intrauterinim zastojem u rastu

(prosječna dužina i tjelesna težina novorođenčadi je približno 1 SD

ispod normalnih vrijednosti i u prosjeku iznosi 48,3 cm i 2800 g, po relativno normalnoj stopi

rast od rođenja do 3 godine života, progresivni pad

Prosječna visina za Shereshevsky-Turnerov sindrom je

u prosjeku 142,0–146,8 cm.

Osim usporavanja rasta, klinički simptomi uključuju

limfni edem šaka i stopala tokom neonatalnog perioda,

kratak vrat sa krilastim naborima različitog izraza

slabost, slab rast dlaka na stražnjoj strani vrata, ptoza očnih kapaka (obično

obostrano), mikrognatija, epikantus, gotičko nepce, deformisano

macija ušiju, bačvasta prsa sa široko razmaknutim bradavicama, skolioza, valgus devijacija lakta-

zglobovi, Madelung deformitet, skraćivanje i zadebljanje prstiju, tipični dermatoglifi, displazija noktiju, višestruki pigmentirani nevusi.

Provokativni testovi za stimulaciju hormona rasta rade se samo kod pacijenata sa Shereshevsky-Turnerovim sindromom, čiji

krivulja rasta odstupa od one za ovaj sindrom.

Većina pacijenata ima normalan odgovor hormona rasta na stimulaciju tokom djetinjstva. Smanjeni nivoi hormona rasta u

period puberteta su vjerovatno povezani sa niskim nivoom seksualnosti

Pritužbe o visok rast manje uobičajeno nego nisko, jer su mnogi roditelji ponosni što su im djeca visoka. Međutim, neki tinejdžeri (uglavnom djevojčice) postaju zabrinuti i smatraju da su previsoki tokom puberteta. Razlozi visokog rasta navedeni su u nastavku.

Uzroci preranog razvoja ili visokog rasta:
I. Gojaznost:
- Pubertet nastupa ranije, pa je konačni centil visine niži nego u djetinjstvu

II. Sekundarni:
- Hipertireoza
- Višak polnih hormona - prevremeni pubertet iz bilo kojeg razloga
- Višak nadbubrežnih hormona i androgena - kongenitalna adrenalna hiperplazija
- Tačno (prekomerno lučenje GH)

III. Sindromi:
- Visoke i preduge noge:
Marfanov sindrom
homocistinurija
Klinefelterov sindrom (47 XXY i XXY kariotip)

Proporcionalna visoka visina pri rođenju:
dijabetes majke
primarni hiperinzulinizam
Beckwith sindrom

Sotosov sindrom je praćen uvećanom glavom, karakterističnim crtama lica i poteškoćama u učenju

Centilni intervali visine i težine djece

U većini slučajeva visok rast naslijeđeno od visokih roditelja. Prejedanje u djetinjstvu, koje uzrokuje gojaznost, potiče rani razvoj i dovodi do visokog rasta. Međutim, budući da u ovom slučaju pubertet obično nastupa nešto ranije od prosjeka, konačna visina možda neće biti vrlo visoka.

Sekundarni endokrini bolesti su rijetke. I kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde i rani pubertet dovode do ranog spajanja epifiza, tako da nakon ranog brzog rasta, njegova brzina opada i konačni rast nije mnogo veći od normalnog.

Marfanovi sindromi(bolest labavog fibroznog vezivnog tkiva) i Klinefelterova (XXY) uzrokuju visok rast s neproporcionalno dugim nogama, a stanje XXY je također povezano sa neplodnošću i poteškoćama u učenju.

Visoka deca mogu se osjećati neugodno jer se prema njima postupa kao prema odraslima jer izgledaju starije od svojih hronoloških godina. Prepubertalni ili rani pubertalni prekomjerni rast kod adolescentica može se upravljati upotrebom estrogenske terapije za induciranje rane epifizne fuzije.

Međutim, pošto je ovo tretman vodi da ima različite rezultate i ima opasne nuspojave, rijetko se koristi. U slučajevima posebno izraženog visokog rasta može se razmotriti mogućnost hirurške destrukcije epifiza na nogama.

Pozdrav, dragi čitaoče. Ako ste upoznati sa ovim blogom, to znači da je vaša visina, kao i moja, nešto iznad prosjeka)) ili vas jednostavno zanima tema visoke visine. I sigurno su se mnogi od vas, možda više puta, pitali pitanje« Zašto sam tako visok?»

Upravo na ovo pitanje sam pitao profesionalnog doktora, specijalistu genetike i ginekologije, autora mnogih naučnih članaka i publikacija, moju imenjakinju, Olgu Kuznetsovu, da odgovori :)

Dakle, posebno za naše čitaoce odgovor je u članku « Razlozi visokog rasta»:

Desilo se da brinete žele da budu plavuše, debeljuškasti ljudi žele da smršaju, visoki ljudi da budu niži, a niski ljudi sanjaju o odrastanju. Čini se da je uzrok svih životnih nevolja neki element izgleda i da ga promijenite sve bi bilo drugačije . Vaš privatni život bi se momentalno poboljšao, našao bi se pristojno plaćen posao, vaši kompleksi bi nestali...

Ovako nastaju ljudi. Razloge za svoje nevolje tražimo, ponekad na potpuno pogrešnim mjestima. . Potrebno je jasno shvatiti da je svaka osoba višestruka ličnost i da svako ima nešto posebno što je vrijedno pažnje i poštovanja. Kao prvo, morate naučiti da sami poštujete svoju ličnost, a zatim i mnoge izmišljene vanjske nedostatke, na koje često usmjeravamo pažnju drugih , prestaće da budu nedostaci i postaće karakteristike koje naglašavaju našu individualnost.

Od roditelja i baka i djedova nasljeđujemo određeni skup hromozoma, koji određuje naš fenotip. To uključuje izgled i sklonost određenim bolestima. Visina je dio fenotipa baš kao i boja očiju, oblik nosa, usne, veličina stopala i sve ostalo.Niko ne zna kako će se hromozomi povezati u trenutku oplodnje, kao što je nemoguće da mi obični smrtnici na to utičemo. Ovo je jedinstven proces koji rezultira novim životom.

Ne postoje apsolutno identični ljudi, čak su i blizanci koji su odrasli u različitim uslovima različiti kao dva graška u mahuni, jer pored genetike, postoje i drugi uslovi koji utiču na formiranje fenotipa . To su ishrana, faktori okoline, bolesti, loše navike itd.

Pošto govorimo o visini, možemo vidjeti da će visoki roditelji vjerovatno imati visoku djecu i obrnuto, niski roditelji će imati nisku djecu. Pored genetske determinacije (tzv. genetski potencijal), kao što je već pomenuto, na rast deteta utiču faktori spoljašnje i unutrašnje sredine.

Kada je fiziologija visokog rasta, a kada patologija?

Visok rast je fiziološki ako je genetski uslovljen (barem je jedan od roditelja visok), dok je građa proporcionalna, a svi organi i sistemi funkcionišu normalno.

Koliko će dijete biti visoko, moguće je predvidjeti od ranog djetinjstva, kada pedijatri mjere obim bebinih grudi, obim glave, dužinu tijela i težinu. Ovi pokazatelji se provjeravaju u centilnim tabelama, koje predstavljaju normalne vrijednosti podataka za svako doba. Pokazatelji se značajno razlikuju: od 3 do 97 centila. Sve što je više ili niže smatra se odstupanjem od normalnih vrijednosti i zahtijeva posebnu pažnju ljekara i roditelja.

Biti visok kod djeteta rijetko je medicinski problem, ali je važno razumjeti da previsok može biti simptom zdravstvenog stanja.

Glavni razlozi visokog rasta

- Etnička pripadnost
– Povećana proizvodnja metaboličkih hormona ili hormona rasta u tijelu
– Klinefelterov sindrom (tri polna hromozoma umjesto dva)
— Prevremeni pubertet
— Akromegalija
– Tumor hipofize (povećana proizvodnja hormona rasta, što dovodi do gigantizma)
— Gojaznost
—

Važna stvar je sistematsko mjerenje rasta, kada je jasno da li je povećanje visine ujednačeno ili je prije „skoka“ indikator intenziteta rasta bio u granicama normale.

Ako je uzrok poremećaja rasta su genetski uvjetovani, nemoguće ih je spriječiti. Međutim, ako ovo je samo simptom nekog patološkog stanja, onda je moguće uticati na razvoj događaja ako se ta ista patološka stanja identifikuju u ranoj fazi, podložni efikasnom lečenju. Na primjer, stanje kao što je tumor hipofize, koji može proizvesti povećane količine hormona rasta. Visina će u ovom slučaju biti simptom tumora hipofize, a liječenje ne zahtijeva sama visina, već tumor, odnosno potrebno je ukloniti uzrok.

Roditelji bi trebali biti oprezni ako njihovo dijete ne raste ili, naprotiv, raste prebrzo. Treba potražiti liječničku pomoć radi dijagnoze i eventualno neophodnog liječenja što je prije moguće. Samo u ovom slučaju mogu se identificirati skrivena patološka stanja, čiji simptomi mogu biti poremećaji rasta.

Doktor se oslanja na istoriju bolesti (obrazac rasta, naslijeđe, početak simptoma) i rezultate istraživanja (antropometrijski podaci, mjerenje koštane dobi, hormonalni nivoi). Sve to daje osnovu za postavljanje ispravne dijagnoze i propisivanje adekvatne terapije.

Ako je tendencija u adolescenciji prema visokim stopama rasta očigledna, provedena je temeljita dijagnoza, ali uzrok ove pojave nije identificiran, tada Mogu se prepisati polni hormoni , odnosno testosteron i estrogeni. Uz njihovu pomoć oponaša se prirodni proces zatvaranja hrskavičnih zona rasta u kostima i rast usporava i zaustavlja se.

Odluku o propisivanju hormonske terapije donosi konzilij lekara uz učešće roditelja deteta. Djevojčicama se propisuje estrogensko liječenje prije početka menstruacije, koristi se estrogen sa progesteronom koji stvara vještački menstrualni ciklus, liječenje se obično nastavlja do 14-15 godine života, pod strogim medicinskim nadzorom.

Sumirajući sve navedeno, možemo zaključiti da ako ubrzani rast nije simptom patološkog stanja, onda nema potrebe da se miješate u fiziologiju vašeg tijela ili tijela vašeg djeteta. Na kraju krajeva, pojam "visok" oduvijek se povezivao s pojmovima "zgodan" i "dostojanstven".

Visina se može pojaviti iz različitih razloga - genetskih i negenetskih.

Genetski uzroci visokog rasta

Klinefelterov sindrom najčešće uzrokovan kariotipom XXY, ali se mogu javiti kariotip XXYY i mozaični oblici. (Sa XXXY kariotipom, vjerojatnije je očekivati ​​spori rast.) Postoji sklonost ka blagoj mentalnoj retardaciji, često pogoršanoj abnormalnostima u ponašanju i hipergonadotropnom hipogonadizmu. U starijoj dobi postoji velika vjerovatnoća razvoja dijabetes melitusa. Obično se opaža, ali su opisani slučajevi uspješne intracitoplazmatske injekcije sperme.

Dječaci sa kariotipom XYY imaju umjereno zaostajanje u intelektualnom razvoju i specifične probleme sa motoričkom koordinacijom. U prošlosti se vjerovalo da takvi pacijenti češće ispoljavaju antisocijalno ponašanje, ali se to sada dovodi u pitanje. Može se pojaviti kriptorhizam, ali ovaj simptom nije tako čest kao kod Klinefelterovog sindroma.

Oba stanja su relativno česta, otprilike dvostruko češća od Turnerovog sindroma (zasnovano na populacijskim studijama kariotipa pri rođenju), ali manje teškoće u učenju i normalna percepcija visine u javnosti dovode do toga da se bolest identificira u kasnom djetinjstvu ili ranoj odrasloj dobi.

Eksterne fenotipske manifestacije kod žena sa XXX kariotipom su rijetke: postoji sklonost prema manjoj težini i visokom rastu, kod nekih pacijenata se javlja kasni pubertet, amenoreja i neplodnost. Prosječan IQ (koeficijent inteligencije) je 85 bodova.

Dismorfni sindromi uzrokovani poremećajima metabolizma ili vezivnog tkiva

Marfanov sindrom je relativno čest dominantno nasljedni poremećaj u kojem je jedna kopija gena fibrilina na hromozomu 17q izmijenjena. Bolesnike karakterizira nesrazmjerno visok rast s relativno dugim nogama, arahnodaktilija, hipermobilnost zglobova, hernije, skolioza i deformiteti grudnog koša, miopija, dislokacija ili subluksacija sočiva i gotičko nepce. Manifestacija iz unutrašnjih organa može biti slabost kolagenih struktura,

posebno na lijevoj strani srca, manifestira se insuficijencijom mitralnog i aortnog zaliska, dilatacijom i disekcijom aorte. Može se javiti i spontano. MRI otkriva izbočine dura mater u lumbosakralnoj regiji.

Bealsova kontraktura arahnodaktilija je rijedak dominantno nasljedni poremećaj koji ima neke karakteristike s Marfanovim sindromom i uzrokovan je defektom u drugoj kopiji gena fibrilina na hromozomu 15q. Ovo stanje uzrokuje kontrakture u koljenima, laktovima i šakama, mikrognatiju, abnormalni oblik ušnih krakova („ravne uši“) i kifoskoliozu.

Homocistinurija je bolest iz grupe aminoacidurija, u kojoj se bilježi tip visokog rasta sličan Marfanu. Ova bolest se dijagnosticira češće nego Marfanov sindrom zbog očnih komplikacija kao što su ektopična sočiva i teška miopija. Inteligencija je obično smanjena, a javljaju se komplikacije zbog tromboembolije.

Generaliziranu lipodistrofiju karakterizira izražena nerazvijenost potkožnog masnog tkiva i relativno visok rast.

Dismorfni sindromi sa simetričnim tipom visokog rasta

Većina ovih sindroma (navedenih u nastavku) je u kombinaciji sa odgođenim intelektualnim razvojem.

Sotosov sindrom.

Weaverov sindrom.

Marshall-Smith sindrom.

Beckwith-Wiedemannov sindrom, koji je karakteriziran makrozomijom (često više
izraženo na jednoj strani), drugi dismorfni znaci i hipoglikemija. Posljedica hipoglikemije može biti intelektualno oštećenje. Postoje dokazi u prilog povećane ekspresije faktora rasta IGF-2 u prenatalnom periodu, što može biti povezano sa tendencijom razvoja Wilmsovog tumora.

Simpson-Golabi-Bemel sindrom - "buldog sindrom" ima djelimično iste manifestacije. Bolest se zasniva na aktiviranju mutacija u genu glipican 3, proteinu glikanu koji se vezuje za membranu i koji je normalno odgovoran za sekvestriranje IGF-2 i ograničavanje dostupnosti potonjeg za njegov receptor.

Visina se može uočiti i kod sindroma krhkih hromozoma, Bannayan-Riley-Ruvalcalba sindroma, Eleyaldovog sindroma i Nevo sindroma.

Dismorfni sindromi s djelomičnim ili asimetričnim povećanjem dijelova tijela

Povećanje dijelova tijela tipa hemihipertrofije može se primijetiti kod Beckwith-Wiedemannovog sindroma. Klippel-Trenaunay-Weberov sindrom karakterizira kombinacija uvećanih dijelova tijela s kožnim vaskularnim nevusima. Zasniva se na himernoj abnormalnosti tkiva, koja dovodi do progresivnog rasta, lipoma i deformiteta.

Sekundarni uzroci visokog rasta

Hiperinzulinizam

Budući da inzulin djeluje kao faktor rasta, intrauterina hiperinzulinemija, koja se razvija kao odgovor na dijabetes melitus majke, ili perzistentna hiperinzulinemična hipoglikemija novorođenčeta (PHHN), koja se ranije nazivala endokrina disregulacija gušterače ili nezidioblastoza, dovodi do razvoja makrosomije. Povećanje veličine je obično prolazno, a kada se eliminiše izvor patološkog lučenja insulina, primećuje se usporavanje rasta.

Hiperinzulinizam se može pojaviti kao posljedica gojaznosti. Pretjerani unos kalorija doprinosi rastu djeteta i može izazvati hiperinzulinizam, uzrokujući relativnu visinu, koju karakterizira visina na gornjem kraju normalnog ciljanog raspona, težinski percentil premašuje percentil visine, relativno rani pubertet, strije i jarki crvenilo nalik blagi Cushingov sindrom (međutim, sve je to na pozadini ubrzanog rasta, što ovo stanje razlikuje od viška steroidnih hormona, u kojem uvijek dolazi do usporavanja rasta). Često postoji vanjska sličnost sa jednim ili oba roditelja i braćom i sestrama. Kod teškog hiperinzulinizma može se uočiti i akantoza, a kod HAIR-AN sindroma; manifestacije na licu se opisuju kao "akromegaloid". Tumori i disfunkcija hipotalamusa mogu uzrokovati prejedanje, gojaznost i povećanje visine kao sekundarnu pojavu.

tireotoksikoza

Blaga i, kao posljedica toga, neprepoznata i neliječena tireotoksikoza dovodi do ubrzanog rasta i relativne visine u srednjem djetinjstvu. U ovom slučaju, međutim, dolazi do pomaka u koštanoj dobi, pa je konačna visina, po pravilu, unutar genetskog raspona.

Prerani pubertet

Ovu bolest karakterizira visok rast u djetinjstvu, ali ne i u odrasloj dobi. Ako se ne liječi, uznapredovalo sazrijevanje kostiju dovodi do ranog zatvaranja epifiznih ploča rasta, što se tada obično manifestira kao niski rast u odrasloj dobi.

Druga stanja povezana s nesrazmjernom veličinom tijela i relativnom visinom

Multipla endokrina adenomatoza (MEA ili MEN) tip IIb je porodična bolest u kojoj je adenomatoza medulara kombinovana sa umjereno visokim rastom i marfanovim crtama, kao i neuromi sluzokože, crijeva i konjuktive.

Hipogonadizam može uzrokovati umjereno povećanje konačne visine uz relativni višak dužine nogu (tzv. eunuhoidno tijelo), što je uzrokovano kasnim zatvaranjem epifiza i produženim rastom udova u djetinjstvu, u kombinaciji s nedovoljnim učinkom spola. hormona na rast kičme.

Slično, ali u težem stepenu, nedostatak aromataze ometa konverziju testosterona u estrogene kod muškaraca (kao i defekti estrogenskih receptora), stoga nedostatak stimulacije zatvaranja epifizne ploče rasta. Kod ovih rijetkih bolesti, pacijenti nastavljaju da odrastaju u odrasloj dobi; imaju osteoporozu i neplodnost, u kombinaciji sa značajnim povećanjem koncentracije folikulostimulirajućeg hormona (FSH).

Porodična rezistencija na glukokortikoide može biti povezana s visokim rastom.

Algoritam za dijagnosticiranje visokog rasta

Anamneza i fizički pregled

Prilikom prikupljanja anamneze od djeteta sa znacima visokog rasta, potrebno je razjasniti sljedeće osnovne stvari.

Veličina tijela pri rođenju, zdravlje majke tokom trudnoće, tok trudnoće, vrsta porođaja. Da li je majka virilizovana tokom trudnoće? (= nedostatak aromataze kod djeteta).

Veličina tijela i vrijeme roditeljskog puberteta.

Rane bolesti srca i očne patologije kod bilo kog člana porodice. Porodica
anamneza endokrinih tumora i patologija nadbubrežnih žlijezda (MEN-IIb, porodična rezistencija na glukokortikoide).

Bilo kakvi simptomi koji ukazuju na rani pubertet.

Bilo koji od sljedećih simptoma: pretjerano znojenje, drhtavica, česta pražnjenje crijeva, anksioznost ili netolerancija na toplinu.

Potrošnja hrane.

Neurološki simptomi, uključujući smetnje vida. Da li vam je čulo mirisa očuvano? (anosmija je povezana sa hipogonadizmom kod Kallmannovog sindroma).

Nivo razvoja ili obrazovanja. Postoje li neki specifični motorički ili bihevioralni poremećaji?

Prilikom objektivnog ispitivanja visokog rasta posebna pažnja se poklanja sljedećim pokazateljima.

Dinamika rasta stojeći i sjedeći, tjelesne težine i obima glave. Prisustvo ili odsustvo disproporcije je važan znak. Kod Sotosovog sindroma povećan je obim glave, a pošto se standardna devijacija visine (SDS) više ne mijenja nakon 2 godine, ova djeca više ne izgledaju vrlo visoka.

Horizontalne strije na koži leđa često se uočavaju kod djece s brzim rastom, bez obzira na uzrok.

Dismorfne karakteristike.

Neuromi, povećana štitna žlijezda ili hipertenzija (paroksizmalna u ranim fazama) u MEN-IIb.

Bilo kakvi znakovi hipogonadizma ili kriptorhizma; makroorhidizam (opažen kod fragilnog X sindroma, nedostatka aromataze).

Pletora i dlakave uši su uočene kod novorođenčadi rođenih od majki sa dijabetesom.

Bojenje dlanova (s gigantizmom).

Ograničenje vidnih polja, tip optičkog živca, položaj sočiva.
Gušavost, tremor, egzoftalmus ili drugi znaci tireotoksikoze.

Interpretacija dobijenih podataka

Odsustvo bilo kakvih fizičkih abnormalnosti ili neravnoteže u odsustvu znakova preranog puberteta: ako je tjelesna težina u percentilima< роста = семейная высокорослость; если перцентили массы тела >visina (ili vrijednost prelazi 97% na krivulji tjelesne težine u odnosu na visinu) = nutritivna patologija.

Velika veličina tijela u kombinaciji sa specifičnim dismorfnim simptomima i intelektualnim oštećenjem: jedan od sindroma povezanih s visokim rastom.

Disproporcionalna struktura sa normalnom inteligencijom: prisustvo arahnodaktilije = Marfan ili Bealsov sindrom; kada dođe do nove mutacije, možda neće biti slučajeva bolesti u porodičnoj anamnezi; umjereno visok rast, neuromi usne, jezika ili kapaka i porodična anamneza (iako su nove mutacije česte) = MEN IIb; umjereno visok rast, hipogonadizam i anosmija = Kallmannov sindrom;
umjereno visok rast i hipogonadizam = izolovani ili jatrogeni (npr. zbog zračenja) hipogonadizam; nedostatak aromataze.

Disproporcionalna struktura tijela sa mentalnom retardacijom: hipogonadizam ili kriptorhizam = udvostručenje X hromozoma; ako dolazi do izražaja patologija očiju i nervnog sistema = homocistinurija; Fragile X sindrom. Povećanje jedne strane tijela ili jednog ekstremiteta: u kombinaciji sa znakovima dismorfije datim u tabeli. 3.1, = Beckwith-Wiedemann sindrom; u kombinaciji sa = Klippel-Trenaunay-Weberovim sindromom; u kombinaciji sa linearnim nevusima i lipomima = Proteusov sindrom.

Velika veličina tijela u odsustvu disproporcija: ako se manifestira od rođenja = neonatalni hiperinzulinizam; sa povećanom brzinom rasta, neurološki simptomi kompresije optičkog hijazme ili kožni simptomi = gigantizam hipofize; u prisustvu gušavosti, egzoftalmusa, tremora, tahikardije = tireotoksikoza; sa ranim pubertetom (prije 8 godina za djevojčice i 9 godina za dječake) = prerani pubertet.

Rendgen i laboratorijski testovi

Rendgenski i laboratorijski testovi su potrebni rjeđe u slučajevima visokog rasta nego u slučajevima niskog rasta.

Rendgenski snimci kostiju šake i ručnog zgloba za određivanje koštane starosti mogu poslužiti i za procjenu fiziološke zrelosti i za potvrdu arahnodaktilije. Za identifikaciju izbočina dura mater u lumbosakralnoj regiji kod Marfanovog sindroma potrebna je magnetna rezonanca, ali indikacije za ovu studiju u odsustvu neuroloških simptoma u donjim ekstremitetima su rijetke.

Starost kostiju je umjereno ubrzana s obiteljskim visokim rastom (rani pubertet), a značajnije s preranim pubertetom i tireotoksikozom.

Uočeno je izraženo ubrzanje koštanog doba kod Marshall-Smith sindroma; dok je kod drugih dismorfnih sindroma praćenih povećanjem tijela, koštano doba ubrzano u manjoj mjeri. Kod Weaverovog sindroma, sazrijevanje kostiju ručnog zgloba je ubrzano u odnosu na male kosti šake.

Metakarpalni indeks se izračunava kao prosječan odnos dužine i širine II i V metakarpalne kosti. Arahnodaktilija se definiše kada je vrijednost indeksa iznad 8,5, iako u praksi to malo doprinosi rezultatima kliničke procjene na osnovu vanjskih znakova.
Prisustvo patološki izmijenjenih genitalnih organa je indikacija za kariotipizaciju.

Ako se sumnja na MEN-IIb na osnovu porodične anamneze bolesti ili prisutnosti neuroma na sluznicama kod djeteta sa fenotipom sličnim marfanu, potrebno je brzo utvrditi koncentraciju kalcitonina u krvi i vanilimandelove kiseline u urin i potvrdi dijagnozu analizom protoonkogena kućnog ljubimca (RET) na hromozomu 10q, budući da kasna dijagnoza medularnog karcinoma štitnjače može imati ozbiljne posljedice.

Hiperinzulinizam novorođenčadi kod djece rođene od majki bez dijabetes melitusa može se potvrditi utvrđivanjem nivoa inzulina koji je neprimjereno visok za hipoglikemiju.

Ako postoji sumnja, onda je indiciran test funkcije štitne žlijezde kako bi se potvrdilo prisustvo potisnutih nivoa TSH; isto se odnosi i na testiranje urina za određivanje nivoa homocistina.

Ako se sumnja na gigantizam hipofize, povišeni nivoi IGF-1 mogu biti koristan test skrininga. Dodatno se koristi određivanje profila fiziološke sekrecije GH (hormona rasta), a potvrđuje se i odsustvo supresije GH opterećenjem glukozom.

Uniparentalna izodizomija (uzrokujući poremećaj utiskivanja IGF-2 na kratkom kraku hromozoma 11) detektuje se u 80% slučajeva Beckwith-Wiedemannovog sindroma.

Tretman

Liječenje visokog rasta kod djece s ciljem smanjenja konačne visine je visoko specijalizirano i treba ga provoditi samo u centrima s iskustvom u takvoj terapiji.

Kod idiopatskog visokog rasta, konačna visina iznad 185 cm kod žena i 200 cm kod muškaraca može se uslovno definisati kao „prekomerna“, iako mnogo zavisi od psihološke adaptacije djeteta i podrške roditelja i vršnjaka. Bilo bi pogrešno tretirati dijete zbog neprikladne percepcije visine ili negativnih prošlih iskustava jednog od roditelja.

Vještačko izazivanje ubrzanog puberteta može donekle smanjiti konačnu visinu. To se obično postiže propisivanjem visokih dnevnih doza etinilestradiola (10-200 mg oralno) za djevojčice i injekcijskih depoa testosterona za dječake (do 500 mg svake 2 sedmice). Ovaj režim liječenja visine povezan je kako s psihičkim problemima povezanim s naglim početkom puberteta, tako i sa nuspojavama kao što su bol u mliječnim žlijezdama i genitalijama, iznenadna pojava akni itd. Kod dječaka koji primaju depo lijekove za visoku od testosteronska grupa, opisan je razvoj prijapizma; kod djevojčica koje su na terapiji estrogenom, tromboembolija. Rizici od razvoja dugotrajnih nuspojava ostaju nepoznati i izazivaju zabrinutost, posebno kod djevojčica s porodičnom istorijom .

Trenutno su u tijeku klinička ispitivanja primjenom rekombinantnog dugodjelujućeg analoga somatostatina, koji predstavlja više fiziološki pristup liječenju visokog rasta, ali su dugoročni rezultati takvog liječenja još uvijek nejasni.

Često se predlaže da se liječenje polnim hormonima kod pacijenata s Marfanovim sindromom provodi s oprezom zbog teoretski postojećeg povećanja rizika od kardiovaskularnih bolesti, iako nema objavljenih dokaza za ovu poziciju.

Kada se postavi dijagnoza visokog rasta i MEN IIb, indikovana je hitna profilaktička tiroidektomija, nakon čega slijedi zamjensko liječenje levotiroksin natrijumom, vitaminom D i suplementima kalcija, kao i doživotno praćenje radi ranog otkrivanja feohromocitoma.

Kod većine dječaka visokog rasta i duplikacije X-hromozoma indicirana je nadomjesna terapija testosteronom kako bi se postigao razvoj sekundarnih spolnih karakteristika i smanjila disproporcija. Ovo se obično postiže primjenom depo testosterona (50-100-250 mg uzastopno), iako se u nekim centrima mogu koristiti flasteri i oralni lijekovi. Svi ovi tretmani mogu pogoršati probleme u ponašanju povezane s visokim rastom.

Za različite sindrome praćene visokim rastom, pokušana je hirurška resekcija segmenata dugih tubularnih kostiju da bi se smanjila konačna visina, što je, međutim, imalo ograničen uspjeh i dovodilo do čestih invaliditeta visokog rasta zbog razvoja asimetrije. Bušenje epifiza u gornjem dijelu tibije i donjem dijelu femura može dovesti do pozitivnijih rezultata uz odgovarajuće iskustvo s takvim intervencijama.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Opće odredbe. Ne postoji opšteprihvaćena definicija pojmova „prekomernog rasta“ i „divovskog rasta“. Podaci koje navode neki autori ne uzimaju u obzir visinu roditelja, što je u nekim slučajevima od odlučujućeg značaja za razjašnjenje pitanja prisustva patološkog procesa. Ako je visina djeteta za 1,5-2 standardne devijacije veća od očekivane prosječne visine (uzimajući u obzir uzrast djeteta i visinu roditelja), indicira se daljnji pregled radi isključivanja patološkog procesa. Uticaj akceleracije, koju roditelji često smatraju prvim razlogom pojačanog rasta svog djeteta („dijete raste naglo“), je precijenjen.

Ustavna visoka visina. U porodicama u kojima su djeca po konstituciji visoka, pored činjenice da su sami roditelji iznad prosjeka, postoje i drugi visoki rođaci. Dužinu tijela određuju brojni geni, pa ne čudi što, zahvaljujući akumulaciji genetskih faktora koji povoljno utiču na visinu, djeca visokih roditelja još više rastu.

Koncept "selekcije" se nerado primjenjuje na ljude. Međutim, vjeruje se da visoke žene određuju izbor partnera.

Dužina tijela djeteta pri rođenju je iznad prosjeka i približno je paralelna sa 97. percentilom. Standardna odstupanja od prosječnih vrijednosti se ne mijenjaju značajno. Diferencijacija skeleta je u granicama normalnih fluktuacija, a kako je stopa rasta veća, dolazi do povećanja dužine tijela u određenoj mjeri, što zabrinjava roditelje, posebno u pubertetskom periodu ubrzanog rasta. Djeca su zdrava. Ne mogu se otkriti nikakvi endokrini poremećaji. Češći su poremećaji držanja, a kod djevojčica - motorička disharmonija, pogoršana ukočenošću pokreta. Za vrijeme maksimalnog pubertetskog ubrzanja rasta (u dobi od oko 12 godina) ortostatska disregulacija postaje češća. Zbog pretjeranog rasta, dobrobit mnogih djevojaka je značajno narušena, što je prvenstveno posljedica stava drugih. Dječaci istog uzrasta, od pubertetskog naleta, često se još više razlikuju od svojih vršnjaka, a sa stanovišta fiziologije rasta mlađi su 2 godine. Tako se javljaju neobične razlike u stopama rasta među učenicima od 12 i 13 godina u mješovitim školskim odjeljenjima. Oblačenje ovih tinejdžera postaje sve teže jer su veličine u trendu. odjeća je usmjerena na prosječne performanse. Ponekad se treba zapitati da li su psihičke poteškoće previsokih djevojčica tako velike kako njihove majke navode, budući da potonje često na ponašanje svojih kćeri projektuju poteškoće koje su one nekada imale u adolescenciji.

„Konstitucionalno ubrzanje razvoja“, ili rani normalan pubertet. Dok je manifestacija ustavnog zaostajanja u razvoju (vidi str. 186) danas dobro poznata, rijetko se sumnja da se gotovo jednako često može dogoditi rani razvoj, koji se odvija u okviru fizioloških fluktuacija, uz ubrzanje diferencijacije i rasta skeleta već u djetinjstvu. . U ovom slučaju pubertet počinje ranije, a rast završava ranije (o diferencijaciji sa preranim pubertetom). Ova nešto viša, rano sazrela deca se ne obraća pažnja i gotovo se nikada ne pokažu lekaru, obraćajući mu se samo u slučaju istovremenog porodičnog visokog rasta, što podseća na činjenicu lečenja u slučaju češće uočene porodične niskog rasta. . Prognoza za koštano doba je relativno dobra.

Endokrine bolesti i gigantizam. 1. Gigantizam hipofize ili infantilna akromegalija. Ova izuzetno retka bolest u detinjstvu povezana je sa autonomnom ili prekomernom proizvodnjom somatotropin-oslobađajućeg faktora (GH-RH), kao i sa sekundarnim (ili primarnim) eozinofilnim adenomom prednje hipofize. U većini slučajeva, visok rast je u kombinaciji sa simptomima akromegalije. Zbog rijetkosti ove bolesti, treba je uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi samo u slučajevima kada nema porodične anamneze visokog rasta ili su prisutni očigledni simptomi akromegalije. Nije utvrđeno da li se dijabetes melitus češće razvija kod mladih pacijenata sa akromegalijom. Nivo GH u plazmi je povišen i ne smanjuje se (kao normalno) kao odgovor na infuziju glukoze.

2. Hipertireoza. Hiperfunkcija štitne žlijezde može biti praćena pretjeranim rastom i ubrzanom diferencijacijom skeleta, a ostali simptomi su odlučujući u diferencijalnoj dijagnozi.

3. Pubertas praecox, pseudopubertas praecox. Karakteristični i odlučujući u diferencijalnoj dijagnozi su izražen napredak u koštanom dobu sa ne tako jakim ubrzanjem dužinskog rasta, preranom pojavom polnih karakteristika i zatvaranjem epifiznih zona, što u konačnici dovodi do niskog rasta.

Hromozomske aberacije. Klinefelterov sindrom. Visina postaje uočljiva tek tokom sporog puberteta. Prilikom pregleda skreće se pažnja, kao ni u jednom drugom slučaju, na male i često guste testise.

2. Druge abnormalnosti polnih hromozoma u početku nisu uočljive zbog povećane dužine tela, ali kasnije se visina odraslih pacijenata u većini slučajeva povećava.

Klinički sindromi karakteristični za gigantizam:

Marfanov sindrom. Ovo je patologija vezivnog tkiva (mezoderma) do sada nepoznate etiologije.

Genetika. Autosomno dominantno nasljeđivanje; Zabilježeno je 15% novih mutacija.

Simptomi 1. Visina: Pacijenti s Marfanovim sindromom imaju tendenciju da budu neobično nesrazmjerno visoki. Najviši zabilježeni pacijent bio je 7 stopa (213 cm).

2. Važniji znak od visokog rasta su karakteristične promjene skeleta:

A) pomjeranje proporcija tijela - omjer dužine gornjeg dijela tijela i donjeg segmenta se pomjera prema drugom, odnosno odnos se smanjuje;

B) odnos dužine i širine cevastih kostiju, pomerenih prema dužini, povećavajući takozvani metakarpalni indeks. Određuje se na sljedeći način: pomoću rendgenskog snimka šake određuje se odnos dužine prema minimalnoj širini II, III, IV i V metakarpalnih kostiju, izračunava se prosječna vrijednost ova 4 broja, što normalno kreće se od 7 do 8; ako je indeks veći od 8,5, postoji osnovana sumnja na prisustvo Marfanovog sindroma;

B) arahnodaktilija, koja se manifestira, posebno, kada prekriva distalni dio podlaktice. Ako pacijent može staviti palac pored terminalne falange malog prsta, javlja se sumnja na Marfanov sindrom;

D) skolioza, levkasti grudni koš, pileća prsa;

D) insuficijencija potpornog aparata sočiva, njegovo drhtanje, subluksacija ili sferno sočivo sa teškom miopijom; visok rizik od odvajanja mrežnjače;

E) ostali mezenhimalni simptomi: hiperekstenzija zglobova, aortna insuficijencija. Moguća je disecirajuća aneurizma aorte. Emfizem i spontani pneumotoraks dodatno ukazuju na prisustvo Marfanovog sindroma.

Diferencijalna dijagnoza. Homocistinurija može ličiti na Marfanov sindrom prvenstveno po oftalmološkim simptomima, ali ovdje ne možemo govoriti o fenotipski potpuno sličnim bolestima. Detekcija pojačanog izlučivanja homocisteina u urinu je od važnog diferencijalno dijagnostičkog značaja.

Tretman. Za izuzetno visok očekivani rast ili promjene na kičmi indikovano je liječenje estrogenom, a kod dječaka testosteronom.

Prognoza u velikoj mjeri ovisi o kardiovaskularnim simptomima.

Književnost. Ako se sumnja na Marfanov sindrom, preporučuje se pregledati opsežne informacije koje je iznio McCushick. Jednostavno je nemoguće bez njegove monografije ako postoji pretpostavka o prisutnosti izbrisanih oblika bolesti.

Sotosov sindrom. Visokog rasta s općim manifestacijama neprogresivnih cerebralnih simptoma i kraniofascijalnih znakova. Ubrzani rast u dužinu, povećanje glave, a često i diferencijacija skeleta počinju od rođenja.

Genetika i patogeneza su nepoznati.

Učestalost je niska, ali zbog nedostatka tačnih podataka o geografskom obrascu bolesti može biti veća od očekivane.

Simptomi Visok, makrocefalija sa djelimično akromegaloidnim karakteristikama, često intelektualno nerazvijenost. Blagi hidrocefalus i, shodno tome, proširenje ventrikula mozga (nije uzrokovano pritiskom). Ponekad postoje cerebralni napadi. Tipičnu promjenu na skeletu lica, uz blage akromegaloidne simptome (bez povećane proizvodnje GH), karakterizira antimongoloidni položaj očiju, kao i hipertelorizam. U većini slučajeva, sazrijevanje skeleta je jasno ubrzano. Konačna visina je na gornjoj granici normale. Što se tiče neurološkog statusa, najprecizniji pokreti su poremećeni.

Diferencijalna dijagnoza. Sotosov sindrom je moguće razlikovati od ranog sazrevanja uočenog kod hidrocefalusa treće komore, kada postoji samo ubrzana diferencijacija skeleta bez preranog pojavljivanja polnih karakteristika, samo na osnovu određivanja nivoa gonadotropina ili polnih steroidnih hormona u plazma. Međutim, često su promjene na skeletu lica toliko izražene da se dijagnoza može postaviti samo pomoću fizionomije.

Tretman. Pritisak cerebrospinalne tečnosti u pravilu nije povećan. Zbog činjenice da konačna visina ne prelazi gornju granicu normale, nema potrebe za hormonskom terapijom.

Prognoza. Nema informacija o daljem razvoju pacijenata. Opći konsenzus je da cerebralne promjene ne napreduju.

Liječenje ustavnog gigantizma kod djevojčica. Mehanizam djelovanja. Godine 1962. i 1963 Whitelaw i saradnici su prijavili uspješan tretman visokog rasta estrogenima. Ova metoda je prvobitno uvedena samo za liječenje djevojčica pred pubertet. U međuvremenu, pokazalo se da se može uspješno koristiti i nakon početka puberteta. Efekat estrogena na rast ne može se objasniti ni sa jedne tačke gledišta. Postoje dvije didaktičke pozicije.

Pored smanjenja očekivane konačne visine kod adrenogenitalnog sindroma ili pubertetskog sindroma, estrogenom indukovano prerano početak pubertetskog naleta rasta znači ranije zatvaranje epifiznih zona. Ako se to dogodi 2 godine ranije, tada se teoretski predviđeni rast smanjuje za povećanje dužine tijela koje bi se dogodilo tokom ove 2 godine, budući da faktori koji utiču na rast djeluju 2 godine manje.

Estrogeni utječu na sazrijevanje skeleta dok imaju relativno mali utjecaj na rast dužine. Međutim, kasnijim tretmanom nakon maksimalnog pubertetskog ubrzanja rasta, estrogeni također negativno utiču na rast dužine. Na osnovu najnovijih istraživanja postaje očigledno da uz ubrzanje sazrevanja skeleta, a samim tim i ranije zatvaranje epifiznih zona rasta, uvođenje estrogena negativno utiče i na sam proces rasta. Kada se leči visokim dozama estrogena, nivo somatomedina u plazmi je značajno smanjen. Za sada se može pretpostaviti da je u ovom slučaju riječ upravo o supresiji lučenja ovog humoralnog faktora rasta visokim koncentracijama estrogena.

Prema prvoj hipotezi, smanjenje konačne visine postiže se ranijim tokom spolnog razvoja. Druga hipoteza ukazuje na inhibiciju procesa rasta usled smanjenja efekta somatomedina uz istovremeno estrogenom indukovano ubrzanje zatvaranja epifiznih zona.

Dugo je bilo kontroverzno da li se na veličinu konačne visine može uticati nakon početka puberteta, kada je izgubljena šansa da se ubrza početak sazrijevanja. Prader, Birich i naša grupa uspjeli su nedvosmisleno potvrditi ovu mogućnost. Neslaganje između Whitelawovih zapažanja i novijih podataka može se objasniti različitim dozama korištenih estrogena. Whitelaw je često koristio visoke doze estrogena - 30-60 mg estradiola mjesečno, iako je to vrlo slab estrogen, koji otprilike odgovara efektu konjugata estrogena. Shodno tome, Whitelaw je koristio estrogene u dozama koje su odgovarale 1,5 mg uobičajeno komercijalno dostupnih konjugata estrogena dnevno. Birić, koji je uspeo da postigne dobre rezultate i na početku lečenja već u pubertetu, koristio je doze pet puta dnevno. Doze koje koristi Birić približno odgovaraju ekvivalentnim dozama koje su uspješno koristili drugi autori nakon početka puberteta.

Jasno je utvrđena mogućnost liječenja relativno malim dozama estrogena prije početka puberteta, ali treba prepoznati odgovornost za moguće psihološke komplikacije povezane s vještački izazvanim preranim početkom puberteta. Nakon nastupanja fiziološkog toka puberteta, u skladu sa metodama liječenja koje se trenutno koriste u većini slučajeva, potrebna je približno petostruka doza. Teško da se mogu očekivati ​​psihički problemi.

Sprovođenje tretmana. Ovdje nije namjera da se u potpunosti ocrtaju različiti režimi liječenja. "Priručnik za pedijatriju" predstavlja tehniku ​​koju koristi Birich. Naša grupa koristi konjugirane estrogene prije početka puberteta u prosječnim dozama od 1,25 mg/dan, ali se nakon nekoliko mjeseci ova doza povećava za 2-4 puta. Na kasnijem početku liječenja, kada je endogena proizvodnja estrogena već očigledna, liječenje se provodi etinil estradiolom (0,5 mg/dan), od 20-25 dana se dodaje gestagen, a od 25-30 (odnosno 31. dan pauze u lečenju.

Na panel diskusiji o liječenju konstitucionalne visine u njemačkom društvu pedijatara u septembru 1974. u Hamburgu, povremeni tretman estrogenom (kao što radimo) smatran je manje opravdanim. Preporučuje se kontinuirano liječenje, što odgovara tehnici koju su predložili Prader i Birich.

Diskusija o taktici liječenja estrogenom ovdje je detaljno razmotrena kako bi se jasno pokazalo da ne postoje jedinstveni recepti za liječenje konstitucijske visine. Međutim, režim liječenja konjugiranim estrogenima koji je ukazao Birich u potpunosti je u skladu sa modernim konceptima.

Uspjeh liječenja. Prosječno smanjenje stvarne konačne visine u odnosu na očekivanu je 4-7 cm.Ovaj prosjek je zasnovan na vrlo heterogenim rezultatima pojedinačnih opservacija. Uspjeh liječenja u svakom slučaju je definitivno nepredvidiv. Međutim, podaci iz Ciriške radne grupe pokazuju da je inhibicija rasta veća što se liječenje započne ranije nakon početka fiziološkog puberteta. Trenutno se ne preporučuje liječenje prije nego se pojave prvi znaci sazrijevanja.

Nuspojava. Potrebno je razlikovati istinski stalne ili često uočene simptome koji prate liječenje sa teoretski očekivanim posljedicama. Uočene nuspojave uključuju mučninu ili povraćanje na početku liječenja, povećanje tjelesne težine (4-6 kg), kao i jaku pigmentaciju bradavica, posebno kada se koriste sintetički estrogeni. Nakon prestanka liječenja često se opaža kašnjenje menstruacije, ali ova amenoreja, kako pokazuju zapažanja, ima kratko trajanje (2 - maksimalno 6 mjeseci). Povremeno se primećuje prolazna laktacija.

Nitko još nije prijavio sklonost trombozi kao nuspojavu, što bi teoretski trebalo očekivati ​​na osnovu iskustva korištenja lijekova koji inhibiraju ovulaciju. Sugestije da dugotrajno liječenje može dovesti do djelomične supresije cikličkih funkcija hipotalamusa s poremećenom ovulacijom također nisu potvrđene. Međutim, Wettenhall i Crawford navode normalne trudnoće kod prethodno liječenih pacijentica. Da li liječene djevojčice imaju plodnost uočenu u normalnoj populaciji može se dokazati samo na osnovu opsežnih statističkih podataka.

Liječenje prijetećeg pobačaja stilbestrolom može uzrokovati adenokarcinom cerviksa ili vagine kod ovako liječenog djeteta majke sa vjerovatnoćom od 1:250. Do danas je pojava tumora u vezi sa liječenjem visokog rasta estrogenima imala nije primećeno. Stilbestrol, koji ima estrogenu aktivnost, ali nije fiziološki, ne koristi se, niti se provodi liječenje kod trudnica kod kojih se može bojati takvih nuspojava. Povezane emocije u vezi sa tretmanom estrogena za konstitucijsku visinu su neosnovane. Međutim, takva zapažanja pozivaju na oprez.

Zaključak. Stav prema liječenju konstitucionalnog visokog rasta estrogenima formira svaki doktor koji je za to zainteresovan na osnovu poznavanja literature. Učesnici u navedenoj raspravi bili su jednoglasni u mišljenju da je ovakav tretman u fazi kliničkih ispitivanja i da ga treba provoditi samo ljekar sa potrebnim iskustvom i znanjem iz oblasti endokrinologije i fiziologije rasta. Poklopila su se i mišljenja da se liječenje u početku treba provoditi samo u centrima koji također garantuju praćenje pacijenata. Date su različite indikacije za liječenje. Hamburška grupa prima na liječenje samo djevojke čija je visina predviđena 185 cm ili više. Knorr i Stendzik se pridržavaju istih granica. Birić smatra da je očekivana visina od 181 cm indikacija za liječenje, a Prader ističe da je, ako postoje određeni preduslovi, liječenje indicirano za očekivanu visinu iznad 175 cm.

Izuzetak od ovog pravila su za nas slučajevi sa prisustvom juvenilne skolioze i značajnim očiglednim poremećajima mentalnog razvoja. U ovom slučaju treba uzeti u obzir emocionalnost visokih majki koje bi htjele zaštititi dijete od problema koje su doživjeli u svoje vrijeme. Tokom rasprave u Evropskom društvu za pedijatrijsku endokrinologiju u Parizu, Josso je rekao: "Nemojte liječiti roditelje."

Liječenje ustavnog gigantizma kod dječaka. Pitanje takvog tretmana postavlja se mnogo rjeđe nego kod djevojčica. Prema Praderovoj preporuci, provodi se parenteralno liječenje preparatima testosterona (u početku 250, a zatim 500-1000 mg mjesečno). To rezultira ubrzanjem sazrijevanja skeleta i smanjenjem predviđene konačne visine za prosječno 5,4 cm.Kako ističu Zachmann i Prader, postoje velike individualne razlike u djelotvornosti liječenja. Manifestacija inhibicije proizvodnje gonadotropina egzogenim polnim steroidnim hormonima je jasno smanjenje veličine testisa. Prema Praderu, normalizacija se javlja u roku od 12-18 mjeseci nakon prestanka liječenja.

Ženski časopis www.