RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Moždani udar nije specificiran kao krvarenje ili infarkt (I64)

Kardiologija, urgentna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i društveni razvoj Republika Kazahstan
od 13.07.2016
Protokol br. 7

moždani udar - akutni poremećaj cerebralnu cirkulaciju, karakterizirana iznenadnom (u toku nekoliko minuta, sati) pojavom fokalnih (motoričkih, govornih, senzornih, koordinacijskih, vidnih i drugih poremećaja) i/ili cerebralnih (promjene svijesti, glavobolja, povraćanje) neuroloških simptoma koji traju duže od 24 sati ili dovode do smrti pacijenta u kraćem vremenskom periodu zbog cerebrovaskularne patologije.

Kod MKB-10:
I 64 - Moždani udar, nespecificiran kao krvarenje ili infarkt

Datum izrade/revizije protokola: 2007 / 2016

Korisnici protokola: ljekari hitne pomoći medicinsku njegu, pomoćnik hitne medicinske pomoći.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija

Glavni klinički oblici:

A. Prolazne poremećaje cerebralne cirkulacije karakterizira iznenadna pojava žarišnih neuroloških simptoma koji se razvijaju kod bolesnika s vaskularnom bolešću (arterijska hipertenzija, ateroskleroza, reumatizam i dr.), traju nekoliko minuta, rjeđe satima, ali ne duže od jednog dana. i završavaju potpunim obnavljanjem narušenih funkcija.
- Tranzitorni ishemijski napadi(TIA)- prolazne epizode neurološke disfunkcije uzrokovane regionalnom ishemijom tkiva mozga, kičmene moždine ili retine, ali ne dovodi do razvoja infarkta ishemijskog područja (bez navođenja vremena!)
- Akutna hipertenzivna encefalopatija- stanje povezano s akutnim, obično značajnim porastom krvnog tlaka i praćeno pojavom općih cerebralnih, rjeđe fokalnih neuroloških simptoma koji su sekundarni uz hipertenziju.
- « mali udar"(reverzibilni neurološki deficit) je klinički neurološki sindrom koji nastaje kao posljedica akutnog poremećaja cerebralne cirkulacije, kod kojeg se disfunkcija obnavlja u prve 3 sedmice bolesti.

B. Ishemijski moždani udar je klinički sindrom predstavljen žarišnim i/ili općim cerebralnim poremećajima, koji nastaju naglo zbog prestanka opskrbe krvlju određenog njegovog dijela kao posljedica začepljenja arterija glave ili vrata uz odumiranje moždanog tkiva.

IN. Hemoragični moždani udar (HS)- netraumatsko krvarenje u mozgu i kičmenu moždinu.
Intracerebralno krvarenje je klinički oblik moždanog udara koji nastaje kao posljedica rupture intracerebralne žile ili povećane permeabilnosti njenog zida i prodora krvi u moždani parenhim.
Subarahnoidalno krvarenje(SAH) - zbog rupture arterijske vrećaste aneurizme (70% do 85% slučajeva) ili arteriovenske malformacije.

Faktori rizika za hemoragični moždani udar:
· arterijska hipertenzija;
· angiomi;
mikroaneurizme arterijskog sistema mozga;
· sistemske bolesti infektivno-alergijske prirode;
hemoragijska dijateza i raznih oblika leukemija, u pratnji
hipokoagulabilnost krvi;
predoziranje antikoagulansima;
· krvarenja u primarnom ili metastatskom tumoru mozga.

Faktori rizika za ishemijski moždani udar:
· aterosklerotske lezije;
· arterio-arterijske i kardiocerebralne embolije;
Oštećenje krvnog sistema.
· arterijska hipertenzija

Faktori rizika za subarahnoidalno krvarenje:
sakularne aneurizme
arteriovenske malformacije
kavernoznih malformacija
venske malformacije
· disekcija kičmene i, rjeđe, karotidne arterije (može nastati kao posljedica traume vrata, posebno prilikom rotacije ili hiperekstenzije glave, ručne terapije na vratnoj kičmi ili spontano.
· infektivno-toksične, paraneoplastične, gljivične lezije arterija koje se nalaze u subarahnoidnom prostoru;
· značajan i brz porast krvnog pritiska sa jakim iznenadnim fizičkim stresom prilikom podizanja teških tereta, defekacije, jakog kašlja, ekstremnog emocionalnog stresa, tokom seksualnog odnosa;
proboj u subarahnoidalni prostor površinski lociran
· intracerebralna krvarenja;
· teška intoksikacija alkoholom.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi za akutni cerebrovaskularni infarkt:
ACVA se razvija naglo (u minutima, rjeđe satima) i karakterizira ga pojava fokalnih i/ili cerebralnih i meningealnih neuroloških simptoma.

Pritužbe i anamneza: zabrinuti zbog neuobičajeno jake, naglo razvijene glavobolje, vrtoglavice nesistemske prirode, mučnine, povraćanja, buke u glavi, neobjašnjivog zamagljenog vida, utrnulosti (gubitak osjetljivosti) u bilo kojem dijelu tijela, posebno na jednoj polovini tijelo, akutna teška vrtoglavica, nestabilnost i nestabilnost, poremećena koordinacija pokreta, poremećaji gutanja, gušenje, glas u nosu, napadi ili bilo koji drugi poremećaj svijesti.

Predbolnička faza. Faza prije dolaska hitne pomoći (pacijent, srodnik pacijenta, ljekar klinike)
Prepoznavanje prvih znakova moždanog udara s akutnim početkom:
· paraliza (hemiplegija ili jednostrana paraliza udova, atraumatska tetrapareza, paraliza lica, spušteni kut usana);
· smetnje vida (jednostrano sljepilo, skotom, dvostruki vid);
· poremećaj govora;
· poremećaj hoda;
· rana nepoznata akutna iznenadna glavobolja;
· jednostrani senzorni poremećaj (utrnulost, parestezija);
Akutna vrtoglavica (iako je ovaj simptom dvosmislen i treba ga razmotriti u kombinaciji s drugim);
· početak pospanosti.
Apel - pozovite hitnu!

Faza hitne pomoći. Algoritam akcija.

F.A.S.test(lice, ruka, govor/jezik - „nasmejati se, podići ruke, govoriti“) Od pacijenta se traži da se nasmiješi i otkrije zube, Kod moždanog udara uočava se asimetrija lica. Zamolite pacijenta da podigne i zadrži u roku od 5 sek. obe ruke 90° u sedećem i 45° u ležećem položaju; tokom zaveslaja jedna ruka pada.
Zamolite pacijenta da izgovori jednostavnu frazu, kod moždanog udara pacijent ne može jasno i pravilno izgovoriti ovu frazu, govor je nerazumljiv.
− održavanje života važne funkcije prema dijagramu hitna pomoć ABC - čišćenje disajnih puteva, veštačko disanje, podržavanje cirkulacije krvi.
Procjena adekvatnosti oksigenacije i njena korekcija (neadekvatnost oksigenacije pokazuje: povećanje učestalosti i aritmije respiratornih pokreta; cijanoza vidljivih sluzokoža i noktiju; sudjelovanje u aktu disanja pomoćnih mišića; oticanje vratne vene). Umjetna ventilacija je indicirana za bradipneju (RR< 12 в мин), тахипноэ (ЧДД >35-40 u minuti), povećavajući cijanozu.
− Prikupljanje anamneze bolesti i života (intervjuiranje pacijenta, prijatelja, rodbine, svjedoka) uz obavezno pojašnjenje vremena pojave simptoma ili vremena kada pacijent posljednji put nije imao simptome.
− Merenje krvnog pritiska.
− Ekspresno ispitivanje šećera u krvi
− Pozvati hitnu pomoć o dolasku pacijenta sa mogućim moždanim udarom i približnom vremenu nastanka moždanog udara.
− Hitna dostava pacijenta u multidisciplinarnu bolnicu sa specijalizovanim odjelom za liječenje moždanog udara (stroke centar). U nedostatku specijalizovanog odjeljenja, hitna dostava u najbližu najpogodniju medicinsku organizaciju.
− Ako je početak simptoma kraći od 6 sati, pacijent je potencijalni kandidat za trombolitičku terapiju!

Treba imati na umu da odsustvo gore navedenih simptoma tokom ovog testa ne isključuje moždani udar.

Dijagnostički algoritam:

Fokalni neurološki simptomi	Opći cerebralni simptomi	Meningealni simptomi
· motoričke (hemi-mono- i parapareza); · govor (senzorna, motorna afazija, dizartrija); Osjetljiva (hemigipalgezija, kršenje dubokih i složenih tipova osjetljivosti, itd.); · koordinator (vestibularna, cerebelarna ataksija, astazija, abazija itd.); · vizuelni (skotomi, kvadrant i hemianopsija, amauroza, fotopsija, itd.); · poremećaji kortikalnih funkcija (astereognoza, apraksija, itd.).	· glavobolja, nesistemska vrtoglavica, mučnina, povraćanje, šum u glavi; · smanjenje nivoa budnosti od subjektivnih osjećaja “neodređenosti”, “zamagljenosti” u glavi i blagog stupora do duboke kome.	Napetost stražnjih cervikalnih mišića; · pozitivni simptomi Kerniga, Brudzinskog (gornji, srednji, donji), Bekhtereva itd.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI**

Dijagnostičke mjere:
Tokom transporta vrši se sljedeće praćenje:
· arterijski pritisak;
· otkucaji srca;
· nivo zasićenosti kiseonikom;
· nivo glukoze;
· procjena nivoa svijesti pomoću Glasgow Coma Scale:

Glasgow Coma Scale

Test simptom	Broj bodova
1. Otvaranje očiju Samovoljno, spontano Kao odgovor na upućeni govor, kao odgovor na usmena uputstva Na bolni podražaj Odsutan	4 3 2 1
2. Motorna reakcija orijentisan ka cilju kao odgovor na verbalne instrukcije, prati komande fokusiran na bolni stimulus nije fokusiran na bolni stimulus tonično savijanje do bolnog stimulusa tonično proširenje na bolni stimulus nema odgovora na bol	6 5 4 3 2 1
3. Govor Orijentisano kompletno Zbunjen, dezorijentisan govor Nerazumljive, nesuvisle reči Neartikulirani zvuci Odsutan	5 4 3 2 1

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA**: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice**:
Pritužbe i anamneza: vidjeti ambulantni nivo.
Fizički pregled* vidi ambulantni nivo.

Laboratorijsko istraživanje:
· gasovi u krvi (smanjenje pO2 manje od 60 mmHg, pCO2 više od 50 mmHg);
· osmolarnost plazme (više od 298±1,8 mOsm/kg);
· sadržaj elektrolita u krvnom serumu (natrijum više od 145,1±2,1 mmol/l);
· koagulogram (INR, APTT, fibrinogen) i zgrušavanje krvi (kršenje svojstava koagulacije krvi);
· kiselo-bazno stanje krvi (acidoza, alkaloza);
· opšta analiza krv s brojem trombocita (hiper-hipo broj trombocita);
· glukoza u krvi (hiper-hipoglikemija);
· urea, kreatinin, AlaT, AsaT, CPK, ukupni, direktni bilirubin, ukupni proteini i proteinske frakcije (kršenje kvantitativnog sastava);
· holesterol u krvi, trigliceridi (hiperlipidemija).

Instrumentalne studije:
· EKG (prisustvo kardiocerebralnih ili cerebrokardijalnih sindroma, poremećaji ritma);
· Ultrazvuk srca se radi kod pacijenata (sa istorijom srčane patologije utvrđene objektivnim pregledom ili prema EKG podacima) .

Dijagnostički algoritam: Vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· CT, MRI - studije mozga (moguće prisustvo zone infarkta, krvarenja, proces koji zauzima prostor u lobanjskoj šupljini, itd.);
· lumbalna punkcija (izvodi se ako se sumnja na infektivni proces ili hemoragični moždani udar uz negativne CT podatke);
Elektroencefalografija - ako postoji sumnja na konvulzivnu aktivnost
· merenje intrakranijalnog pritiska (povećanje);
· cerebralna angiografija, ultrazvuk glave - okluzija ili stenoza ekstra ili intrakranijalnih sudova glave;

· fundus: venska pletora, patološka zakrivljenost arterijskih sudova.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· angiografija karotidnih i vertebralnih arterija;
· praćenje otkucaja srca tokom 24 sata;
Dupleksno skeniranje krvnih sudova glave i vrata;
· transkranijalna doplerografija;
· analize krvi na HIV, hepatitis B.C, sifilis;
Određivanje krvne grupe i Rh faktora;
radiografija organa prsa- prema indikacijama.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Hipoglikemija	Simptomi su slični onima kod moždanog udara.	Jedini način je ispravan postaviti dijagnozu - odrediti koncentraciju glukoze u krvi.	-Skoro uvek se javljaju kod pacijenata dijabetes melitus uzimanje hipoglikemijskih lijekova objekti; - Mogući epileptiformni napadi. - Odredite koncentraciju glukoze u krvi.
Epileptički napad	simptomi	Uzimanje anamneze, fizikalni pregled, CT, MRI studije mozga.	- iznenadni početak i prestanak napada; -Tokom napada, osjetljivost je smanjena, -Promatrajte nevoljne pokrete -Nakon napada javlja se pospanost ili konfuzija, koja nestaje u roku od 24 sata. -Ključ za dijagnozu je sličan napadi u prošlosti, ali treba imati na umu da epileptični napad može prate moždani udar.
Komplikovani napad migrene.	Početak bolesti i prisustvo neuroloških simptomi	Anamneza, CT, MRI studije mozga.	-Pre i posle napada, jaka glavobolja; - Teški poremećaji osetljivosti i vida. -Treba posumnjati na ovo stanje kod mladih pacijenata, češće žena s istorijom jakih glavobolja; -Primigrena može razviti moždani udar.
Intrakranijalna masa (tumor ili metastaze, apsces, subduralna hematom).	simptomi	Anamneza, CT, MRI studije mozga, spinalna punkcija.	-Žarišni simptomi se razvijaju tokom nekoliko dana; -Može uticati na više od jednog područja opskrbe krvlju cerebralne arterije; -Često u istoriji prisustvo malignih tumora ili traume lobanje.
Traumatska ozljeda mozga	Poremećaj svijesti, prisustvo neuroloških simptomi	Uzimanje anamneze, fizikalni pregled, radiografija, CT, MRI studije mozga	-Anamneza; -Prisustvo tragova traume na glavi.
Meningoencefalitis	Poremećaj svijesti, početak bolesti, prisustvo neuroloških simptomi	Anamneza, fizikalni i klinički laboratorijski pregled, spinalna punkcija, CT, MRI studije mozga, radiografske studije paranazalnih sinusa.	-Anamneza; -Znaci infektivnog procesa, osip; -Gnojna bolesti uha i paranazalnih sinusa.

U prehospitalnoj fazi nije potrebna diferencijacija prirode moždanog udara i njegove lokacije.

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Najvažnija uloga u postizanju maksimalnog mogućeg terapijskog efekta za moždani udar imaju ljekari na ambulantnom nivou i u fazi hitne pomoći. Od odlučujućeg značaja je faktor vremena. Koncept "vrijeme je mozak" ("izgubljeno vrijeme - izgubljen mozak") znači da u slučaju moždanog udara pomoć treba biti hitna.
Izgledi za rano liječenje opravdani su konceptom „terapijskog prozora“ kod pacijenata s ishemijskim moždanim udarom, koji je jednak 3-4,5-6 sati od trenutka pojave prvih simptoma moždanog udara do formiranja ireverzibilnih morfoloških promjena u mozgu. Stoga, samo već u prvim satima bolesti aktivne terapijske mjere obećavajuće.

Tretman bez lijekova:
· potrebno je osigurati povišen položaj glave (30 stepeni);
· osiguranje adekvatne oksigenacije;
· WC gornjih disajnih puteva, po potrebi ugraditi vazdušni kanal.

Liječenje lijekovima: Izbjegavajte nagli pad krvnog tlaka. U najakutnijem periodu ne preporučuje se snižavanje krvnog pritiska ako ne prelazi 220/120 mmHg!

Hitne mjere na licu mjesta
Svi slučajevi	- Ugradnja perifernog venskog katetera, po mogućnosti ne in šaka zahvaćena parezom. -Povišen položaj gornjeg dijela tijela. - osiguravanje adekvatne oksigenacije. u broju i ritmu respiratornih pokreta, prema stanju vidljivih sluzokoža i ležište noktiju, učešće pomoćnih mišića u aktu disanja, oticanje vratnih vena, nivo zasićenja prema pulsnoj oksimetriji ne manje od 95%. Za hipoksemiju se koristi cilindar sa kiseonikom (4 l/min.). kroz nos (meta zasićenje>94%). Pažnja! Kiseonik nije koje je propisao pacijent s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Indikacije za mehaničku ventilaciju: depresija svijesti ispod 8 bodova po Glasgowskoj skali kome, tahipneja 35-40 u minuti, bradipneja manja od 12 u minuti, smanjenje pO2 manje od 60 mmHg i pCO2 više od 50 mmHg. u arterijskoj krvi vitalni kapacitet pluća je manji od 12 ml/kg tjelesne težine, povećavajući cijanozu. Kontraindikacije za intrakranijalno krvarenje ili tromboliza: zabranjena je upotreba antitrombotičkih lijekova lijekovi (heparin ili aspirin-lizin se mogu koristiti intravenozno, ali ni u kom slučaju intramuskularno).
Arterijski pritisak	- Sistolni ≤ 220 mmHg -Dijastolni ≤ 120 mmHg	Nisu preduzete nikakve mjere
Indikatori visokog krvnog pritiska kod 2 mjerenja u intervalima od 5 minuta	- Sistolni > 220 mmHg. -Dijastolni > 120 mmHg.	-Urapidil 10 ili 12,5 mg u podeljenim dozama intravenozno. -Captopril 6,25-12,5 mg intravenozno. - Metoprolol 5-10 mg, postepeno intravenozno.
	Bolesnicima sa moždanim udarom ne treba propisivati ​​lijekove za snižavanje tlaka ( sublingvalni nitrati, blokatori kalcijumskih kanala, ili lijekove nifedipinskog tipa sublingvalno ili intravenozno) i/ili ih koristiti samo za refraktornu hipertenziju.

Održavanje adekvatnog nivoa krvnog pritiska u akutnom periodu moždanog udara: pacijent sa pozadinskom hipertenzijom - sa ishemijskim moždanim udarom - 220/110 mmHg; za hemoragični moždani udar - 180/105 mmHg.
Pacijent bez anamneze pozadinske hipertenzije - sa ishemijskim i hemoragičnim moždanim udarom - 160/105 mmHg.
· U najakutnijem periodu potrebno je prekinuti uzimanje antihipertenzivnih lijekova koje je pacijent prethodno uzimao.
· Važno je isključiti fluktuacije krvnog pritiska!!!
· Do 5-7 dana, svi pacijenti postepeno postižu smanjenje krvnog pritiska na „ciljne“ vrednosti.

Nizak krvni pritisak	Sistolni ≤ 120 mm. Hg (u odsustvu znakova zatajenja srca).	500 ml rastvora elektrolita ili 0,9% rastvora natrijum hlorida intravenozno.
Hipoglikemija	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	30 ml rastvora glukoze (20-40%) intravenozno.
Hiperglikemija	≥ 200 mg/dL (11 mmol/L).	Dodatni prijem tečnosti bez glukoze.
Komplikacije i prateće bolesti	Otkazivanje Srca Respiratorna insuficijencija Ulazak stranih tijela u respiratorni trakt.	Odgovarajuće mjere su u diskreciji tima hitne pomoći u zavisnosti od težine povrede.

Lijekovi koji se ne smiju koristiti za moždani udar ili njihovo djelovanje zahtijevaju posebno objašnjenje:

Aspirin, glukoza 5% kao rastvarač za intramuskularnu injekciju	Interakcija sa alteplazom.
glukoza 40%	Moždani udar (posebno teški oblici) je praćen hiperglikemijom već u prvim satima od trenutka bolesti. Uvođenje glukoze ne sprječava razvoj anaerobne glikolize.
Nifedipin se daje sublingvalno.	Rizik od naglog pada krvnog pritiska i cerebralne perfuzije.
Aminazin i triftazin	Neuroleptici inhibiraju funkciju struktura moždanog stabla i pogoršavaju stanje pacijenata, posebno starijih osoba.
Heksenal i natrijum tiopental	Oni deprimiraju respiratornu funkciju i ne smiju se propisivati ublažavanje epileptičnog statusa kod pacijenata sa moždanim udarom, praćeno depresijom svijesti i funkcijama stabla
Eufilin i papaverin	Izaziva sindrom intracerebralne krađe - povećan dotok krvi u nezahvaćena područja mozga i njegovo smanjenje pogoršavaju vaskularizaciju u području infarkta mozga u razvoju. Kod hemoragijskog moždanog udara vazodilatacija doprinosi dalje krvarenje i povećanje hematoma.
Lijekovi za dehidraciju za suzbijanje cerebralnog edema (furosemid, glicerin, sorbitol, manitol)	Mogu se propisivati ​​samo za stroge indikacije i ne smiju se primjenjivati ​​u prehospitalnoj fazi, osim za potrebe ublažavanja plućnog edema. Smanjenje krvnog tlaka postiže se zbog nagle dehidracije organizma i zgušnjavanja krvi, smanjuje se volumen ćelijskih struktura mozga i ekstracelularne tekućine te stvaraju preduslovi za nastavak dijapedetskog ili masivnog intracerebralnog krvarenja. Osim toga, čak i kod masivnih krvarenja, cerebralni edem se razvija tek krajem prvog ili drugog dana nakon pojave moždanog udara, a u slučaju ishemijskog moždanog udara i kasnije.
Rana primjena lijekova za dehidraciju u prehospitalnoj fazi.	Pogoršava stanje pacijenta. Kod 70-75% pacijenata s moždanim udarom prirodna dehidracija tijela se razvija neposredno nakon pojave moždanog udara zbog depresije svijesti i (ili) otežanog gutanja. Kao rezultat toga, dolazi do oštre dezorganizacije ravnoteže vode i elektrolita (hiperosmolarnost krvne plazme i hipernatremija), što dovodi do poremećaja ostalih komponenti homeostaze - reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, kiselo-baznog stanja.

Treba imati na umu da je neadekvatna antihipertenzivna terapija, koja uzrokuje nagli pad krvnog tlaka, jedna od najstvarnijih pogrešaka liječenja.

Zaustavljanje napadaja:
počinje s lijekovima za intravensku primjenu. Ako je neučinkovito, prijeđite na kombinaciju antikonvulzanata - parenteralno i putem sonde - u stacionarnoj fazi.
Diazepam 0,15 - 0,4 mg/kg IV pri brzini injekcije od 2-2,5 mg/min, ako je potrebno, ponovite davanje 0,1-0,2 mg/kg/sat. Kod djece diazepam u dozi od 40-300 mcg/kg. [A]
Valproična kiselina IV 20-25 mg/kg prvih 5-10 minuta, zatim kontinuirana infuzija brzinom od 1-2 mg/kg/sat. Moguća bolusna primjena 4 puta dnevno, dnevna doza 25-30 mg/kg/dan.
Za refraktorni epileptički status i ako je diazepam neefikasan, koristite natrijum tiopental pod kontrolom funkcije vanjskog disanja. Tiopental je lijek treće linije za intravensku primjenu nakon benzodiazepina i valproične kiseline. 250-350 mg IV u trajanju od 20 sekundi, ako nema efekta, dodatna primjena lijeka u dozi od 50 mg. IV svaka 3 min. dok se napadi potpuno ne povuku. Zatim pređite na dozu održavanja, u prosjeku, 3-5 mg/kg intravenozno svakih sat vremena. Trajanje barbiturne anestezije je 12-24 sata.

Kontrola tjelesne temperature:
Prikazano je smanjenje tjelesne temperature s razvojem hipertermije iznad 37,5 0. Koriste se paracetamol i metode fizičkog hlađenja.
Za hipertermiju veću od 38 0 indicirano je sljedeće:
nenarkotični i narkotički analgetici u dozama prilagođenim uzrastu, metode fizičkog hlađenja: trljanje kože 40 0 ​​-50 0 etil alkohol, omotavanje mokrim čaršavima, klistiriranje hladnom vodom, stavljanje paketa leda preko velikih sudova, duvanje lepezama, intravenozno davanje ohlađenih infuzija.

Ublažavanje glavobolje:
· paracetamol 500-1000 mg 3-4 puta dnevno;
· lornoxicam 8 mg IV ili IM 1-2 puta dnevno;
ili
· ketonal 2,0 IM 2 puta dnevno;
ili
· tramadol IV polako, IM ili SC 0,05-0,1 g do 4 puta dnevno.

Zaustavljanje povraćanja i štucanja:
metoklopromid 2 ml u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida IV ili IM; ako je droperidol neefikasan, 1-3 ml 0,25% rastvora u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida IV ili IM. Kod djece, metoklopromid u dozi od 0,5-1 mg/kg, droperidol - 0,05-0,1 mg/kg. [IN]

· kiseonik;
kaptopril 12,5 mg;
· urapidil 0,5% 5,0 ml (25 mg);
Diazepam 10 mg 2,0 ml;
· valproična kiselina 5,0 ml;
· metoklopromid 0,2 mg 1,0 ml;
· natrijum hlorid 0,9% 5,0 ml;
· glukoza 10%-20% 10-20 ml.

· droperidol 25 mg 10,0 ml.

Konsultacija sa neurologom radi određivanja taktike daljeg lečenja

Preventivne radnje: Ovo je skup mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije:
· održavanje zdravog načina života;
· uravnoteženu ishranu;
održavanje adekvatne tjelesne težine;
· apstinencija od pušenja;
· adekvatno medikamentozno liječenje srčanih i vaskularnih bolesti, dijabetesa i drugih bolesti.

Praćenje stanja pacijenta: Tokom transporta prate se vitalne funkcije (krvni pritisak, rad srca, nivo zasićenja kiseonikom, nivo glukoze).

Stabilizacija stanja pacijenta.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI**

Liječenje lijekovima:
U slučaju dugotrajnog transporta pacijenta (više od 40 minuta) u jedinicu intenzivne njege, preporučuje se nastaviti osnovnu terapiju akutni moždani udar u skladu sa osnovnim principima liječenja moždanog udara u akutnom periodu:
· kontrola i osiguranje funkcionisanja vitalnih funkcija (disanje, centralna hemodinamika);
· kontrola ravnoteže vode i elektrolita (eliminacija hipovolemije);

Osiguravanje adekvatne oksigenacije:
Prilikom transporta u jedinici intenzivne njege, mehanička ventilacija prema indikacijama: depresija svijesti ispod 8 bodova na Glasgow skali kome, tahipneja 35-40 u minuti, bradipneja manja od 12 u minuti, sa smanjenjem SpO2 manje od 95% i povećanjem cijanoze neophodna je terapija kiseonikom (početna količina kiseonika 2-4 l/min.)

Održavanje adekvatnog nivoa krvnog pritiska:
U rijetkim slučajevima, posebno kod pacijenata s akutnim kardiovaskularnim zatajenjem, može se razviti arterijska hipotenzija. Ako je krvni pritisak ispod 100-110 mm Hg, a dijastolički krvni pritisak ispod 60-70 mm Hg, potrebno je davati sredstva za supstituciju zapremine (kristaloidni rastvori, niskomolekularni dekstrani, skrob) u kombinaciji sa glukokortikoidima:
Natrijum hlorid 0,9% rastvor - 250-500 ml ili poliglucin 400 ml + prednizolon 120-150 mg ili deksametazon 8-16 mg, jednokratno, u mlazu. U djece, doze: prednizolon - 2-4-6 mg/kg, deksametazon - 0,-0,2 mg/kg.
Preporučljivo je primijeniti simpatomimetike (dopamin ili mezaton) i lijekove koji poboljšavaju kontraktilnost miokarda (srčani glikozidi). U takvim slučajevima, prije svega, potrebno je posumnjati na razvoj infarkta miokarda istovremeno s moždanim udarom. Dopamin 50-100 mg lijeka se razrijedi sa 200-400 ml izotonične otopine i primjenjuje intravenozno, po mogućnosti korištenjem infuzijske pumpe (početno do 5 mcg/kg/min). Početna brzina primjene je 3-6 kapi u minuti. Pod strogom kontrolom krvnog pritiska i pulsa, brzina davanja se može povećati na 10-12 kapi u minuti. Infuzija se nastavlja sve dok se prosječni krvni tlak ne poveća unutar 100-110 mmHg. Kod djece dopamina je 2-3 mcg/kg/min, mesatona 0,5-1 mg/kg.

hipovolemija:
Volumen parenteralno primijenjene tekućine je 30-35 ml/kg.
Da bi se eliminirala hipovolemija i nadomjestio volumen cirkulirajuće tekućine, primjenjuje se izotonični rastvor natrijevog klorida. Za arterijsku hipotenziju (BP manji od 100 mmHg), poliglucin 400,0 ml se daje intravenozno.

Liječenje (stacionarno)

STOPLJENJSKO LIJEČENJE**

Taktike liječenja

Liječenje bez lijekova: vidi ambulantni nivo.
Liječenje lijekovima: pogledajte ambulantni nivo i dalje nastavite:

Praćenje hemodinamskih parametara:
Nakon upotrebe lijekova koji se tradicionalno koriste za hitnu antihipertenzivnu terapiju, krvni tlak treba strogo pratiti. Neprihvatljivi su i pad krvnog tlaka i porast iznad pojedinačnih vrijednosti krvnog tlaka.
Za održavanje ciljnog krvnog tlaka kod osoba s hipertenzijom:
Početna doza ramiprila - 1,25-2,5 mg 1-2 puta dnevno. Ako je potrebno, moguće je postepeno povećanje doze. Doza održavanja se određuje pojedinačno, ovisno o indikacijama za upotrebu i učinkovitosti liječenja.
Početna doza valsartana je 40 mg 2 puta dnevno; ako nema adekvatnog efekta, dnevna doza se može postepeno povećavati. Maksimalna dnevna doza je 320 mg u 2 podijeljene doze.
Početna doza amlodipina je 5 mg 1 put/dan s postepenim povećanjem tokom 7-14 dana do 10 mg/dan, jednom. Maksimalna dnevna doza je 10 mg.

Zaustavljanje napadaja:
U slučaju refraktornog epileptičnog statusa i u slučaju neefikasnosti diazepama, koristiti natrijum tiopental pod kontrolom funkcije vanjskog disanja. Tiopental je lijek treće linije za intravensku primjenu nakon benzodiazepina i valproične kiseline. 250-350 mg IV u trajanju od 20 sekundi, ako nema efekta, dodatna primjena lijeka u dozi od 50 mg IV svake 3 minute. dok se napadi potpuno ne povuku. Zatim pređite na dozu održavanja, u prosjeku, 3-5 mg/kg IV svakog sata. Trajanje barbiturne anestezije je 12-24 sata. Doza natrijum tiopentala kod dece je 3-5 mg/kg.

Kontrola tjelesne temperature. Za hipertermiju veću od 38 0 indicirano je sljedeće:
fizikalne metode hlađenja: trljanje kože sa 40 0 ​​-50 0 etil alkohola, umotavanje u mokre čaršave, klistiriranje hladnom vodom, stavljanje ledenih obloga preko velikih sudova, duvanje ventilatorima, intravenska primjena ohlađenih infuzija.

Primarna neuroprotekcija:
Nimodipin (antagonist kalcijumskih kanala sa voltažnim upravljanjem). Dokazana je efikasnost lijeka u liječenju subarahnoidalnog krvarenja. U liječenju ishemijskog moždanog udara lijek je efikasan u prvih 12 sati. Lijek se može uključiti u kompleksnu terapiju moždanog udara samo kod pacijenata s visokim krvnim tlakom (iznad 220/120 mmHg), jer ima vazodilatacijski učinak.

Spisak esencijalnih lekova: vidi paragraf 9.4 i dodatno:
· poliglucin 400,0 ml;
Prednizolon 30 mg;
Deksametazon 4 mg;
· dopamin 0,5% 5 ml;
· magnezijum sulfat 25% 5,0 ml;
· nimodipin 0,02% 5,0;
ramipril 2,5 mg, 5 mg.

Spisak dodatnih lekova:
· natrijum tiopental 0,5 g.

Uporedna tablica lijekova

Određeni broj lijekova ne treba koristiti za moždani udar ili njihovo djelovanje zahtijeva posebno objašnjenje.
Preporučuje se izbjegavanje upotrebe glukoze kao rastvarač (interakcija sa alteplazom).
U prehospitalnoj fazi, sa izuzetkom potrebe za ublažavanjem plućnog edema, Furosemid je kontraindiciran. Smanjenje krvnog tlaka postiže se brzom, oštrom dehidracijom tijela i zgušnjavanjem krvi, što naglo pogoršava tok ishemijskog moždanog udara. Jaka dehidracija smanjuje volumen ćelijskih struktura mozga i ekstracelularne tekućine, stvarajući preduslove za nastavak dijapedetskog ili masivnog intracerebralnog krvarenja. Osim toga, čak i kod masivnih krvarenja, cerebralni edem se u pravilu razvija tek krajem prvog ili drugog dana nakon pojave moždanog udara, a u slučaju ishemijskog moždanog udara i kasnije.

Kako bi se smanjio rizik od oštrog pada krvnog tlaka i cerebralne perfuzije kod pacijenata sa sumnjom na moždani udar iz arsenala lijekova koji se tradicionalno koriste za hitnu antihipertenzivnu terapiju, slijedi isključiti sublingvalni nifedipin.

Aminazin i triftazin treba isključiti, budući da ovi antipsihotici inhibiraju funkciju struktura moždanog stabla i pogoršavaju stanje pacijenata, posebno starijih i starijih osoba. Heksenal i natrijum tiopental takođe inhibiraju respiratornu funkciju, ne treba ih propisivati ​​za ublažavanje epileptičnog statusa kod pacijenata sa moždanim udarom, praćeno depresijom svijesti i funkcijama moždanog stabla. Barbiturati su kontraindicirani, ponekad se preporučuje za ublažavanje cerebralne hipoksije.

40% glukoze je kontraindicirano, budući da je moždani udar (posebno teški oblici) praćen hiperglikemijom već u prvim satima od trenutka bolesti. Također je dokazano da davanje glukoze ne sprječava razvoj anaerobne glikolize.

Aminofilin i papaverin su kontraindicirani, uzrokujući intracerebralni sindrom "krade" - povećan protok krvi u nezahvaćenim područjima mozga i njegovo smanjenje u većoj mjeri pogoršavaju vaskularizaciju u području infarkta mozga u razvoju. Kod hemoragičnog moždanog udara vazodilatacija potiče dalje krvarenje i povećanje hematoma.

Lijekovi za dehidraciju za borbu protiv cerebralnog edema(furosemid, glicerin, manitol) mogu se prepisivati ​​samo za stroge indikacije i ne smiju se primjenjivati ​​u prehospitalnoj fazi. Treba uzeti u obzir da se kod 70-75% pacijenata sa moždanim udarom, odmah nakon pojave bolesti, javlja prirodna dehidracija tijela zbog depresije svijesti i (ili) poremećaja gutanja. Kao rezultat toga, dolazi do oštre dezorganizacije ravnoteže vode i elektrolita (hiperosmolarnost krvne plazme i hipernatremija), što dovodi do poremećaja ostalih komponenti homeostaze - reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, kiselo-baznog stanja. Rana primjena lijekova za dehidraciju, u pravilu, pogoršava stanje pacijenta, pa je njihova primjena u prehospitalnoj fazi kontraindicirana.

Hirurška intervencija: prema indikacijama.

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
konsultacije sa neurohirurgom: za hemoragični moždani udar i ekstenzivni infarkt malog mozga
· konsultacije kardiologa, endokrinologa, hematologa, oftalmologa prema indikacijama itd.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Kršenje vitalnih funkcija.

Indikatori efikasnosti tretmana:
Stabilizacija stanja pacijenta.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: u lokalni centar za moždane udare što je prije moguće (ne više od 40 minuta) uz prethodnu najavu prihvatne bolnice.
Vrijeme hospitalizacije treba biti minimalno od početka razvoja žarišnih neuroloških simptoma, po mogućnosti u prvih 3-4,5 sata nakon pojave bolesti. Pravovremena hospitalizacija pacijenata sa moždanim udarom jedan je od ključnih faktora koji određuju efikasnost liječenja.

Kontraindikacije za hospitalizaciju:
· Za to nema ograničenja iz medicinskih razloga.
· Duboka koma, terminalni stadijumi raka i druge hronične bolesti tradicionalno se smatraju relativnim medicinskim i socijalnim ograničenjima za hospitalizaciju pacijenata.
· Apsolutna kontraindikacija za hospitalizaciju bolesnika sa moždanim udarom je samo agonalno stanje.
· Moždani udar je hitna medicinska pomoć, stoga svi pacijenti sa moždanim udarom, uključujući i one s prolaznim ishemijskim napadima, moraju biti hospitalizirani. U slučajevima s prolaznim cerebrovaskularnim infarktom, čak i ako su neurološki simptomi pacijenta u potpunosti nestali do dolaska hitne pomoći, neophodna je hospitalizacija kako bi se spriječio ponovni cerebrovaskularni infarkt, što je nemoguće bez utvrđivanja uzroka koji su ga izazvali.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1) Klinički protokol. Akutni moždani udar. Predbolnička faza (40 minuta). Odobreno protokolom Stručnog saveta Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan od 17. aprila 2012. 2) Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Izrada kliničkih smjernica za dijagnostičke i terapijske protokole uzimajući u obzir savremene zahtjeve. Smjernice. Almati, 2006, 44 str. 3) Stang A., Hense H-W, Jöckel K-H et al. Da li je uvijek neetično koristiti placebo u kliničkom ispitivanju? PLoSMed. mart 2005; 2(3): e72. 4) Metode kliničkog neuroimaginga. Nastavno-metodički priručnik//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva - Kazan: KSMU, 2008-31 str. 5) Preporuke za zbrinjavanje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom i tranzitornim ishemijskim napadima. Izvršni komitet Evropske organizacije za moždani udar (ESO) i Komitet pisaca ESO, 2008. 6) Akutni moždani udar. Uredio član - kor. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 str. 7) Naučna izjava ASA//Smjernice za liječenje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom// Moždani udar.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) Preporuke Evropske inicijative za moždani udar za upravljanje moždanim udarom: ažurirana verzija 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Smjernice za prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom ili tranzitornim ishemijskim napadom// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

TIA	-	prolazni ishemijski napadi
GI	-	hemoragični moždani udar
AI	-	ishemijski moždani udar
SAC	-	subarahnoidalno krvarenje
HELL	-	arterijski pritisak
ADS	-	sistolnog krvnog pritiska
DODATI	-	dijastolni krvni pritisak
Otkucaji srca	-	otkucaji srca
EKG	-	elektrokardiogram
ONMK	-	akutni cerebrovaskularni udes
CT	-	CT skener
MRI	-	Magnetna rezonanca
AG	-	arterijska hipertenzija
mehanička ventilacija	-	umjetna ventilacija
SpO2	-	zasićenje arterijske krvi kiseonikom
pO2	-	parcijalni pritisak kiseonika
pCO2	-	parcijalni pritisak ugljičnog dioksida
INR	-	međunarodni normalizovani odnos
APTT	-	aktivirano parcijalno trombinsko vrijeme
Ultrazvuk	-	ultrasonografija

Lista programera protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Kandidat medicinskih nauka na Medicinskom univerzitetu Astana JSC, profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa-reanimatora Republika Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Zapadnog Kazahstana po imenu Marat Ospanov, šef odjela za hitnu medicinsku pomoć, anesteziologiju i reanimaciju sa neurohirurgijom, predsjednik ogranka Federacije anesteziologa -Reanimatori Republike Kazahstan u regiji Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi, šef katedre za hitnu pomoć i hitnu medicinsku pomoć br. 1, vanredni profesor, član Unije nezavisnih stručnjaka.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - Kandidat medicinskih nauka, AD "Astana Medical University", vanredni profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa- Reanimatori Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimović - RSE u Republičkom vazdušnom ambulantnom centru, zamjenik direktora za strateški razvoj.
6) Grab Alexander Vasilyevich - GKP u RVC "Gradska dečija bolnica br. 1" Zdravstveno odeljenje grada Astane, šef odeljenja za reanimaciju i intenzivnu negu, član Federacije anesteziologa i reanimatora Republike Kazahstan.
7) Boris Valerijevič Sartajev - RSE u Republičkom medicinskom vazduhoplovnom centru, lekar mobilnog tima vazdušne hitne pomoći.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - Kandidat medicinskih nauka, Medicinski univerzitet Astana JSC, šef katedre za opštu i kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata:
1) Žusupova Alma Seidualievna - šef Odeljenja za neuropatologiju sa smerom psihijatrije i narkologije na Medicinskom univerzitetu Astana JSC, doktor medicinskih nauka, profesor.
2) Sagimbajev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih nauka, profesor Nacionalnog centra za neurohirurgiju AD, šef Odeljenja za upravljanje kvalitetom i bezbednost pacijenata Odeljenja za kontrolu kvaliteta.

Uslovi za uvid u protokol: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

U proteklih pet godina nakupilo se mnoštvo dokaza koji su doveli do značajnih promjena u pristupima liječenju. Velik dio ovih promjena reflektuje se u nedavnim Smjernicama Američkog udruženja za srce/Američke udruge za moždani udar za ranu njegu pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom, objavljenim u moždanom udaru u martu 2018. Oni imaju za cilj pružiti sveobuhvatan kompleks za liječenje odraslih pacijenata sa akutnim ishemijski moždani udar. Ove preporuke su upućene ljekarima prvog i drugog nivoa, srodnim zdravstvenim radnicima i bolničkim administratorima i zamjenjuju Smjernice iz 2013. sa svim naknadnim ažuriranjima.

Predbolnička faza medicinske njege

1. Rukovodiocima strukturnih jedinica zdravstvenog sistema, zajedno sa medicinskim radnicima, preporučuje se izrada i sprovođenje programa zdravstvenog vaspitanja o problemima moždanog udara. Programi moraju ostati relevantni tokom vremena i osigurati maksimalnu pokrivenost različitih grupa stanovništva, uzimajući u obzir etničke, starosne, polne i druge razlike. (I; B-R)

2. Pacijenti koji pokazuju znakove moždanog udara ili oni u blizini se snažno ohrabruju da obaveste hitnu medicinsku pomoć što je prije moguće, a dispečerima ove službe se savjetuje da osiguraju da se ovim pacijentima da prednost i da se brzo transportuju u kliniku. (I;B-NR)

3. Edukativni programi o moždanom udaru za ljekare, medicinsko osoblje i timove hitne medicinske pomoći doprinose poboljšanju kvaliteta liječenja u klinici. (I;B-NR)

Hitna procjena i liječenje moždanog udara

1. Preporučuje se da pružaoci usluga primarne zdravstvene zaštite i dispečeri hitne pomoći koriste skalu za procjenu ozbiljnosti moždanog udara. (I;B-NR)

2. Budući da početnu medicinsku intervenciju za moždani udar obavlja tim hitne medicinske pomoći, preporučuje se primjena odgovarajućeg protokola liječenja. (I;B-NR)

3. Osoblje hitne medicinske pomoći podstiče se da dostavi bolnicu koja prima prehospitalno obaveštenje da je pacijent sa sumnjom na moždani udar na putu. Na taj način se mogu mobilizirati odgovarajući resursi prije njegovog dolaska. (I;B-NR)

Sistem za hitni udar

1. Menadžeri hitne medicinske službe, u koordinaciji s lokalnim, regionalnim i državnim agencijama, uz savjete zdravstvenih stručnjaka, ohrabruju se da razviju trijažne algoritme i protokole za brzu identifikaciju i evaluaciju pacijenata s definitivnim ili sumnjivim moždanim udarom koristeći validiranu, standardiziranu dijagnostiku alati, kao što su FAST, LAPSS, CPSS. (I;B-NR)

2. Preporučuje se stvaranje regionalnih struktura za liječenje moždanog udara od ustanova koje pružaju primarnu hitnu pomoć (uključujući intravensku primjenu alteplaze) i centara na osnovu kojih je moguće obezbijediti sveobuhvatan periproceduralni tretman. (I;A)

3. Pacijente sa pozitivnim rezultatima skrininga i/ili sumnjom na moždani udar preporučuje se transport što je pre moguće u klinike sa osobljem koje ima iskustvo u primeni intravenske alteplaze. (I;B-NR)

4. Kada birate između nekoliko klinika koje nude intravensku alteplazu, diskutabilno je da li ustanova koja nudi viši nivo njege, uključujući mehaničku trombektomiju, treba imati prioritet u odnosu na obližnje klinike. (IIb; B-NR)

Certifikacija specijalizovanih centara

1. Preporučuje se da sertifikaciju specijalizovanih centara za moždani udar vrši nezavisno spoljno telo, kao što je Centar za unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite (SAD), Det Norske Veritas (Norveška), Program akreditacije zdravstvenih ustanova ili Zajednička komisija, ili lokalne zdravstvene vlasti. Medicinski centri bi trebali biti zainteresirani za sertifikaciju. (I;B-NR)

Timska interakcija u klinici

1. Preporučuje se hitna procjena pacijenata sa sumnjom na moždani udar prema organizovanom kliničkom protokolu. (I;B-NR)

3. Razumno je dodatno smanjiti ciljno vrijeme od vrata do igle na 45 minuta za ≥50% pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom. (IIb; C-EO)

5. Multidisciplinarnim timovima obučenim za hitnu medicinu, sa pristupom neurološkoj ekspertizi, savjetuje se oprezno povećanje intravenske trombolitičke terapije za akutni ishemijski moždani udar. (I;A)

1. Za područja u kojima ne postoje interne mogućnosti za vizuelni pregled i pravovremenu interpretaciju, podaci od pacijenata sa sumnjivim akutni moždani udar Preporučuje se prenos putem teleradiologije. (I;A)

2. Stručna procjena teleradioloških podataka može biti efikasna u donošenju adekvatne odluke o prihvatljivosti propisivanja intravenske alteplaze. (IIa; B-R)

5. Pristup koji koristi intravensku alteplazu vođenu teleradiologijom također može biti pouzdan i koristan za pacijente s ishemijskim moždanim udarom u centrima za tercijarnu njegu. (IIb; B-NR)

6. Preporučljivo je koristiti teleradiološki sistem kada se razmatra međubolnički transport pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom na mehaničku trombektomiju. (IIb; B-NR)

Organizacija i integrisana komunikacija

1. Pitanje organizacije i integrirane interakcije može biti relevantno za specijalizirane centre za liječenje i medicinske ustanove koje pružaju primarnu hitnu pomoć za ishemijski moždani udar, uključujući intravensku primjenu alteplaze. Njegova suština je razvijanje kompetencija za izvođenje hitne neinvazivne intrakranijalne vaskularne slike, precizniji odabir pacijenata za endovaskularnu intervenciju i smanjenje trajanja endovaskularne terapije. (IIb; C-LD)

2. Za izvođenje mehaničke trombektomije preporučuje se da pacijent bude u specijalizovanom centru za lečenje koji može da obezbedi brzu cerebralnu angiografiju, gde postoje kvalifikovani intervencionisti i multidisciplinarni tim za periproceduralnu negu. Prilikom razvoja, praćenja i upravljanja sistemom njihove interakcije, preporučuje se fokusiranje na brzu procjenu i liječenje, što zahtijeva praćenje rezultata. Institucije se podstiču da definišu kriterijume za akreditaciju specijalista koji obavljaju sigurne i blagovremene intraarterijske revaskularizacione procedure. (I;C-EO)

3. Sve klinike koje pružaju specijalizovanu negu za pacijente sa moždanim udarom se podstiču da razviju, usvoje i pridržavaju se protokola lečenja koji su usklađeni sa zakonom koji odražavaju trenutne preporuke nacionalnih i međunarodnih profesionalnih organizacija, kao i državnih zdravstvenih vlasti. (I;C-EO)

4. Takođe se preporučuje da se unapred usvoje protokoli i razviju procedure za transfer pacijenata unutar i van bolnice tokom kontinuiteta nege, što će omogućiti da se ovi zadaci efikasno rešavaju u bilo koje doba dana. (I;C-EO)

5. Vladine agencije i treće strane obveznici se ohrabruju da razviju i implementiraju planove nadoknade za pacijente s akutnim moždanim udarom u skladu s njihovim iskustvom u postizanju optimalnih ishoda liječenja, bez obzira na to da li pacijenti primaju određene lijekovi i procedure ili ne. (IIb; C-EO)

Kliničke baze podataka

1. Podstiče se učešće u razvoju baze podataka o moždanom udaru jer promovira dosljedno pridržavanje trenutnih kliničkih smjernica i proces kontinuiranog poboljšanja kvaliteta i ishoda njege. (I;B-NR)

Poboljšanje kvaliteta specijalizirane njege

1. Zdravstvene ustanove se podstiču da uspostave multidisciplinarni komitet za poboljšanje kvaliteta kako bi pregledali i pratili mjerila, indikatore i pitanja kliničke prakse zasnovane na dokazima i ishoda moždanog udara. Formiranje radne grupe za unapređenje kliničke prakse i stvaranje odgovarajuće baze podataka pomoći će da se osigura usklađenost sa utvrđenim standardima kvaliteta. Dodatno, baza podataka se može koristiti za identifikaciju nedostataka ili razlika u kvalitetu pruženih zdravstvenih usluga i njihovo pravovremeno rješavanje. (I;B-NR)

2. Kontinuirani proces unapređenja kvaliteta, koji se sprovodi kako od strane pojedinačnih elemenata tako i od strane sistema u celini, može pozitivno uticati na kompleks tretmana i njegove rezultate. (IIa; B-NR)

3. Procjena ishoda moždanog udara treba uzeti u obzir početni nivo težine pacijenta. (I;B-NR)

Hitna procjena i liječenje

Skala za ocjenu ozbiljnosti moždanog udara

Tabela 1. NIHSS ocjena ozbiljnosti moždanog udara

Test	Kriterijumi za evaluaciju	Broj bodova
1A	Nivo svijesti	0 Reaguje
		1 Somnolencija
		2 Stupor, letargija
		3 Koma/nereaguje
1B	Odgovori na pitanja (2)	0 Tačan odgovor na oba pitanja
		1 Tačan odgovor na samo 1 pitanje
		2 Pogrešni odgovori
1C	Responzivno izvršavanje naredbe (2)	0 Ispravno izvršenje obje komande
		1 Jedna naredba je ispravno izvršena
		2 Nije urađeno kako treba
2	Pogled (kretanje očnih jabučica u horizontalnom smjeru)	0 Normalni pokreti
		1 Djelimična paraliza
		2 Potpuna paraliza
3	Pregled vidnog polja	0 Normalno
		1 Djelimična hemianopsija
		2 Potpuna hemianopsija
		3 Bilateralna hemianopsija
4	Funkcije facijalnog živca	0 Normalno
		1 Umjerena slabost mišića lica
		2 Djelimična slabost mišića lica
		3 Djelomična jednostrana paraliza
5	Motoričke funkcije gornjih udova, odvojeno desno i lijevo	0 Nema drifta
		1 Drift do 10 sekundi
		2 Nemogućnost zadržavanja položaja
		3 Prkoseći gravitaciji
		4 Nedostatak kretanja
6	Motoričke funkcije donjih ekstremiteta, odvojeno desno i lijevo	0 Nema drifta
		1 Drift do 5 sekundi
		2 Neuspješno zadržavanje do 5 s
		3 Prkoseći gravitaciji
		4 Nedostatak kretanja
7	Koordinacija pokreta	0 Nema ataksije
		1 Ataksija jednog ekstremiteta
		2 Ataksija dvaju udova
8	Studija osjetljivosti	0 Nije izgubljeno
		1 Umjeren gubitak
		2 Teški senzorni gubitak
9	Funkcije govora	0 Normalno
		1 Umjerena afazija
		2 Teška afazija
		3 Mutizam ili potpuna afazija
10	Artikulacija govora	0 Normalno
		1 Umjerena dizartrija
		2 Teška dizartrija
11	Percepcija: blijeđenje ili nepažnja	0 Ništa
		1 Gubitak jednog senzornog modaliteta
		2 Gubitak višestrukih modaliteta

Metode snimanja za proučavanje mozga

1. Svim pacijentima hospitaliziranim sa sumnjom na akutni moždani udar savjetuje se da se podvrgnu snimanju mozga i evaluaciji odmah po dolasku u kliniku. U većini slučajeva, procjena rezultata kompjuterizovane tomografije bez kontrasta dovoljna je za donošenje odluke o daljem liječenju. (I;B-NR)

2. Preporučuje se da se klinika organizuje tako da se rezultati snimanja mozga mogu dobiti u roku od 20 minuta od porođaja kod najmanje 50% pacijenata kojima je potrebna intravenska alteplaza ili mehanička trombektomija. (I;B-NR)

3. Trenutno nema dovoljno dokaza za određivanje graničnih vrijednosti za težinu hipoatenuacije (permeabilnosti) kompjuterizovane tomografije kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom, tako da se ne može smatrati kriterijumom za odlaganje intravenske primene alteplaze. (III: ne preporučuje se; B-R)

4. Znakovi hiperdenziteta srednjih moždanih arterija prema kompjuterizovanoj tomografiji nisu kriterijum za neblagovremeno propisivanje intravenske alteplaze pacijentima koji ispunjavaju druge kriterijume za ovaj recept. (III: ne preporučuje se; B-R)

5. Rutinska upotreba magnetne rezonancije za isključivanje moždanih mikroefuzija nakon intravenske alteplaze se ne preporučuje. (III: ne preporučuje se; B-NR)

6. Upotreba kriterija snimanja za odabir pacijenata za liječenje intravenskom alteplazom za moždani udar nepoznatog početka (koji se javlja tokom spavanja) se ne preporučuje izvan okruženja istraživanja. (III: ne preporučuje se; B-NR)

7. Izvođenje multimodalne kompjuterizovane tomografije i magnetne rezonance ne bi trebalo da odloži početak intravenske alteplaze. (III: štetno; B-NR)

8. Kod pacijenata koji ispunjavaju uslove za endovaskularnu terapiju, preporučuje se da se neinvazivno intrakranijalno vaskularno testiranje obavi u vrijeme inicijalne slikovne evaluacije, ali intravenska alteplaza ne treba odlagati. (ja; A)

9. Kompjuterska angiografija za otkrivanje okluzije velikih krvnih žila preporučuje se pacijentima koji ispunjavaju kriterijume za endovaskularnu terapiju, bez čekanja da se odredi nivo kreatinina u serumu, osim ako postoji anamneza zatajenja bubrega. (IIa; B-NR)

10. Slikovne studije ekstrakranijalnih unutrašnjih karotidnih arterija i vertebralnih arterija, pored intrakranijalne cirkulacije, preporučuju se za planiranje mehaničke trombektomije i procjenu prikladnosti pacijenta. (IIa; C-EO)

11. Ne preporučuje se upotreba drugih modaliteta snimanja osim kompjuterske tomografije i angiografije ili magnetne rezonancije i angiografije (kao što su studije perfuzije) za odabir kandidata za mehaničku trombektomiju manje od 6 sati prije procedure. (III: ne preporučuje se; B-R)

12. Kod akutnog ishemijskog moždanog udara sa okluzijom velikih sudova karotidne arterije između 6. i 24. sata od pojave simptoma preporučuje se difuzno-ponderisana magnetna rezonanca, kompjuterizovana tomografska perfuzija ili magnetna rezonantna perfuzija isključivo u pomoćne svrhe. , za odabir pacijenata za mehaničku trombektomiju, pod uslovom da se striktno poštuju standardni slikovni i drugi kriterijumi selekcije, čija je efikasnost potvrđena u randomiziranim kliničkim ispitivanjima. (I;A)

13. Procjena stanja kolateralne cirkulacije može biti kriterij za podobnost pacijenata za mehaničku trombektomiju. (IIb; C-LD)

Druge vrste dijagnostike

1. Propisivanju alteplaze kod svih pacijenata prethodi samo određivanje nivoa glukoze u krvi. (I; B-R)

2. Preporučuje se početna evaluacija elektrokardiografskih studija kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom, ali ne bi trebalo da utiče na početak intravenske alteplaze. (I;B-NR)

3. Preporučuje se procena početnih nivoa troponina u krvi kod akutnog ishemijskog moždanog udara, ali ne bi trebalo da utiče na početak intravenske primene alteplaze. (I;B-NR)

4. Nejasna je praktična vrijednost rezultata rendgenskog pregleda grudnog koša u hiperakutnom periodu ishemijskog moždanog udara u odsustvu znakova akutne plućne, srčane ili vaskularne bolesti. Ali ako se dobiju rezultati, njihova interpretacija ne bi trebala odgoditi intravensku primjenu alteplaze. (IIb; B-NR)

Osnovna podrška i intenzivna njega

Dišni putevi, disanje i oksigenacija

1. Upravljanje disajnim putevima i potpomognuta ventilacija preporučuju se pacijentima s akutnim moždanim udarom s oštećenom svijesti ili bulbarnom disfunkcijom koja ugrožava funkciju disajnih puteva.

2. Održavanje arterijske saturacije >94% može zahtijevati dodatni kiseonik. (I; C-LD)

1. Održavanje nivoa sistemske perfuzije zahtijeva korekciju hipotenzije i hipovolemije. (I;C-EO)

2. Pacijenti koji ispunjavaju uslove za intravensku primjenu alteplaze koji imaju povišen krvni tlak trebaju pažljivo sniziti sistolički i dijastolički krvni tlak na<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Kod pacijenata koji nisu primali trombolitičku terapiju, osim ako nisu dostupni dodatni podaci, preporučuje se održavanje krvnog pritiska na ≤185/110 mmHg prije planirane intraarterijske terapije. Art. prije izvođenja procedure. (IIa; B-R)

4. Korisnost hipertenzije izazvane lijekovima u akutnom ishemijskom moždanom udaru nije jasna. (IIb; C-LD)

Tabela 2. Mogućnosti liječenja hipertenzije u bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom koji zahtijevaju reperfuzijsku terapiju

Preporuke IIb, C-EO
Pacijenti koji ispunjavaju kriterije podobnosti za reperfuzijsku terapiju, ali su isključeni ako im je krvni tlak >185/110 mmHg. Art.:
Labetalol 10-20 mg intravenozno tokom 1-2 minute; ponovljeno 1 put; ili
Nikardipin 5 mg/sat intravenozno, povećanje doze za 2,5 mg/sat svakih 5-15 minuta, maksimalno 15 mg/sat; Kada se postigne ciljni nivo krvnog pritiska, odredite dozu koja održava odgovarajuće granice; ili
Klevidipin 1-2 mg/sat IV, udvostručavanje doze svakih 2-5 minuta dok se ne postigne ciljni krvni pritisak, maksimalno 21 mg/sat
Mogu se razmotriti i drugi terapeutski agensi kao što su hidralazin i enalaprilat
Ako je nemoguće održati krvni pritisak na ≤185/110 mm Hg. Art. intravenska alteplaza nije propisana
Podesite nivoe krvnog pritiska tokom i nakon intravenske alteplaze ili druge reperfuzione terapije kako biste održali ciljnu vrednost od ≤180/105 mmHg. Art.:
Preporučuje se merenje krvnog pritiska svakih 15 minuta tokom 2 sata nakon početka intravenske primene alteplaze, zatim svakih 30 minuta tokom 6 sati, a zatim svakih sat vremena tokom 6 sati.
Kada je nivo krvnog pritiska, sistolni >180–230 mm Hg. Art. ili dijastolni >105–120 mm Hg. Art.:
Labetalol 10 mg intravenozno, primijenjen kontinuirano u bolusu brzinom od 2-8 mg/min; ili
Nikardipin 5 mg/sat IV, povećavajući dozu za 2,5 mg/sat svakih 5-15 minuta, maksimalno 15 mg/sat dok se ne postigne željeni ciljni nivo; ili
Klevidipin 1-2 mg/sat intravenozno, udvostručavajući dozu svakih 2-5 minuta dok se ne postigne željeni nivo krvnog pritiska, maksimalno 21 mg/sat
Ako je Vaš krvni pritisak nekontrolisan ili Vaš dijastolički krvni pritisak je >140 mm Hg. čl., preporučuje se razmotriti mogućnost intravenske primjene natrijum nitroprusida

6. Rano liječenje hipertenzija kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom može biti neophodna zbog pratećih bolesti (akutni koronarni događaj, akutna srčana insuficijencija, disecirajuća aneurizma aorte, posttrombolitička simptomatska intracerebralna hemoragija ili preeklampsija/eklampsija). Smanjenje krvnog pritiska za 15% smatra se sigurnim. (I;C-EO)

7. Za krvni pritisak<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Tjelesna temperatura

2. Korisnost aktivne hipotermije u liječenju pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom nije utvrđena i može se razmatrati samo u kontekstu kliničkih ispitivanja. (IIb; B-R)

Glukoza u krvi

1. Podaci o pacijentima sugeriraju da je perzistentna hiperglikemija uočena u prva 24 sata od akutnog ishemijskog moždanog udara povezana sa lošijim ishodima u poređenju sa normoglikemijom, pa se preporučuje kontrola nivoa glukoze u rasponu od 140-180 mg/dL, sprečavajući moguću hipoglikemiju. (IIa; C-LD)

2. Kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom, hipoglikemijom (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Nakon akutnog ishemijskog moždanog udara, razumno je pregledati sve pacijente radi testiranja glukoze u plazmi natašte, glikovanog hemoglobina ili tolerancije glukoze. Izbor metoda skrininga i vremena testiranja zasniva se na kliničkoj procjeni, uvažavajući da samo akutno stanje može uzrokovati promjene u razinama glukoze u krvi. Relativno precizniji test je određivanje nivoa glikiranog hemoglobina. (IIa; C-EO)

Intravenska primjena alteplaze

Tabela 3. Kriterijumi za propisivanje intravenske alteplaze (stepen preporuke; nivo dokaza)

Indikacije za upotrebu (I)
U roku od 3 sata	Intravenska alteplaza (0,9 mg/kg tjelesne težine, maksimalna doza 90 mg tijekom 60 minuta s početnim volumenom od 10% ukupne doze primijenjene u bolusu tijekom 1 minute) preporučuje se pacijentima koji ispunjavaju uslove u roku od 3 sata nakon pojave simptoma ishemijski moždani udar, bilo ranije ili u početnom stanju. (I;A)
Dob	Od 18. godine. (I;A)
Kliničko stanje	Za simptome teškog moždanog udara preporučuje se intravenska primjena alteplaze unutar 3 sata od početka njihovog razvoja. Unatoč povećanom riziku od hemoragijske transformacije, postoje dokazi o koristi ovog pristupa za teške simptome moždanog udara. (I;A)
	Za onesposobljene pacijente sa umjerenim simptomima moždanog udara, intravenska alteplaza se propisuje na isti način - unutar 3 sata od njihovog početka. (I; B-R)
Između 3-4,5 sata	Intravenska alteplaza (0,9 mg/kg, maksimalna doza 90 mg tijekom 60 minuta s početnim volumenom od 10% ukupne doze primijenjene u bolusu tijekom 1 minute) preporučuje se odabranim pacijentima unutar 3-4,5 sata od početka moždanog udara (ako vreme njenog nastanka je dobro poznato) u skladu sa datim kriterijumima. (I; B-R)
Dob Dijabetes Ozbiljnost moždanog udara Stanje prije moždanog udara Oralna antikoagulantna terapija Vizualizacija	Intravenska primjena alteplaze u jednosatnom intervalu od 3 do 4,5 sata preporučuje se svim pacijentima ≤80 L, bez dijabetes melitusa, prethodnog moždanog udara, sa NIHSS skorom ≤25 bodova, koji ne uzimaju nikakve oralne antikoagulanse, u odsustvu znakova ishemijske povrede koja zahvata više od ⅓ teritorije basena srednje cerebralne arterije. (I; B-R)
Hitnost	Unutar navedenog vremenskog okvira, trombolitičku terapiju treba započeti što je prije moguće, jer je ovo stanje u velikoj mjeri povezano s ishodom liječenja. (I;A)
Arterijski pritisak	Intravenska alteplaza se preporučuje pacijentima na koje se krvni pritisak može bezbedno smanjiti<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Glukoza u krvi	Intravenska primjena alteplaze se preporučuje pacijentima koji ispunjavaju druge kriterije alteplaze s osnovnim nivoom glukoze u krvi >50 mg/dL. (I;A)
CT skener	Intravenska alteplaza se preporučuje kada se otkriju rani simptomi blagih do umjerenih ishemijskih promjena na NCCT skali, ako nema značajnih znakova hipodenziteta. (I;A)
	Intravenska alteplaza se preporučuje pacijentima koji primaju kompleksnu antitrombocitnu terapiju prije moždanog udara (npr. acetilsalicilna kiselina ili klopidogrel) ako je očekivana korist veća od vjerovatnog rizika od simptomatskog intracerebralnog krvarenja. (I;B-NR)
Završni stadijum zatajenja bubrega	Kod pacijenata sa završnom bubrežnom bolešću i hemodijalizom s normalnim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom preporučuje se intravenska primjena alteplaze. (I; C-LD) Međutim, pacijenti s produženim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom mogu biti pod povećanim rizikom od razvoja komplikacija krvarenja. (I; C-LD)
Kontraindikacije (III)
Vrijeme početka	Intravenska primjena alteplaze se ne preporučuje za ishemijski moždani udar osim ako je poznat period pojave simptoma ili je poznato da su se pojavili prije više od 3 ili 4,5 sata. (III: ne preporučuje se; B-NR)
	Također se ne preporučuje davanje alteplaze pacijentima koji su se probudili iz sna s ishemijskim moždanim udarom za koji se zna da se dogodio prije više od 3 ili 4,5 sata. (III: ne preporučuje se; B-NR)
CT skener	Alteplase se ne smije davati pacijentima s nalazom kompjuterske tomografije akutnog intrakranijalnog krvarenja. (III: opasno; C-EO)
	Trenutno nema dovoljno dokaza za određivanje graničnih vrijednosti za ozbiljnost hipoatenuacije (relativno smanjenje permeabilnosti) na studijama kompjuterizovane tomografije kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom pri odlučivanju da li se propisati intravenska alteplaza, ali to ne bi trebalo činiti ako je velika, dobro -definisana područja hipoatenuacije identificiraju se na snimanju mozga. Ovi pacijenti imaju lošu prognozu unatoč primjeni alteplaze, a teška hipoatenuacija, koja se često manifestira kao hipodenzitet, ukazuje na nepovratno oštećenje. (III: ne preporučuje se; A)
Ishemijski moždani udar u posljednja 3 mjeseca	Primjena alteplaze kod pacijenata s rekurentnim akutnim ishemijskim moždanim udarom u posljednja 3 mjeseca može imati negativne posljedice. (III: opasno; B-NR)
Teška povreda glave u posljednja 3 mjeseca	Kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom koji su pretrpeli tešku traumu glave u poslednja 3 meseca, intravenska alteplaza je kontraindikovana. (III: opasno; S-EO)
	Pacijentima hospitaliziranim zbog teške traume glave, s obzirom na vjerovatnoću komplikacija kao što je krvarenje, ne treba propisivati ​​intravensku primjenu alteplaze za posttraumatski cerebralni infarkt. (III: opasno; S-EO)
Intrakranijalna/intraspinalna operacija u posljednja 3 mjeseca	Za pacijente s akutnim ishemijskim moždanim udarom i intrakranijalnom/intraspinalnom operacijom u posljednja 3 mjeseca, intravenska alteplaza predstavlja potencijalni rizik. (III: opasno; S-EO)
Povijest intrakranijalnog krvarenja	Intravenska primjena alteplaze pacijentima s anamnezom intrakranijalnog krvarenja predstavlja potencijalnu opasnost. (III: štetno; S-EO)
Subarahnoidalno krvarenje	Kod pacijenata sa znakovima koji su najkonzistentniji sa znakovima subarahnoidnog krvarenja, intravenska alteplaza je kontraindicirana. (III: opasno; S-EO)
Gastrointestinalni karcinom ili krvarenje 21 dan prije moždanog udara	Kod pacijenata sa gastrointestinalnim malignitetom ili krvarenjem utvrđenim u periodu od 21 dan prije ishemijskog moždanog udara, intravenska alteplaza predstavlja potencijalni rizik. (III: štetno; S-EO)
Koagulopatija	Ne postoji iskustvo u praksi bezbedne i efektivne intravenske primene alteplaze kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom sa nivoom trombocita<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, parcijalno vrijeme aktivacije tromboplastina (aPTT) >40 s, a protrombinsko vrijeme >15 s, stoga je u takvoj situaciji upotreba alteplaze isključena. (III: opasno; C-EO) (Kod pacijenata bez anamneze trombocitopenije, primjena alteplaze je moguća sve dok se broj trombocita ne smanji<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1.7 ili povećanje protrombinskog vremena u skladu sa prihvaćenim standardima.)
Heparin niske molekularne težine	Alteplazu ne treba davati pacijentima koji su primili heparin niske molekularne težine u prethodna 24 sata (III: opasno; B-NR)
Inhibitori trombina i faktora koagulacije Xa	Upotreba intravenske alteplaze tokom primjene inhibitora trombina ili direktnog inhibitora faktora Xa nije utvrđena, ali može uzrokovati štetu pacijentima. (III: opasno; C-EO) (Intravenska alteplaza se ne smije davati pacijentima koji uzimaju inhibitore trombina ili direktni faktor Xa dok laboratorijski testovi ne potvrde normalne vrijednosti za INR, aPTT, broj trombocita, vrijeme zgrušavanja ekarina, trombinsko vrijeme i aktivnost direktnog faktora koagulacije Xa.)
Inhibitori receptora glikoproteina IIb/IIIa	Antiagregacijski agensi koji su inhibitori receptora glikoproteina IIb/IIIa ne bi se trebali primjenjivati ​​istovremeno s alteplazom izvan kliničkih ispitivanja. (III: opasno; B-R)
Infektivni endokarditis	Intravenska primjena alteplaze se ne smije započeti za akutni ishemijski moždani udar kod pacijenata sa infektivnim endokarditisom zbog rizika od intrakranijalnog krvarenja. (III: štetno; C-LD)
Disecirajuća aneurizma aorte	Kod akutnog ishemijskog moždanog udara, intravenska alteplaza je potencijalno opasna za pacijente sa (sumnja da imaju) disecirajuću aneurizmu aorte. (III: opasno; C-EO)
Intraaksijalna intrakranijalna neoplazma	Intravenska primjena alteplaze kod pacijenata s akutnim moždanim udarom s intraaksijalnom intrakranijalnom neoplazmom potencijalno je opasna. (III: opasno; C-EO)
Dodatne preporuke za primjenu alteplaze kod akutnog ishemijskog moždanog udara (II)
Produženi period od 3–4,5 sata	Kod pacijenata starijih od 80 godina, upotreba alteplaze za akutni ishemijski moždani udar u jednosatnom intervalu od 3 do 4,5 sata jednako je sigurna i efikasna kao i kod starijih pacijenata. mlad. (ÍÍa; B-NR)
	Za pacijente koji uzimaju varfarin, sa INR-om ≤1,7 u periodu od 3-4,5 sata od akutnog ishemijskog moždanog udara, intravenska alteplaza se čini sigurnom i može biti efikasna. (IIb; B-NR)
	Za akutni ishemijski moždani udar u intervalu od 3-4,5 sata za pacijente sa prethodnim moždanim udarom i dijabetes melitusom, intravenska alteplaza može biti jednako efikasna kao i terapija koja se daje u intervalu od 0-3 sata i stoga je odgovarajuća. (IIb; B-NR)
Ozbiljnost u okviru jednog sata od 0 do 3 sata	Unutar 3 sata od pojave prvih znakova može se razmotriti mogućnost liječenja pacijenata sa blagim (ne onesposobljujućim) simptomima ishemijskog moždanog udara. Međutim, rizici povezani s ovim moraju se odmjeriti u odnosu na moguće koristi, za koje trenutno nema dovoljno relevantnih istraživanja. (IIb; C-LD)
Ozbiljnost u satnom intervalu od 3 do 4,5 sata	Za druge kategorije pacijenata sa umjerenim ishemijskim moždanim udarom u satnom intervalu od 3-4,5 sata, intravenska primjena alteplaze može biti jednako efikasna kao i liječenje poduzeto u intervalu od 0-3 sata, pa je njena primjena preporučljiva. Uključeni rizici moraju se odvagnuti u odnosu na moguće koristi. (IIb; B-NR)
	Prednost intravenske alteplaze u periodu od 3-4,5 sata od početka vrlo teških simptoma ishemijskog moždanog udara (NIHSS >25) ostaje nejasna. (IIb; C-LD)
Prethodni invaliditet	Čini se da postojeća invalidnost ne povećava rizik od intracerebralnog krvarenja nakon intravenske alteplaze, ali može biti povezana s manjim neurološkim poboljšanjem i većom smrtnošću. Trombolitička terapija alteplazom za pacijente s akutnim moždanim udarom i već postojećim invaliditetom (skor modificirane Rankinove skale ≥2) može biti prikladna, ali odluke u vezi s njenom primjenom zahtijevaju razmatranje povezanih faktora, uključujući kvalitetu života, socijalna podrška, mjesto stanovanja, potreba za pomoći, porodične želje i ciljevi liječenja. (IIb; B-NR)
	Kod pacijenata s demencijom zbog ishemijskog moždanog udara, primjena alteplaze može biti odgovarajuća. Individualne okolnosti, kao što su očekivani životni vijek i premorbidni nivo funkcionalnosti, pomažu u procjeni kliničke koristi trombolitičke terapije u takvim slučajevima. (IIb; B-NR)
Rana poboljšanja	Intravenska alteplaza je najprikladnija za pacijente s umjerenim do teškim ishemijskim moždanim udarom čiji simptomi pokazuju rano poboljšanje, ali koji ostaju slabi i nesposobni testiranjem. (IIa;A)
Napad na početku moždanog udara	Intravenska alteplaza je prikladna kod pacijenata s napadom na početku akutnog ishemijskog moždanog udara ako dokazi sugeriraju da je rezidualno oštećenje sekundarno u odnosu na moždani udar i nije postiktalni poremećaj. (IIa; C-LD)
Glukoza u krvi	Liječenje intravenskom alteplazom kod pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom na početnim razinama glukoze<50 или >400 mg/dL, koji se naknadno normalizira i ako su ispunjeni kriteriji za propisivanje, može biti prikladno. (IIb; C-LD)
Koagulopatija	Sigurnost i djelotvornost intravenske alteplaze kod pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom s potencijalom ili istorijom krvarenja dijateze ili koagulopatije nisu utvrđene. Stoga se mogućnost korištenja alteplaze mora razmatrati zasebno u svakom konkretnom slučaju. (IIb; C-EO)
	Intravenska alteplaza može biti prikladna za pacijente na varfarinu ako je njihov INR ≤1,7 i/ili trombinsko vrijeme<15 с. (IIb; B-NR)
Kičmena slavina	Intravenska alteplaza se razmatra za akutni ishemijski moždani udar čak i kod pacijenata koji su imali lumbalnu spinalnu punkciju u posljednjih 7 dana. (IIb; C-EO)
Arterijska punkcija	Sigurnost i djelotvornost intravenske alteplaze za akutni ishemijski moždani udar kod pacijenata koji su podvrgnuti arterijskoj punkciji u zoni nedostupnoj lokalnoj kompresiji u prethodnih 7 dana ostaju neizvjesni. (IIb; C-LD)
Nedavna velika trauma	Kada se razmatra upotreba alteplaze kod pacijenata koji su nedavno (unutar prethodnih 14 dana) pretrpjeli veću traumu (osim glave), moraju se odvagnuti rizici povezani s potencijalnim krvarenjem povezanim s ozljedom i potencijalnom invalidnošću od ishemijskog moždanog udara. (IIb; C-LD)
Nedavni major hirurška intervencija	Primena alteplaze kod pažljivo odabranih pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom koji su bili podvrgnuti velikoj operaciji u prethodnih 14 dana može biti prikladna, ali potencijal za krvarenje na mestu operacije mora se odmeriti u odnosu na očekivanu korist od smanjenog neurološkog deficita od trombolitičke terapije. (IIb; C-LD)
Gastrointestinalna i urogenitalna krvarenja	Podaci studije ukazuju na nizak rizik od krvarenja iz intravenske alteplaze kod pacijenata sa istorijom gastrointestinalnog ili urogenitalnog krvarenja. Alteplaza može biti prikladna kod ovih pacijenata. (IIb; C-LD)
Menstruacija	Intravenska primjena alteplaze tokom menstruacije u akutnom ishemijskom moždanom udaru je prihvatljiva ako ne postoji anamneza menoragije. Pacijentice treba upozoriti da upotreba alteplaze može produžiti menstrualni ciklus. (IIa; C-EO)
	Intravensku primjenu alteplaze treba razmotriti kod pacijenata s nedavnom menoragijom bez klinički značajne anemije ili hipotenzije, budući da potencijalne koristi ovog liječenja u akutnom ishemijskom moždanom udaru nadmašuju rizik od ozbiljnog krvarenja. (IIb; C-LD)
	Ako postoji nedavno ili aktivno vaginalno krvarenje koje dovodi do klinički značajne anemije, potrebna je hitna konsultacija s ginekologom prije nego što se odlučite za korištenje alteplase. (IIa; C-EO)
Disekcija ekstrakranijalnih cervikalnih arterija	Intravenska primjena alteplaze za akutni ishemijski moždani udar povezan s disekcijom ekstrakranijalnih cervikalnih arterija unutar 4,5 sata od početka moždanog udara je opravdana. (IIa; C-LD)
Disekcija intrakranijalnih arterija	Preporučljivost intravenske alteplaze u akutnom ishemijskom moždanom udaru povezanom s disekcijom intrakranijalne arterije, kao i rizik od krvarenja u ovom stanju, ostaje nejasna, neizvjesna i nedovoljno potkrijepljena. (IIb; C-LD)
Nerupturirana intrakranijalna aneurizma	Kod akutnog ishemijskog moždanog udara, pacijenti s identificiranim malim ili malim (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
	Preporučljivost i mogući rizici intravenske primjene alteplaze za akutni ishemijski moždani udar kod pacijenata sa ogromnim, nerupturiranim, nezaštićenim intrakranijalnim aneurizmama nisu utvrđeni. (IIb; C-LD)
Intrakranijalne vaskularne malformacije	Preporučljivost i mogući rizici intravenske primjene alteplaze za akutni ishemijski moždani udar kod pacijenata s neliječenim i nerupturiranim intrakranijalnim vaskularnim malformacijama nisu utvrđeni. (IIb;C-LD)
	S obzirom na povećan rizik od intrakranijalnog krvarenja u ovoj grupi pacijenata, intravenska alteplaza se može razmotriti kada teški neurološki deficiti, visok morbiditet i mortalitet premašuju očekivani rizik od trombolitičke terapije. (IIb; C-LD)
Cerebralna mikrokrvarenje	Kod pacijenata koji ispunjavaju druge kriterije za propisivanje alteplaze, s malim brojem mikrokrvarenja prethodno otkrivenih magnetnom rezonancom, savjetuje se intravenska primjena alteplaze. (IIa; B-NR)
	Kod pacijenata koji ispunjavaju druge kriterije za alteplazu i imaju značajan broj (>10) mikrokrvarenja prethodno identificiranih magnetskom rezonancom, intravenska alteplaza može biti povezana s rizikom od intrakranijalnog krvarenja, a korist od liječenja može biti neizvjesna. Trombolitičko liječenje može biti prikladno kod ovih pacijenata sa potencijalom za značajnu terapijsku korist. (IIb; B-NR)
Ekstraaksijalni intrakranijalni malignitet	Liječenje alteplazom za akutni ishemijski moždani udar kod pacijenata sa ekstra-aksijalnim intrakranijalnim malignitetom preporučuje se u većini slučajeva. (IIa; C-EO)
Akutni infarkt miokarda	Za pacijente s akutnim ishemijskim moždanim udarom u kombinaciji s infarktom miokarda, preporučljivo je propisati intravensku primjenu alteplaze nakon čega slijedi koronarna angioplastika i stentiranje (prema indikacijama). (IIa; C-EO)
Nedavni infarkt miokarda	Kod akutnog ishemijskog moždanog udara kod pacijenata sa nedavnim (u prethodna 3 mjeseca) infarktom miokarda, preporučljivo je propisati intravensku primjenu alteplaze, osim u slučajevima infarkta miokarda u elevaciji ST. (IIa; C-LD)
	Kod akutnog ishemijskog moždanog udara kod pacijenata sa nedavnim (unutar prethodna 3 mjeseca) infarktom miokarda s elevacijom segmenta ST utvrđeno na području desne ili silazne koronarne arterije, preporučljivo je propisati intravensku primjenu alteplaze. (IIa; C-LD)
	Kod akutnog ishemijskog moždanog udara kod pacijenata sa nedavnim (u prethodna 3 mjeseca) prednjim infarktom miokarda s elevacijom segmenta ST Preporučljivo je propisati intravensku primjenu alteplaze. (IIa; C-LD)
Druge srčane bolesti	U slučajevima ekstenzivnog akutnog ishemijskog moždanog udara, koji može dovesti do teške invalidnosti u kombinaciji s akutnim perikarditisom, savjetuje se intravenska primjena alteplaze. (IIb; C-EO) U ovoj situaciji preporučuje se hitna konsultacija sa kardiologom. (IIb; C-EO)
	Za pacijente s akutnim perikarditisom s umjerenim ishemijskim moždanim udarom koji može dovesti do umjerenog gubitka kapaciteta, nije utvrđena preporučljivost primjene alteplaze. (IIb; C-EO)
	U slučaju ekstenzivnog akutnog ishemijskog moždanog udara, koji može dovesti do teške invalidnosti, u kombinaciji sa utvrđenom trombozom lijeve pretklijetke ili lijeve komore srca, savjetuje se primjena alteplaze. (IIb; C-LD)
	Za pacijente s akutnim ishemijskim moždanim udarom umjerene težine, koji može dovesti do umjerenog gubitka kapaciteta, i utvrđenom trombozom lijevog atrija ili lijeve komore srca, nije utvrđena preporučljivost alteplaze. (IIb; C-LD)
	Preporučljivo je prepisati liječenje alteplazom za pacijente sa srčanim miksomom i velikim akutnim ishemijskim moždanim udarom koji može dovesti do teške invalidnosti. (IIb; C-LD
	Preporučljivo je propisati liječenje alteplazom pacijentima s papilarnim fibroelastomom i velikim akutnim ishemijskim moždanim udarom koji može dovesti do teške invalidnosti. (IIb; C-LD)
	Primjena alteplaze za komplikacije akutnog ishemijskog moždanog udara nakon cerebralne ili srčane angiografske procedure slijedi konvencionalne kriterije. (IIa;A)
Sistemske maligne bolesti	Sigurnost i efikasnost alteplaze kod pacijenata sa aktivnim karcinomom nisu utvrđeni. (IIb; C-LD) Prednost trombolitičke terapije u prisustvu sistemskog maligniteta se razmatra kada je očekivani životni vijek >6 mjeseci i ne postoje druge kontraindikacije kao što su koagulopatije, nedavna operacija ili sistemsko krvarenje.
Trudnoća	Primjena alteplaze tijekom trudnoće može se razmotriti pod uvjetom da očekivana korist liječenja umjerenog ili umjerenog ishemijskog moždanog udara nadmašuje očekivano povećanje rizika od krvarenja iz materice. (IIb; C-LD)
	Sigurnost i efikasnost intravenske alteplaze u ranim fazama postpartalni period (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Organ vida	Upotreba alteplaze za akutni ishemijski moždani udar kod pacijenata sa dijabetičkom hemoragijskom retinopatijom ili drugim hemoragičnim oftalmološkim stanjima je razumna, ali potencijalni povećani rizik od gubitka vida mora se odvagnuti u odnosu na očekivanu korist od smanjenja neuroloških deficita. (IIa; B-NR)
Anemija srpastih ćelija	Za bolest srpastih stanica kod pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom, intravenska alteplaza ima kliničku korist. (IIa; B-NR)
Nekontrolisana upotreba raznih sredstava	Kliničari bi trebali biti svjesni da nekontrolirana upotreba različitih farmakoloških sredstava (uključujući i one zabranjene) može biti faktor koji doprinosi nastanku moždanog udara. U takvim slučajevima preporučuje se intravenska primjena alteplaze u nedostatku drugih kontraindikacija. (IIa; C-LD)
Simulirani udar	Na nivou populacije, rizik od razvoja simptomatskog intrakranijalnog krvarenja koje oponaša ishemijski moždani udar je prilično nizak. Stoga propisivanje alteplaze prije obavljanja dodatne dijagnostike ostaje prioritet. (IIa; B-NR)

2. Abciximab ne treba davati istovremeno sa intravenskom alteplazom. (ÍÍa; B-NR)

3. S obzirom na izuzetno nisku incidencu neočekivanih abnormalnih broja trombocita ili funkcije koagulacije u populaciji, mudro je ne obustavljati intravensku primjenu alteplaze dok rezultati odgovarajućih studija ne budu dostupni. (ÍÍa; B-NR)

4. Kliničari bi trebali biti svjesni da hipo- i hiperglikemija mogu oponašati simptome akutnog moždanog udara, tako da nivo glukoze u krvi treba odrediti prije početka intravenske primjene alteplaze, što nije prikladno za klinička stanja ekstravaskularnog porijekla. (III: ne preporučuje se; B-NR)

5. Kliničari bi trebali biti oprezni zbog nuspojava fibrinolitičke terapije, uključujući krvarenje i angioedem, koji mogu uzrokovati djelomičnu opstrukciju disajnih puteva. (I; B-NR) (Ako se jave jaka glavobolja, akutna hipertenzija, mučnina, povraćanje ili pogoršanje neuroloških simptoma, preporučuje se obustavljanje alteplaze i hitan CT skeniranje glave).

Simptomatsko intrakranijalno krvarenje unutar 24 sata od intravenske alteplaze u akutnom ishemijskom moždanom udaru (IIb, C-EO)

1. Prekinite primjenu alteplaze.

2. Uradite kompletan test krvi, odredite INR, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, nivo fibrinogena, krvnu grupu i kompatibilnost.

3. Odmah obaviti kompjuterizovanu tomografiju glave bez intravenskog kontrastnog pojačanja.

4. Prepisati intravensku infuziju krioprecipitata (uključujući faktor koagulacije krvi VIII): 10 jedinica. 10-30 minuta; propisane za nivoe fibrinogena<200 мг/дл.

5. Prepisati intravensku infuziju traneksaminske kiseline 1000 mg tokom 10 minuta ili 4-5 g ε-aminokaproične kiseline tokom 1 sata, nakon čega slijedi 1 g dok se krvarenje ne zaustavi.

6. Konsultujte hematologa i neurohirurga.

7. Terapija održavanja treba da osigura kontrolu arterijskog, intrakranijalnog, cerebralnog perfuzionog pritiska, srednjeg arterijskog pritiska, telesne temperature i nivoa glukoze u krvi.

Orolingvalni angioedem (IIb; C-EO)

1. Potrebno je održavati funkcionalnost respiratornog trakta:

1) Ako je otok ograničen na prednji dio jezika i usne, onda nema potrebe za endotrahealnom intubacijom.

2) Visok rizik od potrebe za intubacijom ukazuje na brzo napredovanje (unutar 30 minuta) oticanje larinksa, nepca, usne šupljine ili orofarinksa.

3) Za svesne pacijente, fiberoptička intubacija je najbolja opcija. Nazotrahealna intubacija može biti neophodna, ali povećava rizik od epistaksa nakon intravenske primjene alteplaze.

2. Prekinite intravensku primjenu alteplaze i prestanite uzimati inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima.

3. Prepisati metilprednizilon (125 mg).

4. Prepisati difenhidramin (50 mg).

5. Prepisati ranitidin (50 mg) ili famotidin (20 mg) intravenozno.

6. Uz dalje povećanje angioedema, adrenalin (0,1%) 0,3 ml se propisuje subkutano ili inhalirano 0,5 ml.

7. Prepisati ikatibant, selektivni antagonist B2-bradikinin receptora, 3 ml (30 mg) subkutano u predelu stomaka; može se dati dodatna injekcija (30 mg) u intervalima od 6 sati, ali ne više od 3 injekcije u roku od 24 sata; Inhibitor C1-esteraze u plazmi (20 IU/kg) se uspješno koristi za nasljedni angioedem zavisan od enzima koji konvertuje angiotenzin.

8. Provedite terapiju održavanja.

Ostali trombolitici i sonotromboliza

1. Prednosti intravenske primjene defibrogenih i fibrinolitičkih agenasa osim alteplaze i tenekteplaze nisu dokazane, te se stoga ne preporučuje njihova upotreba izvan kliničkih ispitivanja. (III: ne preporučuje se; B-R)

2. Budući da nema dokaza o superiornosti ili ekvivalentnosti intravenske bolusne primjene od 0,4 mg/kg tenekteplaze u odnosu na alteplazu, ova opcija se može smatrati alternativnom opcijom za pacijente sa manjim neurološkim oštećenjem bez značajne intrakranijalne okluzije. (IIb; B-R)

3. Ne preporučuje se upotreba sonotrombolize kao adjuvantne terapije uz intravensku trombolizu. (III: ne preporučuje se; B-R)

Mehanička trombektomija

1. Pacijentima koji ispunjavaju kriterije za alteplazu preporučuje se primanje alteplaze čak i ako se razmatra mehanička trombektomija. (I;A)

2. Kada se razmatra mehanička trombektomija, kod pacijenata liječenih alteplazom nije potrebno procjenjivati ​​klinički odgovor na alteplazu. (III: šteta; B-R)

3. Mehanička trombektomija korišćenjem stent retrivera je indikovana za pacijente koji ispunjavaju sve od sledećih kriterijuma: 1) modifikovani rezultat na Rankinoj skali pre moždanog udara od 0 do 1; 2) patološka okluzija unutrašnje karotidne arterije ili M1 segmenta srednje moždane arterije; 3) starost ≥18 godina; 4) NIHSS skor ≥6; 5) rezultat kompjuterske tomografije ASPEKTI ≥6; 6) liječenje se može započeti (punkcija femoralne arterije) u roku od 6 sati od pojave simptoma. (I;A)

4. Mehanička trombektomija pomoću stent retrivera može se koristiti i kod pacijenata sa patološkom okluzijom M2 ili M3 segmenta srednje moždane arterije, pod uslovom da ispunjavaju druge kriterijume, ali koristi ovog pristupa nisu utvrđene. (IIb; B-R)

5. Mehanička trombektomija pomoću stent retrivera može se koristiti i za pacijente s patološkom okluzijom prednje moždane, vertebralne, bazilarne ili stražnje moždane arterije ako ispunjavaju druge kriterije, ali koristi ovog pristupa nisu utvrđene. (IIb; C-EO)

6. Mehanička trombektomija korištenjem stent retrivera također može biti prikladna za pacijente sa rezultatom pre-modificirane Rankinove skale >1, skor ASPECTS kompjuterske tomografije.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Mehanička trombektomija se preporučuje odabranim pacijentima sa akutnim ishemijskim moždanim udarom u roku od 6 do 16 sati od posljednjeg poznatog vremena prije pojave simptoma okluzije velikih krvnih žila karotidne arterije, pod uslovom da ispunjavaju druge kriterije (DAWN ili DEFUSE 3). (I;A)

8. Tehnički cilj mehaničke trombektomije prema modificiranom rezultatu oporavka perfuzije ishemijskog moždanog udara (mTICI) je postizanje angiografskog ishoda 2b/3 kako bi se maksimizirao povoljan klinički ishod. (Ib; B-R)

10. Korištenje drugih uređaja osim stent retrivera je dozvoljeno, ali izbor potonjeg je prioritet. (IIb; B-R)

11. Poželjna je upotreba proksimalnog balon vodiča katetera ili velikog katetera za periferni pristup umjesto jednog cervikalnog katetera vodiča u kombinaciji sa stent retriverima. (IIa; C-LD)

12. Upotreba adjuvansa, uključujući intraarterijsku trombolizu, može biti odgovarajuća za postizanje mTICI 2b/3 angiografskog ishoda. (IIb; C-LD)

13. Endovaskularna terapija tandemske okluzije (i ekstrakranijalna i intrakranijalna tokom trombektomije) je prikladna. (IIb; B-R)

14. Prilikom izbora metode anestezije tokom endovaskularne terapije, preporučljivo je voditi se rezultatima individualne procjene rizika, tehničkim i drugim karakteristikama zahvata. (IIa; B-R)

15. Tokom mehaničke trombektomije, preporučljivo je održavati krvni pritisak na ≤180/105 mmHg. Art. i držite ga još 24 sata (IIa; B-R)

16. Prilikom mehaničke trombektomije sa uspješnom reperfuzijom preporučljivo je održavati krvni pritisak na nivou<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Druge vrste endovaskularne terapije

1. Ako je alteplaza kontraindicirana, intraarterijska tromboliza se može razmotriti kod pažljivo odabranih pacijenata počevši unutar 6 sati od početka moždanog udara, ali posljedice su nepoznate. (IIb; C-EO)

Antitrombocitna terapija

1. Kod akutnog ishemijskog moždanog udara preporučuje se primjena acetilsalicilne kiseline unutar 24-48 sati od njegovog početka. Za pacijente koji primaju intravensku alteplazu, primjena acetilsalicilne kiseline obično se odgađa do 24 sata, ali se njena primjena može razmotriti na osnovu osnovnih okolnosti koje određuju značajnu korist. Međutim, ova opcija je izvor značajnog rizika. (I;A)

2. Ne preporučuje se razmatranje upotrebe acetilsalicilne kiseline kao alternativnog tretmana za pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom ako ispunjavaju kriterijume za intravensku alteplazu ili mehaničku trombektomiju. (III: ne preporučuje se; B-R)

3. Potrebne su dalje studije da bi se utvrdila efikasnost tirofibana i eptifibatida. (IIb; B-R)

4. Upotreba antagonista receptora glikoproteina IIb/IIIa u akutnom ishemijskom moždanom udaru je potencijalno opasna i ne bi se trebala koristiti. (III: opasno; B-R)

5. Za prevenciju ranog sekundarnog moždanog udara do 90 dana kod pacijenata sa blagim ishemijskim moždanim udarom, preporučuje se propisivanje dvostruke antiagregacijske terapije (acetilsalicilna kiselina i klopidogrel), počevši 24 sata nakon pojave simptoma. (IIa; B-R)

Antikoagulansi

1. Prilikom liječenja pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom, ne preporučuje se pomoćna antikoagulacijska terapija za sprječavanje ranog ponovnog moždanog udara, zaustavljanje pogoršanja neuroloških simptoma ili poboljšanje ishoda nakon liječenja. (III: ne preporučuje se; A)

2. Nije utvrđena prikladnost hitne antikoagulantne terapije kod pacijenata sa teškom ipsilateralnom stenozom unutrašnje karotidne arterije koja dovodi do ishemijskog moždanog udara. (IIb; B-NR)

3. Sigurnost i korist od kratkotrajne antikoagulantne terapije za neokluzivnu, ekstrakranijalnu intraluminalnu trombozu kod pacijenata sa moždanim udarom nisu utvrđeni. (IIb; C-LD)

4. Trenutno, mogućnost upotrebe argatrobana, dabigatrana ili drugih inhibitora trombina kao tretmana za pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom zahtijeva dalje kliničke studije. (IIb; B-R)

5. Sigurnost i korist od inhibitora faktora koagulacije Xa kod ishemijskog moždanog udara nisu utvrđene i potrebna su dalja istraživanja. (IIb; C-LD)

Hemodilucija, vazodilatatori i hemodinamska augmentacija

1. Ne preporučuje se proširenje volumena cirkulirajuće krvi zbog hemodilucije u liječenju pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom. (III: ne preporučuje se; A)

2. Primjena albumina u visokim dozama u liječenju pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom se ne preporučuje. (III: ne preporučuje se; A)

3. Ne preporučuje se upotreba vazodilatatora kao što je pentoksifilin u liječenju pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom. (III: ne preporučuje se; A)

4. Trenutno se oprema za povećanje cerebralnog krvotoka u liječenju pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom može koristiti samo u okviru kliničkih ispitivanja. (IIb; B-R)

Neuroprotektivni efekti

1. Trenutni farmakološki i nefarmakološki tretmani sa navodnim neuroprotektivnim svojstvima nisu se pokazali efikasnim u poboljšanju ishoda nakon ishemijskog moždanog udara, a drugi neuroprotektivni agensi se ne preporučuju. (III: ne preporučuje se; A)

Hitna karotidna endarterektomija/karotidna angioplastika i stentiranje

1. Opravdanje za izvođenje urgentne ili hitne karotidne endarterektomije u prisustvu malog infarkta s velikim rizičnim područjem (na primjer, otkrivanje penumbre na slikovnim studijama i pridruženih kliničkih znakova), zbog kritične stenoze ili okluzije karotidnih arterija , ili akutni neurološki deficit kao rezultat tromboze nakon karotidne endarterektomije, nije utvrđen. (IIb; B-NR)

2. Za pacijente sa nestabilnim neurološkim statusom (na primjer, moždani udar), nije utvrđena efikasnost hitne ili hitne karotidne endarterektomije. (IIb; B-NR)

Druge vrste terapije

1. Ne preporučuje se primjena transkranijalne kratkotalasne infracrvene laserske terapije u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara. (III: ne preporučuje se; B-R)

Disfagija

1. Prije hranjenja, mudro je identificirati pacijente s povećanim rizikom od aspiracije. (IIa; C-LD)

3. Instrumentalna procjena sa velikom vjerovatnoćom aspiracije je preporučljiva kako bi se provjerilo njeno prisustvo ili odsustvo i razjasnili fiziološki uzroci disfagije prilikom odabira pristupa liječenju. (IIa; B-NR)

4. Izbor metode za instrumentalnu procjenu funkcije gutanja (fiber-optička endoskopija, videofluoroskopija itd.) ovisi samo o dostupnosti i drugim faktorima u individualnoj situaciji. (IIb; C-LD)

Ishrana

1. Enteralnu ishranu kod akutnog ishemijskog moždanog udara treba započeti u roku od 7 dana. (I; B-R)

2. Za disfagiju u ranim fazama moždanog udara (unutar prvih 7 dana) preporučljivo je ugraditi nazogastrične sonde za hranjenje, a kod pacijenata sa očekivanom dugotrajnom disfagijom (>2–3 sedmice) perkutane gastrostomske sonde. (IIa; C-EO)

3. Uvođenje dodataka ishrani u prehranu je preporučljivo ako postoji visok rizik od pothranjenosti. (IIa; B-R)

4. Da bi se smanjio rizik od razvoja upale pluća nakon moždanog udara, preporučljivo je provesti protokol oralne higijene. (IIb; B-NR)

Prevencija duboke venske tromboze

1. Kod imobiliziranih pacijenata, radi smanjenja rizika u nedostatku kontraindikacija, preporučuje se primjena intermitentne pneumatske kompresije uz standardnu ​​terapiju (acetilsalicilna kiselina i hidratacija). (I; B-R)

2. Prednosti profilaktičkog subkutanog heparina (nefrakcionisanog ili niske molekularne težine) kod imobilizovanih pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom nisu utvrđene. (IIb; A)

3. Tokom antikoagulacije, nisu utvrđene prednosti profilaktičke upotrebe nefrakcionisanog heparina ili heparina niske molekularne težine. (IIb; B-R)

4. Elastične kompresijske čarape ne treba koristiti za ishemijski moždani udar. (III: štetno; B-R)

Praćenje depresije

1. Preporučuje se detaljna studija za identifikaciju nakon moždanog udara, ali optimalno vrijeme nije određeno. (I;B-NR)

2. U nedostatku kontraindikacija za depresiju nakon moždanog udara, propisuju se antidepresivi i prati se efikasnost liječenja. (I; B-R)

Ostali tretmani

1. Ne preporučuje se profilaktička upotreba antibiotika za ishemijski moždani udar. (III: ne preporučuje se; B-R)

2. Postavljanje stalnih katetera u bešiku nosi rizik od razvoja infekcija urinarnog trakta. (III: štetno; C-LD)

4. Preporučuje se minimiziranje ili eliminisanje trenja kože, smanjenje pritiska na njenu površinu pružanjem adekvatne potpore, izbjegavanje prekomjerne vlage i suhoće, te održavanje adekvatnog nivoa ishrane kože. Preporučuju se i redovno čišćenje, visok nivo higijene i upotreba posebnih dušeka i jastuka za invalidska kolica i sedišta dok pacijenti ne postanu pokretni. (I; C-LD)

5. Prikladno je da pacijenti i njihove porodice koriste resurse palijativnog zbrinjavanja po potrebi. Negovateljima može biti potrebna pomoć u donošenju odluka usmjerenih na pacijenta u razmatranju obima medicinskih intervencija ili ograničenja u njezi na osnovu prognoze bolesti. (IIa; C-EO)

Rehabilitacija

3. Prerano mobiliziranje pacijenata (24 sata) od početka moždanog udara može smanjiti vjerovatnoću povoljnog ishoda nakon 3 mjeseca. (III: štetno; B-R)

4. Preporučuje se da se svim pacijentima sa moždanim udarom da formalna procjena njihovih aktivnosti svakodnevnog života i aktivnosti samopomoći, komunikacijskih sposobnosti i funkcionalne mobilnosti. Rezultate procjene treba uzeti u obzir prilikom planiranja obima dalje njege. (I;B-NR)

6. Efikasnost fluoksetina ili drugih selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina za poboljšanje motoričkog odgovora nije pouzdano utvrđena. (IIb; C-LD)

Liječenje teških komplikacija

Edem malog mozga i mozga

1. Ventrikulostomija se preporučuje za opstruktivni hidrocefalus nakon cerebralnog infarkta. Potreba za slučajnom ili naknadnom dekompresivnom kraniotomijom zavisi od veličine infarkta, neurološkog statusa, stepena kompresije mozga i efikasnosti lečenja. (I; C-LD)

2. Dekompresivna subokcipitalna kraniotomija sa otvaranjem dura mater preporučuje se za infarkt malog mozga koji dovodi do pogoršanja neuroloških simptoma, uprkos maksimalnoj medicinskoj intervenciji. Ako je indicirano i ako nema dodatnog rizika, preporučuje se liječenje opstruktivnog hidrocefalusa istovremeno s ventrikulostomijom. (I;B-NR)

3. Preporučuje se da se članovi porodice pacijenta sa infarktom malog mozga informišu o verovatnoći pozitivnog ishoda zbog subokcipitalne kraniotomije, što će olakšati odluku o njenom izvođenju. (IIb; C-LD)

4. Pacijenti sa velikim supratentorijalnim infarktom su pod visokim rizikom za komplikacije kao što su cerebralni edem i povišen intrakranijalni pritisak. Stoga se preporučuje brza rasprava o mogućnostima liječenja i mogućim ishodima s pacijentima ili njihovim skrbnicima. Preporučuje se pristup usmjeren na pacijenta u donošenju konsenzusnih odluka u pogledu prognoze bolesti i ograničenja u izboru intervencija. (I;C-EO)

5. U ranim danima nakon moždanog udara, pacijente s velikim cerebralnim infarktom treba liječiti kako bi se smanjio rizik od oticanja i pažljivo pratiti znakove neurološkog pogoršanja. Ako je rizik od malignog cerebralnog edema visok, treba razmotriti brzi transfer ovih pacijenata u neurohiruršku kliniku. (I; C-LD)

6. Za pacijente starije od 60 godina sa unilateralnim infarktom srednje moždane arterije sa pogoršanjem neuroloških simptoma u roku od 48 sati, uprkos terapiji lijekovima, preporučuje se izvođenje dekompresijske kraniotomije s otvaranjem dura mater, jer se na taj način smrtnost može smanjiti za skoro 50 % i poboljšati rezultate naknadne rehabilitacije. (IIa;A)

7. Kao kriterijum za odabir pacijenata za dekompresijsku kraniotomiju, trenutno se preporučuje da se uzme u obzir sindrom sniženog nivoa svijesti uzrokovan cerebralnim edemom. (IIa;A)

8. Osmotska terapija kod pacijenata sa postinfarktnim cerebralnim edemom preporučuje se ukoliko se klinička slika pogorša. (IIa; C-LD)

9. Kratka, blaga hiperventilacija (ciljni pCO 2 = 30–34 mm Hg) kod pacijenata sa akutnim teškim neurološkim oštećenjem zbog cerebralnog edema preporučuje se kao terapija mosta. (IIa; C-EO)

10. U slučaju ishemijskog edema mozga ili malog mozga, ne preporučuje se upotreba hipotermije ili derivata barbiturne kiseline. (III: ne preporučuje se; B-R)

11. Zbog nedostatka dokaza o djelotvornosti i povećanog potencijalnog rizika od infektivnih komplikacija, primjena kortikosteroida (obično se propisuju u visokim dozama) se ne preporučuje u liječenju pacijenata sa cerebralnim edemom i povišenim intrakranijalnim pritiskom uočenim kod ishemijskog moždanog udara. (III: šteta; A)

Konvulzivni sindrom

1. Za ponavljajuće napade nakon moždanog udara, preporučeno liječenje je isto kao i za napade uzrokovane drugim neurološkim uzrocima, a antikonvulzive se preporučuje da se biraju pojedinačno. (I; C-LD)

2. Ne preporučuje se profilaktička upotreba antikonvulzanata. (III: ne preporučuje se; BR)

Prevencija sekundarnih posljedica moždanog udara

Brain Imaging

1. Rutinska upotreba magnetne rezonancije kod svih pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom nije isplativa i ne preporučuje se za početnu dijagnozu ili planiranje liječenja. (III: ne preporučuje se; B-NR)

2. Magnetna rezonanca može biti korisna u odabranim slučajevima za pružanje dodatnih informacija, ali njen učinak na rezultate je neizvjestan. (IIb; C-EO)

Vaskularna slika

1. Za nesposobne pacijente (Modifikovana Rankinova skala 0–2) sa akutnim karotidnim ishemijskim moždanim udarom kod kojih je indikovana karotidna endarterektomija ili stentiranje, neinvazivno snimanje cervikalnih sudova treba uraditi u roku od 24 sata od prijema. (I;B-NR)

2. Kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom ne preporučuje se planiranje preventivnog tretmana na osnovu rezultata standardne kompjuterizovane tomografske angiografije i angiografije magnetne rezonancije radi otkrivanja stenoze ili okluzije intrakranijalnih arterija. (III: ne preporučuje se; A)

3. Za odabrane pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom, planiranje profilaktičkog tretmana na osnovu rezultata standardne kompjuterizovane tomografske angiografije i angiografije magnetnom rezonancom može biti korisno, ali je njegova efikasnost neizvesna. (IIb; C-EO)

Test rada srca

1. Praćenje srčane funkcije može otkriti fibrilaciju i druge ozbiljne aritmije koje zahtijevaju hitnu intervenciju. Preporučuje se praćenje srčane aktivnosti najmanje prva 24 sata od trenutka kada pacijent uđe u kliniku. (I;B-NR)

2. Klinička korist od dugotrajnog praćenja srčane funkcije nakon akutnog ishemijskog moždanog udara je neizvjesna. (IIb; B-R)

3. Za odabrane pacijente, dugotrajno praćenje srčane funkcije nakon akutnog ishemijskog moždanog udara može biti korisno za pružanje dodatnih informacija prilikom planiranja naknadnog preventivnog liječenja, ali njegov učinak na ishod je neizvjestan. (IIb; C-EO)

4. Rutinska ehokardiografija za sve pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom tokom planiranja naknadnog preventivnog tretmana nije praktična i ne preporučuje se. (III: ne preporučuje se; B-NR)

5. Standardna ehokardiografija može biti prikladna za odabrane pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom tokom planiranja naknadnog preventivnog liječenja. (IIb; B-R)

1. Pacijentima koji nisu na intenzivnoj terapiji statinima sa ishemijskim moždanim udarom, vjerovatno aterosklerotskog porijekla, ne preporučuje se redovno određivanje nivoa holesterola. (III: ne preporučuje se; B-R)

2. Mjerenje nivoa holesterola u krvi kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom za koje se pretpostavlja da su aterosklerotskog porekla, pod uslovom da se pridržavaju optimalnog režima statina, može biti korisno u propisivanju inhibitora proprotein konvertaze subtilizin-keksin tip 9 za smanjenje smrtnosti od infarkta miokarda, moždanog udara i kardiovaskularnih bolesti bolesti. (IIb; B-R)

Druge metode procjene za prevenciju sekundarnih posljedica moždanog udara

1. Standardni skrining za hiperhomocisteinemiju kod nedavnog ishemijskog moždanog udara nije primjenjiv. (III: ne preporučuje se; izvršni direktor)

2. Rutinski skrining na antifosfolipidna antitela kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom se ne preporučuje osim ako ne postoje druge manifestacije antifosfolipidnog sindroma i ako postoji alternativno objašnjenje za ishemijski događaj, kao što je ateroskleroza, karotidna stenoza ili atrijalna fibrilacija. (III: ne preporučuje se; C-LD)

Antitrombolitička terapija

1. Za pacijente sa nekardioembolijskim akutnim ishemijskim moždanim udarom, preporučuje se upotreba antiagregacijskih agenasa umjesto oralne antikoagulantne terapije kako bi se smanjio rizik od ponovnog moždanog udara i drugih kardiovaskularnih događaja. (ja; A)

2. Za pacijente s nekardioembolijskim akutnim ishemijskim moždanim udarom nisu utvrđene dodatne koristi od povećanja količine uzete acetilsalicilne kiseline ili odabira drugog antiagregacijskog sredstva. (IIb; B-R)

3. Za pacijente s nekardioembolijskim akutnim ishemijskim moždanim udarom, prelazak sa antiagregacijske terapije na varfarin za prevenciju sekundarnog moždanog udara nije klinički koristan. (III: ne preporučuje se; B-R)

4. Izbor antitrombocitnog sredstva za ranu prevenciju sekundarnih posljedica kod pacijenata sa nekardioembolijskim akutnim ishemijskim moždanim udarom treba optimizirati na osnovu individualnog rizika, cijene, podnošljivosti, relativne efikasnosti i drugih kliničkih karakteristika. (ja; izvršni direktor)

5. Za pacijente sa ishemijskim moždanim udarom, atrijalnom fibrilacijom i koronarnom arterijskom bolešću, upotreba dodatnih antiagregacionih agenasa sa oralnim antikoagulansima za smanjenje rizika od ishemijskih kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih događaja nema definitivnu kliničku korist. Nestabilna angina pektoris i stentiranje koronarnih arterija predstavljaju posebne okolnosti u kojima može biti indicirana dvostruka antitrombocitna/oralna antikoagulantna terapija. (IIb; C-LD)

6. Za većinu pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom, nakon povlačenja atrijalne fibrilacije, preporučljivo je davati oralnu antikoagulansnu terapiju 4 do 14 dana nakon pojave neuroloških simptoma. (IIa; B-NR)

7. Za pacijente s akutnim ishemijskim moždanim udarom i hemoragijskom transformacijom, razmatra se početak ili nastavak terapije antiagregacijskim ili antikoagulansima ovisno o specifičnom kliničkom toku i vodećim simptomima. (IIb; B-NR)

8. Za pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom i disekcijom karotidnih ili vertebralnih arterija zbog ustanovljenih rekurentnih cerebralnih ishemijskih događaja koji su otporni na liječenje, vrijednost stentiranja je neizvjesna. (IIb; C-LD)

Terapija statinima

1. Prikladno je propisivanje statina pacijentima sa akutnim ishemijskim moždanim udarom koji su prethodno uzimali statine. (IIa; B-R)

3. Ukoliko postoje kontraindikacije za primjenu terapije statinima visokog intenziteta, ako je dozvoljeno, pacijentima sa aterosklerotskom kardiovaskularnom patologijom propisuje se terapija statinima umjerenog intenziteta. (ja; A)

4. Za pacijente sa aterosklerotskom kardiovaskularnom patologijom u dobi od >75 godina, preporučljivo je procijeniti koristi i moguće rizike neželjenih efekata, interakcije sa drugim lijekovima i želje pacijenata prije propisivanja terapije statinima. Preporučljivo je nastaviti terapiju statinima kod pacijenata sa poznatom podnošljivošću. (IIb; C-EO)

Revaskularizacija karotidne arterije

1. U slučajevima kada je revaskularizacija indikovana za prevenciju sekundarnih događaja kod pacijenata sa manjim moždanim udarom bez gubitka kapaciteta (modifikovana Rankinova skala skor 0–2), optimalno vreme za njenu implementaciju je 48 sati–7 dana od početka događaja. (IIa; B-NR)

Prestani pušiti

1. Svim pacijentima pušačima koji su pretrpjeli akutni ishemijski moždani udar preporučuje se prestanak pušenja. (I;C-EO)

2. savjetovanje podrške, proizvodi za zamjenu nikotina i lijekovi. (ja; A)

3. Za pacijente s akutnim ishemijskim moždanim udarom koji puše, preporučuje se intenzivna bihevioralna terapija započeti u klinici. (IIa; B-R)

4. Pušačima sa akutnim ishemijskim moždanim udarom može se propisati vareniklin. (IIb; B-R)

5. Intervencije za pušače sa akutnim ishemijskim moždanim udarom mogu uključivati ​​farmakološke i bihevioralne metode usmjerene na prestanak pušenja. (IIb; B-R)

6. Pacijentima koji su pretrpjeli akutni ishemijski moždani udar preporučuje se izbjegavanje kolateralnog (pasivnog) pušenja. (IIa; B-R).

Pretplatite se na naše

Registrovan u Ministarstvu za štampu, televiziju i radio-difuziju i masovne komunikacije Ruske Federacije PI br. FS77-41718.

Kliničke preporuke za dijagnostiku i taktiku moždanog udara u općoj medicinskoj praksi, uključujući primarnu i sekundarnu prevenciju 2013.

Udruženje liječnika opće prakse (obiteljskih ljekara) Ruske Federacije

Dijagnoza i taktika moždanog udara

u općoj medicinskoj praksi, uključujući primarnu i sekundarnu prevenciju

1. Metodologija

Prilikom izrade kliničkih smjernica za moždani udar pretražene su najpouzdanije naučne informacije u elektronskim bazama podataka, kao i analiza štampanih publikacija objavljenih na ovu temu u posljednjih 5 godina. Glavna baza dokaza za preporuke bili su sljedeći elektronski izvori: MEDLINE, biblioteka Cochrane Collaboration, web stranica Europske organizacije za moždani udar, web stranica Američkog udruženja za srce / Američkog udruženja za moždani udar, naučna elektronska biblioteka eLIBRARY.RU. Za procjenu kvaliteta i snage dokaza korišten je nivo tabele dokaza (Tabela 1).

Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili veliki RCT s vrlo malom vjerovatnoćom pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.

Visokokvalitetan sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetna kohortna ili studija kontrole slučaja s vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT s niskim rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati odgovarajućoj populaciji.

Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola, ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije, s niskim rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju, ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti, rezultati koji se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.

Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. Ukazuje na nedostatak dokaza na visokom nivou.

Odgovara stepenu dokaza III i IV

Za analizu dokaza korišteni su pregledi objavljenih metaanaliza i sistematski pregledi sa tabelama dokaza. Za formulisanje preporuka korišten je konsenzus stručnjaka. Prilikom predstavljanja teksta preporuka daju se nivoi dokaza (A, B, C, D), čiji su kriterijumi navedeni u tabeli 1.

2. Definicija i opšte karakteristike

Moždani udar je akutna cerebrovaskularna nezgoda (CVA) koju karakterizira iznenadna (u roku od nekoliko minuta, rjeđe - sati) pojava fokalnih neuroloških simptoma (motorički, govorni, senzorni, koordinacijski, vidni i drugi poremećaji) i/ili opći cerebralni poremećaji. poremećaji (promjene svijesti, glavobolja, povraćanje itd.), koji traju duže od 24 sata ili dovode do smrti pacijenta u kratkom vremenskom periodu zbog uzroka cerebrovaskularnog porijekla.

Postoje dva klinička i patogenetska oblika moždanog udara:

1) ishemijski moždani udar (cerebralni infarkt). uzrokovana akutnom žarišnom cerebralnom ishemijom koja dovodi do infarkta (područje ishemijske nekroze) mozga;

2) hemoragični moždani udar(netraumatsko intracerebralno krvarenje), uzrokovano rupturom intracerebralne žile i prodiranjem krvi u moždani parenhim ili rupturom arterijske aneurizme sa subarahnoidalnim krvarenjem.

ONMK takođe uključuje prolazne cerebrovaskularne nezgode. koje karakterizira iznenadna pojava žarišnih neuroloških simptoma koji se razvijaju kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima (arterijska hipertenzija, ateroskleroza, fibrilacija atrija, vaskulitis i dr.), traju nekoliko minuta, rjeđe sati, ali ne duže od 24 sata i završavaju uz potpunu obnovu narušenih funkcija.

Prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije uključuju: 1) prolazni ishemijski napad (TIA) koji nastaje kao rezultat kratkotrajne lokalne ishemije mozga i karakteriziraju ga iznenadni prolazni neurološki poremećaji sa žarišnim simptomima;

2) hipertenzivna cerebralna kriza, koja je stanje povezano sa akutnim, obično značajnim porastom krvnog pritiska (BP) i praćeno pojavom opštih moždanih (ređe fokalnih) neuroloških simptoma koji su sekundarni uz hipertenziju. Najteži oblik hipertenzivne krize je akutna hipertenzivna encefalopatija, čija je osnova patogeneze cerebralni edem.

Infarkt mozga je u pravilu rezultat interakcije mnogih raznolikih etiopatogenetskih faktora, koji se mogu podijeliti na lokalne i sistemske: 1) lokalne: morfološke promjene na brahiocefalnim ili intracerebralnim arterijama, aterosklerotične lezije krvnih žila luka aorte. i cerebralne arterije, srčane lezije kao izvor tromboembolijskih infarkta mozga, fibromuskularna displazija zidova brahiocefalnih i cerebralnih arterija, arteritis, promjene na vratnoj kralježnici, abnormalnosti u strukturi žila vrata i mozga itd.; 2) sistemski faktori: poremećaji centralne i cerebralne hemodinamike, koagulopatija, policitemija, pojedini oblici leukemije, hipovolemija itd.

U svakom drugom slučaju uzrok intracerebralnog netraumatskog krvarenja je arterijska hipertenzija, oko 10-12% je zbog cerebralne amiloidne angiopatije, oko 10% je zbog upotrebe antikoagulansa, 8% je zbog tumora, a sve ostalo uzroci čine oko 20%. Intracerebralna krvarenja mogu se razviti ili kao rezultat rupture žila ili dijapedezom, obično u pozadini već postojeće arterijske hipertenzije.

Spontano subarahnoidno krvarenje u većini slučajeva (70-85%) uzrokovano je rupturom sakularne aneurizme, čija veličina može biti od 2 mm do nekoliko centimetara u promjeru, češće 2-10 mm. Sakularne aneurizme su najčešće lokalizirane u arterijama Willisovog kruga, a čini se da je njihovo formiranje uzrokovano urođenim defektom vaskularnog zida, koji se obično javlja na mjestu bifurkacije ili grananja arterije. Vremenom dolazi do postepenog povećanja veličine aneurizme. Otprilike 30% svih aneurizmi je lokalizovano na zadnjoj komunikacionoj arteriji (na mestu njenog porekla iz unutrašnje karotidne arterije), 20-25% na srednjoj cerebralnoj arteriji, 10-15% na arterijama vertebrobazilarnog sistema (uglavnom bazilarne i donje cerebelarne arterije). Glavni faktor rizika (RF) za rupturu sakularne aneurizme je arterijska hipertenzija, dodatni faktori su pušenje i zloupotreba alkohola.

U kliničkom toku moždanog udara razlikuju se sljedeća razdoblja: 1) 1-3 dani - najakutniji period; 2) do 28 dana – akutni period; 3) do 6 meseci - period ranog oporavka; 4) do 2 godine - kasni period oporavka; 5) nakon 2 godine - period zaostalih efekata.

3 . Epidemiologija

Svake godine u Ruskoj Federaciji više od 500.000 ljudi doživi moždani udar. Prema domaćem nacionalnom registru sprovedenom između 2001. i 2005. godine, incidencija moždanog udara u Ruskoj Federaciji je 3,48 ± 0,21 slučaj na 1000 stanovnika. Incidencija različitih tipova moždanog udara uvelike varira, posebno cerebralni infarkti čine 65-75%, krvarenja (uključujući subarahnoidalne) - 15-20%, a prolazni cerebrovaskularni infarkti čine 10-15%. Učestalost moždanih udara u populaciji preko 50-55 godina povećava se za 1,8-2 puta u svakoj narednoj deceniji života.

Socio-ekonomske posljedice moždanog udara su izuzetno visoke, a posebno: smrt u akutnom periodu moždanog udara javlja se u 34,6%, a tokom prve godine nakon završetka akutnog perioda – u 13,4%; teški invaliditet sa potrebom za stalnom njegom prisutan je kod 20,0% pacijenata koji su imali moždani udar; 56,0% ima ograničenu radnu sposobnost, a samo 8,0% se vraća svojoj prethodnoj radnoj aktivnosti. Invalidnost zbog moždanog udara je na prvom mjestu među svim uzrocima primarnog invaliditeta i iznosi 3,2 na 10.000 stanovnika. Državni prosjek invaliditeta nakon moždanog udara je 56-81%.

Smrtnost od moždanog udara među osobama radno sposobnog doba porasla je u Ruskoj Federaciji u posljednjih 10 godina za više od 30%. Godišnja stopa smrtnosti od moždanog udara u našoj zemlji je 175 na 100.000 stanovnika.

4. Klasifikacije ONMC-a

I. Međunarodna klasifikacija moždanog udara prema ICD-10:

G45 - Prolazni prolazni cerebralni ishemijski napadi (napadi) i srodni sindromi

I60 - Subarahnoidalno krvarenje

I61 - Intracerebralno krvarenje

I62 - Ostala netraumatska intrakranijalna krvarenja

I63 - Infarkt mozga

I64 - Moždani udar nije specificiran kao krvarenje ili infarkt.

II. Klasifikacija moždanog udara (Odinak M.M. et al. 1998):

A. Sa neurološkim deficitom koji traje do 24 sata:

2. Hipertenzivne krize.

B. Sa postojanošću neurološkog deficita od 24 sata do 3 sedmice:

1. Akutna hipertenzivna encefalopatija.

2. Manji moždani udar (sa nadoknadivim neurološkim deficitom).

B. Sa neurološkim deficitom koji traje duže od 3 sedmice:

1. Hemoragični moždani udar (netraumatsko krvarenje):

1.1. parenhimsko krvarenje;

1.2. intraventrikularno krvarenje;

1.3. subarahnoidno krvarenje;

1.4. subduralno krvarenje;

1.5. ekstraduralno krvarenje;

1.6. mješoviti oblici krvarenja.

2. Ishemijski moždani udar:

2.1. Embolic

2.2. Neembolijski (tromboza, netrombotično omekšavanje).

III. Međunarodna etiopatogenetska klasifikacija ishemijskog moždanog udara TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) aterotrombotični; 2) kardioembolijski; 3) lakunarni; 4) povezane sa drugim, ređim uzrocima (vaskulitis, sindromi hiperkoagulabilnosti, koagulopatije, disekcija arterija itd.); 5) nepoznato porijeklo.

IV. Klasifikacija ishemijskog moždanog udara prema patogenetskim podtipovima (Vereshchagin N.V. et al. 2000): 1) aterotrombotična (34% slučajeva), uključujući arterio-arterijsku emboliju (13%) i trombozu cerebralnih sudova (21%); 2) kardioembolijski (22%); 3) hemodinamski (15%); 4) lakunarni (22%); 5) moždani udar tipa hemoreološke mikrookluzije (7%).

5. Faktori rizika za moždani udar

Najvažniji promjenjivi faktori rizika koji povećavaju rizik od moždanog udara su: arterijska hipertenzija bilo kojeg porijekla, bolesti srca, fibrilacija atrija, poremećaji metabolizma lipida, dijabetes melitus, patologija glavnih arterija glave, hemostatski poremećaji. Glavni faktori rizika koji se ne mogu mijenjati su: spol, starost, etnička pripadnost, naslijeđe. Postoje i faktori rizika povezani sa načinom života: pušenje, višak tjelesne težine, nizak nivo fizičke aktivnosti, nezdrava ishrana (posebno, nedovoljna konzumacija voća i povrća, zloupotreba alkohola), produženi psihoemocionalni stres ili akutni stres.

Prevalencija glavnih faktora rizika u Rusiji je prilično visoka: 59,8% odraslih muškaraca i 9,1% žena puši; 39,9% i 41,1% ima arterijsku hipertenziju; hiperholesterolemija - 56,9% i 55,0%; gojaznost - 11,8% i 26,5%, respektivno; 12,0% muškaraca i 3,0% žena prekomjerno konzumira alkohol.

6. Skrining moždanog udara je aktivna preventivna detekcija glavnih faktora rizika koji se mogu modifikovati (arterijska hipertenzija, srčane aritmije, formiranje intravaskularnog tromba, aterosklerotična stenoza karotidnih arterija), uključujući i asimptomatske pacijente. Najrasprostranjenije dijagnostičke metode koje čine osnovu za skrining na moždani udar u populaciji uključuju sljedeće:

1) kontrolu krvnog pritiska, vođenje dnevnika krvnog pritiska/otkucaja srca i, po potrebi, 24-časovno praćenje krvnog pritiska (nivo dokaza A);

2) lipidni profil (nivo dokaza A);

3) koagulogram (nivo dokaza C);

4) nivo glukoze u krvi (nivo dokaza A);

5) auskultacija karotidnih arterija (nivo dokaza: C);

6) dupleksno skeniranje brahiocefalnih arterija (nivo dokaza B);

7) EKG po potrebi, Holter EKG praćenje i ultrazvuk srca (nivo dokaza A).

7. Dijagnoza moždanog udara u prehospitalnoj fazi

Glavni zadatak liječnika opće prakse u prehospitalnoj fazi je ispravna i brza dijagnoza moždanog udara, što je moguće na osnovu razjašnjenja tegoba, anamneze i somatskog i neurološkog pregleda. Nije potrebno precizno određivanje prirode moždanog udara (hemoragijski ili ishemijski), moguće je samo u bolnici nakon CT ili MRI studija mozga. Za donošenje prave taktičke odluke o ciljanoj hospitalizaciji pacijenta u regionalnom vaskularnom centru ili specijaliziranoj bolnici, preporučljivo je utvrditi vjerojatni tip moždanog udara u prehospitalnoj fazi. Posebno je to neophodno za subarahnoidalno krvarenje (odjel za neurohirurgiju - hitna endovaskularna embolizacija aneurizme cerebralne arterije) i ishemijski moždani udar, koji po svojim karakteristikama odgovara protokolu trombolitičke terapije (regionalni vaskularni centar - hitna intravenska sistemska tromboliza).

Pretpostavljena dijagnoza ishemijske ili hemoragijske prirode moždanog udara moguća je na temelju kombinacije određenih znakova. Kliničku sliku razvoja moždanog udara karakterizira, u pravilu, iznenadna (u roku od nekoliko minuta, manje od sati) pojava fokalnih (ili cerebralnih, au slučaju subarahnoidalnog krvarenja, meningealnih) simptoma. Za ispravnu i pravovremenu dijagnozu moždanog udara, porodični lekar treba da zna i da neurološkim pregledom može da identifikuje glavne kliničke i neurološke sindrome (fokalne, cerebralne, meningealne) karakteristične za ovu bolest.

8. Kliničke manifestacije

U svim slučajevima treba posumnjati na moždani udar u prisustvu akutnog razvoja žarišnih neuroloških simptoma ili nagle promjene nivoa svijesti. Među moždanim disfunkcijama koje se razvijaju tokom moždanog udara su: fokalni simptomi, meningealni sindrom (znakovi zahvaćenosti moždanih ovojnica) i opći cerebralni poremećaji. Najčešći znakovi i žarišni simptomi moždanog udara ovise o oštećenju vaskularnog dotoka krvi u mozak.

I. Karotidni sistem snabdijevanja krvlju (arterije: karotidna, srednja cerebralna, prednji mozak):

1. Hemipareza na strani suprotnoj od lezije: slabost, nespretnost, težina u ruci (rameni pojas), šaci, licu ili nozi. Češće dolazi do kombinacije oštećenja šake i lica. Ponekad može biti zahvaćena jedna strana lica (pareza lica). Zahvaćena strana tijela suprotna je strani zahvaćene arterije.

2. Senzorni poremećaji: senzorni poremećaji, parestezije, izmijenjen osjećaj samo u ruci, šaci, licu ili nozi (ili u raznim kombinacijama), najčešće su zahvaćena ruka i lice. Obično se javlja u isto vrijeme i na istoj strani kao i hemipareza.

3. Poremećaji govora: poteškoće u pronalaženju pravih riječi, nejasan i nejasan govor, teškoće u razumijevanju govora drugih (afazija), poteškoće u pisanju (disgrafija) i čitanju (disleksija). Nejasan i nejasan govor, problemi s izgovorom i artikulacijom riječi (dizartrija).

4. Poremećaji vida: zamagljen vid u vidnom polju oba oka. Zahvaćeno vidno polje je suprotno od strane zahvaćene arterije.

5. Monokularna sljepoća: oštećenje vida na jednom oku. Može biti zahvaćeno cijelo ili dio vidnog polja i često se opisuje kao nestanak, bljedilo, siva mrlja ili crna mrlja u vidnom polju. Oko na strani zahvaćene karotidne arterije pati.

II. Vertebro-bazilarni cirkulatorni sistem (arterije: vertebralna, glavna, stražnja cerebralna):

1. Vrtoglavica: osjećaj nestabilnosti i vrtnje. Može se kombinovati sa nistagmusom. Izolovana vrtoglavica je čest simptom brojnih nevaskularnih bolesti.

2. Poremećaji vida: zamagljen vid desno ili lijevo, oba oka su zahvaćena istovremeno.

3. Diplopija: osjećaj dvije slike umjesto jedne. Može doći do osjećaja pomicanja predmetnih predmeta, poremećaja pomicanja očnih jabučica u stranu (okulomotorna pareza) ili asinhronog kretanja očnih jabučica.

4. Motoričke smetnje: slabost, nespretnost, težina ili disfunkcija u šaci, nozi, ruci ili licu. Može biti zahvaćena jedna polovina tijela ili (rijetko) sva četiri uda. Lice može biti zahvaćeno s jedne strane, udovi s druge (naizmjenični sindromi moždanog stabla). Napadi pada (iznenadni pad bez gubitka svijesti) su uobičajeni simptom početka paralize sva četiri uda bez gubitka svijesti.

5. Poremećaji osjetljivosti: senzorni poremećaji, parestezije. Može biti zahvaćena jedna polovina tijela ili sva četiri uda. Obično se javlja istovremeno s poremećajima kretanja.

6. Dizartrija: nejasan i nejasan govor, loša artikulacija, izgovor.

7. Ataksija: poremećaj statike, nesiguran hod, zabacivanje u stranu, nekoordinacija na jednoj strani tijela.

Nakon potvrde glavne dijagnoze, najteži i najodgovorniji zadatak je precizno i ​​brzo dijagnosticirati prirodu moždanog udara (ishemični, hemoragijski), jer u akutnom razdoblju bolesti od toga uvelike ovisi daljnja taktika liječenja. Uz detaljan neurološki pregled, to zahtijeva detaljnu analizu anamneze i toka razvoja moždanog udara. Ishemijski moždani udar (infarkt mozga) karakteriziraju:

1) prethodna TIA ili prolazna monokularna sljepoća;

2) prethodno utvrđena angina ili simptomi ishemije donjih ekstremiteta;

3) patologija srca (poremećaji srčanog ritma, najčešće u vidu atrijalne fibrilacije, prisustvo veštačkih srčanih zalistaka, reumatizam, infektivni endokarditis, akutni infarkt miokarda, prolaps mitralne valvule i dr.);

4) razvoj tokom spavanja, nakon uzimanja tople kupke, fizičkog umora, kao i tokom napada atrijalne fibrilacije, uključujući i na pozadini akutnog infarkta miokarda, kolapsa, gubitka krvi;

5) postepeni razvoj neuroloških simptoma, u nekim slučajevima njihovo titranje, odnosno pojačavanje, smanjenje i ponovno povećanje kliničkih simptoma;

6) starost preko 50 godina;

7) prevalenciju neuroloških fokalnih simptoma nad opštim cerebralnim simptomima.

Cerebralno krvarenje karakteriziraju:

1) dugotrajna arterijska hipertenzija, često sa kriznim tokom;

2) razvoj moždanog udara tokom emocionalnog ili fizičkog stresa;

3) visok krvni pritisak u prvim minutama i satima nakon pojave moždanog udara;

4) starost pacijenata nije odlučujući faktor, međutim, stariji raspon godina je tipičniji za infarkt mozga u odnosu na hemoragije;

5) brzi razvoj neuroloških i cerebralnih simptoma, koji često u roku od nekoliko minuta dovode do komatoznog stanja pacijenta (ovo je posebno tipično za krvarenje u moždano deblo ili mali mozak, iako se povremeno opaža kod ekstenzivnih infarkta moždanog debla zbog blokade glavne arterije, ali za nju tipični prekursori su zamagljen vid, magla pred očima, dvostruki vid, poremećaji fonacije, gutanja, statika itd.);

6) karakterističan izgled nekih pacijenata je ljubičasto-plavkasto lice, posebno hiperstenične konstitucije, uz istovremeno mučninu ili ponovljeno povraćanje;

7) retkost u anamnezi prolaznih cerebrovaskularnih nezgoda i odsustvo prolaznog monokularnog slepila;

8) izraženi opći cerebralni simptomi, tegobe na glavobolju u određenom dijelu glave, koja prethodi (nekoliko sekundi ili minuta) razvoju žarišnih neuroloških simptoma.

Subarahnoidno krvarenje karakteriše:

1) relativno mlada starost pacijenata (obično do 50 godina);

2) pojava bolesti je iznenadna, usred punog zdravlja, tokom aktivne, posebno fizičke aktivnosti;

3) početni simptom je jaka glavobolja, koju pacijenti često opisuju kao „nepodnošljivu“, sa mogućim gubitkom svesti;

4) čest razvoj emocionalnog uzbuđenja, povišenog krvnog pritiska, a kasnije i hipertermije;

5) prisutnost izraženog meningealnog sindroma: ukočenost vrata, pozitivni simptomi Brudzinskog i Kerniga, fotofobija i povećana osjetljivost na buku, često u odsustvu žarišnih simptoma;

6) uvek - prisustvo krvi u likvoru (lumbalna punkcija).

METODA OCJENE USKLAĐENOSTI SA SAVREMENIM KLINIČKIM PREPORUKAMA ZA TERAPIJU LIJEKOVIMA CILJ SMANJENJA RIZIKA OD PONOVLJENOG MOŽDANOG MOŽDA (Prema LIS-2 REGISTRU) Tekst naučnog članka iz specijalnosti "Medicina i zdravstvo"

Science News

Ispostavilo se da se Plutonovi mjeseci haotično rotiraju

Sveobuhvatna studija slika Plutonovih satelita snimljenih teleskopom Hubble pokazala je da se Nix i Hydra nepredvidivo kolebaju i rotiraju oko svojih osa dok se kreću kroz svoje orbite. Ovo je objavljeno na web stranici Instituta za svemirska istraživanja pomoću svemirskog teleskopa.

KamAZ je započeo testiranje bespilotnog kamiona

Ruski KamAZ započeo je testiranje prvog bespilotnog kamiona, kreiranog na bazi serijskog KamAZ-5350. Testiranja mašine, razvijene zajedno sa kompanijama VIST Group i Cognitive Technologies, izvode se na stazi zatvorenog poligona u Noginsku, Moskovska oblast. Na poligonu se nalaze dva vozila: bespilotno i obično, uz pomoć kojih se simulira saobraćaj u koloni i prepreke na putu.

Istraživači sa Univerziteta Washington, predvođeni Joshuom Smithom, otkrili su da malo modificirani Wi-Fi ruter koji koristi običan čipset može opskrbljivati ​​strujom različite uređaje, od senzora temperature do kamera niske rezolucije. Štoviše, takva neobična upotreba rutera ne dovodi do značajnog smanjenja kvalitete veze koju oni pružaju. Preprint odgovarajućeg rada je postavljen na arXiv.org.

Sveruska javna organizacija

Odobreno na sastanku Upravnog odbora sveruske javne organizacije "Rusko društvo za hitnu medicinsku pomoć" 23. januara 2014. u Kazanju

Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, šef. odjelu neurologija i neurohirurgije Državnog medicinskog univerziteta Sankt Peterburga nazvanog po akademiku.

Direktor Istraživačkog instituta TsVP i ja po imenu. , profesor Katedre za fundamentalnu i kliničku neurologiju i neurohirurgiju, MBF RNRMU im.

– zamjenik direktora za naučni rad„SPb Istraživački institut SP nazvan po. “, profesor Katedre za nervne bolesti V.Med.A. .

Vanredni profesor Katedre za fundamentalnu i kliničku neurologiju i neurohirurgiju MBF RNRMU im. , doktor medicinskih nauka

Kandidat medicinskih nauka, glavni slobodni specijalista neurologije, Moskovska državna budžetska ustanova „Stanica hitne pomoći i hitne medicinske pomoći im. »

Profesor Odsjeka za neurologiju i neurohirurgiju PSPbSMU im. akad.

Definicija

Moždani udar je akutna cerebrovaskularna nezgoda (ACVA), koju karakterizira iznenadna (u roku od nekoliko minuta, rjeđe u roku od nekoliko sati) pojava žarišnih neuroloških i/ili cerebralnih simptoma koji traju duže od 24 sata ili dovode do smrti pacijenta u kraćem vremenu. vremenski period zbog uzroka cerebrovaskularnog porijekla. (Nacionalni vodič za neurologiju, 2010).

Uzroci moždanog udara

Faktori rizika za moždani udar

Okluzija cerebralnih žila, primarno trombotično ili zbog embolije iz udaljenog izvora sa: prisutnost krvnih ugrušaka u šupljinama srca (s atrijalnom fibrilacijom, valvularnim defektima), infektivni endokarditis, vaskulitis, leukemija, policitemija Ruptura cerebralne žile i razvoj intracerebralnog i/ili subarahnoidnog krvarenja sa: arterijska hipertenzija, arteriovenske malformacije, cerebralna amiloidna angiopatija, upotreba antikoagulansa i trombolitika, bolesti praćene hemoragijskim sindromom itd. Neuspjeh u samoregulacijskim procesima opskrbe mozga krvlju (produženi spazam, vazodilatacija)

1. Nepromjenjivo Muško Genetska predispozicija 2.Modified Arterijska hipertenzija Ateroskleroza cerebralnih sudova Poremećaji srčanog ritma Hiperholesterolemija Zloupotreba alkohola Gojaznost Niska fizička aktivnost

PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI

U PREHOSPITALNOM STADIJU

Telefonski intervju (u trenutku kada dispečer primi poziv)

Pitanja za pozivaoca:

Prvi kontakt sa osobom koja traži medicinsku pomoć izuzetno je važan, jer će pravilno formiran razlog za pozivanje ekipe omogućiti racionalno korištenje snaga i sredstava hitne medicinske pomoći. Telefonski intervju treba da sadrži sljedeća obavezna pitanja koja se postavljaju osobi koja traži medicinsku pomoć:

1. Tačno vrijeme početka bolesti;

2. Stopa pojave simptoma (brzo, sporo);

3. Prisustvo ili odsustvo asimetrije lica;

4. Prisustvo ili odsustvo jednostrane slabosti gornjeg i/ili donjeg ekstremiteta;

5. Prisustvo ili odsustvo govornih poremećaja,

Taktika vođenja pacijenata sa moždanim udarom na poziv

Dijagnostika

U prehospitalnoj fazi neophodna je brza i ispravna dijagnoza moždanog udara; važno je zapamtiti da je precizno određivanje prirode moždanog udara (hemoragični ili ishemijski) moguće samo nakon izvođenja kompjuterske tomografije (CT) ili magnetne rezonancije. (MRI) mozga u bolnici.

Kliničku sliku moždanog udara karakterizira, u pravilu, iznenadna (u roku od nekoliko minuta, manje od sati) pojava fokalnih (ili cerebralnih i meningealnih u slučaju subarahnoidalnog krvarenja) simptoma, što je glavni kriterij za dijagnosticiranje moždanog udara. Rjeđe se moždani udar razvija tokom spavanja, u ovom slučaju se u pravilu dijagnosticira nakon što se pacijent probudi.

Pitanja za pacijenta i/ili druge

1. Da li je poznato tačno vrijeme nastanka bolesti?

2. Kada i kojim redoslijedom su se pojavili klinički simptomi bolesti?

3. Postoje li faktori rizika (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, fibrilacija atrija, koronarna bolest srca, povijest moždanog udara)?

4. Da li je pacijent do sada bio invalid i iz kojeg razloga?

5. Prikupljanje pritužbi pacijenata.

Za ispravnu dijagnozu moždanog udara, ispituju se fokalni, cerebralni i meningealni simptomi.

Fokalni simptomi kod moždanog udara

	Testirajte da provjerite
1. Jednostrani motorički poremećaji u udovima u vidu pareze (smanjenje snage mišića) ili paralize (potpuni nedostatak pokreta u udovima)	Zamolite pacijenta da nekoliko sekundi drži ruke ispružene naprijed; ruka na strani pareze će brže pasti. U slučaju paralize, pacijent uopće neće moći držati ruku ispred sebe
2. Poremećaji govora (dizartrija, afazija). U slučaju afazije može biti poremećeno i razumijevanje upućenog govora i vlastitog govora; pacijent ima poteškoća s konstruiranjem fraze, teško je pronaći riječi ili je njegov govor predstavljen „govornim embolom“. Kod teške (totalne) afazije nema produkcije govora. Kod dizartrije, pacijent loše izgovara riječi, govor karakterizira neodređenost, a postoji osjećaj "kaše u ustima").	Zamolite pacijenta da izgovori jednostavnu frazu i izgovori svoje ime. Da biste procijenili razumijevanje izgovorenog govora, zatražite da izvedete jednostavnu komandu (otvorite i zatvorite oči, isplazite jezik)
3. Asimetrija lica (zaglađen nazolabijalni nabor, opušteni kut usana)	Zamolite pacijenta da se nasmiješi, pokaže zube, ispruži usne u "cijevci" - asimetrija će postati očigledna.
4. Jednostrani poremećaji osjetljivosti (hipeestezija) – osjećaj utrnulosti u polovini tijela, u ruci i/ili nozi	Primijenite injekcije na simetrične dijelove udova ili trupa s desne i lijeve strane. Ako postoji povreda, pacijent neće osjećati injekcije na jednoj strani ili ih osjećati slabije
5. Okulomotorni poremećaji (ograničenja pokreta očnih jabučica, do prisilne rotacije očnih jabučica u stranu) Pojava anizokorije (različite veličine zjenica) može ukazivati ​​na sindrom dislokacije (temporotentorijalna hernija).	Zamolite pacijenta da prati objekt koji se kreće vodoravno u oba smjera.
6. Hemianopsija (gubitak vidnih polja) može biti izolovani fokalni simptom kada je oštećen vidni (okcipitalni) korteks, u drugim slučajevima će se otkriti drugi žarišni simptomi	Unesite predmet u vidno polje pacijenta (možete koristiti prste ispitivača) i pitajte da li pacijent vidi ovaj predmet. Gornje desno, gornje lijevo, donje desno i donje lijevo se procjenjuju za svako oko posebno.
7. Disfagija je kršenje gutanja, pacijent može da se guši prilikom gutanja čvrste i tečne hrane, guši se vlastitom pljuvačkom, gutanje može potpuno izostati. Otežano gutanje je ozbiljan simptom koji ukazuje na mogućnost aspiracije (hrana, pljuvačka, povraćanje).	Ne postoje specifični testovi za procjenu gutanja u prehospitalnom okruženju. Korisno je ispitivanje samog pacijenta i onih oko njega. Disfagija se često kombinuje sa dizartrijom, nazalijom (nazalni ton glasa) i disfonijom (promenjena boja glasa). Ako se sumnja na disfagiju, pacijentu ne treba davati ništa za piće, hranu ili lijekove na usta (NHR—ništa na usta)

Opći cerebralni simptomi kod moždanog udara

Opći cerebralni simptomi uključuju: različite opcije za isključivanje svijesti (omamljivanje, stupor, koma), omamljenost (delirijum, amentivni sindrom, onirični sindrom, stanja sumraka, ambulantni automatizmi (somnambulizam, trans), sindrom akinetičkog mutizma, sindrom „zaključanosti“ ) . Opći cerebralni simptomi također uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu i generalizirane konvulzije.

Kriterijumi za jasnu svest: pacijent je budan, ispravno procjenjuje okolinu, orijentisan u vremenu, mjestu i ličnosti.

Zapanjujuća – somnolencija (umjerena, duboka)- karakterizirana poremećenom pažnjom, gubitkom koherentnosti misli ili radnji. Kada je omamljen, pacijent je budan, ali je letargičan, pospan, ne može obaviti zadatak koji zahtijeva kontinuiranu pažnju, na primjer, uzastopno oduzimanjem od 100 sa 7, često je ometen tokom razgovora, odgovara na pitanja nakon višestrukih ponavljanja, brzo se iscrpljuje i zaspi.

Sopor- pacijent otvara oči nakon intenzivne inhibicije ili bolne stimulacije. Reakcija na verbalne upute je slaba ili izostala, nemoguće je dobiti odgovor na riječ ili zvuk od pacijenta. Istovremeno, ciljane odbrambene reakcije ostaju netaknute.

Koma- potpuni gubitak svijesti, nećemo probuditi pacijenta.

Površna koma (prvi stepen) - pacijenta je nemoguće probuditi, na bolne iritacije reaguje jednostavnim, nepravilnim pokretima, nema otvaranja očiju kada je nadražen.

Duboka koma (drugi stepen) - pacijent ne reagira motoričkim reakcijama na bolne podražaje.

Atonična koma (treći stepen) - potpuno odsustvo reakcije pacijenta čak i na vrlo jaku bolnu stimulaciju. Može se uočiti mišićna atonija, arefleksija, poremećeno ili odsutno disanje, depresija srčane aktivnosti.

Glavobolja je najtipičnija za hemoragični moždani udar. Kod subarahnoidalnog krvarenja, glavobolja je vrlo intenzivna, neobične prirode, javlja se kao "udarac" u glavu, a može se javiti i osjećaj vrućine, vrućeg talasa u glavi.

Za vrijeme moždanog udara mogu se pojaviti i drugi opći cerebralni simptomi ( vrtoglavica, mučnina, povraćanje), međutim nisu specifični za moždani udar.

Na početku moždanog udara mogu se javiti i konvulzivni napadi (tonični, toničko-klonički, klonično-tonični, generalizirani ili lokalni), najčešće hemoragični.

Meningealni simptomi

Meningealni sindrom je manifestacija iritacije meningealnih membrana, njegov razvoj je karakterističan za hemoragični moždani udar. Meningealni simptomi:

Ukočenost mišića vrata - pokušaj pasivnog naginjanja glave prema naprijed sa bradom prema grudima nailazi na otpor zbog napetosti stražnje cervikalne mišićne grupe. Ne provjeravajte da li postoji traumatska ozljeda vratne kičme ili se sumnja!!!

Kernigov znak- kod bolesnika koji leži na leđima, ispitivač savija donji ekstremitet u zglobovima kuka i koljena pod pravim uglom, u tom položaju vrši ekstenziju u kolenskom zglobu, koji kod meningealnog sindroma nailazi na otpor i ponekad izaziva bol.

Dijagnostičke mjere koje provodi tim hitne medicinske pomoći kod pacijenata sa moždanim udarom

· Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija: nivo svesti, prohodnost disajnih puteva, disanje, cirkulacija krvi

· Vizuelna procena: pažljivo pregledati i palpirati meka tkiva glave (za identifikaciju traumatske povrede mozga), pregledati spoljašnje slušne i nazalne prolaze (za identifikaciju cerebrospinalne tečnosti i hemoreje);

· Merenje pulsa, otkucaja srca, krvnog pritiska, auskultacija srca i pluća;

· Elektrokardiografija;

· Testiranje glukoze u krvi;

· Pulsna oksimetrija;

· Ispitivanje neurološkog statusa (vidi gore):

1. Opći cerebralni simptomi

2. Meningealni simptomi

3. Fokalni simptomi

Liječenje u prehospitalnoj fazi sastoji se od stabilizacije poremećenih vitalnih funkcija kako bi se pacijent brzo prevezao u specijalizirano odjeljenje za liječenje pacijenata sa akutnim moždanim udarom (minimiziranje vremena provedenog tokom transporta, pod uslovom da nema štete po stanje pacijenta).

Smjerovi osnovne terapije

1. Korekcija respiratornih poremećaja. Da bi se spriječili poremećaji disanja, neophodna je procjena prohodnosti disajnih puteva. Svim pacijentima sa moždanim udarom preporučuje se kontinuirano ili periodično transkutano određivanje saturacije kisikom, ako se ovaj pokazatelj smanji< 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. Korekcija krvnog pritiska. U najakutnijem periodu moždanog udara, povećanje krvnog tlaka postaje glavni faktor koji održava adekvatnu opskrbu mozga krvlju tijekom začepljenja moždanih žila, te stoga Rutinsko smanjenje moždanog udara u moždanom udaru je neprihvatljivo! Postupno smanjenje krvnog tlaka ako se sumnja na ishemijski moždani udar dopušteno je ako sistolički krvni tlak prelazi 220 mm Hg. Čl., ako se sumnja na hemoragični moždani udar, krvni pritisak se mora smanjiti kada je sistolički krvni pritisak veći od 180 mm. rt. Art. Treba izbjegavati svaki nagli pad krvnog tlaka, te je stoga propisivanje nifedipina neprihvatljivo, a intravenska bolusna primjena antihipertenzivnih lijekova treba biti ograničena. Prednost treba dati dugodjelujućim oblicima antihipertenzivnih lijekova. Ako je potrebno povisiti krvni tlak, potrebno je adekvatno (ali ne pretjerano!) volumetrijsko opterećenje, ponekad u kombinaciji s inotropnim lijekovima (dopamin u početnoj dozi od 5 mcg/kg/min ili norepinefrin). Primjena glukokortikoidnih hormona (prednizolon, deksametazon) u tu svrhu nije opravdana, jer ne dovodi do značajnog kontroliranog povećanja krvnog tlaka te je praćena rizikom od razvoja hiperglikemije i stvaranja ulkusa.

3. Metabolizam vode i elektrolita. Glavni rastvor za infuziju je 0,9% rastvor natrijum hlorida. Međutim, za brzo nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi, kako bi se održao odgovarajući krvni tlak, mogu se koristiti preparati na bazi hidroksietil škroba 6% ili 10%.

Hipoosmolalne otopine (0,45% otopina natrijum hlorida, 5% rastvor glukoze) su kontraindicirane za moždani udar zbog rizika od povećanog cerebralnog edema. Rutinska upotreba otopina koje sadrže glukozu također je neprikladna zbog rizika od hiperglikemije. Jedina indikacija za primjenu otopina koje sadrže glukozu je hipoglikemija.

4. Oticanje mozga i povećan ICP. Svi pacijenti sa smanjenim nivoom budnosti treba da budu u krevetu sa podignutom glavom na 300 stepeni (bez savijanja vrata!). Kod ove kategorije pacijenata treba isključiti ili svesti na minimum: epileptičke napade, kašalj, motoričku agitaciju i bol. Primjena hipoosmolnih otopina je kontraindicirana!

5. Ublažavanje konvulzivnog sindroma. Za ublažavanje generaliziranih konvulzivnih napada (toničkih, kloničkih, toničko-kloničkih konvulzija u svim mišićnim grupama s gubitkom svijesti, mokrenja, grizenja jezika) i fokalnih konvulzivnih napadaja (trzanje u određenim mišićnim grupama bez gubitka svijesti), polako koristite diazepam 10 mg IV , ako nije djelotvorno, ponovite (10 mg IV) nakon 3-4 minute (mora se imati na umu da je maksimalna dnevna doza diazepama 80 mg).

Uobičajene greške

1. Upotreba kalcijum hlorida, vikasola, aminokaproične kiseline ili askorbinske kiseline za zaustavljanje krvarenja u slučajevima sumnje na hemoragični moždani udar (počinje djelovati nakon nekoliko dana, nisu proučavani u OHM).

2. Upotreba acetilsalicilne kiseline za hitnu medicinsku pomoć je kontraindikovana jer je nemoguće isključiti hemoragičnu prirodu moždanog udara.

3. Upotreba furosemida za liječenje cerebralnog edema nije indicirana zbog mogućeg naglog pada krvnog tlaka i pogoršanja cerebralne ishemije, kao i zbog razvoja hemokoncentracije.

4. Odbijanje hospitalizacije pacijenata sa TIA. Bolesnici s TIA hospitalizirani su na isti način kao i pacijenti sa moždanim udarom.

5. Nootropici u akutnom periodu moždanog udara (piracetam, nootropil, instenon, pikamilon i dr.) stimulišu i iscrpljuju mozak koji je u uslovima ishemijskog oštećenja.

6. Takođe je potrebno ograničiti upotrebu vazodilatacijskih lijekova (aminofilin, trental, cavinton, instenon) zbog razvoja efekta krađe.

furosemid

piracetam

aminofilin

deksametazon

prednizolon

nifedipin

Prevoz do bolnice

Akutna cerebrovaskularna nezgoda (uključujući TIA i OHE) je indikacija za hospitalizaciju u specijaliziranom odjelu za liječenje moždanog udara. Ne postoje kontraindikacije za hospitalizaciju pacijenata sa moždanim udarom (1++, A).

Prevoz se obavlja na nosilima sa podignutom glavom na 300, bez obzira na težinu stanja pacijenta.

Tim hitne medicinske pomoći koji prevozi pacijenta sa znacima moždanog udara u zdravstvenu organizaciju u kojoj je formirano odeljenje za pacijente sa moždanim udarom usmeno obaveštava lekarsku organizaciju (odeljenje) unapred o prijemu pacijenta sa znacima moždanog udara, navodeći približan vrijeme prijema (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15 novembar 2012 br. 000n „O davanju saglasnosti na Proceduru za pružanje medicinske pomoći pacijentima sa akutnim cerebrovaskularnim udesom“). Za pacijente sa moždanim udarom, u prvih 4,5 sata (od trenutka pojave prvih simptoma) neophodna je najbrža i prioritetna hospitalizacija u svrhu moguće trombolitičke terapije (1++, A). Pacijenti se hospitalizuju bez prolaska kroz hitnu pomoć medicinske organizacije.

PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZA U STANJU HITNE POMOĆI

Tim hitne medicinske pomoći dostavlja pacijente sa znacima moždanog udara u medicinske organizacije koje pružaju 24-časovnu medicinsku negu iz oblasti neurologije iu kojima je formirano Odeljenje za pacijente sa moždanim udarom. , zaobilazeći stacionarnu hitnu pomoć (prijemni odjel) medicinska organizacija (1++, A).

Pacijenti sa znacima moždanog udara na prijemu u salu za preglede Odjela za pacijente sa moždanim udarom pregleda dežurni neurolog, koji: procjenjuje stanje vitalnih funkcija tijela pacijenta, opšte stanje pacijenta i neurološki status; iz medicinskih razloga provodi mjere usmjerene na obnavljanje poremećenih vitalnih funkcija pacijentovog tijela sa znakovima moždanog udara; organizuje elektrokardiografiju, vađenje krvi za određivanje broja trombocita, nivoa glukoze u perifernoj krvi, međunarodnog normalizovanog omjera (INR), aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT). Određivanje sadržaja trombocita, glukoze u perifernoj krvi, MHO, APTT vrši se u roku od 20 minuta od trenutka uzimanja krvi, nakon čega se nalaz prenosi dežurnom neurologu Odjeljenja.

Nakon toga, pacijent se podvrgava kompjuterskoj tomografiji (CT) ili magnetnoj rezonanciji (MRI) mozga kako bi se razjasnila dijagnoza. Zaključak na osnovu rezultata istraživanja prenosi se dežurnom neurologu Zavoda. Vrijeme od prijema pacijenta sa znacima moždanog udara na Odjel do kada dežurni neurolog Odjela dobije CT ili MRI snimak mozga i analize krvi ne smije biti duže od 40 minuta.

Kada se potvrdi dijagnoza moždanog udara, pacijenti sa svim vrstama moždanog udara u akutnom periodu bolesti, uključujući i prolazne ishemijske napade, šalju se u Jedinica intenzivne njege i reanimacije Odjela za pacijente sa moždanim udarom. Vrijeme od trenutka prijema pacijenta u zdravstvenu organizaciju do prelaska na specijalizirano odjeljenje je ne više od 60 minuta.

Pacijenti koji su prema zaključku CT studije ili MRI studije utvrdili znakove hemoragičnog moždanog udara, podvrgavaju se konsultaciji neurohirurga najkasnije 60 minuta od trenutka prijema rezultata CT studije, na osnovu rezultata. od kojih konzilij ljekara donosi odluku o taktici liječenja i smjeru hospitalizacije ( neurohirurško odjeljenje ili BITR odjel za pacijente sa moždanim udarom).

Takođe u fazi prijema, nakon pregleda od strane konzilijuma, može se donijeti odluka o hospitalizaciji pacijenta na jedinicu opšte intenzivne nege– sa predviđenim trajanjem mehaničke ventilacije duže od 7 dana.

Tretman

Osnovne terapijske aktivnosti sprovode osoblje Odjeljenja (neurolog ili reanimatolog BITR-a) u fazi dijagnostike po prijemu, zatim - na odjeljenju BITR-a (osnovna i specifična terapija).

Najčešće greške tokom hospitalizacije

Odbijanje hospitalizacije (uključujući TIA ili OGE)

Kašnjenje u transferu u specijalizovana odjeljenja,

Hospitalizacija na drugim odjeljenjima

Hospitalizacija, zaobilazeći BITR, čak iu slučaju TIA ili OGE.

Bibliografija

Neurologija: nacionalni vodič / Ed. , . – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 1040 s.

Hod: klin. Vodič / , J. Boguslawski, ; Per. iz engleskog; Ispod. Generale Ed. . – M.: MEDpress-inform, 2008. – 224 str.

Sekundarna prevencija moždanog udara / , . – M.:PAGRI, 2002. – 120 str.

Evropski priručnik za neurološki menadžment /Uredili N. E. Gilhus, M. P. Barnes i M. Brainin. – © Blackwell Publishing Ltd., 2011. ISBN978-1-405-18533-2

Moždani udar: Praktični vodič za kliničare / Uredio N. M. Bornstein. – © S. Karger AG, 2009.ISBN978–3–8055–9099–0

Vodič za hitnu medicinsku pomoć / Ed. ,

GEOTAR-Media, 2006, 820 str.

Hitna stanja u neurologiji /, FOLIANT, 2004. - 512 str.

Zbrinjavanje pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim infarktom u prehospitalnoj fazi. Metodičke preporuke / Ed. , Moskva, 2010, 35 str.

Nivoi dokaza	Opis
	Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti
	Dobro sprovedene meta-analize, sistematske ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti
	Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti
	Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
	Dobro sprovedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umerenom verovatnoćom uzročnosti
	Slučaj-kontrola ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
	Neanalitičke studije (na primjer: izvještaji o slučajevima, serije slučajeva)
	Stručna mišljenja

	Opis
	Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazujući ukupnu održivost rezultata
	Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+
	Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2+ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija s ocjenom 2++
	Dokazi nivoa 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+